PENDAHULUAN

Meningitis adalah suatu radang pada meningens (selaput yang

melindungi otak dan batang otak), disebabkan oleh bakteri, dan virus yang

dapat terjadi secara akut atau kronik. Meningitis dibagi menjadi 2 golongan

berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu meningitis serosa

dan meningitis purulenta. Pada meningitis serosa cairan otak berwarna jernih

sampai xantokrom, sedangkan pada meningitis purulenta cairan otak berwarna

opalesen sampai keruh. Meningitis serosa dibagi menjadi 2 yaitu meningitis

serosa viral yang disebabkan oleh infeksi virus dan meningitis serosa

tuberkulosis yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis.

Meningitis serosa tuberkulosis atau meningitis tuberkulosis merupakan

satu dari sekian jenis meningitis yang paling sering dan paling berbahaya

karena berbeda dengan meningitis lainnya dari perjalanan penyakitnya yang

lambat dan progresif. Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai akibat komplikasi

dari penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru.

TINJAUAN PUSTAKA

1

Definisi

Meningitis tuberculosis adalah peradangan pada selaput otak atau

meningen oleh bakteri tahan asam Mycobacterium tuberculosis.

Epidemiologi

Meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan di Indonesia karena

morbiditasnya selain bergantung kepada tingkat kekebalan tubuh seseorang

juga dipengaruhi oleh faktor sosial ekonomi, tingkat kesadaran kesehatan

masyarakat, status gizi dan faktor genetik tertentu yang berhubungan dengan

faktor imun.

Etiologi

Meningitis tuberkulosis paling sering disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis varian hominis. Selain itu dapat pula disebabkan oleh varian lain

yaitu Mycobacterium tuberculosis varian bovis, Mycobacterium tuberculosis

varian atipik, dan Mycobacterium tuberculosis varian flavesen.

Mycobacterium tuberculosis termasuk dalam ordo Aktinomisetales, Famili

Mycobacteriacea dan Genus Mycobacterium.

Mycobacterium tuberculosis mempunyai ukuran panjang 2-4 mikron dan lebar

0,3-0,5 mikron. Sering ditemukan berkelompok, berbentuk filamen tetapi

mudah patah dan menghasilkan bentuk batang dan kokoid. Mycobacterium

tuberculosis atau basil tuberkel tidak bergerak, tidak membentuk spora dan

kapsel atau konidia. Hidup intraseluler dalam suasana aerob. Suhu terbaik

untuk pertumbuhannya adalah 37° C dan mati pada suhu kurang dari 30° C

atau lebih dari 42° C.

Patogenesis

2

Meningitis tuberkulosis merupakan proses sekunder terhadap proses

tuberkulosis di tempat lain pada tubuh. Meningitis tuberkulosis pada anak

seringkali dihubungkan dengan penjalaran suatu kompleks primer. Terjadinya

meningitis bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh

penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder melalui pembentukan

tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang

kemudian pecah ke dalam rongga arachnoid (ruang subarachnoid). Kadang-

kadang terjadi perkontinuitatum dari mastoiditis atau spondilitis. Hal inilah

yang menjelaskan bahwa meningitis tuberkulosis secara histologis dapat

disebut sebagai meningoensefalitis.

Dengan kata lain terinfeksinya meningen didahului dengan terbentuknya

tuberkel di otak atau paru, kemudian tuberkel akan pecah dan bakteri masuk ke

rongga sub arachnoidea. Hal ini terjadi karena basil tuberkel tidak mudah

masuk meningen melalui bakterimia dan perubahan vaskuler pada meningitis

tuberkulosis tidak dapat ditimbulkan oleh bakterimia, tetapi baru terjadi setelah

terjadi suatu infeksi pada ruang subarachnoid. Setelah melepaskan bacilus dan

materi granulomatosa kedalam rongga subarachnoid kemudian terbentuk

sejumlah eksudat gelatin kental berwarna putih. Eksudat tersebut sebagian

besar akan menempati dasar otak terutama pada batang otak dan sebagian kecil

terdapat pada permukaan otak. Eksudat ini menyelubungi arteri dan nervus

kranialis, membentuk seperti sumbatan leher botol pada aliran cairan

serebrospinal pada tingkat pembukaan tentorium, yang akan dapat

menyebabkan hidrosefalus serta kelainan pada saraf otak. Saraf otak yang

biasanya terkena pada meningitis tuberkulosis akibat gejala penekanan oleh

eksudat yang kental adalah saraf otak II, III, IV dan VII. Terdapatnya kelainan

pada pembuluh darah seperti arteritis dan flebitis yang menimbulkan sumbatan

dapat menyebabkan infark otak yang kemudian akan menyebabkan perlunakan

otak.

