REFERAT

[ KOMPLIKASI ANESTESI SPINAL ]

Pembimbing :

Dr. Satriyo Y Sasono, SpAn

Oleh :

KAMARIAH BINTI MOHAMED AWANG

030.06.306

SMF ANESTESI RUMAH SAKIT OTORITA BATAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 5 JULI 2010 – 7 AUGUSTUS 2010

0

LEMBAR PENGESAHAN

Referat yang berjudul

“ Komplikasi Anestesi Spinal ”

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing

Pada tanggal Juli 2010

Sebagai salah satu syarat menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Anestesi RSOB Batam

Pembimbing

Dr. Satriyo Y Sasono, SpAn

1

KATA PENGANTAR

Pertama-tama penulis mengucapkan puji syukur kepada Tuhan YME, karena atas berkat,

rahmat, dan anugerah-Nya, maka Referat yang berjudul “Komplikasi Anestesi Spinal” ini dapat

diselesaikan.

Adapun penyusunan referat ini adalah dalam rangka memenuhi salah satu tugas

kepaniteraan klinik Ilmu Bedah RSOB Periode 5 Juli 2010 – 7 Augustus 2010.

Pada kesempatan ini pula penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1. Dr. Satriyo Y Sasono, SpAn selaku pembimbing dalam pembuatan referat ini.

2. Para konsulen, dokter, paramedik, dan seluruh staf di SMF Anastesi, serta semua

pihak yang turut serta membantu baik dalam penyusunan referat maupun

membimbing serta menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam penyelesaian tugas

ini, yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu.

Seperti kata pepatah “ tak ada gading yang tak retak ”, maka penulis menyadari dalam

penyusunan referat ini masih terdapat kesalahan dan kekurangan, oleh sebab itu kritik serta saran

sangat diharapkan untuk perbaikan dalam penyusunan selanjutnya. Akhir kata semoga referat ini

dapat berguna bagi semua pihak.

Batam, Juli 2010

Penulis

2

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan 1

Kata Pengantar 2

Bab. I Pendahuluan 4

Bab. II Tinjauan Pustaka 10

Bab. III Kesimpulan 16

Daftar Pustaka 17

3

PENDAHULUAN

ANESTESI SPINAL

Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat

anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai

analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita

menyuntikkan obat analgesik lokal ke dalam ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-

L3 atau L3-L4 atau L4-L5

Indikasi:

1.      Bedah ekstremitas bawah

2.      Bedah panggul

3.      Tindakan sekitar rektum perineum

4.      Bedah obstetrik-ginekologi

5.      Bedah urologi

6.      Bedah abdomen bawah

7.     Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan

anesthesia umum ringan

Kontra indikasi absolut:

1.      Pasien menolak

2.      Infeksi pada tempat suntikan

3.      Hipovolemia berat, syok

4.      Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

5.      Tekanan intrakranial meningkat

6.      Fasilitas resusitasi minim

7.      Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

4

Kontra indikasi relatif:

1.      Infeksi sistemik

2.      Infeksi sekitar tempat suntikan

3.      Kelainan neurologis

4.      Kelainan psikis

5.      Bedah lama

6.      Penyakit jantung

7.      Hipovolemia ringan

8.      Nyeri punggung kronik

Persiapan analgesia spinal

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum.

Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada

kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan

prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:

1.      Informed consent

Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal

2.      Pemeriksaan fisik

Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

3.      Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hb, ht,pt,ptt

Peralatan analgesia spinal

1.      Peralatan monitor: tekanan darah,pulse oximetri,ekg

2.      Peralatan resusitasi

3.      Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam(ujung bamboo runcing, quinckebacock) atau jarum spinal

dengan ujung pinsil(pencil point whitecare)

5

Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi

yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan

hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit

pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal

kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien

membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, misal L2-L3, L3-

L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.

4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat

langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan

penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira

2cm agak sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke

lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum

(bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah

keatas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya

nyeri kepala pasca spinal. Setelah resensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan

keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan

(0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.

Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar

arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan

kateter.

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir)

dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ± 6cm.

