anestesi bedah pediatri 1

8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1

1/51

ANESTESI BEDAH

PEDIATRI I

Pasien pediatric bukan merupakan orang dewasa yang kecil. Neonatus (0-1

bulan), bayi (1-12 bulan), anak kecil (1-3 taun), arak-anak (!-12 taun)

mempunyai perbedaan dalam kebutuan anastesi. "nastesi yang aman tergantung

pada pemaaman tentang karakter #isiologis, anatomis, dan #armakologis masing-

masing grup. $arakteristik ini, dimana masing-masing berbeda dengan orang

dewasa, diperlukan modi#ikasi alat-alat anastesi dan teknik yang digunakan. %ayi

lebi beresiko mengalami morbiditas dan mortalitas karena anastesi dibanding

dengan anak yang lebi besar. &esikonya berbanding terbalik dengan proporsi

usia, neonatus memiliki resiko yang paling tinggi. 'ebagai tamabaan, pasien

pediatric cenderung muda menadi sakit dan memerlukan teknik operasi dan

anastesi yang berbeda.

Perkembangan Anatomi dan Fisiologi

'istem Pema#asan

ibanding dengan anak yang lebi besar dan dewasa, neonatus dan anak

kecil memiliki *entilasi yang lebi kecil karena lemanya otot-otot intercostals

dan diapragma (ole karena kurangnya #iber tipe +), costae yang lebi oriontal

dan lentur dan perut yang lebi buncit. rekuensi perna#asan lebi cepat pada

neonatus dan secara bertaap menurun ika beranak dewasa. olume tidal dan

dead spaceper kilogram %% tetap konstan pada masa perkembangan. 'edikitnya

saluran na#as yang kecil menyebabkan meningkatnya resi/stensi alan na#as.

aturitas al*eoli belum sempurna sampai akir usia anak-anak (kira-kira usia

taun). $era perna#asan meningkat dan otot-otot perna#asan muda menadi

lela. $ecil dan terbatasnya umla al*eoli pada neonatus dan bayi mengurangi

kelenturan paru, sebaliknya kerangka kartilago costaenya membuat dinding dada

mereka lebi lentur. $edua karaktetistik ini membuat dinding dada muda kolaps

pada saat inspirasi dan sedikitnya *olume residu pada saat ekspirasi. "kibat dari

penurunan kapasitas residu #ungsional (&) ini sangat penting karena al ini

1


2/51

membuat cadangan oksigen terbatas pada saal periode apneu (eg,/ intubasi) dan

cenderung muda teradi atelektasis dan ipoksemia al ini mungkin disebabkan

ole relati# lebi tingginya konsumsi oksigen mereka. 'elebinya, kera *entilasi.

ipoksik dan iperkapnea kurang berkembang pada neonatus dan bayi. aktanya,

tidak seperti pada dewasa, ipoksia dan iperkapnea mendepresi pernapasan pada

pasien ini. Neonatus dan bayi mempunyai proporsi kepala dan lida lebi besar,

alan na#as yang sempit, laring yang lebi anterior dan berbentuk cepal,

epiglottis yang panang, dan trakea dan leer yang pendek. %entuk anatomi inila

yang membuat neonatus dan sebagian besar bayi obligat berna#as lewat idung

sampai usia 4 bulan. i kartilago krikoid adala alan na#as yang paling sempit

pada anak-anak usia kurang dari 4 taun. 5dema dengan ukuran 1 mm akan

memiliki e#ek yang besar pada anak-anak karena diameter trakea mereka yang

kecil.

Sistem Kardiovaskuler

'troke olume relati*e tetap ole kurang lentur dan berkembangnya *entrikel kiri

pada neonatus dan bayi. aka dari itu cardiac output sangat bergantung pada

#rekuensi antung basal lebi tinggi dibandingkan pada dewasa, akti*itas sara#

parasimpatik, o*erdosis anastesi, atau ipoksia dapat menyebabkan bradikardia

dan penurunan yang ebat cadiac output. %ayi sakit yang menalani operasi

emergensi atau operasi yang lama cenderung teradi episode bradikardia yang

dapat menyebabkan ipotensi, asistol dan kematian pada saat operasi. 'istem sara#

simpatis dan re#lek baroreseptor belum begitu sempurna. 'istem kardio*askuler

bayi tetap mempertaankan kdar katekolamin yang renda dan kurang berespon

teradap katekolamin e6ogen. 7antung yang belum matur lebi sensiti*e teradap

obat anastesi *olatile yang bekera pada kalsium kanal bloker dan bradikardia

karena obat opioid. abang-cabang pembulu dara kurang berespon terradap

.ipo*olemia dengan cara *asokonstriksi. 8anda-tanda keilangan cairan

intra*askuler pada bayi dan neonatus adala ipotens tanpa tak ikardia.

2


3/51

Metabolisme dan Regulasi Temeratur

Pasien pediatric memiliki luas permukaan tubu yang lebi luas per kilogram

dibanding orang dewasa ( meningkatnya rasio luas permukaan9 %%). etabolisme

dan parameternya (konsumsi oksigen, produksi :2, cardiac output, *entilasi

al*eolar) berkorelasi lebi tepat dengan luas permukaan dibanding dengan %%.

