Bab 8 Anestesi Inhalasi

Nitrous oxide, kloroform, dan eter secara universal diterima anestesi umum

pertama. Metoksiflurana dan enfluran, dua agen terhalogenasi ampuh, digunakan

selama bertahun-tahun dalam praktek anestesi Amerika Utara. Methoxyflurane

adalah agen inhalasi yang paling ampuh, tapi kelarutan tinggi dan tekanan uap

yang rendah menghasilkan lebih lama induksi dan emergences. Up to 50% dari itu

dimetabolisme oleh sitokrom P-450 (CYP) enzim untuk membebaskan fluoride

(F-), asam oksalat, dan senyawa nefrotoksik lain. Anestesi berkepanjangan dengan

methoxyflurane dikaitkan dengan vasopressin-tahan, tinggi-output, gagal ginjal

yang paling sering terlihat ketika F- tingkat meningkat menjadi lebih dari 50

umol/L. Enfluran memiliki bau nonpungent dan adalah mudah terbakar nonfl pada

konsentrasi klinis. Ini menekan kontraktilitas miokard. Hal ini juga meningkatkan

sekresi cairan serebrospinal (CSF) dan ketahanan terhadap CSF keluar. Selama

anestesi mendalam dengan hypocarbia perubahan electroencephalographic dapat

berkembang menjadi pola lonjakan-dan-gelombang menghasilkan kejang tonik-

klonik. Karena kekhawatiran ini, methoxyflurane dan enfluran tidak lagi

digunakan.

Lima agen inhalasi terus digunakan dalam anestesiologi klinis: nitrous

oxide, halotan, isoflurane, desflurane, dan sevofluran.

Kursus anestesi umum dapat dibagi menjadi tiga tahap: (1) induksi, (2)

pemeliharaan, dan (3) munculnya. Anestesi inhalasi, seperti halotan dan

sevoflurane, sangat berguna dalam induksi pasien anak di antaranya mungkin ini

sulit untuk memulai jalur intravena. Meskipun orang dewasa biasanya diinduksi

dengan agen intravena, nonpungency dan onset cepat sevofluran membuat induksi

inhalasi praktis bagi mereka juga. Terlepas dari usia pasien, anestesi sering

dipertahankan dengan agen inhalasi. Munculnya tergantung terutama pada

redistribusi dari otak penghapusan paru dan agen ini.

Karena rute unik administrasi, anestesi inhalasi memiliki sifat farmakologi

yang berguna yang tidak dimiliki oleh agen anestesi lainnya. Misalnya,

administrasi melalui sirkulasi paru memungkinkan tampilan yang lebih cepat obat

dalam darah arteri daripada pemberian intravena.

Farmakokinetik Anestesi Inhalasi

Meskipun mekanisme kerja anestesi inhalasi yang kompleks, mungkin melibatkan

banyak protein membran saluran ion dan, jelas bahwa memproduksi efek utama

mereka tergantung pada pencapaian konsentrasi jaringan terapeutik pada sistem

saraf pusat (SSP). Ada banyak langkah di antara alat penguap anestesi dan

deposisi anestesi dalam otak (Gambar 8-1).

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONSENTRASI INPIRASI (FI)

Gas segar meninggalkan mesin anestesi bercampur dengan gas di sirkuit

pernafasan sebelum terinspirasi oleh pasien. Oleh karena itu, pasien tidak perlu

menerima konsentrasi yang ditetapkan pada vaporizer. Komposisi aktual

campuran gas terinspirasi terutama tergantung pada laju aliran gas segar, volume

sistem pernapasan, dan apapun penyerapan oleh sirkuit pernafasan mesin atau.

Semakin tinggi laju aliran gas segar, semakin kecil volume sistem pernapasan, dan

semakin rendah penyerapan sirkuit, semakin dekat konsentrasi gas terinspirasi

akan dengan konsentrasi gas segar. Secara klinis, atribut ini diterjemahkan ke

dalam lebih cepat induksi dan waktu pemulihan.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONSENTRASI ALVEOLAR (FA)

Uptake

Jika tidak ada penyerapan zat anestesi oleh tubuh, konsentrasi gas alveolar (FA)

cepat akan mendekati konsentrasi gas terinspirasi (FI). Karena agen anestesi yang

diambil oleh sirkulasi paru selama induksi, konsentrasi alveolar lag belakang

terinspirasi konsentrasi (FA/FI <1.0). Semakin besar serapan, semakin lambat laju

kenaikan konsentrasi alveolar dan semakin rendah rasio FA:FI.

Karena konsentrasi gas berbanding lurus dengan tekanan parsial, tekanan

parsial alveolar juga akan lambat naik. Tekanan parsial alveolar ini penting karena

menentukan tekanan parsial anestesi dalam darah dan, pada akhirnya, di otak.

Demikian pula, tekanan parsial anestesi di otak berbanding lurus dengan

konsentrasi jaringan otak, yang menentukan efek klinis.

Oleh karena itu, semakin besar penyerapan zat anestesi, semakin besar

perbedaan antara konsentrasi alveolar dan terinspirasi, dan semakin lambat laju

induksi.

Tiga faktor mempengaruhi penyerapan anestesi: kelarutan dalam darah,

aliran darah alveolar, dan perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah

vena.

Agen relatif larut, seperti nitrous oxide, yang diambil oleh darah kurang

rajin dari agen lebih mudah larut, seperti halotan. Akibatnya, konsentrasi alveolar

nitrous oxide meningkat lebih cepat dibandingkan dengan halotan, dan induksi

lebih cepat. Kelarutan relatif anestesi di udara, darah, dan jaringan yang

dinyatakan sebagai koefisien partisi (Tabel 8-1). Setiap koefisien adalah rasio

konsentrasi gas anestesi di masing-masing dua fase steady state. Steady state

adalah defi didefinisikan sebagai tekanan parsial sama dalam dua fase. Misalnya,

koefisien partisi darah/gas (λb/g) dari nitrous oxide pada suhu 37°C 0.47. Dengan

kata lain, pada steady state, 1 mL darah mengandung 0.47 sebanyak nitrous oxide

seperti halnya 1 mL gas alveolar, meskipun tekanan parsial adalah sama. Dengan

kata lain, darah memiliki 47% dari kapasitas untuk nitrous oxide gas alveolar.

Nitrous oxide jauh lebih sedikit larut dalam darah daripada halotan, yang memiliki

darah/gas koefisien partisi pada 37°C 2,4. Dengan demikian, hampir lima kali

lebih halotan dari nitrous oxide harus dibubarkan untuk meningkatkan tekanan

parsial darah. Semakin tinggi koefisien darah/gas, semakin besar anestesi ini

kelarutan dan semakin besar penyerapan sebesar sirkulasi paru-paru. Sebagai

konsekuensi dari peningkatan kelarutan ini, tekanan parsial alveolar meningkat

lebih lambat, dan induksi berkepanjangan. Karena koefisien partisi lemak/darah

lebih besar dari 1, darah/kelarutan gas meningkat dengan lipidemia postprandial

dan menurun dengan anemia.

Faktor kedua yang mempengaruhi serapan adalah aliran darah alveolar,

yang-dengan tidak adanya paru-shunting pada dasarnya sama dengan curah

jantung. Jika curah jantung turun menjadi nol, sehingga akan anestesi serapan.

Seiring dengan peningkatan curah jantung, serapan meningkat anestesi, kenaikan

tekanan parsial alveolar memperlambat, dan induksi tertunda. Pengaruh

perubahan curah jantung kurang jelas untuk anestesi larut, karena begitu sedikit

diambil terlepas dari aliran darah alveolar. Negara rendah-output mempengaruhi

pasien untuk overdosis dengan agen larut, karena laju kenaikan dalam konsentrasi

alveolar akan meningkat tajam.

Faktor terakhir yang mempengaruhi penyerapan obat bius oleh sirkulasi

paru adalah perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah vena. Gradien

ini tergantung pada serapan jaringan. Jika anestesi tidak masuk ke organ seperti

otak, vena dan tekanan parsial alveolar akan menjadi identik, dan tidak akan ada

penyerapan paru. Pengalihan anestesi dari darah ke jaringan ditentukan oleh tiga

faktor analog dengan penyerapan sistemik: kelarutan jaringan agen (koefisien

partisi jaringan/darah), aliran darah ke jaringan, dan perbedaan tekanan parsial

antara darah arteri dan jaringan.

