mr epilepsi
DESCRIPTION
epilepsiTRANSCRIPT
Tim Jaga :Senior: DM RIZKI
Junior: DM YOSEF, DM CHINTYA
1
LAPORAN JAGA(RABU,11 FEBRUARI 2015)
Keluhan Utama: KejangRiwayat penyakit sekarang
Pasien mengalami kejang 3 jam yang lalu kurang lebih 30 menit, kejang bukan yang pertama kali, kejang bersifat umum tonik-klonik, kejang terjadi dengan frekuensi 3-8 kali / hari, kejang tidak didahului dengan demam, sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien mengalami penurunan kesadaran dan wajah tampak biru, setelah kejang pasien sadar kembali dan tidak tampak biru. Pasien mengalami kejang sejak usia 2 bulan. Awalnya kejang hanya terjadi 5 menit dan juga tidak didahului demam.
Pasien tidak dikeluhkan mengalami muntah dan juga diare. BAK (+) kuning jernih, jumlah dan frekuensi normal. BAB (-) sejak 1 hari yang lalu. Palatoskisis (+).
2
An. M. F.A / 4 bulan
H1 SMRS : Pasien mengalami kejang, terakhir kejang sore hari, kejang
bersifat umum tonik-klonik, kejang selama 30 menit. kejang tidak didahului dengan demam, sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien mengalami penurunan kesadaran dan wajah tampak biru, setelah kejang pasien sadar kembali dan tidak tampak biru. Lalu pasien dibawa ke rumah sakit Situbondo.
3
HMRS :Pasien dirujuk ke RSD.dr. Soebandi, sampai di Ruang
Anak sore pukul 18.00. Pasien tampak lemah, kesadaran composmentis, pasien tidak demam, terakhir kejang 3 jam yang lalu di ambulan, kejang terjadi selama 30 menit, bersifat umum, muntah(-), pasien belum BAB sejak 1 hari yang lalu.
4
RPD : Tidak ada riwayat kejang demamRiwayat kejang sejak umur 2 bulan
RPK : Nenek dan Kakek pasien dari Ibu memiliki riwayat kejang
demam Epilepsi disangkal
RPO : -
04/22/23 5
H1 SMRS H MRS(RSD dr.Soebandi)
Kejang (+) selama 30 menit, demam (-), Kejang terakhir sore hari selama 30 menit,
Demam (-)
BAK (+) Normal, BAB (+)Muntah (-), diare(-)
BAK (+) Normal, BAB (-)Muntah (-), diare(-)
Sesak nafas (-) Sesak nafas (-)
04/22/23
1.Keadaan umum : lemah2.Kesadaran : compos mentis 3.TTV: N:138 x/menit, kuat angkat,
reguler RR: 40 x/menit, cepat
reguler Tax : 35,3 0C, 4.Kepala /leher:anemia (-), ikterus
(-), cyanosis (-) dispneu (-), pch (-)5.Thorax:Simetris, Retraksi (-), KG (-)Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
04/22/23 7
Pemeriksaan fisik
6. Abdomen:cembung BU (+) Normal, tympani, soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
7. Ekstremitas: Atas: Akral hangat: +/+, oedema: -/- Bawah: Akral hangat: +/+, oedema:
-/-
Status GiziBBS: 12.5 kgPB: 55cm SG : Gizi Baik
1.GCS : 4-5-62.Meningeal Sign
Kaku Kuduk (sde), Kernig Sign(sde) Brudzinki I (sde), Brudzinki II (sde)Laseque (sde)
3.Nervus Cranialis :NIII: Isokor, RC+/+, 3mm/3mmVII: Diam/Gerak: Sim/sdeXII: Diam/Gerak: sde/sde
4.MotorikKekuatan Otot :sde sde
sde sdeTonus : N N
N N04/22/23 8
Pemeriksaan fisik neurologi
RF: Bisep N N RP: Hofmann - - Trisep N N Tromner -
-Knee N N Babinski -
- Archiles N N Chadock - -
Oppenheim - -
5. Sensorik:sde Gordon - -
Gonda - -
6. Autonom: Schuffer - - BAK(+), BAB(-)
7. Cervical Vertebrae:sde
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal
KIMIA KLINIK-Gula Darah Acak (GDA)FAAL GINJAL-Creatinin-BUNFAAL HATI-SGOT-SGPTELEKTROLIT-Natrium (Na)-Kalium(K)-Chlorida-Calsium Total
165
0.699.8
3826
1444.3863.55
mg/dL
mg/dLmg/dL
U/IU/I
mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
<150
L=0.7-1.4, P=0.6-1.210-20mg/dL
L=< 35, P= <31L=<40, P=<31
135-1453.5-5.596-1062.2-2.9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kumpulan Data Diagnosis/
Etiologis
Diagnosis
Banding
Rencana
Diagnosis
Rencana Terapi
Kejang (+)Demam (-)Penurunan Kesadaran (-)Muntah (-)Cyanosis (+)Sesak (-)Hipoglikemia (-)Hipernatremia (-)Hiponatremia (-)Hipokalsemia (-)
Epilepsi +(Labiopalatoschisis)
Susp. Meningiti
s
DLGDA
ElektrolitLP
Inf.D5 ¼ NS 20tpm (mikro)Inj. Ceftriaxone 2x100mgInj. Ranitidin 2x4mgInj. Antrain 40mg (kalo perlu)Inj. Diazepam 0.2cc (kalo perlu)Inj. Phenytoin 2x10mg
DIAGNOSIS KERJA : Generalized Epilepsi dd Susp. Meningitis
04/22/23 11
Rencana Diagnosis : DL, serum elektrolit, LP, EEG
Rencana Monitoring-TTV
Rencana terapiInf.D5 ¼ NS 20tpm (mikro)Inj. Ceftriaxone 2x100mgInj. Ranitidin 2x4mgInj. Antrain 40mg (kalo perlu)Inj. Diazepam 0.2cc (kalo perlu)Inj. Phenytoin 2x10mg
04/22/23 12
RENCANA TATALAKSANA
Kebutuhan Cairan: 1250 cc/hariKebutuhan kalori: 1250 kkal/hariKebutuhan protein: 31gr/hari
04/22/23 13
KEBUTUHAN
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini, yang menderita Epilepsi dan, tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang diberikan kepada pasien.
04/22/23 14
EDUKASI
04/22/23 15
TERIMA KASIHTERIMA KASIH