morbili

BAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. F Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 3 tahun 7 bulan Suku Bangsa : Jawa

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 25 Oktober 2011 Agama : Islam

Orang tua / Wali

Ayah : Ibu :

Nama : Tn. P Nama : Ny. R

Umur : 39 tahun Umur : 35 tahun

Alamat : Kp. Rawadas Alamat : Kp. Rawadas

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : S1 Pendidikan : SLTA

Suku bangsa : Jawa Tengah Suku bangsa : Jawa Tengah

Agama : Islam Agama : Islam

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan Tn. P dan Ny. R (orang tua kandung pasien)

Lokasi : IGD RSI Pondok Kopi Jakarta

Tanggal / waktu : 13 Mei 2015

Tanggal masuk : 13 Mei 2015

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : mual (+), nafsu makan menurun, sariawan, BAB cair 4x, mimisan (+)

1x

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Hari pertama demam

dirasakan mendadak tinggi sehingga orang tua pasien segera membawa anaknya ke bidan, pasien

mendapat obat penurun panas (sanmol sirup) dari bidan, namun demam hanya berkurang ketika

beberapa saat minum obat dan kembali tinggi setelah beberapa jam kemudian.

1

Hari ketiga demam disertai dengan batuk tidak berdahak dan pilek tidak ada, serta mimisan

dari hidung kanan dan kiri, orang tua pasien membawa pasien untuk memeriksakan darah di

laboratorium, dan mendapatkan sanmol dan beberapa antibiotik dari dokter. Pasien juga terdapat

keluhan BAB cair sebanyak 4x, kotorannya berupa cairan, tidak ada lendir, tidak ada darah.

Pasien juga sariawan namun masih mau makan dan minum.

Hari ke empat pasien masih demam disertai dengan muntah sebanyak 3x, mencret

masih ada sebanyak 3x. Terdapat bercak kemerahan pada kulit pasien di leher, dada, perut,

punggung, muka lalu kaki disertai mata merah dan belekan. sehingga orang tua membawa

anaknya ke IGD.

B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)

Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)

DBD (-) Kejang (+) Radang paru (-)

Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)

Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)

Menurut pengakuan ayah pasien, pasien ±1 tahun yang lalu pernah kejang tanpa

disertai demam, hingga sekarang masih mengkonsumsi Depakene sirup (asam valproate)

3x5ml selama 1 tahun. Hingga sekarang belum terdapat kejang lagi.

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien belum pernah menderita

keluhan seperti sekarang.

C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan Tidak ada

Perawatan antenatal Rutin kontrol ke Bidan 1 bulan sekali dan

sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2 kali

KELAHIRAN Tempat persalinan Rumah Bersalin

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan

Penyulit : -

2

Masa gestasi 9 bulan

Keadaan bayi

Berat lahir : 3350 gr

Panjang lahir : 48 cm

Lingkar kepala : (tidak tahu)

Langsung menangis (+)

Kemerahan (+)

Nilai APGAR : (tidak tahu)

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : Baik (Neonatus Cukup Bulan - Sesuai Masa

Kehamilan)

D. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I : Umur 7 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor

Tengkurap : Umur 4 bulan (Normal: 3-4 bulan)

Duduk : Umur 7 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri : Umur 10 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Berjalan : Umur 12 bulan (Normal: 13 bulan)

Bicara : Umur 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik (sesuai usia)

E. RIWAYAT MAKANAN

Umur

(bulan)ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 Susu formula - - -



6 – 8 PASI + (Biskuit) + +

8 – 10 PASI + + +

10 -12 PASI + + +

3

Kesulitan makan : menurut pengakuan ibu, anak tidak sulit makan.

Pasien tidak mendapatkan ASI exclusive.

Kesimpulan riwayat makanan : Pasien tidak sulit makan.

F. RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )BCG 1 bulan - -

DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6bulan

Polio 0bulan 2bulan 4bulan

Campak belum - -

Hepatitis B 0 bulan 1bulan 6bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi campak belum dilakukan

G. RIWAYAT KELUARGA

Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa.

Kedua kakak pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa.

Kesimpulan Riwayat Keluarga : tidak ada yang mengalami hal serupa.

H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan adiknya di sebuah rumah tinggal. Keadaan

rumah termasuk kawasan padat. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga

disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas

kebersihan.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan : baik

4

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan di Ruangan (13 Mei 2015)

A. Status Generalis

Keadaan Umum

Kesan Sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Kesan Gizi : gizi lebih

Keadaan lain : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)

Data Antropometri

Berat Badan sekarang : 22,5 kg

Berat Badan sebelum sakit : 23,5 kg

Tinggi Badan : 110cm

Status Gizi (dicocokkan dengan indeks data antropometri WHO 2005)

- BB / U = > 3SD ( gizi lebih )

- TB / U = > 3SD ( tinggi )

- BB / TB = 2 SD ( normal )

Tanda Vital

Nadi : 100 x / menit regular, lemah.

