BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. L

Umur : 2 hari

Tempat dan tanggal lahir : Soreang, 14 Oktober 2015

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Ciwarup, Pasir Jambu

Masuk RS : 15 Oktober 2015, Jam 06.60 WIB

No. RM : 529601

Tanggal Periksa : 15 Oktober 2015

2. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

AYAH PASIEN

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 23 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

IBU PASIEN

Nama Ibu : Ny. L

Umur : 22 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan pasien dengan orang tua : anak kandung

1

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Sesak Nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir di Ruang VK RSUD Soreang pada tanggal 15 Oktober 2015,

pada jam 05.40 WIB, menurut ayah pasien, bayi dilahirkan dengan usia

kandungan 9 bulan. Berat lahir: 3100 gram, PB: 47 cm, Jenis Kelamin

Laki-laki. Setelah bayi lahir, bayi mengalami sesak nafas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Pada Ibu

Hipertensi : (-)

DM : (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

-

5. Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan

Ibu hamil tunggal. Usia ibu saat hamil adalah 21 tahun. Ibu selalu

memeriksakan kehamilan di bidan secara rutin. Riwayat pemakaian

obat-obatan ketika hamil disangkal. Riwayat mengkonsumsi jamu

– jamuan disangkal.

Riwayat Persalinan

Pasien lahir secara Spontan dengan presentasi kepala, dalam usia

kehamilan 9 bulan. Berat lahir 3100 gram. Namun ibu mengalami

eklamsi.

Riwayat Pasca Lahir

Pasien sulit bernafas.

6. Riwayat Makanan

2

Pasien di beri ASI

7. Riwayat Imunisasi

Pasien belum di Imunisasi

8. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien Anak Tunggal dari Pasangan Ny. L dan Tn. A yang bekerja

sebagai IRT dan Buruh. Orang tua pasien tidak memberi tahu jumlah

penghasilannya, tetapi mengatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan

sehari-hari keluarga.

9. PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan Pada Tanggal 15 Oktober 2015)

A. Pemeriksaan Umum

1) Kesadaran : STATE 1

2) Down Score : 5

3) Tanda Utama

Heart Rate : 140 x/menit,

Frekuensi Nafas : 13 x/menit, tipe Abdominal Thoracal

Suhu : 37,0o Celsius

4) Status gizi

Antropometris :

Berat Badan (BB) : 3100 gram

Panjang Badan (PB) : 47 cm

Lingkar Kepala : 35 cm

Lingkar Dada : 29 cm

Kepala – symphisis : 25 cm

Simpisis – Kaki : 22 cm

BB/U : < 0

PB/U : < -1

BB/PB : > 1

3

B. Pemeriksaan khusus

a. Sutura : Ubun – ubun besar datar

b. Rambut : Hitam tidak mudah dicabut

c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

d. Telinga : Pinna +/+, Recoil kembali langsung

e. Hidung : Pernapasan cuping hidung (+), choana +/+

f. Mulut : Perioral cyanosis (-), langit-langit intak

g. Tenggorokan : Sulit dinilai

h. Tonsil : Sulit dinilai

i. Lidah : Makroglosia (-)

j. Gigi : Belum erupsi

k. Leher : Retraksi suprasternal (-)

1. Thoraks :

a.Pernapasan : Bentuk dan gerak simetris, retraksi

intercostae (-)

b.Pulmo : Bronkovesikuler sound kanan = kiri,

ronkhi -/-, wheezing -/-, slem -/-

c. Cor : Bunyi Jantung I – II murni regular,

gallop (-), murmur (-)

2. Abdomen : cembung, distensi abdomen (+), bising

usus (+) mengkilat

a.Hepar : Tidak teraba

b.Lien : Tidak teraba

3. Anus : (+) terlihat feses berwarna hitam di

popok

4. Ekstremitas : Akral hangat, kuning (-), capillary

refill time < 3“

5. Genital : Laki-laki

6. Neurologi : reflex moro reflex rooting

(tidak dapat dinilai) reflex pegang reflex hisap

reflex babinski

4

Pemeriksaan New Ballad Score dan Maturitas Fisik

Hasil :

New Ballad Score : 3, 3, 2, 3, 3, 4

Maturitas Fisik : 2, 3, 3, 3, 3, 3

5

Pemeriksaan penunjang

6

Pemeriksaan Laboratorium

- 15 Oktober 2015

Nilai Satuan NormalHb 17.7 g/dL 16-25

Ht 54 % -

Leukosit 39.400 /mm3 10.000-30.000

Trombosit 377.000 /mm3 150.000-400.000

Glukosa Darah

Sewaktu146.0 Mg/dL <160

Diagnosis Kerja

- Asfiksia Neonatus

- Respiratory Distress Syndrome

- TI AGA Kepala Spontan + Ibu Eclamsi

TATALAKSANA :

IVFD D10% 174 cc

Ca-Glukonase 46 cc

VTP

Amphicilin 2 x 175 mg (IV)

Dexamethasone 3 x 1 mg (IV)

Aminofusin 1 cc (Loading Dose)

OGT

Pantau TTV

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad malam

Quo ad functionam : ad malam

Follow up

7

Tanggal Keluhan Terapi

15

Oktober

2015

S : tidak sadar, apneu, pucat

O: State: 1 Downscore: 5

HR : 160 x/ menit

RR : 13 x/menit

S : 37 oC

Kepala :UUB datar lembut belum menutup,

rambut tidak mudah di cabut

Mata : Ca (-), Si (-)

Hidung : PCH (+)

Mulut : POC (-), Hipersalivasi (-),

Makroglosus (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar, Retraksi

Supra Sternal (-).

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris

Paru : BVS Ki = Ka,

Rhonki -/-, whezing -/-, slem -/-

Jantung : BJ I – II murni reguler murmur (-),

gallop (-).

Abdomen : Datar lembut, BU (+)

Ekstremitas : Akral Dingin CRT >3” turgor

kembali lambat

A: asfiksia neonatus + Respiratory Distress

Syndrome

P:

IVFD D10% 174 cc

Ca-Glukonase 46 cc

VTP

Amphicilin 2 x 175 mg

(IV)

Dexamethasone 3 x 1 mg

(IV)

Aminofusin 1 cc (Loading

Dose)

OGT

Pantau TTV

16 Oktober

2015

S : sesak (+) sianosis (+) tidak sadar, kejang (+)

O: State 1 Downscore 5

P :

- VTP

- Suction

8

HR : 172 x/ menit

RR : 18 x/menit

S : 37,4 oC

Kepala :UUB datar lembut belum menutup,

rambut tidak mudah di cabut

Mata : Ca (-), Si (-)

Hidung : PCH (+)

Mulut : POC (+), Hipersalivasi (-),

Makroglosus (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar, Retraksi

Supra Sternal (-).

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris

Paru : BVS Ki = Ka,

Rhonki -/-, whezing -/-, slem -/-

Jantung : BJ I – II murni reguler murmur (-),

gallop (-).

Abdomen : Datar lembut, BU (+)

Ekstremitas : Akral Dingin CRT >3” turgor

kembali lambat

A: asfiksia neonatus + Respiratory Distress

Syndrome

- IVFD Dopamin 75 mg

- Vit.K 3 mg (IV)

9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

10