Download - MR 06 January 2014- Perina Baru
LAPORAN JAGA PEDIATRISelasa,7 Januari 2014
Supervisor: dr. Oka Nurjaya, Sp.A
Nama Dokter Muda:
AnomTheo
VinothaHarinaGusde
RESUME PASIEN IGD Jumlah pasien: 8 pasien
Rawat jalan: 5 pasien Rawat inap: 3 pasien
No Identitas Diagnosis Ruang Rawat
1 IPMW / 12 th / L473401
Obs Febris hari I ec TFA
Rawat Jalan
2 KIG / 12 th / L471643
Obs Febris hari IV ec TFA
Rawat Jalan
3 DNF / 6 th / P346120
Diare Akut Tanpa Dehidrasi
Rawat Jalan
4 PACL /11 bln / P460735
Obs febris hari VIII ec susp pneumonia dd bronkitis + gizi kurang
Rawat Inap
5 NBW / 11 bln / L433635
Diare Akut Dehidrasi R-S Anemia ringan H-M Hiponatremia Hipokalemia
Rawat Inap
No Identitas Diagnosis Ruang Rawat
6. NPAP / 3 th / P464572
KDS ec TFA Rawat Inap
7. DALA / 1,5 th / P473427
Obs Vomiting ec Sindrom Dispepsia
Rawat Jalan
8. MNFU / 2 th / P473426
Diare Akut Tanpa Dehidrasi
Rawat Jalan
RUANG RAWAT GABUNG (DRUPADI) Jumlah pasien: 3 pasien
Pasien lama: 1 pasien Pasien baru: 2 pasien
NO IDENTITAS DIAGNOSIS RUANG RAWAT
1 By NWP/2 hr/P NCB+SMK + Vig baby
Nifas
NO IDENTITAS DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN
1 By NB/PSC/P/BBL 2500 gr/UK 38 – 39 mgg/KK-, warna kuning/KPD -/LMR(+)/kelainan kongenital - / Anus (+) / AS 8 - 9
NCB+SMK + P.SC Rawat GabungSalep Mata GentamisinVit K1ASI on demand
2. By PAT//P/BBL 3250 gr/UK 38 – 39 mgg/KK-, warna kuning -/KPD -/LMR(+)/kelainan kongenital - / Anus (+) / AS 8 - 9
NCB + SMK + Vig baby
Rawat GabungSalep MataVit K1ASI on demand
PERINATOLOGI Ruang NICU, transisi, isolasi, fototerapi
Jumlah pasien: 10 bayi Pasien lama: 10 bayi Pasien baru: - bayi
NO IDENTITAS DIAGNOSIS RUANG RAWAT
1 By ER/ 2 hr/ L NCB + BMK + RI NICU
2 By NWW/ 14 hr/ L NKB + SMK + BBLR + RI
NICU
3 By NKA/ 1 bln 18 hr/ L NKB + KMK + BBLSR + post asfiksia
NICU
4 By NKNS/ 15 hr/ P NKB + KMK + BBLR + RDS e.c Susp HMD dd EOS
NICU
5 By NWR/ 15 hr/ P NKB + SMK + asfiksia sedang
NICU
6 By YH I/ 7 hr/ P NKB + SMK + BBLR + RDS e.c Susp EOS
NICU
7 By YH II/ 7 hr/ P NKB + SMK + BBLR + RI
NICU
8 By NKK/ 3 hr NKB + SMK + BBLR+ RI
NICU
No Identitas Diagnosis Ruang Rawat
9 By NKS/ P / 1 hr NCB + SMK + Vig Baby Transisi
10 By DAP/ L /17 hr Obs ikterus e.c prahepatal NICU
ABIMANYU Jumlah pasien: 11 pasien
Pasien lama: 11 Pasien baru: -
NO IDENTITAS DIAGNOSIS RUANG RAWAT
1 GANN/ 1,8 th/ P KDS ec ISPA Abimanyu
2 NPE / 1.5 th / P KDS + Bronkiolitis Abimanyu
3 DATP/ 4.3 thn/ P KDK Abimanyu
4 NKVA/ 1 th/ P KDK+Diare akut dehidrasi ringan sedang + makrocephali
Abimanyu
NO IDENTITAS DIAGNOSIS RUANG RAWAT
5 WAP/ 2 thn /L KDS ec TFA Abimanyu
6 IKSAP/ 2 thn / L Susp. epilepsi Abimanyu
7 NKA/ 12 thn / P Susp. DHF gr I Abimanyu
8 NKAN/ 2 thn / P KDK Abimanyu
9 KAHP/ 2.5 thn/ L KDS Abimanyu
10 PACL / 11 bln / P Obs febris hari VIII + gizi buruk
Abimanyu
11 NB/ 11 bln / L Diare dehidrasi ringan-sedang + banemia derajat ringan
Abimanyu
12 NPAP/ 3 thn/ P KDS Abimanyu
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama : PACL Umur : 11 bulan kelamin : Perempuan Berat badan : 6,3 kg Alamat : Angkan, Klungkung Agama : Hindu Suku/Bangsa : Bali / Indonesia Tanggal MRS : 06 Januari 2014, Jam pemeriksaan : Pk. 16.45 Ruangan : Abimanyu kelas II
(umum) NO RM : 460735
HETEROANAMNESIS1. Riwayat Penyakit SekarangKeluhan Utama: Panas-Panas terjadi sejak 7 hari yang lalu (30/12/13, pagi). Dirasakan langsung tinggi pada hari pertama dan dirasakan naik turun pada hari berikutnya. Pasien sudah berobat ke RS Kasih Ibu dan mendapat pengobatan dari dr. Sp.A, panasnya sempat turun setelah minum obat, kemudian timbul lagi dan memberat sejak tadi sore. Keluhan panas sempat coba diringankan dengan kompres tetapi tidak ada perbaikan.-Keluhan batuk, pilek, kejang, dan sesak disangkal oleh keluarga pasien. Nafsu makan dan ASI dikatakan normal. BAB dan BAK normal.
