Nadila Febianty1015126

Pembimbing : dr. Husen Naseri

Nama : Tn. T CJenis Kelamin : laki-lakiUmur : 38 thAlamat : Komplek taman kopo indahPekerjaan : karyawan swastaKawin : kawinAgama : kristenBangsa : IndonesiaTanggal pemeriksaan : 22 November 2014

Autoanamnesis Keluhan utama : Nyeri Kepala sebelah kananAnamnesis Khusus :keluhan nyeri kepala sebelah kanan sejak 6 hari lalu, nyeri dirasakan berdenyut, terus menerus, nyeri kepala dirasakan mengganggu aktivitas. Terasa lebih membaik dengan istirahat. Keluhan disertai mual, silau bila melihat cahaya, nyeri kepala bertambah jika mendengar suara bising. tidak ada gangguan penglihatan seperti melihat titik-titik kecil yang banyak sebelum timbul nyeri kepala tidak tampak cahaya yang menyilaukan dan tidak ada gangguan lapang pandang. Pasien juga menyangkal adanya rasa kesemutan, baal dan rasa panas pada separuh badan.

Anamnesis Tambahan :RPD : pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya,Hipertensi (-)RPK : tidak adaUpaya Berobat : pasien minum panadol, keluhan tidak membaik.

Keadaan UmumKesadaran : Compos mentisPernafasan : 20 x/menitTensi : 120/80 mmHgNadi : 76 x/menit, REICSuhu : 36,3 CTurgor : kembali cepatKepala : B/U simetris Konjungtiva : tidak anemisSclera : tidak ikterik

Leher : KGB tidak teraba membesarThorax : B/P simetrisJantung : BJM, reguler, murmur (-)Paru : VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/- Abdomen : cembung, soepel, BU (+), NT (-)Pembuluh darah : Bruit (-)

PENAMPILANKepala : B/U simetris, hematom (-)Kolumna Vertebra : tidak ada kelainanRANGSANG MENINGENKaku kuduk : (-)Test Brudzinsky I : (-)Test Brudzinsky II : (-)Test Brudzinsky III : (-)Test Kernig : (-)Test Laseque : (-)

SARAF OTAKN-I : penciuman : dalam batas normalN-II : Ketajaman Penglihatan : baikKampus : baikFundus Okuli : tidak dilakukanN-III/IV/VI : Ptosis : -Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mmRC direct/indirect : D : +/+ , I : +/+Posisi Mata : sentralGerakan Bola Mata : baik ke segala arah

N-V : Sensorik : Oftalmikus : +/+Maksillaris : +/+Mandibularis : +/+Motorik : baikN-VII :Angkat alis mata : simetrisMemejamkan mata : simetrisPlika naso-labialis : simetrisGerakan wajah : simetrisRasa kecap 2/3 bagian muka lidah : baikN-VIII : Pendengaran : dalam batas normalKeseimbangan : baik

N-IX/X :Suara : disfoni (-)Menelan : disfagi (-)Arcus Pharynx : simetrisUvula : sentral Kontraksi palatum : simetrisRefleks pharynx : baikRasa kecap 1/3 belakang : baikN-XI :Angkat bahu : normalMenengok ke kanan/kiri : normalN-XII :Gerakan lidah : baikAtrofi : -Tremor/fasikulasi : -

Motorik Anggota badan atas :5 / 5Anggota badan bawah :5 / 5Normotoni, atrofi , fasikulasi Gerakan involunter Cara berjalan/ gait : tidak ada kelainanLain-lain: -

SensorikAnggota badan tubuh atas : +/+Batang tubuh : +Anggota badan bawah : +/+KoordinasiCara bicara : tidak ada kelainanTremor : tidak ada Tes telunjuk hidung : tidak ada kelainanDiadochokinesis: tidak ada kelainanHeel to toe : tidak ada kelainan

FISIOLOGISPATOLOGISBiceps : +/+Triceps : +/+Radius : +/+Ulna : +/+KPR : +/+APR : +/+Epigastrik : +Mesogastrik : +Hipogastrik : + Hoffman Trommer: -/-Babinsky : -/-Chaddock : -/-Oppenheim : -/- Gordon : -/-Schaeffer : -/-

Klonus : - Refleks Primitif :Glabella : -Mencucu mulut : -Palmo mental : - Pemeriksaan Fungsi LuhurHubungan Psikis : BaikAfasia : Motorik (-), Sensorik (-)Ingatan : Jangka panjang : baik Jangka pendek : baikKemampuan berhitung : baik

ANAMNESIS : AutoanamnesisSeorang laki-laki, 38 tahun, datang dengan keluhan cephalgia dextra sejak 6 hari lalu, dirasakan berdenyut, terus menerus, dan mengganggu aktivitas. dirasakan terutama saat stress, nausea (-), vomit (-) dan anorexia (-), fotofobia (+), fonofobia (+) pasien menyangkal adanya aura visual maupun aura sensorik sebelum timbul keluhan cephalgia.RPD : pasien pernah mengalami keluhan serupa, membaik tanpa pengobatan, HT (-)RPK : -R.Kebiasaan : -UB: Pasien minum panadol, keluhan tidak membaik.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum:Kesadaran: Compos mentisTTV : tensi : 120/70 mmHgnadi : 80x/menit REICrespirasi : 18x/menitsuhu: 36 CStatus Interna : Dalam Batas NormalStatus NeurologisRangsang meningen (-)N. Cranialis : dalam batas normalMotorik : normotoni, atrofi -, fasikulasi

Sensosik : dalam batas normalR.Fisiologis : +/+R.Patologis : -/-F.Luhur: Baik

5555

DIAGNOSISMigren tanpa Aura

PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam

Usul TerapiNon Medikamentosa :Tatalaksana psikologisLatihan RelaksasiTidur cukupHindari faktor pencetus (emosi,stress,kecapaian,makanan seperti keju, kafein, cokelat)MedikamentosaAnalgetik (mefenamic acid 1500mg/hari)Antiemetik (metoklopramid 30mg/hari)Ergotamin tartrat (5mg/hari)