Patologi

3

Gambaran patologis pada meningitis tuberkulosis terdapat dalam 4 bentuk,

yaitu :

1. Tuberkel milier diseminata seperti tuberkulosis milier

2. Plak perkijuan setempat yang merupakan tuberkuloma pada meningen

3. Reaksi radang meningen akut

4. Meningitis proliferatif

Gambaran patologi tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu

umur, berat dan lamanya sakit, respon imun pasien, lama dan respon

pengobatan, virulensi dan jumlah basil.

Manifestasi klinik

Gambaran klinik meningitis tuberkulosis sangat variabel dan pada

permulaan penyakit sukar diketahui, perjalanan penyakit perlahan-lahan dan

keluhan sering tidak jelas dan tidak khas.

Meningitis tuberkulosis dapat muncul bertahun-tahun setelah infeksi,

ketika ruptur dari satu atau lebih tuberkel subependimal melepaskan basil

tuberkel ke ruangan subarachnoid. Progresi klinis meningitis tuberkulosis dapat

terjadi cepat atau perlahan. Progresi cepat cenderung lebih sering terjadi pada

infant dan anak usia muda. Namun yang lebih umum terjadi, gejala dan tanda

berkembang perlahan selama beberapa minggu dan dibagi menjadi 3 stadium,

yaitu :

1. Stadium I (inisial/ prodromal)

Stadium ini berlangsung selama 1-2 minggu, ditandai dengan gejala-

gejala non spesifik seperti demam, sakit kepala, iritabilitas, mengantuk

(drowsiness), dan malaise. Tidak terdapat kelainan neurologis fokal, tapi

infants dapat mengalami stagnasi pertumbuhan dan gangguan

perkembangan.

4

Predominan gejala gastrointestinal tanpa manifestasi kelainan

neurologis. Pasien tampak apatis dan iritabel, disertai nyeri kepala

intermitten.

2. Stadium II (transisi)

Stadium kedua biasanya mulai dengan lebih mendadak. Tanda yang

paling umum adalah letargi, kaku kuduk, kejang, tanda Brudzinski atau

Kerniq positif, hipertoni, muntah, gangguan saraf kranial, dan tanda-tanda

kelainan neurologis fokal yang lain. Perburukan penyakit secara klinis

biasanya sejalan dengan perkembangan hidrosefalus, peningkatan tekanan

intrakranial, dan vaskulitis.

Pada beberapa anak tidak terdapat adanya tanda rangsang meningeal

namun bisa terdapat tanda-tanda ensefalitis, seperti hiperpireksia, kejang,

penurunan kesadaran atau disorientasi, defisit neurologis dan gerakan

involunter.

Pasien tampak mengantuk, disorientasi disertai tanda rangsang

meningeal. Refleks tendon meningkat, refleks abdomen menghilang,

disertai klonus patela dan pergelangan kaki.

3. Stadium III (terminal)

Stadium ketiga ditandai dengan koma, hemiplegia atau paraplegia,

hipertensi, postur deserebrasi, deteriorasi tanda vital dan pada akhirnya

kematian.

Pasien koma, pupil terfiksasi, spasme klonik, pernafasan ireguler

disertai peningkatan suhu tubuh. Hidrosefalus terdapat pada dua pertiga

kasus dengan lama sakit 3 minggu.

5

Sedangkan menurut British Medical Research Council, meningitis

tuberkulosis dapat diklasifikasikan menjadi tiga stage, yaitu :

Stage I : pasien sadar penuh, rasional dan tidak memiliki defisit

neurologis.

Stage II : pasien confused atau memiliki defisit neurologis seperti

kelumpuhan saraf kranialis atau hemiparesis.

Stage III : pasien coma atau stupor dengan defisit neurologis yang berat.

Dari uraian diatas didapatkan gambaran klasik perjalanan penyakit

meningitis tuberkulosis yang terdiri dari :

1. Stadium prodromal

2. Stadium perangsangan meningen

3. Stadium kerusakan otak setempat atau difus

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan didapatkan kaku kuduk, suhu badan naik turun,

kadang-kadang suhu malah merendah, nadi sangat labil, lebih sering dijumpai

nadi yang lambat, hiperestesi umum, abdomen tampak mencekung, afasia

motorik atau sensoris, reflek pupil yang lambat dan reflek tendon yang lemah.