Untuk lebih memahami terhirup anestesi serapan Jurnal Akuntansi dan

Keuangan, jaringan telah diklasifikasikan menjadi empat kelompok berdasarkan

kelarutan dan aliran darah mereka (Tabel 8-2). Kelompok kaya pembuluh yang

sangat perfusi (organ otak, jantung, hati, ginjal, dan endokrin) adalah yang

pertama untuk menghadapi jumlah yang cukup dari anestesi. Kelarutan Moderat

dan volume kecil membatasi kapasitas kelompok ini, sehingga juga merupakan

pertama untuk mencapai kondisi mapan (yaitu, arteri jaringan dan tekanan parsial

adalah sama). Kelompok otot (kulit dan otot) tidak juga perfusi, sehingga serapan

lebih lambat. Selain itu, ia memiliki kapasitas yang lebih besar karena volume

yang lebih besar, dan serapan akan dipertahankan selama berjam-jam. Perfusi dari

kelompok lemak hampir sama dengan yang dari kelompok otot, tetapi kelarutan

yang luar biasa dari anestesi lemak menyebabkan kapasitas total (kelarutan

jaringan/darah x volume tissue) yang akan mengambil hari untuk mendekati

kondisi mapan. The perfusi minimal kelompok miskin pembuluh (tulang, ligamen,

gigi, rambut, dan tulang rawan) menghasilkan serapan signifikan.

Serapan anestesi menghasilkan kurva karakteristik yang berhubungan

dengan peningkatan konsentrasi alveolar ke waktu (Gambar 8-2). Bentuk grafik

ini ditentukan oleh uptakes kelompok jaringan individu (Gambar 8-3). Tingkat

curam awal penyerapan ini disebabkan mengisi terlindung dari alveoli oleh

ventilasi. Tingkat kenaikan memperlambat sebagai kelompok-kaya pembuluh dan

akhirnya otot kelompok-pendekatan tingkat steady state kejenuhan.

Ventilasi

Penurunan tekanan parsial alveolar oleh ambilan dapat diatasi dengan

meningkatkan ventilasi alveolar. Dengan kata lain, terus-menerus menggantikan

anestesi diambil oleh hasil aliran darah paru pada pemeliharaan yang lebih baik

konsentrasi alveolar. Efek meningkatkan ventilasi akan paling jelas dalam

meningkatkan FA/FI untuk anestesi larut, karena mereka lebih tunduk pada

serapan. Karena FA/FI pendekatan sangat cepat 1.0 untuk agen larut,

meningkatkan ventilasi memiliki efek minimal. Berbeda dengan efek anestesi

pada curah jantung, anestesi yang menekan ventilasi spontan (misalnya, eter atau

halotan) akan menurunkan laju peningkatan konsentrasi alveolar dan membuat

umpan balik negatif.

Konsentrasi

Perlambatan induksi karena serapan dari gas alveolar dapat dikurangi dengan

meningkatkan konsentrasi inspirasi. Menariknya, meningkatkan konsentrasi

inspirasi tidak hanya meningkatkan konsentrasi alveolar, tetapi juga meningkatkan

laju kenaikan (yaitu, meningkatkan FA/FI), karena dua fenomena (lihat Gambar 8-

1) yang menghasilkan apa yang disebut "berkonsentrasi efek. "Pertama, jika 50%

dari anestesi diambil oleh sirkulasi paru, konsentrasi terinspirasi dari 20% (20

bagian anestetik per 100 bagian gas) akan menghasilkan konsentrasi alveolar dari

11% (10 bagian anestetik tersisa dalam volume total 90 bagian gas). Di sisi lain,

jika konsentrasi inspirasi dinaikkan menjadi 80% (80 bagian anestetik per 100

bagian gas), konsentrasi alveolar akan 67% (40 bagian anestetik tersisa dalam

volume total 60 bagian gas). Jadi, meskipun 50% dari anestesi yang diambil di

bothexamples, hasil konsentrasi inspirasi lebih tinggi dalam konsentrasi alveolar

tidak proporsional lebih tinggi. Dalam contoh ini, meningkatkan konsentrasi

terinspirasi hasil 4 kali lipat peningkatan 6 kali lipat dalam konsentrasi alveolar.

Kasus ekstrem adalah konsentrasi terinspirasi dari 100% (100 bagian 100), yang,

meskipun serapan 50%, akan menghasilkan konsentrasi alveolar dari 100% (50

bagian anestetik tersisa dalam volume total 50 bagian gas).

Fenomena kedua yang bertanggung jawab atas efek konsentrasi adalah

efek inflow augmented. Dengan menggunakan contoh di atas, 10 bagian gas

diserap harus diganti oleh volume yang sama campuran 20% untuk mencegah

kolaps alveolar. Dengan demikian, konsentrasi alveolar menjadi 12% (10

ditambah 2 bagian anestesi dalam total 100 bagian gas). Sebaliknya, setelah

penyerapan 50% dari anestesi dalam campuran gas 80%, 40 bagian gas 80% harus

terinspirasi. Hal ini semakin meningkatkan konsentrasi alveolar dari 67% menjadi

72% (40 ditambah 32 bagian anestesi dalam volume 100 bagian gas).

Efek konsentrasi lebih signifikan dengan nitrous oxide, dibandingkan

dengan anestesi volatile, sebagai mantan dapat digunakan dalam konsentrasi yang

lebih tinggi. Meskipun demikian, konsentrasi tinggi nitrogen oksida akan

menambah (dengan mekanisme yang sama) tidak hanya serapan sendiri, tetapi

secara teoritis bahwa dari anestesi volatile bersamaan diberikan. Efek konsentrasi

gas satu di atas yang lain disebut efek gas kedua, yang mungkin tidak signifikan

dalam praktek klinis anestesi.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONSENTRASI ARTERI (Fa)

Ketidaksesuaian Ventilasi/Perfusi

Biasanya, alveolar dan arteri anestesi tekanan parsial diasumsikan sama, namun

pada kenyataannya, arteri tekanan parsial secara konsisten kurang dari gas

endexpiratory akan memprediksi. Alasan untuk ini mungkin termasuk campuran

vena, ruang mati alveolar, distribusi gas alveolar seragam Dan. Selain itu,

keberadaan ventilasi/perfusi akan meningkatkan perbedaan alveolar-arteri.

Mismatch bertindak sebagai pembatasan mengalir: Ini menimbulkan tekanan di

depan pembatasan, menurunkan tekanan luar pembatasan, dan mengurangi aliran

melalui pembatasan. Efek keseluruhan adalah peningkatan tekanan parsial

alveolar (terutama untuk agen sangat larut) dan penurunan tekanan parsial arteri

(terutama untuk agen sukar larut). Dengan demikian, intubasi bronchial atau

kanan toleft intracardiac shunt akan memperlambat laju induksi dengan nitrous

oxide lebih dari dengan halotan.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ELIMINASI

Pemulihan dari anestesi tergantung pada penurunan konsentrasi anestesi di

jaringan otak. Anestesi dapat dihilangkan dengan biotransformasi, kehilangan

transkutan, atau pernafasan. Biotransformasi biasanya menyumbang peningkatan

minimal di tingkat penurunan tekanan parsial alveolar. Dampak terbesar adalah

pada penghapusan anestesi larut yang mengalami metabolisme yang luas

(misalnya, methoxyflurane). Biotransformasi yang lebih besar dibandingkan

jumlah isofluran untuk eliminasi halotan yang lebih cepat, meskipun lebih mudah

larut. Kelompok CYP isozim (khusus CYP 2EI) tampaknya menjadi penting

dalam metabolisme beberapa anestesi volatile. Difusi obat bius melalui kulit tidak

signifikan.

Rute yang paling penting bagi penghapusan anestesi inhalasi adalah

alveolus. Banyak faktor yang kecepatan induksi juga mempercepat pemulihan:

penghapusan rebreathing, aliran gas segar tinggi, volume anestesi sirkuit rendah,

penyerapan yang rendah oleh sirkuit anestesi, penurunan kelarutan, tinggi aliran

darah otak (CBF), dan peningkatan ventilasi. Penghapusan nitrous oxide begitu

cepat sehingga oksigen alveolar dan CO2 yang diencerkan. Hasil difusi hipoksia

dicegah dengan pemberian oksigen 100% selama 5-10 menit setelah

menghentikan nitrous oxide. Tingkat pemulihan biasanya lebih cepat daripada

induksi karena jaringan yang belum mencapai kesetimbangan akan terus

mengambil anestetik sampai tekanan parsial alveolar turun di bawah jaringan

tekanan parsial. Misalnya, lemak akan terus mengambil anestetik dan

mempercepat pemulihan sampai tekanan parsial melebihi tekanan parsial alveolar.

