mini pat perina
DESCRIPTION
mini pat perinaTRANSCRIPT
MINI-PAT PERINATOLOGI
Oleh:
Singgih Kusuma
108103000001
Pembimbing:
Dr. Rita, SpA
MODUL KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2014
1
MINI PAT STASE PERINATOLOGI
Pembimbing : dr. Rita, SpA
Nama Coass : Singgih Kusuma
NIM : 108103000001
Hari/ Tanggal Pengambilan Kasus: 14 Mei 2014
No. RM : 01298367
Nama Pasien : By. Riska
Tanggal Lahir : 12 Mei 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pemuda Kp.lia-cipayung. Depok
Anamnesis
Keluhan Utama
Bayi lahir SC atas indikasi PEB, Hipoksia janin
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien lahir pada tanggal 12 Mei 2014 , lahir secara SC atas indikasi Pre Eklamsi Berat,
Hipoksia Janin. tunggal dari ibu dengan kehamilan 35 minggu. Warna ketuban hijau encer.
Ketuban pecah 2 menit. Berat lahir pasien 2350 gram dengan panjang badan 45 cm lingkar
kepala 35 cm, lingkar dada 33 cm, lingkar perut 30 cm, lingkar lengan atas 11 cm. Dalam
observasi Pasien lahir langsung mengis lemah, usaha bernapas ada, tampak sesak, ada reaksi
melawan lemah, kebiruan tidak ada. Segera setelah lahir bayi dipasang CPAP PEEP 7 F1O2
100%, kemudian di perinatologi tidak ada dan pasien dipasang O2 nasal kanul. Pematangan
Deksametason 1 kali. Kemudian pasien masuk ke ruang perinatologi RSUP Fatmawati pada
pukul 04.30 WIB. Os masuk ke ruang perinatologi RSUP Fatmawati dalam keadaan sesak, akral
hangat, suhu 36oC (aksila), frekuensi denyut jantung 140 x/menit, napas 62 x/menit. Ubun-ubun
2
rata, tampak sesak, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, terdapat retraksi dinding dada,
kelembaban baik, dada simetris, tali pusat basah tidak berbau terbalut kasa steril, warna kulit
merah muda, tidak sianosis, turgor baik, refleks menelan baik, refleks genggam baik, refleks
babinski baik. Pasien bisa buang air besar dan buang air kecil. Pasien tidak langsung diberi air
susu ibu (ASI). Os dipuasakan sementara.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Ibu G2P1A0 hamil selama 34 minggu. Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan tidak
teratur di puskesmas, kurang dari 7 kali pemeriksaan. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan
USG.
Selama kehamilan, asupan makanan ibu baik. Makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk
pauk, sayur, buah.Ibu tidak pernah minum susu. Nafsu makan tidak berkurang. Ibu tidak
memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol, merokok, narkoba maupun konsumsi obat
tertentu.
Ibu tidak memiliki riwayat hepatitis, hipertensi pada kehamilan, TBC, kencing manis,
demam tinggi, kejang, perdarahan, muntah berlebih maupun keputihan selama kehamilan. Ibu
merasakan mules sejak 2 hari SMRS, tidak ada riwayat air ketuban pecah terlalu cepat maupun
perdarahan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga yang memiliki tekanan darah tinggi, gula darah tinggi, jantung
disangkal oleh orangtua pasien.
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Ibu sebagai Ibu rumah tangga, tidak bekerja. Bapak bekerja sebagai pegawai swasta
dengan penghasilan kurang (Rp. 500.00 perhari) untuk menghidupi keluarga. Bapak memiliki
kebiasaan merokok.
Riwayat Nutrisi
Pasien belum diberikan ASI (IMD). Dipuasakan sementara setelah lahir.