6

Posisi

Posisi Duduk

Pasien duduk di atas meja operasi

Dagu di dada

Tangan istirahat di lutut

 

Posisi Lateral

Bahu sejajar dengan meja operasi

Posisikan pinggul di pinggir meja operasi

Memeluk bantal/knee chest position

Tinggi blok analgesia spinal

Faktor yang mempengaruhi:

Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesia

Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia

Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik.

Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi. Kecepatan

penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.

Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan akibat batas

analgesia bertambah tinggi.

Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung berkumpul ke

kaudal(saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung menyebar ke cranial.

Berat jenis larutan: hiper,iso atau hipo barik

Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas analgesia yang

lebih tinggi.

Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis yang

diperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat)

Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan,umumnya larutan analgetik sudah menetap

sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.

Anastetik lokal untuk analgesia spinal

7

Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008.  Anastetik lokal

dengan berat jenis sama dengan css disebut isobaric. Anastetik local dengan berat jenis lebih

besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik local dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut

hipobarik. Anastetik local yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan

mencampur anastetik local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain

diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.

Anestetik local yang paling sering digunakan:

1. Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobaric, dosis 20-100mg

(2-5ml)

2. Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003, sifat hyperbaric,

dose 20-50mg(1-2ml)

3. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobaric, dosis 5-20mg

4. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-

15mg(1-3ml)

Penyebaran anastetik local tergantung:

1. Factor utama:

a. berat jenis anestetik local(barisitas)

b. posisi pasien

c. Dosis dan volume anestetik local

2. Faktor tambahan

a. Ketinggian suntikan

b. Kecepatan suntikan/barbotase

c. Ukuran jarum

d. Keadaan fisik pasien

e. Tekanan intra abdominal

Lama kerja anestetik local tergantung:

8

1.      Jenis anestetia local

2.      Besarnya dosis

3.      Ada tidaknya vasokonstriktor

4.      Besarnya penyebaran anestetik local

TINJAUAN PUSTAKA

9

KOMPLIKASI ANESTESIA SPINAL

Komplikasi analgesia spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi delayed.

Komplikasi tindakan

1. Hipotensi berat

Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infus

cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan.

2. Bradikardia

Dapat terjadi tanpa  disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai T-2

3. Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

4. Trauma pembuluh saraf

5. Trauma saraf

6. Mual-muntah

7. Gangguan pendengaran

8. Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan

1.      Nyeri tempat suntikan

2.      Nyeri punggung

3.      Nyeri kepala karena kebocoran likuor

4.      Retensio urine

5.      Meningitis

Komplikasi intraoperatif

10

Komplikasi kardiovaskular

Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40%. Hipotensi terjadi karena

vasodilatasi, akibat blok simpatis, yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan arteriola

sistemik dan vena, makin tinggi blok makin berat hipotensi. Cardiac output akan berkurang

akibat dari penurunan venous return. Hipotensi yang signifikan harus diobati dengan pemberian

cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrin.

Cardiac arrest pernah dilaporkan pada pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinal.

Henti jantung bisa terjadi tiba-tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun

hemodinamik pasien dalam keadaan yang stabil. Pada kasus seperti ini, hipotensi atau hipoksia

bukanlah penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek

bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch. Pencegahan hipotensi dilakukan

dengan memberikan infuse cairan kristaloid(NaCl,Ringer laktat) secara cepat sebanyak 10-

15ml/kgbb dlm 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia spinal. Bila dengan cairan infuse

cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin intravena

sebanyak 19mg diulang setiap 3-4menit sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki.

Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatis,dapat

diatasi dengan sulfas atropine 1/8-1/4 mg IV.

Blok spinal tinggi atau total

Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis yang

diperlukan untuk satu suntikan. Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah hipotensi, henti

nafas, penurunan kesadaran, paralisis motor, dan jika tidak diobati bisa menyebabkan henti

jantung. Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi arterial dan kapasitas pembuluh darah

vena, hipotensi adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada anestesi spinal. Hal ini

menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi darah ke organ vital terutama otak dan jantung, yang

cenderung menimbulkan sequel lain. Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting

yang menyebabkan terjadi henti nafas pada anestesi spinal total. Walau bagaimanapun, terdapat

kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic

interkostal. Aktivitas saraf phrenik biasanya dipertahankan. Berkurangnya aliran darah ke

serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran. Jika hipotensi ini tidak di atasi, sirkulasi

11

jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi iskemik miokardiak yang mencetuskan

aritmia jantung dan akhirnya menyebakan henti jantung. Pengobatan yang cepat sangat penting

dalam mencegah terjadinya keadaan yang lebih serius, termasuk pemberian cairan, vasopressor,

dan pemberian oksigen bertekanan positif. Setelah tingkat anestesi spinal berkurang, pasien akan

kembali ke kedaaan normal seperti sebelum operasi. Namun, tidak ada sequel yang permanen

yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat.

