materi pengantar rm untuk rsud cianjur

8/7/2019 Materi Pengantar RM untuk RSUD Cianjur

http://slidepdf.com/reader/full/materi-pengantar-rm-untuk-rsud-cianjur 1/42

LOGO

1

Oleh :AKASAH, A.Md.Perkes., S.Sos.,MM

MANAJEMEN INFORMASIMANAJEMEN INFORMASIKESEHATAN (REKAM MEDIS)KESEHATAN (REKAM MEDIS)



2

Pendahuluan

Peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus disertai adanyasarana penunjang yang memadai antara lain memulaipenyelenggaraan rekam medis pada setiap sarana pelayanankesehatanTenaga kesehatan seperti dokter, Perawat, Bidan, memerlukaninformasi tersebut untuk mengobati atau memberikan pelayananpada pasien, informasi itu juga berfungsi sebagai perlindunganterhadap kepentingan hukum pasien, tenaga pelayan kesehatanmaupun intitusi pelayanan. Informasi dalam rekam medis dapatdigunakan sebagai riset kedokteran, pendidikan, penelitiankesehatan masyarakat dan review terhadap mutu pelayanan.

Mengingat banyak kegunaan dari rekam medis tersebut, maka perlusuatu manajamen yang baik dalam mengelola rekam medis,



3

Defenisi dan Kegunaan RekamMedis

Rekam Medis

Apaan Tuh ???

Rekam Medis

Apaan Tuh ???

’ ’ Medical record are witnesses whose memories never dieMedical record are witnesses whose memories never die ‘’ (Guwandi, 20‘’ (Guwandi, 20



4

Istilah – istilah Rekam Medis

Medical DokumenMedical Dokumen = Dokumen Medis= Dokumen MedisMedical NotesMedical Notes = Catatan Medis= Catatan MedisMedical RecordMedical Record = Rekam medis= Rekam medisHealth recordHealth record = Rekaman Kesehatan= Rekaman KesehatanPersonel Health RecordPersonel Health Record = Rekaman kesehatan pribadi= Rekaman kesehatan pribadi

Familiy Health RecordFamiliy Health Record = Rekaman kesehatan keluarga= Rekaman kesehatan keluargaMedical reportMedical report = Laporan medis= Laporan medis

Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989digunakan istilah catatan medisdigunakan istilah catatan medissetelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atausetelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atausebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam Medissebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam Medissedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak digunakansedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak digunakanadalah Medical record atau Health record.adalah Medical record atau Health record.



5

Pengertian rekam medismenurut para ahli diantaranya

yaitu ::Huffman (1981 : 33) rekam medis adalah‘’ Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana

bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepadapasien selama masa perawatannya. agar lengkap maka

rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan secarajelas menerangkan identitas pasien, mendukung diagnose ,membenarkan pengobatan yang diterimanya sertamencatat hasil-hasil pemeriksaan secara tepat’’ .

Hatta (Sabarguna, 2004;63) Rekam Medis adalah‘’ Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan

bagaimana pelayanan yang diperoleh seorangpasien selama dirawat dan diobati’’.



6

Pengertian rekam medis menurutPeraturan Menteri Kesehatan No.

269/2008 tentang Rekam Medis/Medical record

“ Rekam Medis adalah berkas yang berisikancatatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan danpelayanan lain kepada pasien pada saranapelayanan kesehatan”.



7

Rekam medis juga dapat diartikansecara lebih luas

(Dirjen Yanmed (1997)“ Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak

hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyaipengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekammedis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanyamerupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanyapasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan datamedik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medikdi rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas

rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpananserta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untukmelayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atauuntuk keperluan lainnya.”



PENGERTIAN REKAM MEDIS

Sempitdokumen tentangidentitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan danpelayanan lainkepada pasien padasarana pelayanankesehatan .

Luassuatu sistempenyelenggaraan rekam medis

REKAM

MEDIS



9

Tujuan Rekam Medis:

adalah ‘’Menunjang tertib administrasi dalam rangkaupaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumahsakit’’. (dirjen Yanmed, 1997)adalah ‘’Untuk secara akurat dan lengkapmendokumentasikan sejarah kehidupan dankesehatan pasien, termasuk penayakit masa lalu danpenyakit sekarang dengan penekanan pada kejadian-

kejadian yang mempengaruhi pasien selama episodeperawatan’’ (Huffman, 1999)



10

KEGUNAAN REKAMMEDIS

Administratif ValueLegal Value

Financial or Fiscal ValueResearch ValueEducation Value

Documentary Value



11

Administrative Value(Aspek Administrasi)

Dalam pengelolaan rumah sakit, RMmempunyai peranan penting.Bagaimana pihak administrator, tenagamedis maupun paramedis dapatmenjalankan kegiatan pelayanan bilatidak disertai RM. Ini menyangkutmasalah kebijaksanaan dan tindakanpejabat yang berwenang selamamemegang jabatan dalam upayamencapai tujuan organisasi.