$ulit yang tipis, lemak yang sedikit, dan luas permukaan yang leoi lebar

dibanding berat badan mengakibatkan keilangan panas ke lingkungan sekitar

pada neonatus. asala ini akibat dari dinginnya ruang operasi, luka yang

terbuka, terapi cairan intra*ena, obat bius bentuk gas9*olatile, dan e#ek langsung

obat bius teradap perubaan suu. ipotermia tela diubungkan dengan

terlambatnya bangun dari pengaru bius, intabilitas antung, depresi perna#asan,

meningkatnya resistensi *askuler paru, dan respon teradap obat yang abnormal.

ekanisme utama untuk memproduksi panas pada neonatus adala termogenesis

tanpa menggigil dengan cara memetabolisme lemak coklat dan mengalikan

posporilasi oksidati# di epar menadi alur termogenik kebocoran proton.

etabolisme lemak coklat sangat terbatas pada bayi premature dan neonatus yang

sakit karena kurangnya cadangan lemak. 'elebinya, anastesi *olatile

mengambat termogenesis pada lemak coklat.

Fungsi !in"al dan !astrointestinal

ungsi ginal normal belum bekera sampai usia ; bulan. ungsi ginal belum

mencapai seperti #ungsi ginal dewasa sampai usia 2 taun. Neonatus yang

premature sering memiliki de#ek ultiple pada ginalnya, termasuk kurangnya

klirens kreatinin, lemanya retensi Na, ekskresi glukosa, dan reabsorbsi

bikarbonat, dan lemanya kemampuan untuk mengencerkan dan memekatkan

urin. $elainan-kelainan ini menyebabkan pentingnya untuk memperatikan

dengan teliti terapi cairan pada ari-ari pertama keidupan. Neonatus uga

memiliki resiko yang relati*e tinggi re#luks esopagus. epar yang relati*e

kurang matur menyebabkan lemanya proses konugasi di epar pada awal

keidupan.

3


4/51

Homeostasis !lukosa

Neonatus memiliki cadangan glikogen yang sedikit seingga muda teradi

ipoglikemia. (usia 6 2)?@

Namun demikian, berat badan tidak dapat digunakan untuk memperkirakan cairan

intra*askuler dan ekstra*askuler pada pasien pediatric yang tidak sesuai,

imaturitas ari alur biotrans#ormasi diepar, meningkatnya aliran dara ke organ,

turunnya daya ikat protein, tingginya tingkat metabolisme. ariabel - *ariabel ini

arus dipertimbangkan berdasarkan tiap indi*idu.

Neonatus dan bayi memiliki proporsi cairan yang lebi tinggi (A0-A4B)

dibandingkan dewasa (40-;0B). 7umla total cairan tubu berkurang seiring

dengan meningkatnya masa otot dan lemak dengan bertambanya usia. 'ebagai

akibat langsung, *olume distribusi untuk sebagian besar obat intra*ena +ebi

tinggi pada neonatus, bayi dan anak kecil, dan dosis (per kilogram) biasanya lebi

tinggi dibanding anak yang lebi besar dan dewasa. 'edikitnya masa otot pada

neonatus membuat lebi lama terminasi untuk operasi karena redistribusi ke otot

untuk obat-obatan seperti tiopental dan #entanyl. Neonatus aga memiliki

kapastas #iltrasi glomerular yarg relati*e lebi renda dan aliran dara ati, dan

uga #ungsi tubulus ginal yang imatur dan sistem enim epar yang imatur.

eningkatnya tekanan intraabdominal dan operasi abdomen mengakibatkan

berkurangnya aliran dara epar. 'emua #aktor ini mempengarui kera ginal dan

mstabolisme epar atau ekskresi bilier banyak obat pada neonatus dan bayi yang

masi kecil. Neonatus uga memiliki kemampuan lema untuk mengikat protein

!


5/51

pada beberapa obat, paling sering tiopental, bupi*acaine, danbanyak antibiotic.

'ebagai conto pertama, meningkatnya kadar obat bebas akan menaikan potensi

dan menurunkan dosis induksi dibandingkan dengan anak yang lebi lesar.

onto kedua, meningkatnya kadar bebas bupi*acaine akan meningkatkan

toksisitas sistemik.

Persiaan Pra Beda$ Neonatus dan Ba%i

"nak-anak yang akan dioperasi sering kali mengalami pilek dengan demam,

batuk, dan sakit tenggorokan, kebetulan terin#eksi *irus saluran na#as bagian atas.

Penanganannya perlu dibedakan antara penyebab rinorea apaka itu in#eksi atau

alergi atau karena *asomotor.

+n#eksi *irus dalam waktu 2-! minggu sebelum anastesi umum dan intubasi

endotrakea menempatkan anak - anak beresiko tinggi untuk terkena komplikasi

paru perioperati#, seperti na#as yang terenga - enga, laryngospame, ipoksemia

dan atelektasis. al ini terutama pada anak - anak dengan batuk yang ebat,

demam tinggi, riwayat sakit dikeluarga dengan pen*akit saluran na#as reakti#.