3
Riwayat Imunisasi
Pasien sudah disuntik vitamin K, tetapi belum diimunisasi Hepatitis B dan Polio.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Mei 2014
Keadaan umum : Bayi menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 2350 gram
Panjang badan : 45 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 33 cm
Lingkar perut : 30 cm
Lingkar lengan atas : 11 cm
Tanda vital:
HR : 150 x / menit
RR : 62 x / menit
Suhu : 36,2 °C diukur di aksila dextra
Kulit : Ikterik (-) di seluruh tubuh, petekie (-), sianosis (-)
Kepala : Caput (-), UUB datar, normochepal, rambut halus
Mata : CA -/-, SI -/-, katarak (-), pupil bulat isokor +/+, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+
Telinga : Serumen (-/-), low set ear (-)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir kering (-), mukosa bibir lembab (+), pucat (-),
palatoskisis (-)
Tenggorok : Sulit dinilai
Leher : KGB tidak teraba membesar
Toraks : Bentuk dan gerak dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi
intercostal-epigastrium (+), areola terangkat, puncak 3-4 mm
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
4
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Gerak aktif, akral hangat, perfusi baik.
Genitalia/anus : Labia mayora besar menutupi klitoris, labia minora kecil
Refleks Moro : (+)
Refleks tonic neck : (+)
Refleks grasp : Plantar +/+, palmar +/+
Terpasang O2 1 liter/menit
Terpasang infus D10% 80/kgbb/24 jam 7,8
5
Penilaian Maturitas
Ballard Score : 25 (usia kehamilan 35 minggu) Neonatal Kurang Bulan
6
20
Kurva Lubchenco : SMK (Sesuai untuk Masa Kehamilan)
Sumber : New Intrauterine Growth Curves Based on United States Data. Pediatrics 2010;125;e214;
originally published online January 25, 2010 diunduh dari
http://pediatrics.aappublications.org/content/125/2/e214.full.pdf
7
FOLLOW UP
12/05/2014 13/05/2014 14/05/2014 15/05/2014
Keadaan
Umum
Bayi menangis
kurang kuat, tonus
baik, sesak (+),
sianosis (-), BAB
(+), BAK (+)
Bayi menangis
kurang kuat, tonus
baik, sesak (-),
sianosis (-), BAK
(+), BAB (+)
Bayi tenang,
bergerak aktif,
tonus baik, sesak
(-), sianosis (-),
BAB (+), BAB (+)
Bayi tenang,
bergerak aktif,
tonus baik, sesak
(-), sianosis (-),
BAB (+), BAB
(+)
Kesadaran Compos mentis Compos mentis Compos mentis Compos mentis
BB 2350 gr 2350 gr 2350 gr 2350 gr
FDJ 150 x/menit 144 x/menit 146 x/menit 146 x/menit
Napas 60 x/menit 55 x/menit 50 x/menit 50 x/menit
Suhu 37,2oC 37,1oC 36oC 36oC
Kulit Merah muda Merah muda Merah muda Merah muda
Kepala Ubun-ubun besar
datar
Ubun-ibun besar
datar
Ubun-ubun besar
datar
Ubun-ubun besar
datar
Mata Sekret (-) Sekret (-) Sekret (-) Sekret (-)
Telinga Lunak, recoil cepat Lunak, recoil cepat Lunak, recoil cepat Lunak, recoil
cepat
Hidung Napas cuping
hidung (-), sekret
(-)
Napas cuping
hidung (-), sekret
(-)
Napas cuping
hidung (-), sekret
(-)
Napas cuping
hidung (-), sekret
(-)
Mulut Oral thrush (-),
sianosis (-),
labiopalatoskisis (-)
Oral thrush (-),
sianosis (-),
labiopalatoskisis (-)
Oral thrush (-),
sianosis (-)
Oral thrush (-),
sianosis (-)
Thorax Simetris kanan-kiri,
retraksi (+), areola
terangkat, puncak 3-