2. Riwayat Penyakit TerdahuluPasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
3. Riwayat Penyakit dalam Keluargadikatakan tidak ada anggota keluarga lain
yang mengalami keluhan yang sama dan penyakit kronis lainnya
4. Riwayat pribadi/sosial/lingkungan pasienPasien merupakan anak pertama. Pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, kakek, dan nenek. Halaman dan lingkungan rumah bersih dengan ventilasi rumah cukup.
5. Riwayat pengobatanDikatakan pasien sempat berobat ke RS Kasih Ibu
dan oleh dr Sp.A mendapat pengobatan nebulizer, azomax dan paracetamol.
Riwayat persalinanPasien lahir normal ditolong oleh bidan, BBL 2300 gram di sebuah klinik swasta di daerah denpasar, Panjang badan dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir dikatakan segera menangis
Riwayat imunisasiRiwayat imunisasi pasien dikatakan lengkap sesuai usia. BCG (1 kali), hepatitis B (3 kali), polio (4 kali), DPT (3 kali), campak (1 kali)
Riwayat nutrisiASI eksklusif : 0-sekarang (dengan frekuensi on demand)Bubur saring : 6 bulan - sekarangSusu Formula : -
PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum : Lemah Kesadaran : compos mentis, Nadi : 110x/ menit, reguler, isi cukup RR : 52 x/menit Temp. Aksila : 39,6o C Skala nyeri : 3
Status Antropometri Berat Badan : 6,3 kg Berat Badan Ideal : 7,8 kg Tinggi Badan: 68 cm
Status Gizi
Status Gizi menurut Waterlow 80 % (gizi kurang)
Status Generalis Kepala: normosefali, UUB menonjol (-) Mata: konjungtiva pucat (-/-), ikterus (-/-),
hiperemis (-/-), RP (+/+ isokor), sekret (-/-), THT: Telinga: sekret (-), nyeri (-) Hidung: sekret (+), napas cuping hidung (-),
sianosis (-) Tenggorok: Faring hiperemis(-), Tonsil: T1/T1,
hiperemis(-) Lidah: lidah kotor (-) Bibir: sianosis (-), mukosa bibir kering (-)
Thoraks: Cor:
Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di ICS IV MCL Sinistra,
kuat angkat (-), thrill (-)Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo:Inspeksi: simetris (+) saat statis dan dinamis, retraksi dinding dada (+) minimalPalpasi: gerakan dada simetrisAuskultasi: Bronkial (+/+), ronkhi (+/+),
wheezing (-/-)
Abdomen:Inspeksi: distensi (-), Asites (-)Auskultasi: bising usus (+) NormalPalpasi: hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
Ekstremitas: hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-), CRT < 2 detik,
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMALWBC 8,1 4,0-10,0LYM 43,1 15-40GRA 62,1 50-70HCT 47,3 35,0-54,0MCV 74,4 84,0-96,0MCH 24,2 25,0-33,0MCHC 32,5 28,0-36,0RDW 16,9 11,5-14,5PLT 374 150-440MPV 7,7 9,0-13,0HB 10,1 12.0 – 18.0
Pemeriksaan Darah Lengkap 6/1/13
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
Salmonella Paratyphi AO NEGATIF
Salmonella Paratyphi BO NEGATIF
Salmonella Typhi O NEGATIF
Salmonella Typhi H NEGATIF
ELEKTROLIT(06/01/2014)
Natrium 131 136-142 mmol/L
Kalium 4,2 3,8-5 mmol/L
Klorida 105 95-108 mmol/L
GDA : 116 mg/dl3 mg/dl
DiagnosisObs febris hari VIII ec susp
Pneumonia ec virus RSV-Hiponatremia-+ Gizi kurang
PENATALAKSANAAN Proris supp 125 mg 1x1/2 pk. 17.00 39,4 C
MRS Diet TKTP IVFD D5 ½ NS 8 tpm Nebulizer combivent (k/p) Ceftriaxone 2x300 mg iv Antrain 3x0,2 cc Dexamethasone 3x1/2 amp iv
MONITORING DAN KIE Monitoring: vital sign, tanda-tanda
distres pernafasan, keluhan lainnya
KIE: Penyakit Terapi Prognosis
Terima Kasih