$eputusan untuk membius anak-anak dengan in#eksi saluran perna#asan atas

masi kontro*ersi dan tergantung dari adanya sakit penyerta lainnya, paranya

geala in#eksi saluran na#as atas. dan urgensi dari operasi tersebut. 7ika operasi

tidak dapat ditunda, dipertimbangkan untuk diberikan premedikasi antikolinergik.

asker *entilasi, pelembapan gas yang diirup, dan perawatan yang lebi lama

pada ruang pemulian.

Test &aboratorium

7ika ada walaupun sedikit, perlu dipertimbangkan e#ekti#itas biaya asil

laboratorium preoperati*e. %eberapa center pediatric tidak memerlukan test

laboratorium pada anak yang seat yang menalani prosedur operasi minor. 7elas

al ini memerlukan tanggung awab lebi besar ali anastesi, ali beda dan

dokter untuk mengidenti#ikasi pasien mana yang memerlukan test laboratorium

untuk prosedur operasi kusus.

4


6/51

'ebagian besar pasien asimptomatis dengan bising antung tidak mempunyai

kelainan yang signi#ikan pada antungnya. %ising antung yang tidak berbaya

terdapat pada sekitar 30B anak normal. %ising biasanya lembut, bising eeksi

sistolik pendek yang paling muda terdengar pada kiri atas atau kiri bawa

perbatasan sternum dengan tanpa penalaran yang signi#ikan. %ising yang tidak

berbaaya pada perbatasan kiri atas sternum ole karena aliran dara menyilangi

katup pulmonal (eeksi pulmonal) dimana ika pada kiri bawa karena aliran dara

dari *entikel kiri menuu aorta (bising 'tillCs). okter anak dan ali antung arus

berati ati dalam menge*aluasi pasien yang baru ditemukan adanya bising,

kususnya pada bayi. Perlu pemeriksaan ecocardiogram ika pasien tersebut

memiliki geala (seperti/ makan yang.kurang, gagal.. tumbu, muda lela, bising

yang kasar, keras, bolosistolik, diastolic, atau menalar luas, pulsasinya kuat

angkat (conto/ dengan lesi aortic runo## ) atau pulsasi yang lema.

Puasa sebelum oerasi

$arena pasien pediatric cenderung teradi deidrasi, maka restriksi cairan tidak

terlalu ketat. Namun, pada beberapa penelitian mencatat rendanya p lambung

(D2.4) dan relati*e tingginya *olume residual pada pasien pediatric yang akan

menalani operasi, menebabkan anak - anak memiliki resiko yang tinggi teradi

aspirasi dibanding dengan pemikiran sebelumnya. +nsidensi teradinya aspirasi

dilaporkan kira-kira 1/1000. Puasa yang lebi lama tidak begitu menurunkan

resiko ini. aktanya, beberapa penelitian menunukan rendanya *olume residual

dan tingginya p lambung pada pasien pediatric yang menerima air puti

beberapa am sebelum induksi. 8ergantung dari usia, #ormula makanan rutin, atau

makanan padat tetap diberikan !- am sebelum operasi.


7/51

Premedikasi

%anyak berbagai macam rekomendasi untuk premedikasi pada pasien pediatric.

Preemedikasi dengan sedati*e seringkali terlupakan pada pasien pediatrik dan

bayi yang sakit. "nak-anak yang memperliatkan kecemasan yang tidak

terkontrol dapat diberikan sedati*e seperti midaolam (0.3 - 0.4 mg9kg, maksimal

14 mg). Pemberian secara oral lebi disukai karena kurang traumatic dibanding

ineksi intramuskuler, tetapi bere#ek 20-!4 menit kemudian. osis kecil

midaolam dapat dgunakan sebagai tambaan ketamin (!-;mg9kg), letapi

kombinasi ini kurang cocok untuk pasien rawat alan. Entuk pasien yang tidak

kooperati#, midaolam intramuskuler (0.1-0.1.4mg9kg, maksimal 10 mg) dan atau

ketamin (2-3mg9kg) dengan atropine .(0,02mg9kg) sangat berman#aat. idaolam

perectal (0.4-l mg9kg, maksimal 20mg) atau metoe6ital perektal (24-30mg9kg

dalam 10B cair.in) dapat diberikan uga pada beberapa kasus pada saat anak

masi dipeluk orangtuanya. Pemberian lewat idung dapat digunakan pada

beberapa obat tetapi kurang menyenangkan, beberapa ali mengkuatirkan tentang

potensi neurotoksisitas midaolam pernasal. entanyl dapat diberikan uga

sebagai perrnen lollipop ("criF 4-14mg9kg), kadar #entanyl terus meningkat

intraoperati# dan dapat menyebabkan analgesia setela operasi. "gen tua lainnya

seperti cloralydrate dan pentobarbital suda arang digunakan. Pertimbangan

lainnya untuk premedikasi dibaas dalam studi kasus pada bab . %eberapa ali

anastesi secara rutin memberikan premedikasi anak kecil dengan obat

antikolinergik (conto/ atropine 0.02mg9kg) untuk negurangi kemungkinan

teradinya bradikardia pada saat induksi. "tropin.mengurangi insidensi ipotensi

saat induksi pada bayi dan neonatus usia kurang dari 3 bulan. "tropin uga dapat

mencega akumulasi secret ang dapat mengambat alan na#as kecil dan

endotrakeal tube. 'ekret dapat menimbulkan masala untuk pasien dengan

in#eksi saluran na#as atas atau mereka yang suda diberikan ketamin. "tropin

sering diberikan peroral (0,04mg9kg). +.atau perectal. %anyak ali anastesi lebi

A


8/51

suka memberikan atropine secara intra*ena pada saat induksi atau segera setela

induksi.