Komplikasi respirasi

1. Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi, bila fungsi paru-paru

normal.

2. Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal tinggi.

3. Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena hipotensi berat

dan iskemia medulla.

4. Kesulitan bicara,batuk kering yang persisten,sesak nafas,merupakan tanda-tanda tidak

adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan pernafasan buatan.

Komplikasi postoperatif

Komplikasi gastrointestinal

Nausea dan muntah karena hipotensi,hipoksia,tonus parasimpatis berlebihan,pemakaian obat

narkotik,reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta komplikasi delayed,pusing kepala

pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan

posisi dari tidur ke posisi tegak. Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbal,dengan

kekerapan yang bervariasi. Pada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkat.

Nyeri kepala

Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri kepala. Nyeri kepala ini bisa

terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural pada anestesi epidural. Insiden terjadi

komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti ukuran jarum yang digunakan. Semakin besar

ukuran jarum semakin besar resiko untuk terjadi nyeri kepala. Selain itu, insidensi terjadi nyeri

12

kepala juga adalah tinggi pada wanita muda dan pasien yang dehidrasi. Nyeri kepala post

suntikan biasanya muncul dalam 6 – 48 jam selepas suntikan anestesi spinal. Nyeri kepala yang

berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retro orbital, dan sering disertai

dengan tanda meningismus, diplopia, mual, dan muntah. Tanda yang paling signifikan nyeri

kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah posisi dari

tiduran/supinasi ke posisi duduk, dan akan berkurang atau hilang total bila pasien tiduran. Terapi

konservatif dalam waktu 24 – 48 jam harus di coba terlebih dahulu seperti tirah baring, rehidrasi

(secara cairan oral atau intravena), analgesic, dan suport yang kencang pada abdomen. Tekanan

pada vena cava akan menyebabkan terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural,

seterusnya menghentikan kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan

extradural. Jika terapi konservatif tidak efektif, terapi yang aktif seperti suntikan salin kedalam

epidural untuk menghentikan kebocoran.

Nyeri punggung

Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari tusukan jarum yang

menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur ligament dengan atau tanpa

hematoma intraligamentous. Nyeri punggung akibat dari trauma suntikan jarum dapat di obati

secara simptomatik dan akan menghilang dalam beberapa waktu yang singkat sahaja.

Komplikasi neurologik

Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendah. Komplikasi

neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik. Sindrom ini muncul dalam waktu 24

jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam, rigiditas nuchal dan fotofobia. Meningitis

aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan biasanya akan menghilang dalam

beberapa hari.

Sindrom cauda equina muncul setelah regresi dari blok neuraxial. Sindrom ini mungkin

dapat menjadi permanen atau bisa regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulan. Ia

ditandai dengan defisit sensoris pada area perineal, inkontinensia urin dan fekal, dan derajat yang

bervariasi pada defisit motorik pada ekstremitas bawah.

Komplikasi neurologic yang paling serius adalah arachnoiditis adesif. Reaksi ini biasanya

terjadi beberapa minggu atau bulan setelah anestesi spinal dilakukan. Sindrom ini ditandai oleh

13

defisit sensoris dan kelemahan motorik pada tungkai yang progresif. Pada penyakit ini terdapat

reaksi proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinal.

Iskemia dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang lama.

Penggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke korda spinal.

Kerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum pada spinal maupun

epidural, kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal intraneural adalah jarang, tapi

tetap berlaku.

Perdarahan subaraknoid yang terjadi akibat anestesi regional sangat jarang berlaku karena

ukuran yang kecil dari struktur vaskular mayor didalam ruang subaraknoid. Hanya pembuluh

darah radikular lateral merupakan pembuluh darah besar di area lumbar yang menyebar ke ruang

subaraknoid dari akar saraf. Sindrom spinal-arteri anterior akibat dari anesthesia adalah jarang.

