refkas morbili dian

22
LAPORAN KASUS SEORANG ANAK LAKI-LAKI DENGAN MORBILI DAN STATUS GIZI KURANG Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak Disusun oleh: Dian Widyahandayani 01.209.5868 Pembimbing: dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK 1

Upload: dian-widyahandayani

Post on 26-Dec-2015

41 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Refkas Morbili Dian

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI DENGAN MORBILI

DAN STATUS GIZI KURANG

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh:

Dian Widyahandayani

01.209.5868

Pembimbing:

dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2014

1

Page 2: Refkas Morbili Dian

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Dian Widyahandayani

NIM : 01.209.5868

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Judul : Seorang Anak Laki-laki Dengan Morbili dan Status Gizi Kurang

Demak, Juni 2014

Mengetahui dan Menyetujui

Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A

2

Page 3: Refkas Morbili Dian

A. IDENTITAS PENDERITA

1. Nama Penderita : An. D M

2. Umur : 1 tahun 7 bulan

3. Jenis Kelamin : Laki - Laki

4. Alamat : Mranak 4/3-Demak

5. Nama Ayah : Tn. K

6. Umur : 30 tahun

7. Pendidikan : SMP

8. Agama : Islam

9. Pekerjaan : Pedagang

10. Alamat : Mranak 4/3-Demak

11. Nama Ibu : Ny. S

12. Umur : 26 tahun

13. Pendidikan : SMP

14. Agama : Islam

15. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

16. Alamat : Mranak 4/3-Demak

B. DATA DASAR

Alloanamnesis dilakukan dengan bapak dan ibu pasien, pada tanggal 19 Mei

2014 jam 10.00 WIB di Poliklinik Anak RSUD Sunan Kalijaga Demak

Keluhan utama : Demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

± Sejak 4 hari sebelum periksa ke poli anak (hari Kamis siang, 15 Mei

2014), anak demam tinggi hingga hari Jumat, pada hari Sabtu panas

turun, mata merah (+), belekan (+), batuk (+)

Pada hari Jumat anak diperiksakan ke dokter dan mendapat obat

penurun panas, obat tetes mata, dan obat batuk. Kemudian pada hari

Jumat sore anak mengalami demam tinggi lagi hingga hari Sabtu yang

kemudian dibawa ke dokter kembali, demam turun dengan obat

penurun panas kemudian naik lagi, menggigil(-), nyeri kepala (-),

anak terlihat lemas (+), mual (+), muntah (+)

3

Page 4: Refkas Morbili Dian

pada hari Jumat, setiap kali makan anak muntah, isi makanan yang

dimakan, nafsu makan menurun (+), nyeri otot (-), nyeri perut (-),

batuk (+) kering, pilek (-), bintik – bintik merah muncul sejak Sabtu

malam setelah periksa dari dokter, pasien merasa gatal, awalnya

muncul di pipi kemudian dahi, leher, tangan, dada, hingga kaki,

rongga dalam mulut merah (+) dan anak mulai malas untuk makan

(+), mimisan (-), gusi berdarah (-), berak seperti petis (-), keluar

cairan dari telinga (-), kejang (-), mencret (-), BAB lancar, BAK tidak

ada keluhan. Anak mengalami penurunan nafsu makan dan minum.

Pasien dianjurkan rawat inap, tetapi keluarga menolak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Anak baru pertama kali sakit demam tinggi seperti ini

Anak belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Riwayat alergi disangkal.

Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian

ke daerah endemis malaria disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Anggota keluarga dan tetangga ada yang mengalami sakit seperti ini

dan pasien sempat bermain bersama.

Ada tetangga sekitar yang sakit demam tinggi tetapi tidak dirawat di

rumah sakit, dan oleh dokter dikatakan sakit thypus.

Tidak ada keluarga dan tetangga yang mengalami DBD dan batuk

lama.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah bekerja sebagai pedagang. Ibu tidak bekerja. Memiliki 1 anak,

penghasilan rata-rata Rp 900.000 per bulan. Biaya Pengobatan dengan umum

Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang.

4

Page 5: Refkas Morbili Dian

C. DATA KHUSUS

1. Riwayat Perinatal

1. Pemeliharaan Perinatal

Periksa kandungan : di bidan 4 kali, TT 2 kali.