Kebutu$an 'airan Perioerati(

Pengaturan cairan yang teliti diperlukan pada9 pasien pediatric yang kecil karena

terbatasnya untuk melakukan kesalaan. Pompa in#us yang terprogram atau buret

dengan mikrodrip searusnya digunakan untuk pengukuran yang akurat. :bat-

obatan disuntikan lewat tube untuk mengurangi masuknya cairan yang tidak perlu.

:*erload cairan didiagnosa dengan *ena yang menoniol, kulit yang memera,

meningkatnya tekanan dara, menurunnya Na serum, dan ilangnya lipatan

kelopak mata atas. 8erapi cairan dapat dibagi menadi/ perawatan, delicit Gdan

keperluan pengganti cairan.

A) Kebutu$an 'airan Maintenan#e

$ebutuan cairan perawatan untuk pasien pediatrik dapat ditentukan dengan

rumus pada tab 2@. &umus !/2/1 , !ml9kg9am untuk 10kg pertama berat

badan,29kg9am untuk 10kg kedua berat badan, 1 ml9kg9am untuk sisa berat

badan. Pilian untuk cairan perawatarn masi contro*ersial. airan seperti 4192

N' dengan 20 meg9< $< memberikan kebutuan de6trose dan elektrolit yang

adekuat pada perawatan ini. 4192 N' mungkin sebagai pilian yang lebi baik

pada neonatus karena keterbatasan mereka untuk mengatasi kelebian Na.

Neonatus memerlukan 3-4mg9kg9menit in#use glukosa untuk mempertaankan

euglikemia (!0-l24mg9dl), neonatus premature memerlukan 4-; mg9kg9menit.

B) De(isit

'ebagai tambaan pada in#use untuk maintenanee, kekurangan cairan perioperati#

apapun arus digantikan. Entuk conto, ika bayi dengan berat 4kg belum

mendapatkan cairan oral atau intra*ena ! am sebelum operasi, suda teradi

de#icit 0ml cairan (4kg 6 !ml9kg9am 6 ! am). 'ebalikn*a pada orang dewasa,

bayi berespon terbadap deidrasi dengan menurunkan tekanan dara tetapi tanpa


9/51

meningkatnya denyut antung. $ekurangan cairan perioperati# biasanya diberikan

dengan kebutuan maintenanee peram yaitu 40B dalam am pertama, 24B dalam

am kedua dan ketiga. Entuk conto diatas, total cairan ;0ml akan diberikan pada

am pertama (092?20) dan !0 ml pada am kedua dan ketiga (09!?20). 7umla

besar cairan yang mengandung de6trose diindari untuk mencega iperglikemia.

$ekurangan cairan perioperati# biasanya digantikan dengan cairan garam netral

(seperti &inger


10/51

diberikan ika keilangan dara .-2 *olume dara. 'atu unit platelet per 10 kg

berat badan akan menaikan umla platelet sekitar 40.0009u


11/51

dan anak-anak) atau propo#ol (2-3 mll9kgG diikuti ole pelemas otot

nondepolarisasi (conto/ rocuronium, cisatracurium, atractinum, mi*acurium, atau

succynilcoline). "tropin arus diberikan daulu intra*ena sebelum

succynilcoline. Propo#ol dikaitkan dengan kurang teradinya ipertensi pada saat

intubasi, cepat sadar, dan kurangnya rasa mual dan munta setela operasi.

$euntungan teknik intra*ena ini termasuk kecocokan dengan obat bius tersebut,

tersedianya akses intra*ena ika perlukan memasukkan obat-obatan emergensi.

dan induksi cepat pada anak karena resiko teradinya aspirasi.

Induksi In$alasi

$ebanyakan anak-anak masuk ke ruang operasi belumm terpasang in#use dan

ketakutan akan disuntik arum. 'ayangnya, anastesi *olatile potent yang baru

dapat membuat anak kecil terbius dalam beberapa menit. al ini +ebi muda ika

anak suda disedasi sebelum masuk ke ruang operasi dan suda mengantuk untuk

dapat dibius tanpa mengetaui apa yang tela teradi (steal induksi). ara

alternati*e untuk anak yang ketakutan karena masker yang itam dan

mengeluarkan gas bius adala dengan menggantinya dengan masker yang bening,

memberikan aroma rasa makanan dalam masker (seperti/ sari eruk) dan

membolekan anak tetap duduk saat taap awal induksi. asker yang didesain

knusus akan mengurnngi ruang yang kosong.

"da banyak perbedaan anatomi antara anak - anak dan orang dewasa yang

mempengarui masker *entilasi dan intubasi. Perlu dipili peralatan yang sesuai

dengan usia dan ukuran. Neonatus dan bayi kecil berna#as secara obligat lewat

idung dan dapat tersumbat dengan muda. %erna#as lewat mulut sering dapat

membantu untuk lida yang lerlalu besar, dimana alan na#as nasal dapat

mencederai nares kecil dan adenoid yang menonol. $ompresi aringan lunak

submandibular arus diindari saat memasang masker *entilasi untuk mencega

obstruksi alan na#as atas.