Tanda utamanya adalah kelemahan motorik pada tungkai bawah karena iskemia pada 2/3

anterior bawah korda spinal. Kehilangan sensoris biasanya tidak merata dan adalah sekunder dari

nekrosis iskemia pada akar posterior saraf dan bukannya akibat dari kerusakan didalam korda itu

sendiri. Terdapat tiga penyebab terjadinya sindrom spinal-arteri : kekurangan bekalan darah ke

arteri spinal anterior karena terjadi gangguan bekalan darah dari arteri-arteri yang diganggu oleh

operasi, kekurangan aliran darah dari arteri karena hipotensi yang berlebihan, dan gangguan

aliran darah sama ada dari kongesti vena mahu pun obstruksi aliran. Anestesi regional

merupakan penyebab yang mungkin yang menyebabkan terjadinya sindrom spinal-arteri anterior

oleh beberapa faktor. Contohnya anestesi spinal menggunakan obat anestesi lokal yang

dicampurkan dengan epinefrin. Jadi kemungkinan epinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi

pada arteri spinal anterior atau pembuluh darah yang memberikan bekalan darah. Hipotensi yang

kadang timbul setelah anestesi regional dapat menyebabkan kekurangan aliran darah. Infeksi dari

spinal adalah sangat jarang kecuali dari penyebaran bacteria secara hematogen yang berasal dari

fokal infeksi ditempat lain. Jika anestesi spinal diberikan kepada pasien yang mengalami

bakteriemia, terdapat kemungkinan terjadi penyebaran ke bakteri ke spinal. Oleh yang demikian,

penggunaan anestesi spinal pada pasien dengan bakteremia merupakan kontra indikasi relatif.

Jika infeksi terjadi di dalam ruang subaraknoid, akan menyebabkan araknoiditis. Tanda dan

symptom yang paling prominen pada komplikasi ini adalah nyeri punggung yang berat, nyeri

lokal, demam, leukositosis, dan rigiditas nuchal. Oleh itu, adalah tidak benar jika menggunakan

anestesi regional pada pasien yang mengalami infeksi kulit loka pada area lumbar atau yang

14

menderita selulitis. Pengobatan bagi komplikasi ini adalah dengan pemberian antibiotik dan

drenase jika perlu.

Retentio urine / Disfungsi kandung kemih

Disfungsi kandung kemih dapat terjadi selepas anestesi umum maupun regional. Fungsi

kandung kencing merupakan bagian yang fungsinya kembali paling akhir pada analgesia

spinal,umumnya berlangsung selama 24 jam. Kerusakan saraf pemanen merupakan komplikasi

yang sangat jarang terjadi.

Pencegahan:

1.      Pakailah jarum lumbal yang lebih halus

2.      Posisi jarum lumbal dengan bevel sejajar serat duramater

3.      Hidrasi adekuat,minum/infuse 3L selama 3 hari

Pengobatan:

1. Posisi berbaring terlentang minimal 24 jam

2. Hidrasi adekuat

3. Hindari mengejan

4. Bila cara diatas tidak berhasil berikan  epidural blood patch yakni penyuntikan darah pasien

sendiri 5-10ml ke dalam ruang epidural.

15

KESIMPULAN

Walaupun komplikasi-komplikasi yang timbul ini bisa mengancam jiwa, tetapi harus di ingat

bahwa insiden komplikasi ini adalah sangat rendah. Dengan tehnik modern dan persiapan yang

rapih, insiden sequel neural mayor selepas anestesi subarakanoid telah dilaporkan kurang dari 1

dalam 10,000 pasien. Ramai anestesiologi berpendapat bahwa jika dibandingkan dengan anestesi

umum, komplikasi yang muncul dari anestesi regional adalah minimum sehingga anestesi

regional menjadi pilihan utama jika sesuai dengan kebutuhan pada saat operasi

16

DAFTAR PUSTAKA:

1. Hyderally H. Complications of Spinal Anesthesia. The Mountsinai Journal of Medicine. Jan-Mar 2002.

2. Katz J, Aidinis SJ. Complications of Spinal and Epidural Anesthesia. J Bone Joint Surg Am. 2010; 62:1219-1222.

3. Latief SA, Suryadi KA. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2009; 107-112.

17