Redistribusi ini tidak berguna setelah anestesi lama (tekanan parsial lemak

anestesi akan datang "lebih dekat" arteri tekanan parsial pada waktu anestesi telah

dihapus dari gas segar) – dengan demikian, kecepatan pemulihan juga tergantung

pada lamanya waktu anestesi telah diberikan.

Farmakodinamika Anestesi Inhalasi

TEORI TINDAKAN ANESTESI

Anestesi umum adalah kondisi fisiologis yang berubah ditandai dengan hilangnya

kesadaran reversibel, analgesia, amnesia, dan beberapa derajat relaksasi otot.

Banyaknya zat yang mampu menghasilkan anestesi umum yang luar biasa:

elemen lembam (xenon), senyawa anorganik sederhana (nitrous oxide),

hidrokarbon terhalogenasi (halotan), eter (isoflurane, sevofluran, desflurane), dan

struktur organik kompleks (propofol). Sebuah teori pemersatu menjelaskan

tindakan anestesi harus mengakomodasi keragaman ini struktur. Bahkan, berbagai

agen mungkin menghasilkan anestesi dengan set mekanisme molekuler yang

berbeda. Agen inhalasi berinteraksi dengan berbagai saluran ion hadir dalam

sistem saraf perifer SSP Dan. Nitrous oxide dan xenon diyakini menghambat N

metil-D -aspartate (NMDA) reseptor. Reseptor NMDA reseptor rangsang di otak.

Agen inhalasi lain dapat berinteraksi pada reseptor lain (misalnya, gamma-

aminobutyric acid [GABA]-activated klorida saluran konduktansi) menyebabkan

efek anestesi. Selain itu, beberapa studi menunjukkan bahwa agen inhalasi terus

bertindak dengan cara yang spesifik, sehingga mempengaruhi bilayer membran.

Ada kemungkinan bahwa anestesi inhalasi bertindak di beberapa reseptor protein

yang memblokir saluran rangsang dan mempromosikan aktivitas penghambatan

saluran mempengaruhi aktivitas neuron, serta dengan beberapa efek membran

spesifik.

Tampaknya tidak ada situs makroskopik tunggal tindakan yang bisa

diakses oleh semua agen inhalasi. Daerah otak tertentu dipengaruhi oleh berbagai

anestesi termasuk sistem retikuler mengaktifkan, korteks serebral, inti cuneate,

korteks penciuman, dan hippocampus; Namun, harus jelas, anestesi umum

mengikat seluruh SSP. Anestesi juga telah ditunjukkan untuk menekan transmisi

rangsang di sumsum tulang belakang, terutama pada tingkat dorsal horn

interneuron yang terlibat dalam transmisi nyeri. Aspek yang berbeda-beda

anestesi mungkin berhubungan dengan situs yang berbeda dari tindakan anestesi.

Misalnya, tidak sadar dan amnesia mungkin dimediasi oleh aksi anestesi kortikal,

sedangkan penekanan tujuan penarikan dari rasa sakit mungkin berhubungan

dengan struktur subkortikal, seperti kabel atau batang otak tulang belakang. Satu

studi pada tikus menunjukkan bahwa penghapusan dari korteks serebral tidak

mengubah potensi anestesi! Memang, langkah-langkah konsentrasi alveolar

minimal (MAC), konsentrasi anestesi yang mencegah gerakan pada 50% subyek

atau hewan, tergantung pada efek anestesi pada saraf tulang belakang dan tidak di

korteks.

Pemahaman masa lalu tindakan anestesi berusaha untuk mengidentifikasi

hipotesis kesatuan efek anestesi. Hipotesis ini menyatakan bahwa semua agen

inhalasi berbagi mekanisme umum aksi pada tingkat molekuler. Ini sebelumnya

didukung oleh pengamatan bahwa potensi anestesi agen inhalasi berkorelasi

langsung dengan kelarutan lemak mereka (aturan Meyer-Overton). Implikasinya

adalah bahwa hasil anestesi dari molekul larut pada situs lipofilik tertentu. Tentu

saja, tidak semua molekul larut lemak adalah anestesi (ada yang benar-benar

convulsants), dan korelasi antara potensi anestesi dan kelarutan lemak hanya

perkiraan (Gambar 8-4).

Membran neuron mengandung banyak situs hidrofobik bilayer fosfolipid

di mereka. Anestesi mengikat ke situs tersebut bisa memperluas bilayer melebihi

jumlah kritis, mengubah fungsi membran (hipotesis volume yang kritis).

Meskipun teori ini hampir pasti merupakan kation oversimplifi, ini menjelaskan

fenomena menarik: pembalikan anestesi dengan peningkatan tekanan. Hewan

laboratorium terkena tekanan hidrostatik tinggi mengembangkan resistensi

terhadap efek anestesi. Mungkin tekanan yang menggusur sejumlah molekul dari

membran atau mendistorsi anestesi situs di membran mengikat, meningkatkan

kebutuhan anestesi. Namun, penelitian pada 1980-an menunjukkan kemampuan

anestesi untuk menghambat tindakan protein, menggeser ing perhatian penuh pada

sejumlah saluran ion yang dapat mempengaruhi transmisi saraf dan jauh dari

hipotesis volume yang kritis.

Tindakan anestesi umum bisa disebabkan oleh perubahan dalam salah satu

(atau kombinasi) dari beberapa sistem selular, termasuk saluran tegangan-gated

ion, saluran ligan-gated ion, fungsi utusan kedua, reseptor atau neurotransmitter.

Sebagai contoh, banyak anestesi meningkatkan GABA penghambatan SSP. Selain

itu, agonis reseptor GABA tampaknya meningkatkan anestesi, sedangkan GABA

antagonis membalikkan beberapa efek anestesi. Tampaknya ada korelasi kuat

antara potensi anestesi dan potensiasi aktivitas reseptor GABA. Dengan demikian,

tindakan anestesi mungkin berhubungan dengan mengikat dalam domain relatif

hidrofobik protein saluran (GABA reseptor). Modulasi fungsi GABA mungkin

terbukti menjadi mekanisme utama aksi untuk banyak obat bius.

Reseptor glisin α1-subunit, yang fungsinya ditingkatkan oleh anestesi

inhalasi, adalah situs anestesi potensial lain dari tindakan.

Struktur kuartener dan tersier asam amino dalam saku anestesi mengikat

dapat dimodifikasi oleh agen inhalasi, perturbing reseptor itu sendiri, atau secara

tidak langsung menghasilkan efek di lokasi jauh.

Saluran ion ligand-gated lain yang modulasi mungkin memainkan peran

dalam aksi anestesi termasuk nicotinic reseptor acetylcholine dan NMDA.

Penyelidikan mekanisme tindakan anestesi akan tetap berlangsung selama

bertahun-tahun, karena banyak saluran protein dapat dipengaruhi oleh obat

anestesi individu, dan ada situs wajib belum teridentifikasi. Memilih di antara

begitu banyak target molekul untuk satu yang memberikan efek optimal dengan

tindakan yang merugikan minimal akan menjadi tantangan dalam merancang agen

inhalasi yang lebih baik.

NEUROTOKSISITAS ANESTESI

Dalam beberapa tahun terakhir, ada kekhawatiran yang sedang berlangsung yang

anestesi umum merusak otak yang sedang berkembang. Ia telah mengemukakan

bahwa paparan awal anestesi dapat mempromosikan penurunan kognitif di

kemudian hari. Kekhawatiran telah dibangkitkan bahwa paparan anestesi

mempengaruhi perkembangan dan penghapusan sinapsis dalam otak bayi.

Misalnya, penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa paparan isoflurane

mempromosikan apoptosis neuronal dan ketidakmampuan belajar berikutnya.

Anestesi volatile telah terbukti untuk mempromosikan apoptosis dengan

mengubah kalsium selular mekanisme homeostatis.