%iasnya, anak-anak dibuuk untuk mengirup campuram nitrous o6ide yang tidak

berbau (A0B) dan oksigen (30B). 'eyo#lurane dan alotane ditambakan pada

campuran gas anastesi dalam kenaikan 0.4 tiap 3-4 na#as. 'eperti yang dibaas

sebelumnya, alan *entilasi. %anyak ali anastesi pediatric menganggap

11


12/51

se*o#lurane sebagai pilian untuk induksi inalasi. es#lurance dan iso#lurane

tidak digunakan untuk induksi karena lebi taam dan dikaitkan dengan banyak

batuk dan terteannya na#as, spasme laring saat induksi inalasi. %eberapa klinisi

menggunakan teknik induksi inalasi tunagal dengan se*o#lurane (A- %

se*o#luran dalam ;0B nitrous o6ide) untuk mempercepat induksi. 'etela tercapai

kedalaman anastesi yang adekuat, akses intra*ena dapat dimulai dan dapat

diberikan pelemas otot. Pasien biasanya melewati #ase menggembirakan dimana

stimulasi apapun dapat mencetuskan spame laring. enaan na#as perlu

dibedakan dengan laryngospame. Pemasangan tekanan akir ekspirasi pisiti# 10

cm yang mantap dapat mengatasi spasme laring.

ara alternati#nya, dokter anastesi dapat memperdalam tingkat anastesi dengan

cara menaikan konsentrasi obat anastesi *olatile, dan memasang masker na#as

laring (


13/51

*ena biasanya dapat muda dicapai selela usia 2 taun. ena spena mempunyai

lokasi yang konsisten pada ankle dan dengan pengalaman, para praktisi dapat

mengkanulasinya walau tidak terliat ataupun teraba. "bbocat no.2! pada uung

kateter cukup adekuat untuk neonatus dan bayi ika tran#usi dara tidak dapat

diindari. 'emua gelembung udara arusdikeluarkan dari selang in#ase, karena

tingginya insidensi paten #oramen o*ale meningkatkan resiko emboli udara

paradoks. alam keadaan emergensi dimana akses intra*ena tidak dapat dicapai,

cairan dapat dimasukkan lewat "bbocat no. ke medulla sinusoid tulang tibia.

+n#us intraosea ini dapat digunakan untuk semua obat yang biasana lewat

intra*ena dengan e#ek kea yang cepat.

Relevansi dari Perbedaan*Perbedaan Ini

Pada saat penggunaan masker waa pada neonatus dan bayi, obstruksi

saluran napas dapat disebabkan ole penempatan ari-ari yang gegaba pada

dasar lida yang menyebabkan lida mendorong palatum dan mengambat

saluran napas. al ini diperburuk dengan si#at alami bayi. asker waa arus

diletakkan dengan ati-ati diatas waa dan mulut tetap sedikit terbuka. +ntubasi

endotrakea dapat terambat ole perbedaan anatomi seperti yang suda

disebutkan. 5piglotis pada bayi besar, berbentuk, dan lemas. 5piglotis bayi

membentuk sudut !4I dengan dasar lida dan tergantung diatas glotis, ekatnya

13


14/51

laring dengan lida menyebabkan sudut yang lancip antara sumbu lida dan glotis

seingga membuat *isualisasi glotis dan intubasi menadi sulit.

PEN!E&,&AAN -A&AN NAFAS

Pengelolaan alan na#as bertuuan untuk menaga alan na#as tetap terbuka

dengan pengaturan posisi dari leer dan kepala, pembebasan sumbatan alan na#as

(ole benda asing), dan pemberian oksigen yang cukup.

Te$nik Noninvasi(

"da beberapa tenik non in*asi# dalam pengelolaan dan na#as yang sering

dilakakan yaitu head-tilt manuver, Jaw-thrust manuver dan mouth-to-mouth and

mouth-to-mask ventilation, Head-tilt manuver adala melakukan e6tensi dari leer

dan mengangkat mondibula, Posisi ini bertuuan mengangkat lida dari posisi

dinding #aring posterior seingga mencega sumbatan alan na#as ole lida. Pada

bayi dan anak membuka sedikit mulut memberikan peningkatan e#ekti#itas

*entilasi. 7ika ada dugaan trauma pada *ertebra cer*ical, alan na#as diaga dengan

posisi leer-kepala alamia mungkin untuk mengindari bertamba paranya

trauma cer*ikal.

Jaw-thrust manuver dilakukan dengan mengangkat mandibula dengan

menggunakan tiga ari tangan dan biasanya manu*er ini dilakukan bersama head-

tilt manuveruntuk memberikan bantuan alan na#as yang adekuat.

Mouth-to-mouth and mouth-to-mask ventilation adala tenik untuk

memberikan bantuan na#as buatan, pada saat teradi dugaan enti na#as. 8enik ini

dilakukan setela dipastikan tidak ada sumbatan alan na#as ole benda asing atau

cairan dari re#luks lambung atau dara. $elebian dan keterbatasan tenik

bantuan alan na#as seperti pada tabel 1.1.