Penyakit kehamilan : (-), perdarahan selama kehamilan (-)

Obat yang diminum : (-)

Jamu-jamuan : (-)

2. Riwayat Kelahiran

Lahir di : bidan

Ditolong oleh : bidan

Lama dalam kandungan: 39 minggu

Jenis partus : spontan

BB waktu lahir : 3300 gram

PB waktu lahir : 49 cm

3. Pemeriksaan Post Natal

Periksa : di Posyandu

Keadaan anak : sehat

Imunisasi : di Puskesmas

Kesan: Riwayat perinatal, kelahiran, dan post natal normal

2. Riwayat Makan – Minum

i. 0 – 5 bulan

ASI semau anak + 10x sehari.

ii. 5 bulan – 12 bulan

ASI, susu SGM 1 dengan frekuensi 3 – 4x sehari, bubur susu 3x sehari

sejak usia 6 bulan @ ½ mangkok kecil habis dimakan.

iii. 1 tahun – sekarang

ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3 – 4x sehari, nasi, sayur, dan lauk

3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.

Kesan : ASI tidak eksklusif

PASI dini

5

Page 6: Refkas Morbili Dian

3. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang

No Imunisasi Berapa Kali Umur (bulan)

1. Hepatitis B 3x 0 (II combo)

2. Polio 4x 0,1 (II combo)

3. BCG 1x 1

4. Combo (DPT, Polio,

Hepatitis B)

2x 3,4

5. DPT 3x 5 (II combo)

6. Campak - -

Kesan : Riwayat imunisasi dasar tidak lengkap menurut umur

tidak disertai bukti KMS

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

STATUS GIZI BERDASAR Z SCORE

BB : 8,4 kgTB : 78 cmLK : 43 cm (mesocephal)

WAZ = BB – median = 8,4-11,7 = -2,75 ( berat badan kurang )

SD 1,20

HAZ = TB – median = 78 – 83,3 = -1,7 ( normal )

SD 3,10

WHZ = BB – median = 8,4 – 10,5 = -2,3 ( kurang )

SD 0,9

Kesan : Berat Badan Kurang

Perawakan tubuh normal

Gizi kurang

Status Gizi : -2SD (kurang)

Senyum-senyum : 2 bulan

Miring-miring : 2 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 8 bulan

Gigi keluar : 8 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 12 bulan

6

Page 7: Refkas Morbili Dian

Kesan :

Perkembangan dan pertumbuhan baik dan sesuai umur (sesuai grafik Denver

II)

7

Page 8: Refkas Morbili Dian

5. Riwayat KB Orang Tua

Ibu menggunakan KB susuk sampai sekarang

D. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Mei 2014 jam 10.15 WIB di

Poliklinik Anak RSUD Sunan Kalijaga Demak

Jenis kelamin : Laki - Laki

Umur : 1 tahun 7 bulan

Berat badan : 8,4 kg

Tinggi badan : 78 cm

Keadaan umum : tampak rewel

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital :

o HR : 120x/menit (normal : umur 1-3 tahun 90-140x/menit)

o Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup

o RR : 36x/menit (normal : umur 1-3 tahun 24-40x/menit)

o to : 38,7o C per aksiler

Status generalisata :

i. Kepala : kesan mesocephal, UUB datar

ii. Rambut : hitam dan tidak mudah dicabut

iii. Kulit : papul eritem di seluruh tubuh (+),

petechie (-), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)

iv. Mata : mata merah (+), conjungtiva palpebra anemis (-), sklera

ikterik (-), mata cekung (-), secret (+/+), mix. Injeksi

(+/+), COA jernih, reflek pupil (+/+), pupil isokor

Kesan konjungtivitis viral

v. Telinga : normotia, low set ear (-), discharge (-)

vi. Hidung : secret (-) , napas cuping hidung (-)

vii. Mulut : bibir kering (+), lesi di sudut bibir (-),

bibir pecah-pecah (-), stomatitis (+) banyak, candidiasis

8

Page 9: Refkas Morbili Dian

oral (-), lidah kotor/beslagh (-), pernapasan mulut (-),

vascular injection (+), T1-T1, tonsil hiperemis (-), nyeri

telan (+)

viii. Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)

ix. Thorax : Simetris, retraksi (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea

midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-),

pulsus epigastrium (-)

Perkusi :

Kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextra

Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra

Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra

Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke

medial

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-)

Kesan: Normal

Paru

Inspeksi :Pengembangan hemithoraks simetris, dalam

keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi.