Penelitian pada manusia mengeksplorasi apakah anestesi berbahaya pada

anak-anak ini sulit, karena melakukan uji coba terkontrol secara acak untuk tujuan

itu hanya akan menjadi tidak etis. Studi yang membandingkan populasi anak-anak

yang memiliki anestesi dengan mereka yang belum juga rumit oleh kenyataan

bahwa mantan penduduk juga menjalani operasi dan menerima perhatian

komunitas medis. Akibatnya, anak yang menerima anestesi mungkin lebih

mungkin didiagnosis dengan kesulitan belajar di tempat pertama. Data dari satu

studi besar menunjukkan bahwa anak-anak yang menjalani operasi dan anestesi

memiliki kemungkinan lebih besar membawa diagnosis gangguan perkembangan;

Namun, temuan tersebut tidak didukung pada anak kembar (yaitu, kejadian cacat

perkembangan itu tidak lebih besar dalam kembar yang terkena anestesi dan

operasi dibandingkan orang yang tidak).

Manusia, hewan, dan uji laboratorium menunjukkan atau menyangkal

bahwa neurotoksisitas anestesi menyebabkan cacat perkembangan pada anak

areunderway. Pada tulisan ini, tidak ada cukup bukti dan confl saling bertentangan

untuk menjamin perubahan dalam praktek anestesi (lihat: www.smarttots.org).

PROTEKSI ANESTESI DAN PREKONDISI KARDIA

Meskipun agen inhalasi telah diusulkan sebagai kontribusi terhadap

neurotoksisitas, mereka juga telah terbukti memberikan baik neurologis dan efek

protektif terhadap cedera jantung iskemia-reperfusi. Preconditioning iskemik

menyiratkan bahwa episode iskemik singkat melindungi sel dari masa depan,

kejadian iskemik lebih jelas. Berbagai mekanisme molekuler telah diusulkan

untuk melindungi sel-sel aspal baik melalui kejadian iskemik atau sekunder untuk

mekanisme farmakologi, seperti melalui penggunaan anestesi inhalasi. Dalam

hati, preconditioning sebagian muncul dari tindakan di saluran kalium ATP-

sensitif (KATP).

Mekanisme yang tepat dari preconditioning anestesi mungkin akan

multifokal dan termasuk pembukaan saluran KATP, sehingga konsentrasi ion

kalsium kurang mitokondria dan pengurangan spesies oksigen reaktif (ROS)

produksi. ROS berhubungan dengan cedera seluler. Misalnya, reseptor NMDA

rangsang terkait dengan pengembangan cedera saraf. NMDA antagonis, seperti

mulia Xenon gas anestesi, telah terbukti saraf. Xenon memiliki efek anti-apoptosis

yang mungkin menjadi sekunder untuk penghambatan ion kalsium

influx setelah cedera sel. Agen inhalasi lain, seperti sevofluran, telah terbukti

mengurangi penanda cedera sel miokard (misalnya, troponin T), dibandingkan

dengan teknik anestesi intravena.

Seperti neurotoksisitas, peran anestesi inhalasi dalam perlindungan

jaringan adalah subjek dari investigasi yang sedang berlangsung.

KONSENTRASI ALVEOLAR MINIMUM

Konsentrasi alveolar minimum (MAC) dari anestesi inhalasi adalah konsentrasi

alveolar yang mencegah gerakan pada 50% pasien dalam menanggapi stimulus

standar (misalnya, sayatan bedah). MAC adalah ukuran berguna karena

mencerminkan tekanan parsial otak, memungkinkan perbandingan potensi antara

agen, dan menyediakan standar untuk evaluasi eksperimental (Tabel 8-3).

Meskipun demikian, harus diingat bahwa ini adalah nilai median dengan

kegunaan terbatas dalam mengelola pasien individu, terutama selama masa yang

berubah dengan cepat konsentrasi alveolar (misalnya, induksi).

Nilai MAC untuk anestesi yang berbeda kira-kira aditif. Misalnya,

campuran 0,5 MAC nitrous oxide (53%) dan 0,5 MAC halotan (0,37%)

menghasilkan kemungkinan yang sama bahwa gerakan dalam menanggapi

sayatan bedah akan ditekan sebesar 1.0 MAC isoflurane (1,7%) atau 1,0 MAC

dari agen tunggal lainnya. Berbeda dengan depresi SSP, tingkat depresi miokard

mungkin tidak setara di sama MAC: 0,5 MAC halotan menyebabkan depresi

miokard lebih dari 0,5 MAC nitrous oxide. MAC hanya mewakili satu titik pada

kurva dosis-respons-itu adalah setara dengan dosis efektif median (ED 50).

Kelipatan MAC secara klinis berguna jika kurva konsentrasi-respons dari anestesi

yang dibandingkan adalah paralel, hampir linier, dan terus menerus untuk efek

yang diprediksi. Sekitar 1,3 MAC dari salah satu anestesi volatile (misalnya,

untuk halotan: 1,3 x 0.74% = 0.96%) telah ditemukan untuk mencegah gerakan

dalam sekitar 95% dari pasien (perkiraan ED 95); 0,3-0,4 MAC dikaitkan dengan

kebangkitan dari anestesi (MAC sadar) ketika obat inhalasi adalah satu-satunya

agen mempertahankan anestesi (keadaan langka).

MAC dapat diubah oleh beberapa variabel dan farmakologi fisiologis

(Tabel 8-4). Salah satu yang paling mencolok adalah penurunan 6% di MAC per

dekade usia, terlepas dari anestesi volatile. MAC adalah relatif tidak terpengaruh

oleh spesies, jenis kelamin, durasi atau anestesi. Anehnya, MAC tidak berubah

setelah transeksi medula spinalis pada tikus, yang mengarah ke hipotesis bahwa

situs penghambatan anestesi respon motorik terletak pada sumsum tulang

belakang.

Farmakologi Klinik Anestesi Inhalasi

NITROUS OXIDE

Sifat Fisik

Nitrous oxide (N2O; gas tertawa) tidak berwarna dan pada dasarnya tidak berbau.

Meskipun tidak mudah meledak dan tidak mudah terbakar, nitrous oxide adalah

sama mampunya dengan oksigen mendukung pembakaran. Berbeda dengan bahan

yang mudah menguap kuat, nitrous oksida adalah gas pada suhu kamar dan

tekanan ambien. Hal ini dapat disimpan sebagai cairan di bawah tekanan karena

suhu kritisnya berada di atas suhu kamar. Nitrous oxide ini adalah anestesi relatif

murah; Namun, kekhawatiran mengenai keamanan telah menyebabkan terus

minat alternatif seperti xenon (Tabel 8-5). Seperti disebutkan sebelumnya, nitrous

oxide, seperti xenon, adalah antagonis reseptor NMDA.

Efek pada Sistem Organ

A. Kardiovaskular

Nitrous oxide memiliki kecenderungan untuk merangsang sistem saraf simpatik.

Jadi, meskipun nitrous oxide langsung menekan kontraktilitas miokard in vitro,

tekanan darah arteri, cardiac output, dan denyut jantung yang pada dasarnya tidak

berubah atau sedikit lebih tinggi in vivo karena stimulasi katekolamin (Tabel 8-6).

Depresi miokard dapat membuka tabir pada pasien dengan penyakit arteri koroner

atau hipovolemia berat. Penyempitan paru otot polos pembuluh darah

meningkatkan resistensi pembuluh darah paru, yang mengakibatkan ketinggian

umumnya sederhana akhir diastolik ventrikel tekanan yang tepat. Meskipun

vasokonstriksi pembuluh kulit, resistensi pembuluh darah perifer tidak signifikan

diubah.

B. Pernapasan

Nitrous oxide meningkatkan tingkat pernapasan (takipnea) dan menurunkan

volume tidal akibat stimulasi SSP dan, mungkin, aktivasi paru stretch reseptor.

Efek bersih adalah perubahan minimal menit ventilasi dan tingkat CO2 arteri

istirahat. Dorongan hipoksia, respon ventilasi arteri hipoksia yang dimediasi oleh

kemoreseptor perifer dalam tubuh karotis, yang nyata tertekan oleh bahkan

sejumlah kecil oksida nitrat. Hal ini menjadi perhatian di ruang pemulihan.

C. Cerebral

Dengan meningkatkan CBF dan volume darah otak, nitrous oxide menghasilkan

peningkatan ringan tekanan intrakranial. Nitrous oxide juga meningkatkan

konsumsi oksigen serebral (CMRO2). Kedua dampak membuat oksida nitrat

secara teoritis kurang menarik dari agen lain untuk neuroanesthesia. Konsentrasi

nitrous oxide bawah MAC dapat memberikan analgesia dalam operasi gigi, tenaga

kerja, luka trauma, dan prosedur bedah minor.