1!


15/51

8enik Nonin*asi# %antuan 7alan Na#as

Te$nik Indikasi Kelebi$an Kekurangan

ead-tilt "irway Patency 'angat sederana

dan e#ekti#

indari iperekstensi leer pada

bayi dan anak yang mengalami

ipotensi dan trauma leer.

7aw-trust "irway Patency,

kususnya pada

saat emegeney dan

induksi anestesi

5#eki# apat menyebabkan nyeri, dislokasi

mandibula dan kesulitan pada kasus

trisrnus

out-to-

mout

breating

out-to-

mask

breating

%antuan idup pada

kondisi tidak ada

peralatan medis

%antuan idup pada

kondisi

keterbatasan

peralatan medis

8idak memelukan

peralatan

emerlukan

peralatan medis

minimal

$ontaminasi bakteri 9 *irus,

o*ardistention paru, +nalasi

material paring, gastric insu##lation

:*erdistention paru, +nalasi

material paring, gastric insu##lation

Te$nik Invasi(

8enik ini memerlukan persiapan alat-alat medis dan tenik dan cara

pemasangun alat bantu pengelolaan alan na#as karena tenik ini adala tenik

akti# menempatkan alat bantu didalam saluran9alan na#as.

Pemili$an Bila$ &aringosko

Penggunaan bila yang lengkung kurang berman#aat pada bayi karena

terdapat makroglosia relati#, seingga kesalaan penempatan9penekanan lida ke

dalam ruang mandibula untuk membuka laring lebi sulit dan diperburuk dengan

setiap tingkaan micrognathia.


16/51

dengan pendekatan JparaglosalK (Lambar 1.2). %ila laringoskop bayi coy

merupakan pilian yang lain.

Pilian bila9blade


17/51

Masala$*Masala$ Saluran Naas Pediatri

Praktek pediatri dapat menyebabkan beberapa masala saluran napas yang

paling sulit yang dapat dialami ole seorang ali anestesi. 8erdapat beberapa

sindroma yang terkenal, seperti Pierre-&obin, 8reacer-ollins atau unter-

urlen yang akan menantang bakan praktisi yang paling berpengalaman

sekalipun. akta bawa intubasi yang CterbangunC atau prosedur regional arang

dipili pada praktek pediatri karena kesulitannya. $ecepatan desaturasi oksigen

pada anak-anak sangat menakutkan. "kan tetapi, tidak seperti orang dewasa,

seorang anak yang terliat normal akan sangat arang menyebabkan laringoskopi

yang sulit. 7ika kesulitan diantisipasi pada umumnya sebaiknya ada dua ali

anestesi pada saat induksi. $eadaan yang serius dapat teradi pada saat induksi

inalasi sebelum akses intra*ena dilakukan. 7ika saluran napas ilang akibat

spasme laring, su6ametonium dapat diberikan secara intra muskuler, intra ligual

atau melalui alur intra oseus.

,bstruksi Saluran Naas

8erdapat seumla penyebab obstruksi alan napas, pada anak-anak (8abel

1.2). %ayi berusia 4 bulan cenderung bernapas dengan idung dan obstruksi pada

kedua saluran nidung dapat menyebabkan obstruksi yang signi#ikan.

inding dada, trakea dan bronkus pada bayi bersi#at lunak seingga

kemampuan saluran napas ekstra toraks tergantung pada keseimbangan antara

tekanan intraluminal dengan tekanan atmos#ir. Esaa inspirasi untuk mengatasi

obstruksi ekstra toraks mengasilkan tekanan negati# intra pleura yang besar dan

al ini ditransmisikan ke saluran napas eketra toraks sebagai tekanan negati#

intra luminal yang signi#ikan. "kibatnya adala tekanan atmos#ir di sekitar

saluran napas ekstra toraks menyebabkan kompresi dinamis (kolaps) saluran

napas pada saat inspirasi, menyebabkan stridor inspirasi (napas bersuara).

Penggunaan P"P !continuous positive airwa pressure) membantu

mempertaankan saluran napas terbuka. Patensi saluran napas intra toraks bagian

1A


18/51

bawa tergantung pada keseimbangan tekanan intraluminal dan intrapleura.

8ekanan positi# intrapleura yang besar yang diasilkan pada saat ekspirasi akti#

menyebabkan +sompresi dinamik saluran napas, seingga obstruksi intra toraks

menyebakan stridor ekspirasi. "gitasi dan menangis membuat kompresi dinamik

saluran napas semakin buruk. ia#ragma dan otot-otot inter costa pada bayi

memiliki lebi sedikit serabut tipe + yang resisten teradap kelelaan. 7ika kera

pernapasan meningkat, gagal napas akan teradi dengan cepat.

Pen%ebab ,bstruksi -alan Na(as ada Anak .neonatus/

$ontingental idapat

"tresia koane


19/51

usia kurang dari " taun. diameter tube (dalam mm) iameter > ! ?!

umur

'ebagai conto. anak usia ! taun diperkirakan memerlukan tube ukuran 4mm.