12

Legal Value(Aspek Hukum)

Bila timbul tuntutan pasien terhadapdokter/ rumah sakit, maka RM

merupakan bukti – bukti yang akanmenjadi pegangan bagi dokter/ rumahsakit yang berisikan tentang apa, siapa,kapan dan bagaimana peristiwa

tindakan medik itu berlangsung.



13

Financial or fiscal value(Aspek

Ekonomi/Keuangan )

Biaya yang harus ditanggung pasienselama dalam perawatan berasal darirentetan kegiatan pelayanan medisdengan segala rupa pemeriksaan. Lebihjauh lagi data ini dapat dipakai sebagaiperencanaan keuangan rumah sakituntuk masa mendatang.



14

Research Value(Aspek Penelitian)

Semua penyakit dan perjalanannyaserta pengaruh pengobatan dan lain –lain berasal dari data yang diambil dariRM. Namun data untuk riset ini hanyadapat diambil dari RM yang sudahdirencanakan untuk kepentingan ini.Oleh sebab itu bila kita perhatikan RMyang ada di Rumah Sakit Pendidikanisinya lebih lengkap, sebab sudahdipersiapkan untuk kepentinganpenelitian.



15

Education Value

(Aspek Pendidikan)

Rekam Medis berisi data dan informasi

tentang perkembangan kronologis darikegiatan medis yang diberikan kepadapasien dapat digunakan sebagai bahanpendidikan dan pengajaran



16

Documentary Value

(Aspek Dokumentasi)Ini dimaksud sebagai semua bahanpenglihatan yang dikumpulkan, ditata dan

disiapkan untuk dipakai baik bentuknyatertulis, foto, hasil ECG, USG, EEG dll. Sebagaisumber ingatan yang harus didokumentasikandan dipakai sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.



17

Syarat Rekam Medis BerkualitasSyarat Rekam Medis Berkualitas

‘’ Agar rekam medis dapat digunakan sertamencapai tujuan dan Kegunaan yang diinginkan,maka rekam medis harus memenuhi syarat,Menurut Sujudi,(2000) Rekam Medis

-harus tepat waktu,

- up to date,- cermat, lengkap,- dipercaya,

- dan obyektif.



18

Gemala hatta (Sabarguna,2004:64) Untukmendukung agar rekam medis menjadiberguna maka diperlukan rekam medisyang :

a. Lengkap , meliputi ;- Informasi yang cukup mengenai pasien- Memberikan alasan dalam penetapan

diagnosa dan perawatan

-

Mencatat seluruh hasil pemeriksaanb. Akuratc. Terintegrasi



19

Rekam Medis Yang Barkualitas

• Komprehensif • Lengkap• Akurat• Dapat dipercaya ( Reliable )

• Tersedia (mudah ditemukan)• Dikomunikasikan kepada:– Orang, Waktu & Jalur yg tepat



STR ORG

TENAGA

SISTEM

FASILITASDUKUNGAN

Manajemen Informasi Kesehatan /RM RM BAIK



INPUT

- IDENTITAS

- KUNJUNGAN- DATA KES

PROSES

- PENGUMPULAN- PEMASUKAN- PENGOLAHAN- ANALISIS

OUTPUT

INFORMASIKESEHATAN

PENGAMBILANKEPUTUSAN

UNIT KERJA INFORMASIKESEHATAN/REKAM MEDIS



22

Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296tahun 1996 , yaitu :

1) Penerimaan pasien2) Pencatatan3) Pengelolaan data medis

4)

Penyimpanan rekam medis5) Pengambilan kembali (retrival)



23

secara garis besar kegiatan rekam medisterdiri dari 3 kegiatan yaitu

1) Pencatatan (pendokumentasian)2) Pengelolaan berkas/dokumen atau

pengarsipan,

3) Pengelolaan data



24

Gambar 1 Rekam medis dalam arti luas sebagai suatu Kegiatan Rekam Medis

Ruangan /Bagian Tempat Penerimaan Pasien Tempat Pelaya nanKegiatan

RJ RI UGD RJ RI UGD Penunjang Unit Rekam Medis

Pencatatan

Pengarsipan

PengolahanData

Hasilpemeriksaanpenunjang

Assembling

Analisa Kuantitatif dan Kualitatif

SimpanLengkap?