D. Neuromuskular

Berbeda dengan agen inhalasi lain, nitrous oksida tidak memberikan relaksasi otot

yang signifikan. Bahkan, pada konsentrasi tinggi di ruang hiperbarik, nitrous

oxide menyebabkan kekakuan otot rangka. Nitrous oxide bukan biro memicu

hipertermia ganas.

E. Renal

Nitrous oxide tampaknya menurunkan aliran darah ginjal dengan meningkatkan

resistensi vaskular ginjal. Hal ini menyebabkan penurunan glomerular tingkat

infiltrasi dan output urin.

F. Hati

Aliran darah hati mungkin jatuh selama nitrous oxide anestesi, tetapi pada tingkat

lebih rendah daripada dengan agen volatile.

G. Gastrointestinal

Penggunaan nitrous oxide pada orang dewasa meningkatkan risiko mual

pascaoperasi dan muntah, mungkin sebagai akibat dari aktivasi chemoreceptor

trigger zone dan pusat muntah di medula.

Biotransformasi & Toksisitas

Selama munculnya, hampir semua nitrous oksida dihilangkan dengan pernafasan.

Sejumlah kecil berdifusi keluar melalui kulit. Biotransformasi terbatas pada

kurang dari 0,01% yang mengalami metabolisme reduktif pada saluran

pencernaan oleh bakteri anaerob.

Dengan oksidasi ireversibel pada atom kobalt dalam vitamin B12, nitrous oxide

menghambat enzim yang vitamin B12 tergantung. Enzim ini termasuk metionin

sintetase, yang diperlukan untuk pembentukan myelin, dan timidilat sintetase,

yang diperlukan untuk sintesis DNA. Kontak yang terlalu lama dengan

konsentrasi anestesi nitrous oxide dapat menyebabkan depresi sumsum tulang

(anemia megaloblastik) dan bahkan neurologis defi defisiensi (neuropati perifer).

Namun, pemberian nitrous oxide untuk sumsum tulang panen tampaknya tidak

mempengaruhi kelangsungan hidup sel-sel mononuklear sumsum tulang. Karena

efek teratogenik mungkin, nitrous oxide sering dihindari pada pasien hamil yang

belum pada trimester ketiga. Nitrous oxide juga dapat mengubah respons

imunologis terhadap infeksi dengan mempengaruhi kemotaksis dan motilitas

leukosit polimorfonuklear.

Kontraindikasi

Meskipun nitrous oksida larut dibandingkan dengan agen inhalasi lain, itu adalah

35 kali lebih larut dari nitrogen dalam darah. Dengan demikian, ia cenderung

untuk berdifusi ke dalam rongga udara yang mengandung lebih cepat dari

nitrogen diserap oleh aliran darah. Misalnya, jika seorang pasien dengan

pneumotoraks 100-mL menghirup 50% nitrous oxide, kandungan gas

pneumotoraks akan cenderung mendekati bahwa dari aliran darah. Karena nitrous

oxide akan berdifusi ke dalam rongga lebih cepat daripada udara (terutama

nitrogen) berdifusi keluar, pneumotoraks mengembang sampai mengandung 100

mL udara dan 100 mL nitrous oxide. Jika dinding yang mengelilingi rongga yang

kaku, tekanan meningkat bukan volume. Contoh kondisi di mana nitrous oxide

mungkin berbahaya termasuk vena atau arteri emboli udara, pneumotoraks,

obstruksi usus akut dengan distensi usus, udara intrakranial (pneumocephalus

berikut dural penutupan atau pneumoencephalography), kista udara paru,

gelembung udara intraokular, dan membran timpani okulasi. Nitrous oxide

bahkan akan berdifusi ke dalam manset tabung trakea, meningkatkan tekanan

terhadap mukosa trakea. Jelas, nitrous oxide adalah nilai terbatas pada pasien yang

membutuhkan konsentrasi oksigen terinspirasi tinggi.

Interaksi obat

Karena MAC tinggi nitrous oxide mencegah penggunaannya sebagai anestesi

umum yang lengkap, sering digunakan dalam kombinasi dengan agen volatile

lebih ampuh. Penambahan nitrous oxide menurunkan persyaratan dari agen-agen

lainnya (65% nitrous oxide menurunkan MAC dari anestesi volatile dengan

sekitar 50%). Meskipun nitrous oxide tidak harus dianggap sebagai gas pembawa

jinak, itu tidak melemahkan sirkulasi dan efek pernapasan anestesi volatile pada

orang dewasa. Nitrous oxide mempotensiasi neuromuscular blokade, tapi kurang

begitu daripada agen volatile. Konsentrasi nitrous oxide yang mengalir melalui

alat penguap dapat mempengaruhi konsentrasi volatil anestetik disampaikan.

Misalnya, penurunan konsentrasi nitrous oxide (yaitu, meningkatkan konsentrasi

oksigen) meningkatkan konsentrasi zat volatil meskipun pengaturan vaporizer

konstan. Perbedaan ini disebabkan kelarutan relatif nitrous oxide dan oksigen

dalam anestesi volatile cair. Efek gas kedua dibahas sebelumnya. Nitrous oxide

merupakan gas ozon dengan efek rumah kaca.

HALOTAN

Properti Fisik

Halotan adalah alkana terhalogenasi (lihat Tabel 8-3). Ikatan karbon-fluoride

bertanggung jawab untuk sifat tidak mudah terbakar dan sifat nonexplosive-nya.

Pengawet thymol dan botol warna kuning menghambat dekomposisi oksidatif

spontan. Hal ini jarang digunakan di Amerika Serikat.

Efek pada Sistem Organ

A. Kardiovaskular

Penurunan dosis tergantung dari tekanan darah arteri adalah karena mengarahkan

depresi miokard; 2.0 MAC halotan pada pasien yang tidak menjalani operasi hasil

penurunan 50% pada tekanan darah dan curah jantung. Depresi jantung – dari

gangguan pertukaran natrium-kalsium dan penggunaan kalsium intraseluler –

menyebabkan peningkatan tekanan atrium kanan. Meskipun halotan merupakan

vasodilator arteri koroner, aliran darah koroner menurun, karena penurunan

tekanan arteri sistemik. Perfusi miokard yang memadai biasanya dipertahankan,

karena permintaan oksigen juga turun. Biasanya, hipotensi menghambat

baroreseptor di arkus aorta dan karotis bifurkasi, menyebabkan penurunan

stimulasi vagal dan menyebabkan kenaikan detak jantung. Halotan menumpulkan

refleks ini. Perlambatan dari sinoatrial simpul konduksi dapat mengakibatkan

junctional ritme atau bradikardia. Pada bayi, halotan menurunkan cardiac output

dengan kombinasi penurunan denyut jantung dan tertekan kontraktilitas miokard.

Halotan menyebabkan sensitisasi hati terhadap efek arrhythmogenic epinefrin,

sehingga dosis epinefrin atas 1,5 mcg/kg harus dihindari. Meskipun aliran darah

organ didistribusikan, resistensi pembuluh darah sistemik tidak berubah.

B. Pernapasan

Halotan biasanya menyebabkan pernafasan cepat, dangkal. Frekuensi pernapasan

meningkat tidak cukup untuk melawan volume tidal menurun, sehingga tetes

ventilasi alveolar, dan PaCO2 istirahat meningkat. Ambang apnea, PaCO2 tertinggi di

mana pasien tetap apnea, juga naik karena perbedaan antara itu dan PaCO2 istiraha

tidak diubah oleh anestesi umum. Demikian pula, halotan membatasi peningkatan

ventilasi menit yang biasanya menyertai peningkatan PaCO2. Efek ventilasi Halotan

adalah mungkin karena mekanisma pusat (depresi medula) dan perifer (disfungsi

otot interkostal). Perubahan ini dibesar-besarkan oleh penyakit paru-paru yang

sudah ada sebelumnya dan dilemahkan oleh stimulasi bedah. Peningkatan PaCO2

dan penurunan tekanan intratoraks yang menyertai ventilasi spontan dengan

halotan sebagian membalikkan depresi curah jantung, tekanan darah arteri, dan

detak jantung yang dijelaskan di atas. Berkendara hipoksia yang sangat tertekan

oleh bahkan konsentrasi rendah halotan (0,1 MAC).

Halotan dianggap sebagai bronkodilator kuat, seperti yang sering

membalikkan bronkospasme asma yang diinduksi. Tindakan ini tidak dihambat

oleh agen memblokir β-adrenergik. Halotan melemahkan refleks jalan napas dan

melemaskan otot polos bronkus dengan menghambat kalsium mobilisasi

intraseluler. Halotan juga menekan pembersihan lendir dari saluran pernapasan

(fungsi mukosiliar), mempromosikan pasca operasi hipoksia dan atelektasis.

