mr 06 january 2014- perina baru

LAPORAN JAGA PEDIATRISelasa,7 Januari 2014

Supervisor: dr. Oka Nurjaya, Sp.A

Nama Dokter Muda:

AnomTheo

VinothaHarinaGusde

RESUME PASIEN IGD Jumlah pasien: 8 pasien

Rawat jalan: 5 pasien Rawat inap: 3 pasien

No Identitas Diagnosis Ruang Rawat

1 IPMW / 12 th / L473401

Obs Febris hari I ec TFA

Rawat Jalan

2 KIG / 12 th / L471643

Obs Febris hari IV ec TFA

Rawat Jalan

3 DNF / 6 th / P346120

Diare Akut Tanpa Dehidrasi

Rawat Jalan

4 PACL /11 bln / P460735

Obs febris hari VIII ec susp pneumonia dd bronkitis + gizi kurang

Rawat Inap

5 NBW / 11 bln / L433635

Diare Akut Dehidrasi R-S Anemia ringan H-M Hiponatremia Hipokalemia

Rawat Inap


6. NPAP / 3 th / P464572

KDS ec TFA Rawat Inap

7. DALA / 1,5 th / P473427

Obs Vomiting ec Sindrom Dispepsia

Rawat Jalan

8. MNFU / 2 th / P473426

Diare Akut Tanpa Dehidrasi

Rawat Jalan

RUANG RAWAT GABUNG (DRUPADI) Jumlah pasien: 3 pasien

Pasien lama: 1 pasien Pasien baru: 2 pasien

NO IDENTITAS DIAGNOSIS RUANG RAWAT

1 By NWP/2 hr/P NCB+SMK + Vig baby

Nifas

NO IDENTITAS DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN

1 By NB/PSC/P/BBL 2500 gr/UK 38 – 39 mgg/KK-, warna kuning/KPD -/LMR(+)/kelainan kongenital - / Anus (+) / AS 8 - 9

NCB+SMK + P.SC Rawat GabungSalep Mata GentamisinVit K1ASI on demand

2. By PAT//P/BBL 3250 gr/UK 38 – 39 mgg/KK-, warna kuning -/KPD -/LMR(+)/kelainan kongenital - / Anus (+) / AS 8 - 9

NCB + SMK + Vig baby

Rawat GabungSalep MataVit K1ASI on demand

PERINATOLOGI Ruang NICU, transisi, isolasi, fototerapi

Jumlah pasien: 10 bayi Pasien lama: 10 bayi Pasien baru: - bayi


1 By ER/ 2 hr/ L NCB + BMK + RI NICU

2 By NWW/ 14 hr/ L NKB + SMK + BBLR + RI

NICU

3 By NKA/ 1 bln 18 hr/ L NKB + KMK + BBLSR + post asfiksia

NICU

4 By NKNS/ 15 hr/ P NKB + KMK + BBLR + RDS e.c Susp HMD dd EOS

NICU

5 By NWR/ 15 hr/ P NKB + SMK + asfiksia sedang

NICU

6 By YH I/ 7 hr/ P NKB + SMK + BBLR + RDS e.c Susp EOS

NICU

7 By YH II/ 7 hr/ P NKB + SMK + BBLR + RI

NICU

8 By NKK/ 3 hr NKB + SMK + BBLR+ RI

NICU


9 By NKS/ P / 1 hr NCB + SMK + Vig Baby Transisi

10 By DAP/ L /17 hr Obs ikterus e.c prahepatal NICU

ABIMANYU Jumlah pasien: 11 pasien

Pasien lama: 11 Pasien baru: -


1 GANN/ 1,8 th/ P KDS ec ISPA Abimanyu

2 NPE / 1.5 th / P KDS + Bronkiolitis Abimanyu

3 DATP/ 4.3 thn/ P KDK Abimanyu

4 NKVA/ 1 th/ P KDK+Diare akut dehidrasi ringan sedang + makrocephali

Abimanyu


5 WAP/ 2 thn /L KDS ec TFA Abimanyu

6 IKSAP/ 2 thn / L Susp. epilepsi Abimanyu

7 NKA/ 12 thn / P Susp. DHF gr I Abimanyu

8 NKAN/ 2 thn / P KDK Abimanyu

9 KAHP/ 2.5 thn/ L KDS Abimanyu

10 PACL / 11 bln / P Obs febris hari VIII + gizi buruk

Abimanyu

11 NB/ 11 bln / L Diare dehidrasi ringan-sedang + banemia derajat ringan

Abimanyu

12 NPAP/ 3 thn/ P KDS Abimanyu

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : PACL Umur : 11 bulan kelamin : Perempuan Berat badan : 6,3 kg Alamat : Angkan, Klungkung Agama : Hindu Suku/Bangsa : Bali / Indonesia Tanggal MRS : 06 Januari 2014, Jam pemeriksaan : Pk. 16.45 Ruangan : Abimanyu kelas II

(umum) NO RM : 460735

HETEROANAMNESIS1. Riwayat Penyakit SekarangKeluhan Utama: Panas-Panas terjadi sejak 7 hari yang lalu (30/12/13, pagi). Dirasakan langsung tinggi pada hari pertama dan dirasakan naik turun pada hari berikutnya. Pasien sudah berobat ke RS Kasih Ibu dan mendapat pengobatan dari dr. Sp.A, panasnya sempat turun setelah minum obat, kemudian timbul lagi dan memberat sejak tadi sore. Keluhan panas sempat coba diringankan dengan kompres tetapi tidak ada perbaikan.-Keluhan batuk, pilek, kejang, dan sesak disangkal oleh keluarga pasien. Nafsu makan dan ASI dikatakan normal. BAB dan BAK normal.