Koding

IndeksRekapitulasi

/penghitungan

Sensus Harian Sensus HarianSensus Harian

Peminjaman

Lap. Interndan Ekstern

Tdk Lengkap

Ya

Dilengkapi

Dilengkapi

Dilengkapi

Pemusnahan

Retensi

1.IdentitasIndividu

2.Data Sosial

KIB

KIUP

RM

Reg

1.Anamnesa 2.Pemeriksaan Fisik

3.Diagnosis 4.Terapi5.Tindakan Medis6.Dll

Reg Reg

Pasien



26

BENTUK REKAM MEDIS(Permenkes 269/2008)



27

Pembagian Tugas Pengumpulandata/Pengisian Rekam Medis

Tempat PenerimaanPasien

Tempat Pelayanan(Unit Rawat JalanRawat Inap)

Unit Rekam Medis

Pengisian No. RMPencatatan data :

Identitas, sosial,finansial

Penetuan kelas rawat

Riwayat sakitPemeriksaan fisikDiagnosisTerapi/tindakanPerkembangankesehatanEvaluasi

Klasifikasi penyakitPembuatan kartuIndeks nama,penyakit, dokter dll.

Petugas Penerimaanpasien

Perawat, BidanDokter Rad, lab. dll

Petugas RM



28

Isi Rekam Medis Rawat Jalan(Permenkses 269/2008



29

Isi Rekam Medis Rawat InapIsi Rekam Medis Rawat Inap (Permenkses 269/2008(Permenkses 269/2008



30

Isi Rekam Medis UGDIsi Rekam Medis UGD (Permenkses 269/2008(Permenkses 269/2008



31

Isi Rekam Medis BencanaIsi Rekam Medis Bencana (Permenkses 269/2008(Permenkses 269/2008



32

Tenaga yang berhak mengisi/membuatTenaga yang berhak mengisi/membuatrekam medis atau yang berhak rekam medis atau yang berhak

melakukan kegiatan pencatatan adalah :melakukan kegiatan pencatatan adalah :

a.Tenaga Medis, yaitu dokter umum, dokterspesialis, dokter gigi, dokter subspesialis, yangbekerja pada rumah sakit tersebut, residen yangsedang melaksanakan kepaniteraan klinik

b.Tenaga Paramedis perawatanc. Tenaga Paramedis non perawatand.Tenaga Lab, Gizi, anestesia, penata rontagen,

rehabilitasi medik, Perekam Medis, dan tenagalain yang berkaitan dengan pelayanan padapasien,



Pengguna Informasikesehatan

Pasien

Tenaga kesehatanPihak penanggung biayaManajemen rumah sakitPemerintah



34

Sistem Penamaan

S istem Penomoran

Sistem Penjajaran

Sistem Penyimpanan

Sistem Identifikasi



Tantangan PerekamMedis



Bukan mengurus kertas --- info Sistem RM --- SIK

Unit RM Unit InfoKesPerekam Medis Administrator

Informasi KesehatanProfesional Perekam Medis---MIK



37

ALASAN PENGGANTIAN (1)

TERMINOLOGI BARU:INFORMASI KLINIS DLM BERBAGAIFORMAT

EVOLUSI PERAN KA RM :TANGANI MANAJEMEN INFOKES



38

ALASAN PENGGANTIAN (2)

MIK :FOKUS PD DATA YANKES, MANAJSUMBER INFOR

ALAMIAH, STRUKTUR, TERJEMHNDATA KEBENTUK YG DPT DIGUNAKAN

KMAJUAN KES & YANKES INDIV,MASY



39

TERMINOLOGI (2)

SEBUTAN :KEAHLIAN MIK/HIM : AHLI MIKUNIT KERJA : U.K MIK

DAMPAK TERMINOLOGIESKALASI PENDAYAGUNAAN MIK U/KUALITAS YANKES

PERLU SOSIALISASI !!



Sertifikasi (uji Kompetensi) TenagaKesehatan termasuk Perekam Medis

Perubahan RM Manual Ke Elektronik



Informasi Terkini

Sekretariat DPD PORMIKI Jawa Baratdi Klinik Prima Husada Jl. Gatot Subroto 312Buku MIK (editor Gemala Hatta cetakan ke 22010) dan Buku ICD X edisi ke 2 tersedia di

sekretariat DPD PORMIKI JabarJuknis Uji Kompetensi sudah disusunPORMIKI menunggu pengasahan MenkesBuku Pedoman Rekam Medis sudah disusun

PORMIKI menunggu pengasahan Menkes



Terima kasih

Hatur nuhun

materi pengantar rm untuk rsud cianjur

Documents