Migren & Tension Type Headache Nurul Komari

• Nyeri kepala: rasa nyeri di daerah manapun di kepala, akibat segala sesuatu yang merusak ataupun berpotensi merusak struktur di kepala

• Area: intrakranial & ekstrakranial (termasuk wajah)

• Timbul krn ada reseptor nyeri & bangunan peka nyeri:

• kutis & subkutis, otot, pembuluh darah, periosteum

• Sebagai alarm untuk melindungi organ2 penting di daerah kepala

• Dialami hampir semua orang; ~40% menjadi masalah

• Salah satu keluhan yg paling sering (praktek umum & neurologi)

Pendahuluan

Pendahuluan

• Persarafan:

• Saraf trigeminal (saraf kranial V): fossa cranium bag anterior & media, wajah

• Radiks C1-3: bag belakang kepala

• Nyeri kepala primer

• Bukan diakibatkan oleh kelainan struktural intrakranial

• Nyeri berulang, ada pola tertentu, di antara serangan tidak ada gejala

• Nyeri kepala sekunder

• Sekunder: diakibatkan oleh kelainan struktural intrakranial

Red flags

• Nyeri muncul berdekatan dg gejala/penyebab lain sebelumnya

• Nyeri kepala pertama kali

• Nyeri muncul berulang pada pasien >40 tahun

• Nyeri berulang tapi pola berbeda: frekuensi lebih sering, intensitas lebih berat, durasi lebih lama, lebih mengganggu aktivitas

• Nyeri terlokalisir pada area tertentu, memburuk pada keadaan tertentu

• Pada HIV, terdapat riwayat trauma kepala, stroke, kejang, keganasan sebelumnya

Red flags

• Imaging tidak diperlukan, kecuali:

• Onset migren usia >50 th

• Sakit kepala hebat pertama

• Onset baru sakit kepala pd pasien Ca & HIV

• Sakit kepala dg defisit neurologis fokal

• Sakit kepala dg demam

• Migren dg epilepsi

• Sakit kepala memberat/overuse medication

Klasifikasi Nyeri Kepala International Headache Society, 2013

• Primary headaches • Migraine

• Tension-type headache (TTH)

• Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalgias

• Other primary headaches

• Secondary headaches • Headache attributed to head and/or neck trauma

• Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder

• Headache attributed to non-vascular intracranial disorder

• Headache attributed to a substance or its withdrawal

• Headache attributed to infection

• Headache attributed to disorder of homeostasis

• Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth,

mouth or other facial or cranial structures

• Headache attributed to psychiatric disorder

• Cranial neuralgias, central and primary facial pain and other headaches • Cranial neuralgias and central causes of facial pain

• Other headache, cranial neuralgia, central or primary facial pain

Standar Kompetensi Dokter Umum

Level 3A:

mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang

bukan gawat darurat, mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien

selanjutnya Level 4A:

mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara

mandiri dan tuntas

Migren

Demografi

• Sekitar 10-14%

• Perempuan >>> (3:1)

• Usia produktif 30-60 thn

• Genetik

• Faktor risiko:

• Overweight

• HT, PJK

• Hiperkolesterol

• Gg sensitivitas insulin

• Hiperhomosistein

• Stroke

An

gk

a k

eja

dia

n M

igre

n (

%)

Usia (tahun)

Laki-laki

Perempuan

1 10 20 30 40 50 60 70 80

Klasifikasi Migren

• Migren tanpa aura

• Migrain dengan aura

• Sindrom periodic pada anak yang dapat menjadi prekursor migren: cyclic

vomiting, migren abdominal, vertigo paroksismal benigna pada anak

• Migren retinal

• Komplikasi migren: • Migren kronis

• Status migrenosus (serangan >72 jam)

• Aura persisten tanpa infark

• Migrainous infarct

• Migrain-triggered seizure

• Migraine-triggered seizure

• Probable migraine

Patofisiologi

• Belum sepenuhnya dimengerti

• Teori Vaskular

• Teori Neurovaskular:

• Proses neurogenik perubahan perfusi serebral

• Cortical Spreading Depression

• Gelombang eksitasi neuronal pd substansia grisea

Teori utama migren

Berhubungan dg peningkatan

eksitabilitas korteks serebri &

gangguan kontrol nyeri pada

nukleus trigeminal di batang otak

Trigger migren & persepsi nyeri

Karakteristik Nyeri pada Migren

• Nyeri pada satu sisi, daerah dahi-samping kepala dan sekitar mata

• Nyeri bertambah hebat dalam 1-2 jam, menjalar dari depan/samping hingga ke belakang kepala

• Dapat disertai dg aura:

• Gejala (+) : Kilatan cahaya, pola geometrik, kesemutan

• Gejala (-) : Skotoma, hemianopia, hemihipestesia,

hemiplegi, disartria, afasia

Migraine stages

Gejala & Stadium Migren

Prodromal

• Bbrp jam-hari sblm serangan

• Terjadi pd ½ penderita migren

• Foto/fonofobia, depresi,

iritabilitas, tdk nafsu makan

Aura

• Mulai 1 jam sebelum serangan

• Terjadi pd 20% penderita

migren

• Gangguan penglihatan: kilatan

cahaya, pola2 geometrik,

hemianopia, skotoma

Nyeri

• Nyeri sedang-berat, 4-72 jam

• Umumnya satu sisi, tp bisa 2

sisi

• Foto-fonofobia, mual-muntah,

dipengaruhi aktivitas fisik

Post-dromal

• Hingga bbrp hari setelah nyeri

• Iritabilitas, fatigue, gg

konsentrasi, perubahan mood

• Kulit kepala nyeri

Lokasi nyeri

Penyebaran nyeri pada

migren

Diagnosis Migren International Headache Society

Serangan min. 5x berdurasi 4-72 jam

2 dari gejala sbb:

• Sakit kepala sebelah

• Berdenyut

• Derajat nyeri sedang-berat

• Diperberat dg aktivitas fisik ringan: berjalan, naik tangga

1 dari gejala sbb:

• Mual dan/atau muntah

• Sakit bertambah hebat dg suara keras/ cahaya terang

Terapi

• Abortif; tujuan:

• Mengatasi nyeri dg cepat & tanpa rekurensi

• Mengembalikan kemampuan activity daily living

• Syarat: cost-effective, ES minimal

• Preventif; tujuan:

• Menurunkan frekuensi serangan 50%/lebih

• Menurunkan intensitas & durasi serangan

• Meningkatkan respon th/ abortif

• Menurunkan disabilitas akibat serangan

• Mencegah transformasi migren episodik menjadi migren kronik

• Mencegah medication overuse

• Mencegah terjadinya rebound headache akibat penghentian th/ abortif

• Hindari pencetus

Terapi Abortif

Terapi Spesifik

• Sumatriptan: Triptagic®

• Efektif & aman (hati2 pd CAD)

• 50-100 mg saat onset, dpt diulang 2 jam kmd (max 200 mg/hari)

• Tidak boleh: lebih dr 3 hari, pd migren komplikata

• Ergot: Ergotamin (+caffeine)

• 2 mg p.o 1-2 mg tiap 30 mnt sampai nyeri hilang (max 6 mg/hari)

• Dihidroergotamin/DHE (unavailable)

Level A

Level B

Level B

Terapi Abortif

Terapi Nonspesifik

• Antiemetik

• Analgetik:

• Paracetamol

• NSAIDs: Ibuprofen, aspirin, diklofenak

Ketoprofen, ketorolac, opioid kombinasi

• Lainnya: Opioid, steroid

Level A

Level B

Level C

Keberhasilan Terapi Abortif

• Perbaikan intensitas nyeri atau bebas nyeri setelah 2 jam pengobatan

• Efikasi pengobatan konsisten pada 2-3x serangan

• Tidak ada serangan rekuren dalam waktu 24 jam setelah pengobatan berhasil

Indikasi Terapi Preventif

• Data epidemiologis: ~38% penderita migren membutuhkan th/ preventif; hanya 3–13% yang mendapatkannya

(Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF; The American Migraine Prevalence and Prevention Advisory Group. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology 2007; 68:343–349.)