Palpasi : Sterm fremitus simetris

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),

Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-)

x. Abdomen

Inspeksi : Datar, gerakan peristaltik (-)

Auskultasi : Peristaltik (+), bunyi usus (+) normal

Perkusi : Tymphani di seluruh kuadran

Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), turgor kembali cepat,

hepar/lien tidak teraba besar

9

Page 10: Refkas Morbili Dian

xi. Genitalia

Laki-laki : dalam batas normal, fimosis (-)

xii. Ekstremitas

Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

F. DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 Febris 4 hari 19 Mei 2014 1 Kesan ASI tidak

eksklusif, PASI dini

19 Mei 2014

2 Batuk 19 Mei 2014 2 Kesan sosial ekonomi

kurang

19 Mei 2014

3 Lemas 19 Mei 2014 3 Status Gizi kurang 19 Mei 2014

4 Mual 19 Mei 2014 4 Ibu tidak ingat

imunisasi anak

19 Mei 2014

5 Muntah 19 Mei 2014

6 Kulit eritem papul 19 Mei 2014

7 Bibir kering 19 Mei 2014

8 Mukosa hiperemis 19 Mei 2014

9 Mata merah 19 Mei 2014

10 Penurunan Nafsu

makan dan minum

19 Mei 2014

10

Page 11: Refkas Morbili Dian

G. DIAGNOSA SEMENTARA

1. Observasi Febris 4 hari

DD : Morbili

DBD

Typhoid

2. Papul Eritem

DD : Morbili

Roseola infantum

Rubella

3. Mata Merah

DD : Konjungtivitis Viral

Uveitis

4. Stomatitis aphtosa

H. DIAGNOSIS KERJA

Manifestasi Klinis Morbili

1. Inkubasi

Biasanya tanpa gejala dan berlangsung 10-12 hari.

2. Prodromal

Biasanya berlangsung 2-5 hari. Gejala yang utama muncul adalah

demam, yang terus meningkat hingga mencapai puncaknya suhu 39,40–

40,60C pada hari ke- 4 atau 5, yaitu pada saat ruam muncul. Gejala lain

yang juga bisa muncul batuk, pilek, farings merah, nyeri menelan,

stomatitis, dan konjungtivitis.

Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dikelilingi

eritema hampir selalu didapatkan pada akhir stadium prodromal. Bercak

Koplik ini muncul pada 1-2 hari sebelum muncul rash (hari ke-3 – 4)

dan menghilang setelah 1-2 hari munculnya rash. Cenderung terjadi

11

Page 12: Refkas Morbili Dian

berhadapan dengan molar bawah, terutama molar 3, tetapi dapat

menyebar secara tidak teratur pada mukosa bukal yang lain.

3. Erupsi (Rash)

Terjadinya eritema berbentuk makula-papula disertai menaiknya suhu

badan. Ruam ini muncul pertama pada daerah batas rambut dan dahi,

serta belakang telinga kemudian menyebar dengan cepat pada seluruh

muka, leher, lengan atas dan bagian atas dada pada sekitar 24 jam

pertama. Selama 24 jam berikutnya ruam menyebar ke seluruh

punggung, abdomen, seluruh lengan, dan paha. Ruam umumnya saling

rengkuh sehingga pada muka dan dada menjadi confluent. Bertahan

selama 5-6 hari. Suhu naik mendadak ketika ruam muncul dan sering

mencapai 40-40,5 °C.Penderita saat ini mungkin tampak sangat sakit,

tetapi dalam 24 jam sesudah suhu turun mereka pada dasarnya tampak

baik. Selain itu, batuk dan diare menjadi bertambah parah sehingga

anak bisa mengalami sesak nafas atau dehidrasi. Tidak jarang pula

disertai muntah dan anoreksia. Otitis media, bronkopneumonia, dan

gejala-gejala saluran cerna, seperti diare dan muntah, lebih sering pada

bayi dan anak kecil. Kadang-kadang terdapat perdarahan ringan pada

kulit. Terjadi pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan

di daerah leher belakang. Dapat pula terjadi sedikit splenomegali.