&umus ini anya sebagai petunuk secara kasar. Pengecualian termasuk pada

neonatus premature ( tube ukuran 2.4 - 3mm) dan neonatus aterm (tube ukuran 3-

3.4 mm). 5ndotrakea tube dengan ukuran 0.4mm lebi besar atau lebi kecil

perlu disediakan. 5ndotrakea tube tanpa cuffbiasanya dipili untuk anak usia -

10 taun untuk mengurangi resiko terkenanya croup postintubasi dan untuk

menyediakan ruang untuk meminimalkan resiko barotrauma yang tidak sengaa.

Ekuran tube yarg benar dipastikan dengan mudanya tube masuk kedalam laring

dan tekanan gas yang bocor antara 14-20 cm 2: untuk tube tanpa cuff. 8idak

adanya gas yang bocor menandakan ukuran tube yang terlalu besar yang arus

diganti untuk mencega edema postoporati*e, dimana kebocoran yang banyak

dapat. mengalangi *en#ilasi yang adekuat dan mengkontaminasi ruangan operasi

dengan gas anastesi. Namun banyak klinisi menggunakan tube dengan cuffukuran

kecil dengan cuffyang dikempeskan pada pasien ,yang kecil dengan resiko tinggi

aspirasi. Pengembangan minimal dari cuffdapat mencega kebocoran udara. "da

uga rumus untuk memperkirakan panang endotrakea/

2 ? usia92 > panang tube (dalam cm) $edalaman'ekali lagi, eumus ini anya sebagai tuntunan, asilnya arus dipastikan dengan

auskultasi dan penilaian secara klinis. Entuk mengindari intubasi endobronkial,

uung dari endotrakea tube searusnya anya melewati 1-2cm dari glottis bayi.

8eknik alternati*e adala dengan secara sengaa nenasukkan tube kedalam

bronkus utama kanan dan menariknya sampai terdengar suara na#as yang sama.

1@


20/51

Intubasi ada Anak dengan ,bstruksi Saluran Naas

iagnosis sementara sebaiknya dibuat ole tim pediatri dan anak yang

berada dalam risiko dirawat dan diawasi di dalam suatu unit bantuan tinggi.

$eterlibatan dini dari tim 88 (8elinga, idung dan 8enggorokan) dan anestesi

penting bagi setiap anak yang mungkin membutukan intubasi atau perawatan

88. 8erapi dengan oksigen, pelembaban, nebulisasi adrenalin, antibiotik dan

steroid dimulai dengan tepat. Pengawasan pada anak melalui tingkat nada stridor,

#rekuensi napas, denyut antung, penggunaan gerakan tambaan, resesi sternum,

kesadaran, dan saturasi oksigen. 'inar-O dada yang muda dibawa !porta#le)

berguna ika terdapat kemungkinan inalasi benda asing. 7ika satus klinis anak

memburuk sampai titik dimana intubasi dibutukan, al ini paling baik dilakukan

di dalam ruangan operasi. Pemindaan anak dan perawatan selanutnya

membutukan dokter senior. "nak tersebut sebaiknya bernapas dengan

mengirup oksigen tinggi, diaga agar tetap tenang, dan diiinkan untuk mendapat

posisi yang nyaman. Pemberian elio6 (campuran 21-30B oksigen dan A0-A@B

elium) arus dipertimbangkan karena densitas elio6 yang renda menurunkan

resistensi teradap aliran udara turbulen. :rangtua bole menemani anak ke ruang

operasi untuk mencega stres karena terpisa dari orangtuanya.

'trategi saluran napas sebaiknya direncanakan ole sta## senior 88 dan

anestesi, dan peralatan sebaiknya tersedia untuk melakukan cricotiroidotomi atau

trakeostona cepat ika diperlukan. 'ecara umum, rencana primer adala untuk

membentuk bidang pembedaan pada anestesi dengan agen inalasi. +nduksi

inalasi dengan menggunakan se*o#luran atau alotan dalam oksigen dimulai

tetapi induksi dapat menadi lambat karena e#ek kombinasi dari obstruksi saluran

napas dan ketidaksesuaian *entilasi-per#usi yang disebabkan ole atelektasis.

&espirasi spontan sebaiknya dipertaankan sepanang waktu dan P"P biasanya

berman#aat dalam menaga saluran napas tetap terbuka dengan cara melawan

kompresi dinamik dan mencega atelektasis. Pengawasan !monitoring) standard

dilakukan dan akses intra*ena dipertaankan saat anestesi dimulai.


21/51

ukuran pupil, dan waktu yang tela berlalu. %ermacam-macam ukuran pipa

endotrakea arus disiapkan, karena seringkali arus digunakan ukuran pipa yang

lebi kecil. Pelemas otot sebaiknya tidak digunakan sampai alan napas teramin.

7ika sulit mengidenti#lkasi glotis dengan laringoskopi direk, tekanan pada dada

dapat menimbulkan beberapa gelembung yang dapat diidenti#ikasi.

Penatalaksanaan Skenario Intubasi %ang Sulit

8erdapat seumla penyebab laringoskopi direk yang sulit, dan beberapa

diantaranya berubungan dengan sindrom tertentu (8abel 1.3). 'ecara umum,

anak-anak tidak akan taan teradap intubasi yang dilakukan dalam keadaan

sadar, adi intubasi dilakukan dibawa anestesi umum. Penatalaksanaan

laringoskopi direk yang diperkirakan sulit akandielaskan di bawa ini.