• Serangan >3x/bulan, atau 8 hari sakit kepala/bulan

• Disabilitas dlm aktivitas harian

• Overuse terapi abortif atau tdk efektif

• Penggunaan terapi akut >2x/minggu

• Migren komplikata/hemiplegic migraine

Terapi Preventif

• Antihipertensi:

• B-bloker: Timolol 20-30 mg/hari; Propranolol 2x40-120 mg

• CCB: Diltiazem 4x60-90 mg

• ACE-I: lisinopril 20 mg/hari

• ARB: Candesartan 16 mg/hari

• Antiepilepsi

• As valproat: 500-1500 mg/hari

• Topiramat 50-100 mg/hari (titrasi mulai 25 mg per 2 minggu)

• Gabapentin

• Antidepresan

• Trisiklik: Amitriptilin 30-150 mg/hari; Nortriptilin 25-100 mg/hari

• SSRI: fluoxetine

• SNRI: venlafaxine 150 mg/hari titrasi per minggu mulai 37,5 mg

Langkah-Langkah Pemberian Terapi Preventif

1. Mulai dengan obat yang paling tinggi level rekomendasinya

2. Mulai dengan dosis efektif terkecil, titrasi secara bertahap hingga tercapai respon klinis tanpa/sampai timbulnya efek samping

3. Berikan waktu yang cukup (2-3 bulan) sebelum dilakukan evaluasi keberhasilan terapi

4. Obat dengan formula long-acting dapat memperbaiki kepatuhan

Evaluasi Terapi Preventif

• Pantau serangan melalui headache diary

• Evaluasi ulang terapi: Jika setelah 3-6 bulan serangan terkontrol, pertimbangkan tap off atau stop obat

• Hentikan pengobatan setelah 1 tahun

• Pengobatan berhasil: frekuensi serangan migrain berkurang setidaknya 50%

Terapi Abortif Terapi Preventif

Spesifik Non spesifik Level A •Sodium valproate/valproic acid •Propranolol •Topiramate Level B •Amitriptyline •Naproxen, fenoprofen, ketopofen, Ibuprofen •Magnesium •Atenolol •Venlafaxine •Riboflavin •Histamine

Level C •Candesartan •Carbamazepine •Lisinopril •Pindolol •Nebivolol •Clonidine •Coenzyme Q10

Level A •Paracetamol •NSAIDs: Ibuprofen, aspirin, diklofenak

Level B •NSAIDs: Ketoprofen, ketorolac •Opioid kombinasi

Level A •Sumatriptan

Level B •Ergot: ergotamine, dihidroergotamin

Level C •Opioid •Steroid

Terapi lain

• Improving physical fitness

• Menghindari pencetus:

• Perubahan pola tidur

• Makanan/minuman: keju, cokelat, MSG, alcohol

• Stress

• Cahaya terang/berkelap-kelip

• Perubahan cuaca/tempat yang tinggi

• Psikoterapi

• Relaksasi

• Manajemen stress

• Coping strategies

• Biofeedback

Tension Type Headache

Pendahuluan

• Prevalensi 78%, mengenai 20% populasi dunia

• Dewasa muda, puncak usia 30-39 tahun

• Perempuan: laki-laki = 2:1

• 2 tipe: episodik & kronik

• ~2% berkembang menjadi kronik (serangan >15 hari/bulan) & berlangsung >3 bulan

Pendahuluan

• Karakteristik nyeri:

• Onset bertahap, menjalar oksiput ke bag depan

• Bilateral, tumpul, terasa tegang, rasa seperti terikat

• Pagi hari <<, siang & sore hari intensitas >>

• Tidak diperberat dengan aktivitas

• Tdk ada foto/fonofobia, keterlibatan N.V, mual/muntah

Patofisiologi

• Belum pasti: spasme otot, modulasi nyeri di SSP, vaskular

• TTH episodik:

• terutama krn mekanisme myofascial

• Ambang nyeri: normal

• TTH kronik:

• Spasme otot + gg modulasi nyeri di SSP (ambang nyeri: rendah)

• ~ proses sensitisasi sentral

• Serotonin level << (~migren)

Patofisiologi

• Pencetus:

• Posisi kepala terlalu lama menunduk

• Tidur dalam posisi kepala tidak baik/bantal terlalu tinggi

• Posisi tubuh tidak nyaman saat beraktivitas

• Makan tidak teratur

• Mata Lelah

• Withdrawal kafein, dehidrasi

• Faktor risiko:

• Hipotensi, anemia

• Stress, depresi

Patofisiologi

• Terjadi kontraksi otot terus menerus penurunan perfusi darah substansi nyeri dikeluarkan (laktat, as piruvat, dll) stimulasi saraf nyeri

• Nyeri & stress berulang sensitisasi sentral & perifer menurunkan ambang nyeri

• Faktor pencetus:

Stress: sore setelah bekerja/setelah ujian

Kurang istirahat

Posisi tubuh tidak nyaman saat beraktivitas

Makan tidak teratur

Mata lelah

Withdrawal kafein

Dehidrasi

Terapi

• TTH episodik jarang (<2 hari/minggu)

• Simtomatik: NSAID, paracetamol

• Opioid (kombinasi dg analgetik lain), HANYA JANGKA PENDEK

• TTH kronik

• Simtomatik, tp tidak utk jangka panjang

• Profilaksis: antidepresan (amitriptilin), antiansietas (benzodiazepin)

• Th/ lain:

• Hindari pencetus

• Olahraga teratur

• Fisioterapi

• Stress-coping strategies

• Akupunktur

• Inj steroid, Botox

Jika th/ konservatif tdk bermanfaat

Obat pilihan pada TTH Akut

Obat Dosis (mg) Level Keterangan

Ibuprofen 200-800 A GIT bleeding

Ketoprofen 25 A GIT bleeding

Aspirin 500-1000 A GIT bleeding

Naproxen 375-550 A GIT bleeding

Diklofenak 12,5-100 A GIT bleeding

Paracetamol 1000 A GIT bleeding << dibanding NSAIDs

Kafein 62-200 B

Bendtsen L, et al. J European J Neurol. 2010. h. 1318-25

Profilaksis TTH Kronik

Obat Dosis Harian (mg) Level

Lini I:

• Amitriptilin 30-75 A

Lini II:

• Mirtazapin 30 B

• Venlafaxin 150 B

Lini III:

• Klomipramin 75-150 B

• Maprotilin 75 B

• Mianserin 30-60 B

Bendtsen L, et al. J European J Neurol. 2010. h. 1318-25

Cluster Headache

Pendahuluan

• Jarang, prevalensi <1%

• Laki2>>> 6:1

• Usia >30 tahun

• Faktor risiko:

• Konsumsi alkohol, merokok

• Riwayat trauma/operasi kepala

• Stress

• Patofisiologi masih belum jelas

Klasifikasi

• Trigeminal Autonomic Cephalalgias (TAC)

• Cluster Headache

• Hemicrania paroxysmal

• Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks (SUNCT)

• Hemicrania continua

• Probable TAC

• Tipe CH:

• Episodik: serangan periodik 7 hari – 1 tahun, remisi1 bulan/lebih

• Kronik: serangan >1 tahun tanpa remisi, atau dengan remisi <1 bulan

Kriteria Diagnosis CH

• Nyeri hebat/sangat hebat di orbita, supraorbital &/atau temporal, unilateral, berlangsung 15-180 menit

