Migren

a. DefinisiMenurut international headache society (IHS), migren adalah nyeri kepala berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam nyeri biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperhebat oleh aktivitas dan dapat disertai mual/muntah, fotofobia, dan fonofobia. Secara umum dibagi menjadi dua kelompok, yaitu migren dengan aura (klasik) dan migren tanpa aura (umum).

b. EpidemiologiDari hasil penelitian epidemiologi, migren terjadi pada hampir 30 juta penduduk Amerika Serikat, 75% diantaranya wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia, tetapi biasanya muncul antara usia 10-40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelah usia 50 tahun. Migren tanpa aura umumnya lebih sering terjadi dibandingkan migren disertai aura dengan persentase 90%.

c. Faktor pencetusDari beberapa penelitian, patofisiologi yang mendasari migren belum jelas, tetapi gejala neurologis awal (aura), menunjukkan vasokontriksi intraserebral. Nyeri kepala mungkin disebabkan oleh terjadinya vasodilatasi setelah vasokontriksi, terutama pada pembuluh darah ekstraserebral kulit kepala dan dura. Berikut factor yang dapat memicu serangan migren:1. Perubahan hormon. Estrogen dan progesterone merupakan hormon utama yang berkaitan dengan serangan migren, baik pada saat maupun di luar periode menstruasi. Penurunan konsentrasi estrogen dan progesterone pada fase luteal siklus menstruasi merupakan saat terjadinya serangan migren.2. Makanan. Makanan yang sering menyebabkan nyeri kepala pada beberapa orang antara lain: makanan yang bersifat vasodilator (histamine, contoh: anggur merah, natrium nitrat), vasokonstriktor (tiramin, contoh: keju; feniletilamin, contoh: keju; cafein), dan zat tambahan pada makanan (natrium nitrit, monosodium glutamate/MSG, dan aspartame)3. Stress4. Rangsangan sensorik, seperti sinar yang terang, bau yang menyengat.5. Faktor fisik (Kegiatan fisik yang berlebihan dan perubahan pola tidur)6. Perubahan lingkungan. Seperti cuaca, musim, tingkat dataran tinggi, tekanan barometer, atau zona waktu.7. Alkohol8. Merokok

d. Klasifikasi1. Migren tanpa auraDeskripsi:Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan 4-72 jam. Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan/atau fotofobia dan fonofobia.kriteria diagnostik:a. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi criteria B-Db. Serangan nyeri kepala berlangsung 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati)c. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua di antara karakteristik berikut:1. Lokasi unilateral2. Kualitas berdenyut3. Intensitas nyeri sedang atau berat4. Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita menghindari aktivitas rutin (seperti berjalan atau naik tangga)d. Selama nyeri kepala disertai salah satu di bawah ini:1. Nausea dan/atau muntah2. Fotofobia dan fonofobiae. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain

2. Migren dengan auraDeskripsi:Suatu serangan nyeri kepala berulang dimana didahului gejala neurologi fokal yang reversible secara bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. Gambaran nyeri kepala yang menyerupai migren tanpa aura biasanya timbul sesudah gejala aura.Criteria diagnostic:a. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria B.b. Migren dengan aura yang memenuhi criteria B dan C satu di antara 2.1 2.6c. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

2.1 migren dengan aura tipikaldeskripsi:aura tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau sensoris dan/atau berbahasa. Yang berkembang secara bertahap, durasi tidak boleh lebih dari 1 jam, bercampur gambaran positif dan negative kemudian menghilang sempurna yang memenuhi criteria dari migren tanpa aura.Criteria diagnostic:a. sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria B-Db. adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari di bawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik:1. gangguan visual yang reversible seperti: positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negative (hilangnya penglihatan)2. gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pin and needles), dan/atau negative (hilang rasa/kebas)3. ganggguan berbicara disfagia yang reversible sempurnac. paling sedikit dua dari di bawah ini:1. gejala visual homonym dan/atau gejala sensoris unilateral2. paling tidak timbul satu macam aura secara gradual 5 menit dan/atau jenis aura yang lainnya 5 menit.3. Masing-masing gejala berlangsung 5 dan 60 menitd. nyeri kepala memenuhi criteria B-D migren tanpa aura dimulai bersamaan dengan aura atau sesudah aura selama 60 menite. tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