C. Serebral

Dengan melebarkan pembuluh serebral, halotan menurunkan resistensi pembuluh

darah otak dan meningkatkan CBF. Autoregulasi, pemeliharaan konstan CBF

selama perubahan tekanan darah arteri, yang tumpul. Naik seiring tekanan

intrakranial dapat dicegah dengan membentuk hiperventilasi sebelum pemberian

halotan. Aktivitas otak menurun, mengarah ke electroencephalographic

memperlambat dan pengurangan sederhana dalam kebutuhan oksigen metabolik.

D. Neuromuskular

Halotan melemaskan otot rangka dan mempotensiasi agen nondepolarisasi

neuromuscular-blocking (NMBA). Seperti anestesi volatile ampuh lainnya, itu

adalah agen memicu hipertermia ganas.

E. Renal

Halotan mengurangi aliran darah ginjal, tingkat filtrasi glomerulus, dan output

urin. Bagian dari penurunan ini dapat dijelaskan oleh penurunan tekanan darah

arteri dan curah jantung. Karena penurunan aliran darah ginjal lebih besar dari

penurunan tingkat filtrasi glomerulus, fraksi filtrasi meningkat. Hidrasi preoperatif

membatasi perubahan ini.

F. Hati

Halotan menyebabkan aliran darah hati menurun secara proporsional dengan

depresi cardiac output. Vasospasme arteri hepatik telah dilaporkan selama anestesi

halotan. Metabolisme dan clearance beberapa obat (misalnya, fentanil, fenitoin,

verapamil) tampaknya terganggu oleh halotan. Bukti lain dari disfungsi seluler

hati termasuk sulfobromophthalein (BSP) retensi pewarna dan hati kecil

peningkatan transaminase.

Biotransformasi & Toksisitas

Halotan dioksidasi di hati oleh isozim tertentu CYP (2EI) ke metabolit utamanya,

asam trifluoroasetat. Metabolisme ini dapat dihambat oleh pretreatment dengan

ram disulfi. Bromida, metabolit oksidatif lain, telah dicurigai dalam (tapi

merupakan penyebab mustahil dari) perubahan postanesthetic status mental.

Dengan tidak adanya oksigen, metabolisme reduktif dapat mengakibatkan

sejumlah kecil produk hepatotoksik akhir yang mengikat secara kovalen dengan

makromolekul jaringan. Hal ini lebih mudah terjadi setelah induksi enzim oleh

fenobarbital. Peningkatan kadar fluoride sinyal metabolisme anaerob yang

signifikan.

Disfungsi hati pascaoperasi memiliki beberapa penyebab: virus hepatitis,

gangguan perfusi hati, penyakit hati yang sudah ada sebelumnya, hepatosit

hipoksia, sepsis, hemolisis, kolestasis intrahepatik pasca operasi jinak, dan akibat

obat hepatitis. "Hepatitis Halotan" sangat jarang (1 per 35.000 kasus). Pasien

terkena beberapa anestesi halotan pada interval pendek, wanita gemuk setengah

baya, dan orang-orang dengan kecenderungan familial terhadap toksisitas halotan

atau sejarah pribadi toksisitas dianggap meningkatkan risiko. Tanda sebagian

besar terkait dengan kerusakan hati, seperti peningkatan alanin serum dan aspartat

transferase, bilirubin tinggi (yang mengarah ke jaundice), dan encephalopathy.

Lesi hepatik terlihat pada manusia-centrilobular nekrosis-juga terjadi pada

tikus pra-perawatan dengan inducer enzim (fenobarbital) dan terkena halotan

dalam kondisi hipoksia (FiO2 <14%). Model hipoksia halotan ini berarti kerusakan

hati dari metabolit reduktif atau hipoksia.

Bukti lebih lanjut mungkin menunjukkan mekanisme kekebalan tubuh.

Misalnya, beberapa tanda-tanda penyakit ini menunjukkan reaksi alergi (misalnya,

eosinofilia, ruam, demam) dan tidak muncul sampai beberapa hari setelah

terpapar. Selanjutnya, antibodi yang mengikat hepatosit sebelumnya terkena

halotan telah diisolasi dari pasien dengan disfungsi hati halotan-diinduksi. Respon

antibodi ini mungkin melibatkan protein mikrosomal hati yang telah dimodifikasi

oleh asam trifluoroasetat sebagai antigen pemicu (protein hati trifluoroacetylated

seperti mikrosomal carboxylesterase). Seperti halotan, agen inhalasi lain yang

mengalami metabolisme oksidatif juga dapat menyebabkan hepatitis. Namun,

agen yang lebih baru menjalani sedikit atau tidak ada metabolisme, dan karena itu

tidak membentuk trifl uroacetic adduct protein asam atau menghasilkan respon

imun yang menyebabkan hepatitis.

Kontraindikasi

Adalah bijaksana untuk menahan halotan dari pasien dengan disfungsi hati yang

tidak dapat dijelaskan sebagai berikut paparan anestesi sebelumnya.

Halotan, seperti semua anestesi inhalasi, harus digunakan dengan hati-hati

pada pasien dengan lesi massa intrakranial karena kemungkinan hipertensi

intrakranial sekunder untuk peningkatan volume darah otak dan aliran darah.

Pasien hipovolemik dan beberapa pasien dengan pengurangan berat pada

fungsi ventrikel kiri tidak dapat mentoleransi efek inotropik negatif halotan ini.

Sensitisasi jantung terhadap katekolamin membatasi kegunaan halotan ketika

epinefrin eksogen diberikan atau pada pasien dengan pheochromocytoma.

Interaksi obat

Depresi miokard terlihat dengan halotan diperburuk oleh agen β-adrenergik-

blocking dan calcium channel-blocking agen. Antidepresan trisiklik dan inhibitor

monoamine oxidase telah dikaitkan dengan fluktuasi tekanan darah dan aritmia,

meskipun tidak merupakan kontraindikasi absolut. Kombinasi halotan dan

aminofilin telah menghasilkan aritmia ventrikel yang serius.

ISOFLURANE

Properti Fisik

Isoflurane adalah anestesi volatil tidak mudah terbakar dengan bau menyengat

halus. Walaupun merupakan isomer kimia dengan berat molekul yang sama

dengan enfluran, memiliki sifat fisikokimia yang berbeda (lihat Tabel 8-3).

Efek pada Sistem Organ

A. Kardiovaskular

Isoflurane menyebabkan depresi minimal ventrikel kiri in vivo. Curah jantung

dikelola oleh kenaikan detak jantung karena pelestarian parsial baroreflexes

karotis. β-adrenergik stimulasi ringan meningkatkan aliran darah otot rangka,

mengurangi resistensi pembuluh darah sistemik, dan menurunkan tekanan darah

arteri. Peningkatan pesat dalam isoflurane memimpin konsentrasi peningkatan

transien denyut jantung, tekanan darah arteri, kadar plasma dan norepinefrin.

Isoflurane melebarkan arteri koroner, tapi tidak hampir sama poten sebagai

nitrogliserin atau adenosin. Pelebaran pembuluh darah koroner yang normal

secara teoritis dapat mengalihkan darah dari lesi stenosis tetap, yang merupakan

dasar untuk kekhawatiran tentang koroner "mencuri" dengan agen ini,

kekhawatiran bahwa sebagian besar telah dilupakan.

B. Pernapasan

Depresi pernapasan selama anestesi isoflurane menyerupai anestesi volatile

lainnya, kecuali takipnea yang kurang jelas. Efek bersih adalah penurunan lebih

parah ventilasi menit. Bahkan rendahnya tingkat isoflurane (0,1 MAC)

menumpulkan respon ventilasi normal hipoksia dan hiperkapnia. Meskipun

kecenderungan untuk mengiritasi refleks jalan napas atas, isoflurane dianggap

sebagai bronkodilator yang baik, tetapi mungkin tidak ampuh bronkodilator

sebagai halotan.

C. Serebral

Pada konsentrasi yang lebih besar dari 1 MAC, isoflurane meningkatkan CBF dan

tekanan intrakranial. Efek ini dianggap kurang menonjol dibandingkan dengan

halotan dan dibalik oleh hiperventilasi. Berbeda dengan halotan, hiperventilasi

tidak harus dilembagakan sebelum penggunaan isoflurane untuk mencegah

hipertensi intrakranial. Isoflurane mengurangi cerebral kebutuhan oksigen

metabolik, dan pada 2 MAC, menghasilkan sebuah electroencephalogram elektrik

diam (EEG).