4 mm
Simetris kanan-kiri,
retraksi (-), areola
terangkat, puncak 3-
4 mm
Simetris kanan-
kiri, retraksi (-),
areola terangkat,
puncak 3-4 mm
Simetris kanan-
kiri, retraksi (-),
areola terangkat,
puncak 3-4 mm
Jantung Bunyi Jantung I/II
normal, murmur (-),
gallop (-)
Bunyi Jantung I/II
normal, murmur (-),
gallop (-)
Bunyi Jantung I/II
normal, murmur
(-), gallop (-)
Bunyi Jantung I/II
normal, murmur
(-), gallop (-)
8
Paru
Suara napas
bronkovesikuler
+/+, rhonki -/-,
wheezing -/- ,
retraksi suprasternal
+, retraksi
interkostal +,
retraksi epigastrium
+, Grunting +
Suara napas
bronkovesikuler
+/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Suara napas
bronkovesikuler
+/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Suara napas
bronkovesikuler
+/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Abdomen Datar, lemas, turgor
baik, Bising Usus
(+) normal, tali
pusat kering
Datar, lemas, turgor
baik, Bising Usus
(+) normal, tali
pusat kering
Datar, lemas,
turgor baik, Bising
Usus (+) normal,
tali pusat kering
Datar, lemas,
turgor baik,
Bising Usus (+)
normal, tali pusat
kering
Anus Anus (+) Anus (+) Anus (+) Anus (+)
Tulang
Belakang
Benjolan (-), lanugo
(+)
Benjolan (-), lanugo
(+)
Benjolan (-),
lanugo (+)
Benjolan (-),
lanugo (+)
Ekstremitas Akral hangat, CRT
< 3 detik, sianosis
(-)
Akral hangat, CRT
< 3 detik, sianosis
(-)
Akral hangat, CRT
< 3 detik, sianosis
(-)
Akral hangat,
CRT < 3 detik,
sianosis (-)
Rooting
reflex
+ + + +
Refleks
Hisap
+ + + +
Refleks
Plantar
Grasp
+ + + +
Refleks
Palmar
grasp
+ + + +
9
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi 12/06/13 Kadar normal
Hemoglobin 13,6 g/dL 15.2-23.6
Hematokrit 41% 44-72
Leukosit 23,2 ribu/uL 9.4 – 34.0
Trombosit 151 ribu/uL 229-553
Eritrosit 3,78 juta 4.30-6.30
VER 109,5 fl 98-122
HER 36 pg 33-41
KHER 32,9 gr/dL 31-35
RDW 15,9 11.5-14.5
Fungsi Ginjal
Ureum 24 mg/dl 0-42
Creatinin 0.8 mg/dl 0-1.2
Fungsi Hati
SGOT 133 0-34
SGPT 68 0-40
Elektrolit Darah
Natrium 133 mmol/l 135-147
Kalium 4,3 mmol/l 3.10-3.80
Klorida 102 mmol/l 105–125
Golongan Darah O / Rh (+)
Diagnosis
Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan— SC a.i. PEB, Hipoksia janin
Respiratory Distress ec. HMD
Sepsis Neonatorium
BBLR
Tata Laksana
Setiap Hari:
o Monitor keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda sesak napas dan sepsis.
10
o Jaga suhu 36,5-37,5oC.
o Timbang berat badan/hari.
Tanggal 12/05/13 (Saat Masuk Ruang Perinatologi)
- O2 nasal kanul (1 liter/menit)
- Kebutuhan cairan 60 cc/kgBB/hari
- D10% (80 cc/kgBB/24 jam) – 7,8 cc/jam
- Amoxcycilin 2 x 125 mg
- Gentamisin 12mg/36 jam
- Periksa DPL, CRP kualitatif, IT Ratio, kultur darah
Tanggal 13/05/13
- O2 nasal kanul (1 liter/menit)
- D10% 8,8 cc/jam
- Amoxcycillin 2 x 125 mg
- Gentamisin 12mg/36 jam
- Puasa sementara
Tanggal 14/05/13
- N5 + KCl (8,8 cc/jam)
- AS 6% 40 cc /hari
- Amoxcycillin 2 x 125 mg
- Gentamisin 12mg/36 jam
- Puasa sementara
Tanggal 15/08/13
- N5 + KCl (8,8 cc/jam)
- AS 6% 40 cc
- Amoxcycillin 2 x 125 mg
- Gentamisin 12mg/36 jam
- Puasa sementara
Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
11
12