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan cairan otak

Merupakan kunci diagnosis untuk meningitis tuberkulosis

Cairan serebrospinal pada meningitis tuberkulosis jernih, tidak berwarna,

dan bila didiamkan akan membentuk “cob web” atau “pellicle” atau sarang

laba-laba. Tekanan sedikit meninggi dan jumlah sel kurang dari 500/ mm3

dengan dominan limfosit. Protein meninggi sampai 200mg% dan kadar

glukosa menurun sampai dibawah 40mg%.

6

2. Pemeriksaan darah rutin

Darah perifer lengkap, gula darah dan elektrolit. Selain itu perlu

diperiksa juga jumlah dan hitung jenis leukosit serta peningkatan laju endap

darah (LED).

3. Tes tuberkulin

Pemberian tuberkulin intradermal sebanyak 0,1 cc atau tes Mantoux

berguna untuk diagnosis, terutama pada anak.

4. Tuberkel koroid

Tuberkel koroid menandakan suatu proses tuberkulosis lanjut. Nampak

sebagai fokus eksudat putih keabuan dibawah pembuluh darah retina.

5. Pemeriksaan radiologik

- Foto Thorak

Hampir sebagian besar penderita meningitis tuberkulosis akan

menunjukkan gambaran radiologik sesuai untuk suatu tuberkulosis.

- Foto tengkorak

Pada stadium akut meningitis tuberkulosis tidak akan menjumpai

kelainan pada foto tengkorak. Pelebaran sutura menandakan suatu

peninggian tekanan intrakranial.

- Pemeriksaan CT Scan

Dapat digunakan untuk diagnosis meningitis tuberkulosis, kelainan yang

nampak adalah :

Tuberkuloma, dapat mengalami perkapuran dan kadang terlihat

suatu “mass effect”

Hidrosefalus, terlihat dari pelebaran ventrikel.

Gambaran penyerapan abnormal dari kontras pada sisterna

basalis.

Infark

- Angiografi

7

Pada fase akut meningitis tuberkulosis dapat dijumpai kelainan

pembuluh darah berupa penyempitan segmental arteri pada daerah basis

otak. Penyempitan ini terjadi akibat arteritis atau kompresi mekanik

oleh eksudat kental.

- Elektroensefalografi

Dijumpai gambaran EEG abnormal berupa perlambatan difus, bentuk

sinusoidal, teratur dengan aktivitas gelombang delta voltase tinggi.

Selain itu dapat memperlihatkan terdapatnya lesi fokal sesuai dengan

lesi infark atau fokus epileptik.

Diagnosis

Ditentukan atas dasar gambaran klinis serta yang terpenting ialah

gambaran pemeriksaan cairan otak. Diagnosis pasti hanya dapat dibuat bila

ditemukan kuman tuberkulosis dalam cairan otak. Uji tuberkulin yang positif,

kelainan radiologis yang tampak pada foto thorak dan terdapatnya sumber

infeksi dalam keluarga hanya dapat menyokong diagnosis. Uji tuberkulin pada

meningitis tuberkulosis sering negatif karena anergi, terutama dalam stadium

terminalis.

Dari pemeriksaan dan kultur cairan otak didapatkan tekanan yang

meningkat, warna dapat jernih atau xantokrom, protein meningkat sampai 500

mg/ dl, kadar glukosa LCS menurun biasanya < 40 mg/ dl tapi dapat juga < 20

mg/ dl, kadar klorida menurun, leukosit yang meningkat sampai 500/ mm3

dengan dominasi sel mononuklear.

Penatalaksanaan

Pengobatan sedini mungkin sangat penting untuk mencegah terjadinya

komplikasi. Sesuai dengan rekomendasi American Academy of Pediatric 1994,

diberikan pengobatan medikamentosa berupa kombinasi antara Obat Anti

8

Tuberkulosis dengan kortikosteroid. Diberikan 4 macam obat selama 2 bulan,

diteruskan dengan pemberian INH dan Rifampicin selama 10 bulan.