2.2 Nyeri kepala non migren dengan aura tipikaldeskripsi:aura berisikan gangguan visual dan/atau gangguan sensoris dan/atau gangguan bicara. Perkembangan gradual, durasi tidak melebihi 1 jam, bercampur dengan gambaran positif dan negative dan berisikan semua dari karakteristik dengan aura yang tidak memenuhi syarat migren tanpa aura.Criteria diagnostic:a. sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria B-Db. adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari di bawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik:1. gangguan visual yang reversible seperti: positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negative (hilangnya penglihatan)2. gangguan sensoris yang reversible ternasuk positif (pin and needles), dan/atau negative (hilang rasa/kebas)3. ganggguan berbicara disfagia yang reversible sempurnac. paling sedikit dua dari di bawah ini:1. gejala visual homonym dan/atau gejala sensoris unilateral2. paling tidak timbul satu macam aura secara gradual 5 menit dan/atau jenis aura yang lainnya 5 menit.3. Masing-masing gejala berlangsung 5 dan 60 menitd. nyeri kepala yang tidak memenuhi criteria B-D migren tanpa aura dimulai bersamaan dengan aura atau sesudah aura selama 60 menite. tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

2.3 aura tipikal tanpa nyeri kepalaaura tipikal berupa gangguan visual dan/atau sensorik dengan atau tanpa gangguan bicara. Timbul secara gradual, durasi tidak melebihi dari 1 jam, campuran gambaran positif dan negative dan akan pulih secara reversible sempurna dan tidak berhubungan dengan nyeri kepalacriteria diagnostic:a. sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria B-Db. adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari di bawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik:1. gangguan visual yang reversible seperti: positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negative (hilangnya penglihatan)2. gangguan sensoris yang reversibek ternasuk positif (pin and needles), dan/atau negative (hilang rasa/kebas)c. paling sedikit dua dari di bawah ini:1. gejala visual homonym dan/atau gejala sensoris unilateral2. paling tidak timbul satu macam aura secara gradual 5 menit dan/atau jenis aura yang lainnya 5 menit.3. Masing-masing gejala berlangsung 5 dan 60 menitd. Tidak didapati nyeri kepala selama aura atau sesudah aura selama 60 menite. tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

2.4 Familial hemiplegic migrendeskripsi:migren dengan aura termasuk kelemahan motorik dan paling ada satu keturunan pertama atau kedua dari keluarga menderita migren dengan aura termasuk kelemahan motorik.Criteria diagnostic:a. sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria B-Cb. adanya aura berupa kelemahan motorik yang reversible disertai paling sedikit satu dari di bawah:1. gangguan visual yang reversible sempurna seperti: positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negative (hilangnya penglihatan)2. gangguan sensoris yang reversible sempurna termasuk positif (pin and needles), dan/atau negative (hilang rasa/kebas)3. ganggguan berbicara disfagia yang reversible sempurnac. paling sedikit dua dari di bawah ini:1. paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual 5 menit dan/atau aura yang lainnya 5 menit2. setiap gejala berlangsung 5 dan < 24 jam3. nyeri kepala memenuhi criteria B-D migren tanpa aura dimulai bersamaan dengan aura atau sesudah aura selama 60 menitd. paling tidak ada satu dari keluarga keturunan pertama atau kedua yang menderita serangan yang memenuhi criteria A-Ee. tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