D. Neuromuskular

Isoflurane melemaskan otot rangka.

E. Renal

Isoflurane menurunkan aliran darah ginjal, tingkat filtrasi glomerulus, dan output

urin.

F. Hati

Jumlah aliran darah hati (arteri hepatik aliran vena dan portal) dapat dikurangi

selama anestesi isoflurane. Suplai oksigen hati lebih baik dipertahankan dengan

isoflurane dibandingkan dengan halotan, namun, karena perfusi arteri hepatik

yang diawetkan. Tes fungsi hati biasanya tidak terpengaruh.

Biotransformasi & Toksisitas

Isoflurane dimetabolisme menjadi asam trifluoroasetat. Meskipun tingkat cairan

fluorida serum akan naik, nefrotoksisitas sangat tidak mungkin, bahkan di

hadapan induser enzim. Sedasi berkepanjangan (>24 jam pada 0,1-0,6%

isoflurane) pada pasien sakit kritis telah menghasilkan kadar plasma tinggi

fluoride (15-50 umol/L) tanpa bukti kerusakan ginjal. Demikian pula, sampai 20-

jam MAC isoflurane dapat menyebabkan kadar fluoride yang melebihi 50 umol/L

tanpa terdeteksi disfungsi ginjal pasca operasi. Metabolisme oksidatif yang

terbatas juga meminimalkan risiko kemungkinan disfungsi hati yang signifikan.

Kontraindikasi

Isoflurane menunjukkan tidak ada kontraindikasi yang unik. Pasien dengan

hipovolemia berat mungkin tidak mentolerir efek vasodilatasi. Hal ini dapat

memicu hipertermia ganas.

Interaksi obat

Epinefrin dapat dengan aman diberikan dalam dosis sampai dengan 4,5 mcg/kg.

Nondepolarisasi NMBA yang potensial oleh isoflurane.

DESFLURANE

Properti Fisik

Struktur desflurane sangat mirip dengan isoflurane. Bahkan, satu-satunya

perbedaan adalah substitusi atom fluor untuk klorin atom isoflurane ini. Bahwa

"kecil" perubahan memiliki efek mendalam pada sifat fisik obat, namun.

Misalnya, karena tekanan uap desflurane pada 20°C adalah 681 mmHg, di dataran

tinggi (misalnya, Denver, Colorado) mendidih pada suhu kamar. Masalah ini

mengharuskan pengembangan desflurane vaporizer khusus. Selain itu, kelarutan

rendah desflurane dalam jaringan tubuh darah dan menyebabkan induksi yang

sangat cepat dan munculnya anestesi. Oleh karena itu, konsentrasi alveolar dari

desflurane mendekati konsentrasi terinspirasi jauh lebih cepat daripada agen

volatil lainnya, memberikan anestesi kontrol yang lebih ketat atas tingkat anestesi.

Wakeup waktu sekitar 50% kurang dari yang diamati setelah isoflurane. Hal ini

terutama disebabkan oleh koefisien partisi darah/gas (0.42) yang bahkan lebih

rendah dari nitrous oxide (0.47). Meskipun desflurane kira-kira seperempat

sebagai ampuh sebagai agen volatil lainnya, itu adalah 17 kali lebih kuat dari

nitrous oxide. Tekanan uap yang tinggi, durasi kerja ultrashort, dan potensi

moderat adalah fitur yang paling karakteristik desflurane.

Efek pada Sistem Organ

A. Kardiovaskular

Efek kardiovaskular desflurane tampaknya mirip dengan isoflurane.

Meningkatkan dosis dikaitkan dengan penurunan resistensi vaskular sistemik yang

menyebabkan penurunan tekanan darah arteri. Curah jantung tetap atau relatif

tidak berubah sedikit tertekan pada 1-2 MAC. Ada kenaikan moderat dalam

denyut jantung, tekanan vena sentral, dan tekanan arteri pulmonalis yang sering

tidak menjadi jelas pada dosis rendah. Peningkatan pesat dalam desflurane

memimpin konsentrasi dengan peningkatan transien tapi kadang-kadang

mengkhawatirkan denyut jantung, tekanan darah, kadar katekolamin dan yang

lebih jelas dari terjadi dengan isoflurane, terutama pada pasien dengan penyakit

kardiovaskular. Respon-respon kardiovaskular untuk secara cepat meningkatkan

konsentrasi desflurane dapat dilemahkan oleh fentanil, esmolol, atau clonidine.

B. Pernapasan

Desflurane menyebabkan penurunan volume tidal dan peningkatan laju

pernapasan. Ada penurunan secara keseluruhan dalam ventilasi alveolar yang

menyebabkan peningkatan beristirahat PaCO2 Seperti agen anestesi volatil modern

lainnya, desflurane menekan respon ventilator untuk bertambahnya PaCO2

kepedasan dan iritasi saluran napas selama induksi desflurane dapat diwujudkan

oleh air liur, menahan napas, batuk, dan laringospasme. Resistensi saluran napas

dapat meningkatkan kerentanan pada anak dengan napas reaktif. Masalah-masalah

ini membuat desflurane pilihan yang buruk untuk induksi inhalasi.

C. Serebral

Seperti anestesi volatile, desflurane langsung memvasodilatasi pembuluh darah

otak, meningkatkan CBF, volume darah otak, tekanan intrakranial dan pada

normotensi dan normocapnia. Melawan penurunan resistensi pembuluh darah otak

adalah penurunan dalam tingkat metabolisme otak oksigen (CMRO2) yang

cenderung menyebabkan vasokonstriksi serebral dan moderat setiap peningkatan

CBF. Pembuluh darah otak tetap responsif terhadap perubahan PaCO2,

bagaimanapun, sehingga tekanan intrakranial dapat diturunkan dengan

hiperventilasi. Konsumsi oksigen serebral menurun selama anestesi desflurane.

Dengan demikian, selama periode desflurane diinduksi hipotensi (mean tekanan

arteri = 60mmHg), CBF cukup untuk menjaga metabolisme aerobik meskipun

tekanan perfusi serebral rendah. Efek pada EEG adalah mirip dengan isoflurane.

Awalnya, frekuensi EEG meningkat, tetapi sebagai depthis anestesi meningkat,

EEG melambat menjadi nyata, menyebabkan meledak penekanan pada

konsentrasi inhalasi yang lebih tinggi.

D. Neuromuskular

Desflurane dikaitkan dengan penurunan tergantung dosis dalam penanggulangan

train-of-four dan stimulasi tetani saraf perifer.

E. Renal

Tidak ada bukti dari efek nefrotoksik signifikan yang disebabkan oleh paparan

desflurane. Namun, karena penurunan cardiac output, penurunan produksi urine

dan glomerular filtrasi harus diharapkan dengan desflurane dan semua anestesi

lainnya.

F. Hati

Tes fungsi hati umumnya tidak terpengaruh oleh desflurane, dengan asumsi

bahwa perfusi organ dipertahankan perioperatif. Desflurane mengalami

metabolisme minimal, karena itu risiko anestesi-induced hepatitis adalah juga

minimal. Sebagai dengan isoflurane dan sevoflurane, pengiriman oksigen hati

umumnya dipertahankan.

Biotransformasi & Toksisitas

Desflurane mengalami metabolisme minimal pada manusia. Serum dan urin kadar

fluoride anorganik berikut desflurane anestesi pada dasarnya tidak berubah dari

tingkat preanesthetic. Ada kerugian perkutan tidak signifikan. Desflurane, lebih

dari anestesi volatile, yang terdegradasi oleh kering CO2 penyerap (kapur

khususnya barium hidroksida, tetapi juga sodium dan kalium hidroksida) ke

tingkat yang berpotensi signifikan secara klinis karbon monoksida. Keracunan

karbon monoksida terjadi kesulitan untuk mendiagnosa bawah anestesi umum,

namun keberadaan karboksihemoglobin mungkin terdeteksi dengan analisis gas

darah arteri atau lebih rendah dari yang diharapkan pembacaan pulse oximetry

(meskipun masih palsu tinggi). Membuang kering penggunaan atau penyerap

kalsium hidroksida dapat meminimalkan risiko keracunan karbon monoksida.