Obat-obat yang diberikan diantaranya adalah :

1. Isoniazid (INH) 5-10 mg/ kgBB/ hari, dosis maksimum 300 mg/ hari

Bila timbul ikterus dosis dikurangi, efek samping berupa kesemutan, gatal-

gatal, nyeri otot

2. Rifampisin (R) 10-20 mg/ kgBB/ hari, dosis maksimum 600 mg/ hari

Bila timbul ikterus dosis dikurangi, efek samping berupa mual,

trombositopenia

3. Pirazinamid (Z) 20-40 mg/ kgBB/ hari, dosis maksimum 2 gram/ hari

Efek samping berupa hepatitis, nyeri sendi, reaksi hipersensitif

4. Etambutol (E) 15-25 mg/ kgBB/ hari, dosis maksimum 2,5 gram / hari

Efek samping berupa gangguan penglihatan

5. Prednison 1-2 mg/ kgBB/ hari selama 2-3 minggu, dilanjutkan dengan

tapering off

Steroid diberikan untuk mencegah arteritis/ infark otak, komplikasi

infeksi, perlekatan dan menghambat reaksi inflamasi. Jika didapatkan

hidrosefalus non-komunikan, dapat dilakukan pemasangan VP-Shunt. Jika

terdapat hidrosefalus komunikan, pengobatan medis dengan furosemide dan

acetazolamid akan mengembalikan nilai normal tekanan intra kranial dalam

satu sampai dua minggu. Pasien yang tidak berhasil dengan cara ini maka akan

direncanakan pula pemasangan ventrikuloperitoneal shunt.

Komplikasi

Dapat terjadi akibat pengobatan yang tidak sempurna atau pengobatan

yang terlambat. Dapat terjadi cacat neurologis berupa paresis, paralisis sampai

deserebrasi, hidrosefalus akibat sumbatan, resorbsi berkurang atau produk

9

berlebihan dari cairan otak. Anak juga dapat menjadi buta atau tuli dan kadang

timbul retardasi mental.

Prognosis

Prognosis meningitis tuberkulosis berhubungan dengan stadium klinis

penyakit saat terapi dimulai. Sebagian besar pasien pada stadium pertama

memiliki prognosis baik, sedangkan kebanyakan pasien pada stadium pertama

memiliki prognosis baik, sedangkan kebanyakan pasien pada stadium ketiga

yang bertahan hidup mengalami disabilitas permanen, antara lain kebutaan,

tuli, paraplegia, diabetes insipidus, atau retardasi mental.

Prognosis untuk infant pada umumnya lebih buruk daripada anak yang lebih

tua.

10

KESIMPULAN

1. Meningitis adalah suatu radang pada meningens (selaput yang

melindungi otak dan batang otak)

2. Meningitis tuberkulosis adalah satu dari sekian jenis meningitis yang

paling sering dan paling berbahaya.

3. Meningitis tuberkulosis biasanya disebabkan oleh bakteri penyebab

tuberkulosis yaitu Mycobacterium tuberculosis varian hominis.

4. Meningitis tuberkulosis disebabkan oleh penyebaran Mycobacterium

tuberculosis dari bagian tubuh yang lain. Kuman mencapai susunan saraf

pusat melalui aliran darah dan membentuk tuberkel di selaput otak dan

jaringan otak dibawahnya.

5. Manifestasi klinik terdiri dari 3 stadium yaitu stadium inisial ditandai

dengan gejala yang non spesifik berupa apatis dan iritabel, stadium transisi

ditandai dengan terdapatnya kaku kuduk dan kejang dan stadium terminal

yang ditandai dengan koma, hemiplegi atau paraplegi.

6. Pemeriksaan penunjang terdiri dari :

1. Pemeriksaan cairan otak

2. Pemeriksaan darah rutin

3. Tes tuberkulin

4. Tuberkel koroid

5. Pemeriksaan radiologik

7. Penatalaksanaannya berupa pemberian OAT yang dikombinasikan

dengan kortikosteroid

11

8. Diagnosis dan pengobatan dini dapat memberikan angka kesembuhan

yang tinggi dapat mencegah terjadinya komplikasi

KEPUSTAKAAN

1. Rahajoe NN, Basir D, MS Makmurim, Kartasasmita CB;

Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi PP IDAI.

Jakarta, Juni 2005.

2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu

Kesehatan Anak, Jilid 2 – Jakarta: Infomedika, 2002.

3. Panggabean, R. Pola Penderita Meningitis Tuberkulosa. UPF Ilmu

Penyakit Saraf RS. Hasan Sadikin Bandung.

4. Jawets, Melnick & Adelberg. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 20.

EGC. Jakarta, 1996.

5. FKUI-RSCM. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan

Anak – Jakarta: FKUI, 2005.

12