2. Riwayat Penyakit TerdahuluPasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

3. Riwayat Penyakit dalam Keluargadikatakan tidak ada anggota keluarga lain

yang mengalami keluhan yang sama dan penyakit kronis lainnya

4. Riwayat pribadi/sosial/lingkungan pasienPasien merupakan anak pertama. Pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, kakek, dan nenek. Halaman dan lingkungan rumah bersih dengan ventilasi rumah cukup.

5. Riwayat pengobatanDikatakan pasien sempat berobat ke RS Kasih Ibu

dan oleh dr Sp.A mendapat pengobatan nebulizer, azomax dan paracetamol.

Riwayat persalinanPasien lahir normal ditolong oleh bidan, BBL 2300 gram di sebuah klinik swasta di daerah denpasar, Panjang badan dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir dikatakan segera menangis

Riwayat imunisasiRiwayat imunisasi pasien dikatakan lengkap sesuai usia. BCG (1 kali), hepatitis B (3 kali), polio (4 kali), DPT (3 kali), campak (1 kali)

Riwayat nutrisiASI eksklusif : 0-sekarang (dengan frekuensi on demand)Bubur saring : 6 bulan - sekarangSusu Formula : -

PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum : Lemah Kesadaran : compos mentis, Nadi : 110x/ menit, reguler, isi cukup RR : 52 x/menit Temp. Aksila : 39,6o C Skala nyeri : 3

Status Antropometri Berat Badan : 6,3 kg Berat Badan Ideal : 7,8 kg Tinggi Badan: 68 cm

Status Gizi

Status Gizi menurut Waterlow 80 % (gizi kurang)

Status Generalis Kepala: normosefali, UUB menonjol (-) Mata: konjungtiva pucat (-/-), ikterus (-/-),

hiperemis (-/-), RP (+/+ isokor), sekret (-/-), THT: Telinga: sekret (-), nyeri (-) Hidung: sekret (+), napas cuping hidung (-),

sianosis (-) Tenggorok: Faring hiperemis(-), Tonsil: T1/T1,

hiperemis(-) Lidah: lidah kotor (-) Bibir: sianosis (-), mukosa bibir kering (-)

Thoraks: Cor:

Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di ICS IV MCL Sinistra,

kuat angkat (-), thrill (-)Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo:Inspeksi: simetris (+) saat statis dan dinamis, retraksi dinding dada (+) minimalPalpasi: gerakan dada simetrisAuskultasi: Bronkial (+/+), ronkhi (+/+),

wheezing (-/-)

Abdomen:Inspeksi: distensi (-), Asites (-)Auskultasi: bising usus (+) NormalPalpasi: hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

Ekstremitas: hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-), CRT < 2 detik,

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMALWBC 8,1 4,0-10,0LYM 43,1 15-40GRA 62,1 50-70HCT 47,3 35,0-54,0MCV 74,4 84,0-96,0MCH 24,2 25,0-33,0MCHC 32,5 28,0-36,0RDW 16,9 11,5-14,5PLT 374 150-440MPV 7,7 9,0-13,0HB 10,1 12.0 – 18.0

Pemeriksaan Darah Lengkap 6/1/13

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Salmonella Paratyphi AO NEGATIF

Salmonella Paratyphi BO NEGATIF

Salmonella Typhi O NEGATIF

Salmonella Typhi H NEGATIF

ELEKTROLIT(06/01/2014)

Natrium 131 136-142 mmol/L

Kalium 4,2 3,8-5 mmol/L

Klorida 105 95-108 mmol/L

GDA : 116 mg/dl3 mg/dl

DiagnosisObs febris hari VIII ec susp

Pneumonia ec virus RSV-Hiponatremia-+ Gizi kurang

PENATALAKSANAAN Proris supp 125 mg 1x1/2 pk. 17.00 39,4 C

MRS Diet TKTP IVFD D5 ½ NS 8 tpm Nebulizer combivent (k/p) Ceftriaxone 2x300 mg iv Antrain 3x0,2 cc Dexamethasone 3x1/2 amp iv

MONITORING DAN KIE Monitoring: vital sign, tanda-tanda

distres pernafasan, keluhan lainnya

KIE: Penyakit Terapi Prognosis

Terima Kasih

mr 06 january 2014- perina baru

Documents