Kontraindikasi

Desflurane berbagi banyak kontraindikasi dengan anestesi volatil modern lainnya:

hipovolemia berat, hipertermia ganas, dan hipertensi intrakranial.

Interaksi obat

Desflurane mempotensiasi agen blok neuromuskular nondepolarisasi untuk

tingkat yang sama seperti isoflurane. Epinefrin dapat dengan aman diberikan

dalam dosis sampai dengan 4,5 mcg/kg sebagai desflurane tidak peka miokardium

terhadap efek arrhythmogenic epinefrin. Meskipun munculnya lebih cepat setelah

desflurane anestesi daripada setelah anestesi isoflurane, beralih dari isoflurane ke

desflurane menjelang akhir anestesi tidak signifikan mempercepat pemulihan,

kemunculan yang cepat juga tidak cepat diartikan ke dalam waktu pemulangan

yang lebih cepat dari unit perawatan postanesthesia. Kemunculan desflurane telah

dikaitkan dengan delirium pada beberapa pasien anak.

SEVOFLURAN

Properti Fisik

Seperti desflurane, sevofluran yang terhalogenasi dengan fluor. Kelarutan

sevofluran dalam darah sedikit lebih besar dari des flurane (λb/g 0.65 versus 0.42)

(lihat Tabel 8-3). Nonpungency dan peningkatan pesat dalam konsentrasi anestesi

alveolar membuat sevofluran yang sempurna untuk kelancaran dan induksi

inhalasi yang cepat pada anak pasien dewasa Dan. Bahkan, induksi inhalasi

dengan 4% sampai 8% sevofluran dalam campuran 50% dari nitrous oxide dan

oksigen dapat dicapai dalam waktu 1 menit. Demikian juga, hasil kelarutan darah

rendah dalam penurunan cepat dalam konsentrasi anestesi alveolar setelah

penghentian dan kemunculan yang lebih cepat dibandingkan dengan isoflurane

(meskipun tidak pemulangan yang lebih awal dari unit perawatan pasca-anestesi).

Tekanan uap sederhana Sevoflurane ini memungkinkan penggunaan konvensional

variabel bypass vaporizer.

Efek pada Sistem Organ

A. Kardiovaskular

Sevofluran agak menekan kontraktilitas miokard. Sistemik vaskular perlawanan

dan penurunan sedikit kurang dari dengan isoflurane atau desflurane tekanan

darah arteri. Karena sevofluran menyebabkan sedikit, jika ada, kenaikan denyut

jantung, curah jantung tidak dipertahankan serta dengan isoflurane atau

desflurane. Sevofluran dapat memperpanjang interval QT, yang signifikan klinis -

yang tidak diketahui. QT perpanjangan dapat bermanifestasi 60 menit setelah

munculnya anestesi pada bayi.

B. Pernapasan

Sevofluran menekan respirasi dan membalikkan bronkospasme ke tingkat yang

sama dengan isoflurane.

C. Serebral

Mirip dengan isoflurane dan desflurane, sevofluran menyebabkan sedikit

peningkatan tekanan intrakranial CBF dan di normocarbia, meskipun beberapa

studi menunjukkan penurunan aliran darah otak. Konsentrasi tinggi dari

sevofluran (>1.5 MAC) dapat mengganggu autoregulasi dari CBF, sehingga

memungkinkan penurunan CBF selama hipotensi hemoragik. Efek ini pada CBF

autoregulasi tampaknya kurang diucapkan daripada dengan isoflurane. Cerebral

metabolisme kebutuhan oksigen menurun, aktivitas kejang dan belum dilaporkan.

D. Neuromuskular

Sevofluran menghasilkan relaksasi otot yang cukup untuk intubasi anak menyusul

induksi inhalasi.

E. Renal

Sevofluran sedikit menurunkan aliran darah ginjal. Metabolisme zat yang terkait

dengan gangguan fungsi tubulus ginjal (misalnya, penurunan kemampuan

berkonsentrasi) dibahas di bawah.

F. Hati

Sevofluran menurunkan aliran darah vena porta, tetapi meningkatkan aliran darah

arteri hepatik, dengan demikian mempertahankan jumlah aliran darah hati dan

pengiriman oksigen. Hal ini umumnya tidak terkait dengan kekebalan-dimediasi

hepatotoksisitas anestesi.

Biotransformasi & Toksisitas

Hati enzim mikrosomal P-450 (khususnya isoform 2E1) memetabolisme

sevofluran pada tingkat onefourth bahwa halotan (5% versus 20%), tetapi 10

sampai 25 kali dari isoflurane atau desflurane dan dapat dirangsang withethanol

atau fenobarbital pretreatment. Potensi nefrotoksisitas kenaikan yang dihasilkan

dalam fluoride anorganik (F-) telah dibahas sebelumnya. Konsentrasi fluoride

serum melebihi 50 umol/L pada sekitar 7% dari pasien yang menerima

sevoflurane, namun disfungsi ginjal yang bermakna secara klinis belum dikaitkan

dengan anestesi sevoflurane. Tingkat keseluruhan metabolisme sevofluran adalah

5%, atau 10 kali lipat dari isoflurane. Meskipun demikian, belum ada hubungan

dengan kadar fluoride puncak setelah sevofluran dan setiap berkonsentrasi

kelainan ginjal.

Alkali seperti barium hidroksida kapur atau soda kapur (tapi tidak kalsium

hidroksida) dapat menurunkan sevoflurane, memproduksi terbukti lain

(setidaknya pada tikus) produk akhir nefrotoksik (senyawa A, fluoromethyl-2,2-

difluoro-1- [trifluoromethyl] vinil eter). Akumulasi senyawa A meningkat dengan

peningkatan suhu gas pernapasan, anestesi aliran rendah, barium hidroksida

kering penyerap (Baralyme), konsentrasi sevoflurane tinggi, dan anestesi durasi

panjang.

Kebanyakan penelitian tidak mengkaitkan sevofluran dengan penurunan

pasca operasi terdeteksi fungsi ginjal yang akan menunjukkan toksisitas cedera

atau. Meskipun demikian, beberapa dokter merekomendasikan bahwa gas segar

mengalir minimal 2 L/menit untuk anestesi yang berlangsung lebih dari beberapa

jam dan bahwa sevofluran tidak dapat digunakan pada pasien dengan disfungsi

ginjal yang sudah ada sebelumnya.

Sevofluran juga dapat didegradasi menjadi hidrogen fluorida oleh kotoran

lingkungan logam dan hadir dalam manufaktur peralatan, botol kemasan gelas,

dan peralatan anestesi. Hidrogen fluoride dapat menghasilkan luka bakar asam

pada kontak dengan mukosa pernapasan. Risiko cedera pasien telah dikurangi

secara substansial dengan menghambat proses degradasi dengan menambahkan

air ke sevofluran selama proses manufaktur dan kemasan dalam wadah plastik

khusus. Produsen juga telah mendistribusikan surat "Kepada Provider" yang

memperingatkan insiden terisolasi dari kebakaran di sirkuit pernapasan dari mesin

anestesi dengan penyerap CO2 kering ketika sevofluran digunakan.

Kontraindikasi

Kontraindikasi meliputi hipovolemia berat, kerentanan terhadap hipertermia

ganas, dan hipertensi intrakranial.

Interaksi obat

Seperti anestesi volatile lainnya, sevofluran mempotensiasi NMBA. Ini tidak

mensensitisasi hati untuk katekolamin aritmia diinduksi.

XENON

Xenon adalah gas "mulia" yang telah lama dikenal memiliki sifat anestesi. Ini

adalah elemen lembam yang tidak membentuk ikatan kimia. Xenon memulung

dari atmosfer melalui proses distilasi mahal. Ini adalah tidak berbau,

nonexplosive, alami gas dengan MAC .71 dan koefisien darah/gas 0.115,

memberikan onset dan parameter munculnya sangat cepat. Seperti disebutkan

sebelumnya, efek anestesi xenon ini tampaknya dimediasi oleh penghambatan

NMDA dengan bersaing dengan glisin di situs pengikatan glisin. Xenon

tampaknya memiliki sedikit efek pada jantung, hati, atau ginjal sistem dan telah

ditemukan untuk menjadi pelindung terhadap iskemia neuronal. Sebagai unsur

alami, tidak memiliki efek pada lapisan ozon dibandingkan dengan antagonis

NMDA lain, nitrous oxide. Biaya dan ketersediaan terbatas telah mencegah

penggunaannya secara luas.