2.5 sporadik hemiplegic migrendeskripsi:migren dengan aura termasuk kelemahan motorik tetapi tidak terdapat pada keluarga pada keturunan pertama atau kedua yang mempunyai aura termasuk kelemahan motorik.Criteria diagnostic:a. sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria B-Cb. adanya aura berupa kelemahan motorik yang reversible disertai paling sedikit satu dari di bawah:1. gangguan visual yang reversible sempurna seperti: positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negative (hilangnya penglihatan)2. gangguan sensoris yang reversible sempurna termasuk positif (pin and needles), dan/atau negative (hilang rasa/kebas)3. ganggguan berbicara disfagia yang reversible sempurnac. paling sedikit dua dari di bawah ini:1. paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual 5 menit dan/atau aura yang lainnya 5 menit2. setiap gejala berlangsung 5 dan < 24 jam3. nyeri kepala memenuhi criteria B-D migren tanpa aura dimulai bersamaan dengan aura atau sesudah aura selama 60 menitd. tidak ada riwayat keluarga keturunan pertama atau kedua yang mengalami serangan yang memenuhi criteria A-Ee. tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

2.6 Migren tipe basilerdeskripsi:migren dengan aura yang berasal dari keterlibatan brain stem dan/atau keterlibatan kedua hemisfer secara simultan tetapi tidak dijumpainya kelemahan motorik.Criteria diagnostic:a. sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi criteria B-Db. dijumpainya paling tidak 2 serangan aura yang reversible sempurna, tanpa ada kelemahan motorik:1. disartria2. vertigo3. tinnitus4. hypacusis5. diplopia6. gejala visual yang simultan kedua lapang pandang temporal dan nasal dari kedua mata.7. Ataksia8. Kesadaran menurun9. Parastesis bilateral simultanc. paling sedikit satu dari di bawah ini:1. paling tidak satu gejala aura yang timbul secara gradual > 5 menit dan/atau gejala aura lain yang terjadi lebih dari 5 menit2. tiap gejala aura berlangsung > 5menit dan < 60 menitd. nyeri kepala yang memenuhi criteria B-D pada migren tanpa aura timbul pada waktu bersamaan dengan aura ataupun sesudah onset aura dalam waktu 60 menit.e. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

e. PenatalaksanaanSasaran pengobatan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti epilepsy, ansietas, stroke, infark miokard. Karena itu harus hati-hati memberikan obat. Bila ada gejala mual muntah, obat diberikan rectal, nasal, subkutan, atau intravena.Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi menjadi 3 kategori:a. Langkah umumPerlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stress, dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada di tempat yang tinggi seperti gunung atau pesawat udara.b. Terapi abortif Abortif non spesifik: pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat atau berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai: analgetik, NSAIDs1. AnalgetikObat pilihan pertama untuk serangan migren ringan dan sedang dadalah analgetik. Untuk mencegah drug overuse headache pengunaan analgetik tunggal sebaiknya tidak lebih dari 15 hari per buan dan penggunaan analgetik kombinasi tidak lebih dari 10 hari dalam sebulan. Pada table di bawah ini dicantumkan daftar obat analgetik untuk pengobatan serangan migren akut disertai level of recommendation dari masing-masing obat.