Ketika ruam mencapai kaki pada hari ke 2-3, ruam ini mulai

menghilang dari muka.Hilangnya ruam menuju ke bawah pada urutan

yang sama dengan ketika ruam muncul. Ruam kulit menjadi kehitaman

dan mengelupas (hiperpigmentasi) yang akan menghilang setelah 1-2

12

Page 13: Refkas Morbili Dian

minggu. Hiperpigmentasi merupakan gejala yang patognomonik untuk

morbili. 

Morbili

Diagnosis utama : Morbilli

Diagnosis komorbid : -

Diagnosis komplikasi : -

Diagnosis gizi : gizi kurang

Diagnosis sosial ekonomi : kurang

Diagnosis Imunisasi : imunisasi dasar tidak lengkap

Diagnosis Pertumbuhan : Berat Badan Kurang, Perawakan

Kurus

Diagnosis Perkembangan : Sesuai umur

13

Page 14: Refkas Morbili Dian

I. INITIAL PLANS

Assesment : Morbili

a. Ip. Diagnosis

Subyektif : -

Obyektif : Antibodi IgM

Antibodi IgG

Darah rutin

b. Ip. Terapi : Peroral

Amoxicillin tablet (pulveres) 3 x 126 mg 3 x 125 mg

15-25 mg/kgBB/8jam pemberian= 3x126 mg atau 3x1/2 tablet

(sediaan: 250 mg)

Ranitidine tablet (pulveres) 3 x 25,2 mg 3x 25 mg

2-4mg/kgBB/8-12jam pemberian= 3x25,2 mg (sediaan: 150 mg)

Ambroxol (pulveres) 3 x 4,2 mg 3 x 5 mg

0,5-0,7 mg/kgBB/x pemberian = 3x4,2 mg (sediaan: 30 mg tablet)

Ketiganya dipuyer ditambahkan equal pemberian sejumlah 10

buah untuk 3 hari

Vitamin A 1 x 200.000 IU

- Terapi vitamin A untuk anak-anak dengan campak di

negara-negara berkembang terbukti berhubungan dengan

penurunan angka kejadian morbiditas dan mortalitas.

- Dosis 6 bulan – 1 tahun : 100.000 IU per oral sebagai dosis

tunggal

- Dosis > 1 tahun : 200.000 IU per oral sebagai dosis

tunggal

- Ulangi dosis hari berikutnya dan minggu ke-4 bila

didapatkan keluhan oftalmologi sehubungan dengan

defisiensi vitamin A

Paracetamol syrup 4x3,5 cc per sendok takar bila suhu >37,5 0C

per aksiler.

14

Page 15: Refkas Morbili Dian

10-15 mg/kgBB/6jam pemberian= 4x84 mg atau 4x3,5 cc per

sendok takar (sediaan: 125 mg/5ml)

Salycil talc

c. Ip. Monitoring

Kondisi Umum

Tanda Vital (Nadi, RR, suhu) bila dirumah (suhu)

Tanda hipopigmentasi

Asupan gizi

d. Ip. Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak mengalami morbili

Menjelaskan kepada ibu untuk memeriksa suhu pasien secara

berkala di rumah

Minum obat teratur sesuai anjuran dokter, obat tetes mata dirumah

dilanjutkan

Pemberian cairan yang cukup, misal air putih, jus buah segar, teh,

dll untuk mengembalikan cairan tubuh yang hilang karena panas

dan berkeringat karena demam.

Bekerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda

bahaya seperti demam tinggi, batuk, sariawan dan mukosa

hiperemis, mata merah, nyeri telan, diare, muntah terus-menerus.

Menganjurkan agar anak banyak makan dan minum.

Menjaga higienitas

Bila keluarga berubah pikiran dan pasien belum membaik agar

segera dibawa ke RS

J. PROGNOSIS

Qua ad vitam = dubia ad bonam

Qua ad sanam = dubia ad bonam

Qua ad fungsional = dubia ad bonam

15