Persiapan

"tropin dapat diberikan preoperati# baik secara oral maupun intra

muskuler dengan dosis 20 g9kg untuk mengeringkan sekret. Penggunaan obat-obat

sedati# untuk mengasilkan an6iolysis arus diseimbangkan dengan risiko

eksaserbasi obstruksi saluran napas dan sebaiknya digunakan dengan sangat ati-

ati.

Tabel 0)1 Penyebab intubasi sulit pada praktek pediatri

sindrom kranio#asial

sindrom Pierre

&obin sindrom 8reacer ollins

sindrom Loldenar

de#ek enim lisosomal

mukopolisakaridosis9mukolipidosis

pembengkakan aringan lunak

lim#angioma, emangioma

lain-lain (misalnya in#eksi, trauma, luka bakar)

Induksi Anestesi

21


22/51

empertaankan *entilasi spontan adala yang terpenting dan induksi

inalasi baik menggunakan se*o#luran maupun alotan dalam 100B oksigen

merupakan teknik pilian. 8uuannya adala untuk mencapai anestesi yang cukup

dalam untuk melakukan laringoskopi. :bstruksi saluran napas pada saat induksi

dapat diatasi dengan perubaan posisi pasien (menadi posisi lateral atau bakan

setenga telentang), dan9atau pengunaan alan napas idung (nasal) atau

oro#aringeal. Pasien arus dalam keadaan apnoe saat induksi, al ini penting

untuk mencega *entilasi tambaan. Penggunaan P"P pada waktu ini biasanya

mempertaankan oksigenasi sampai respirasi spontan mulai lagi. Penggunaan

masker laring seringkali akan membebaskan saluran napas yang terobstruksi dan

merupakan bantuan yang paling berman#aat. Pelemas otot sebaiknya dicega

sebelum saluran napas bebas untuk mencega teradinya keadaan baaya yang

tidak dapat *entilasi dan tidak dapat diintubasi.

8eknik kon*ensional untuk membantu intubasi antara lain penggunaan

#ougies danstlets yang tersedia dalam ukuran anak-anak.


23/51

7alur nasal disiapkan untuk pasien-pasien dengan masala sendi temporo-

mandibula dan bukaan mulut yang terbatas. Perdaraan yang disebabkan baik

ole skop serat-optik maupun pipa trakea dapat menyebabkan masala.

empertaankan anestesi dapat dilakukan dengan saluran napas nasal pada

lubang idung yang lain yang disambungkan dengan sirkuit pernapasan. 7alur oral

mencega teradinya perdaraan idung tetapi sudut teradap laring lebi lancip.

"nestesi dapat dipertaankan melalui saluran napas nasal !nasal airwa) atau

masker waa yang kusus disesuaikan. "kan tetapi, masker laring merupakan

alat yang sekarang paling sering digunakan untuk mempertaankan anestesi dan

berperan sebagai saluran untuk intubasi serat-optik. +ndikasi penggunaan,

kelebian dan keterbatasan penggunaan laryngeal mask terliat pada tabel 1.3.

Tabel 0)1 / +ndikasi dan keterbatasan penggunaan


24/51

dimasukkan ke dalam trakea dan terliat karina. $emudian terdapat seumla

alan untuk menyelesaikan intubasi trakea.

Menusuri *ronkoskop

Pipa yang sesuai dimasukkan ke dalam fi#rescope dan dimasukkan ke

dalam trakea. al ini dapat dipermuda dengan menempatkan pipa kedua ke

dalam bronkoskop (diatas yang pertama) dan menggunakan pipa kedua ini sebagai

CpenekanC untuk memastikan bawa pipa yang dipili berada dalam posisi yang

tepat dan tidak sala tempat dalam melepaskan masker laring. Pemilian pipa

trakea uga penting karena memili pipa yang terlalu besar akan menyebabkan

kegagalan intubasi trakea dan seluru prosedur arus diulang dengan pipa yang

lebi kecil.

+enggunaan kawat pemandu dan kateter pengganti saluran napas

$awat pemandu panang dengan uung 7 dimasukkan melalui saluran

pengisap kedalam trakea dan skop serat-optik dengan ati-ati dikeluarkan

(Lambar 1. 3). 7ika skop serat- optik terlalu besar untuk trakea anak, skop dapat

diletakkan diatas pita suara dan kawat pemandu dimasukkan melalui pita suara

dengan pengliatan langsung. 'etela bronkoskop dikeluarkan, sebua alat

CpengerasC seperti kateter pengganti saluran napas ook (ook E$


25/51

Lambar 1.3 / Penggunaan gudewire melalui


26/51

2. roup (+n#lamasi pada laring trakea) Post intubasi..

A) &ar%ngosasme


27/51

taun). Pemasangan intubasi berulang, indotraceal tube yang besar,

pembedaan lama, tindakan daera kepala dan leer, dan pergerakan tu#e

yang berlebian (conto, batuk saat terpasang tube, menggerakan kepala

pasien). de6ametasonne (0.24-0.4 mg9kg) intra*ena dapat mencega

teradinya udem, dan inalasi dari nebulasi racemic epineprine(0.24-0.4m

anestesi bedah pediatri 1

Documents