Tekanan Darah : tidak diukur

Nafas : 26x / menit, tipe abdomino-torakal

Suhu : 37,6O C

KEPALA : Normocephali

RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal

WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, ptekiae(-), luka atau jaringan parut

MATA :

Visus : tidak dinilai Ptosis : -/-

Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-

Konjunctiva eritem : +/+ Cekung : -/-

5

Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+

Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+

Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor

Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+

TELINGA :

Bentuk : normotia Tuli : -/-

Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-

Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai

Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai

Cairan : -/-

HIDUNG :

Bentuk : simetris Napas cuping hidung : - / -

Sekret : -/- Deviasi septum : -

Mukosa hiperemis : -/-

BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)

MULUT : Stomatitis (+), oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan

pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-),

hiperemis (-) massa (-)

TENGGOROKAN : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring

tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)

LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB,

tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di

tengah

THORAKS :

Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan

yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya

retraksi, pembesaran KGB aksila -/- , tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding

dada, ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-)

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri,

vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea

midclavicularis kiri, denyut kuat

Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal

6

Auskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ronchi +/+ minimal, wheezing -/-, bunyi

jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri,

murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN :

Inspeksi : perut cembung, mukopapuler eritem pada regio gerakan peristaltik (-)

Palpasi : datar, supel, NT (-) di region epigastrium, dan umbilical, hepar:tidak

membesar.

Perkusi : shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 4 x / menit

ANOGENITALIA : jenis kelamin laki-laki

KGB :

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Postaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraclavicula : tidak teraba membesar

Axilla : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak teraba membesar

ANGGOTA GERAK :

Ekstremitas : akral hangat --/--

Tangan Kanan Kiri

Tonus otot normotonus normotonus

Sendi aktif aktif

Refleks fisiologis (+) (+)

Refleks patologis (-) (-)

Lain-lain ptekiae (-) ptekiae (-)

Kaki Kanan Kiri

Tonus otot normotonus normotonus

Sendi aktif aktif

Refleks fisiologis (+) (+)

Refleks patologis (-) (-)

Lain-lain ptekiae (-) ptekiae (-)

KULIT : warna sawo matang merata, nampak mukopapulo eritem pada seluruh regio, pucat

(-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler > 2 detik.

7

TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi.

TANDA RANGSANG MENINGEAL :

Tidak diperiksa

Pemeriksaan selama di RUANGAN

Tanggal

dan Jam

Pemeriksaan FisikTindakan

TD Nadi Pernapasan Suhu Keluhan

10/5/2015

17.3080x/menit 24x/menit 37,7oC

Muntah-

muntah dan

BAB cair

IVFD KaEn 1B

Antibiotik stop

11/5/2015

13.0088x/menit 32x/menit 38 oC

Demam (+) Th/: buffect syr

naprex

12/5/2015

13.00

94x/menit,

lemah27xmenit 38oC

Demam,

sariawan,

batuk

Vit A 1x200.000IU

Nebulizer : NaCl

0,9% 2cc dan Meptin I

Cek H2TL

13/5/2015

13.0090x/menit 30x/menit 38oC

BAB cair (+) Daryazink syr 1 x 5

ml

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium

PEMERIKSAAN Nilai Normal 10/05/2015 11/05/2015 12/5/2015 13/5/2015 14/05/2015

14:08 00:38 00:54 00:56 00:31

Hematologi Rutin Hb 11.5-14.5 12,0 11,7 11,8 11,6 11,2

Leukosit 5.0-11.0 7,5 5,4 10,9 6,9 6,0

Ht 37-45 36 36 36 35 L 34

Thrombosit 150-400 180 L 150 L 145 L 156 L 156

Diff count Basofil 0.0-1.0 0,3 Eosinofil 1.0-3.0 0,0 L Neutrofil 37.0-72.0 54,0 Lymfosit 25.0-50.0 25,9 Monosit 1.0-6.0 19,8

V. RESUME

8

Pasien anak laki-laki usia 3 tahun 7 bulan dengan keluhan demam mendadak tinggi 4 hari

yang tidak membaik meskipun sudah mendapat pengobatan sebelum masuk rumah sakit. BAB cair

(+) 4x lendir (-) darah (-), mimisan (+) muntah (+) 3x, terdapat bercak kemerahan pada kulit pasien di

leher, dada, perut, punggung, muka dan kaki, konjungtiva eritem (+). Riwayat kejang 1 tahun yang

lalu dan meminum Depakene 2x5ml secara rutin. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi 100x/ menit

regular, lemah, napas 26x/ menit, suhu 37,6oC ,konjungtiva eritem +/+, pada inspeksi thorax

didapatkan makuronkhi +/+ minimal, pada kulit nampak mukopapulo eritem generalisata. Hasil

laboratorium adalah trombositopenia. Pasien dianjurkan rawat ruang biasa, namun setelah beberapa

hari dipindahkan ke ruang isolasi.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosa 1 :

Morbili

Rubella

Exanthem Subitum

DHF grade II

Diagnosa 2 :

GEA dehidrasi ringan

V. DIAGNOSIS KERJA

Morbili dengan GEA dehidrasi ringan

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

VII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

1. Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien

2. Tirah baring

3. Observasi tanda vital

4. Rawat ruang isolasi

Medikamentosa

9

1. IVFD KaEn 1B

2. Buffect sirup

3. Naprex

4. Vit A 200.000 IU

5. Nebulizer : Nacl 0,9% 2cc dengan meptin 1 amp

6. Daryazink sirup 1x 5ml

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Ad Fungtionam : dubia ad bonam

10

morbili

Documents