Nama obatDosis, mgLevel ofevidenceEfek samping

Asam asetil salisilat (ASA)1000, oralAGI tract

Asam asetil salisilat (ASA)1000, ivAPerdarahan

Ibuprofen200-800, oralAGI tract

Naproxen500-1000, oralAGI tract

Diclofenac50-100, oralAGI tract

Parasetamol1000, oralALiver, kidney failure

1000, suppA

ASA + Mol + caffeine250+250+50AGI tract, liver, kidney failure

Metamizol1000, oralBAgranulositosis

1000, ivBHipotensi

Phenazom1000, oralBLiver, kidney faiure

Tolfenamic acid200, oralBGI tract

2. AntiemeticPenggunaan antiemetic pada serangan migren akut direkomendasikan untuk pengobatan nausea dan potensial emesis karena diasumsikan bahwa obat-obat antiemetic ini meningkatkan resorbsi analgetik. Metoclopramide 20 mg direkomendasikan untuk dewasa dan remaja. Untuk anak-anak sebaiknya diberikan domperidon 10 mg karena kemungkinan timbul efek samping ekstrapiramidal pada penggunaan metoclopramide. Abortif spesifik: bila tidak respon terhadap analgetik/NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti triptans (baratriptans, rizatriptan, sumatriptan), Dihydro ergotamine (DHE), obat golongan ergotamine1. Alkaloid ergotPnelitian komperatif melaporkan bahwa triptan memiliki efikasi yang lebih baik daripada alkaloid ergot. Keuntungan alkaloid ergot adalah angka rekurensinya lebih rendah pada beberapa pasien. Oleh karena itu obat golongan ini sebaiknya penggunaan terbatas pada pasien dengan serangan migren yang sangat panjang atau dengan rekurensi yang regular. Senyawa satu-satunya yang memiliki efikasi yang cukup adalah ergotamine tartat dan dihydroergotamin 2 mg (oral dan suppositoria). Alkaloid ergot dapat menginduksi drug overuse headache sangat cepat pada dosis yang sangat rendah. Oleh karena itu penggunaannya harus dibatasi hanya sampai 10 hari saja perbulan. Efek sampingnya adalah nausea, muntaj, parestesi, dan ergotisme.Kontraindikasi pemeberian obat ini pada oasien dengan penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler, penyakit raynaud, hipertensi, gagal ginjal, kehamilan dan masa laktasi.2. TriptansUntuk migren sedang sampai berat atau migren ringan sampai sedang yang tidak respon terhadap analgetik atau NSAIDs. Sumatriptan lebih efektif karena cepat mencaapai efek teraupetik (15 menit) pada 70-82% penderita.Efek samping yang umum terjadi pada penggunaan semua jenis triptan: gejala-gejala dada, nausea, paraesthesia distal, fatigue.c. Terapi preventifPrinsip umum terapi preventif:1. Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan2. Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan3. Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan disabilitasObat preventif berdasarkan pertimbangan kondisi penderita: -blockers (metoprolol, propanolol) Calcium-chanel blockers, efeknya agak lambat sampai beberapa bulan mengurangi frekuensi serangan 50%. Anti-epileptics drugsSoudium valproat/valproat acid suatau obat anti epilepsy, mempunyai bukti efikasi pada lebih dari 1 placebo controlled trial sebagai profilaksis migren. Telah di approved oleh FDA sejak tahun 2000, efikasinya setara dengan obat profilaksis lain yang telah di approved sebelumnya. Triclyc antidepnosantAmitriptiline dengan dosis 25 mg setiap malam sampai 50 mg. nortriptiline efek antikolinergik mengantuknya lebih rendah Serotonin receptor antagonists (pizotifen) Methysergide, untuk profilaksis serangan berat, yang tidak berespon terhadap obat-obat abortif. Kontraindikasinya: hipertensi, kelainan liver, ginjal, paru, jantung, kehamilan, tromboflebitis. Efek sampingnya yaitu mual, kaku otot, batuk, halusinasi. Pemakaiannya tidak lebih dari 6 bulan.

DAFTAR PUSTAKA1. Sadeli H. A. 2006. Penatalaksanaan Terkini Nyeri Kepala Migrain. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press. Surabaya.2. Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajahmada University Press. Yogyakarta.3. Dahlem M., Podoll K. 2007. Migraine Headache. http://www.migraine-aura.com/content/e27892/index_en.html4. Purnomo H. 2006. Migrainous Vertigo. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press. Surabaya.5. Benson AG, Robbins W. 2006. Migraine Associated Vertigo. http.www.emedicine.com/ent/topic727.htm6. Zuraini, Yuneldi anwar, Hasan Sjahrir. 2005. Karakteristik Nyeri Kepala Migren dan Tension Type Headeche Di Kotamadya Medan, Neurona, Vol 22 No.2