• Nyeri kepala disertai minimal 1 dari gejala:

• Injeksi konjungtiva &/atau lakrimasi ipsilateral

• Kongesti nasal/rhinorea ipsilateral

• Edema palpebra ipsilateral

• Dahi & wajah berkeringan ipsilateral

• Miosis &/atau ptosis ipsilateral

• Gelisah, agitasi

• Frekuensi serangan: 1x tiap 2 hari, sampai 8x/hari

• Tidak berkaitan dengan gangguan lain

Tatalaksana

• Tujuan:

• Menekan periode serangan

• Menghentikan serangan akut

• Mengurangi frekuensi & intensitas serangan

• Terapi Akut

• Inhalasi O2 100% 7 lpm dg sungkup

• DHE 0,5-1,5 iv

• Sumatriptan injeksi 6 mg s.c, dpt diulang setelah 24 jam

• Anestesi lokal: lidocaine 4% diteteskan pada kapas, diletakkan di tiap lubang hidung selama 5 menit

Tatalaksana

• Terapi profilaksis:

• Indikasi:

• Gagal terapi abortif

• Serangan terjadi tiap hari, berlangsung >15 menit

• Pasien bersedia & mampu minum obat tiap hari

• Pilihan:

• Verapamil 120-160 mg, 3-4x/hari

• Nimodipin 240 mg/hari

• Nifedipin 40-120 mg

• Prednisolon 50-75 mg/hari, tapering off 10% pada H3, tidak boleh jangka panjang

• Metisergid 4-10 mg/hari p.o

• Ergotamin tartrat 2 mg, 2-3x/hari

Neuralgia Trigeminal

Pendahuluan

• = Tic douloureux

• Nyeri di sepanjang cabang n. Trigeminus (N.V)

• Perempuan >>, rasio 2:1

• Onset >40 tahun (90%), terutama 60-70 tahun

• Tipe:

• NT klasik: idiopatik, sering karena kompresi vaskular pd tempat masuknya cabang N.V di batang otak

• NT simtomatik: karena lesi struktural (MS, aneurisma a. basilaris, tumor CPA)

NT klasik

NT simtomatik

MS

Tumor CPA

Aneurisma

a.basilaris

Gejala Klinis

• Nyeri wajah, unilateral

• Sifat nyeri: episodic, spontan, menusuk, seperti tersengat listrik

• Nyeri progresif dlm waktu 20 detik menghilang & menyisakan rasa terbakar bbrp detik – menit

• Umumnya nyeri pada daerah V2 & V3, titik picu sama pada tiap serangan

• Remisi: bbrp minggu – tahun, sebagian kecil kasus terdapat nyeri tumpul yg menetap

• PF: normal

Tatalaksana

• Medikamentosa:

• Carbamazepine 100-600 mg/hari

• Pregabalin 150-300 mg/hari

• Gabapentin 1200-3600 mg/hari

• Baclofen 60-80 mg/hari

• Fenitoin 200-400 mg/hari

• Lamotrigin 100-400 mg/hari

• Topiramat 150-300 mg/hari

• Oxcarbazepine 300-2400 mg/hari

Tatalaksana

• Non-medikamentosa: pembedahan (sesuai etiologi)

• Gamma knife radiosurgery

• Radiofrequency electrocoagulation

• Injeksi gliserol

• Balloon microcompression

• Micovascular decompression

Kesimpulan

• Diagnosis nyeri kepala dapat ditegakkan dengan anamnesis yang baik

• Nyeri kepala primer banyak ditemukan pada praktek sehari-hari, dibutuhkan pendekatan klinis yang komprehensif dalam mendiagnosis & menatalaksana pasien dengan nyeri kepala

• Nyeri kepala sekunder harus disingkirkan lebih dahulu dengan memperhatikan tanda2 red flags, untuk kemudian menatalaksana sesuai dengan standar kompetensi dokter umum

PIT IDI

Depok

2020