Manifestasi Klinis

Beratnya perdarahan pada seorang penderita hemofilia ditentukan oleh kadar F VIII C di dalam plasma. Berdasarkan kadar FVIII C dan klinik, hemofilia dibagi 4 golongan :a. Hemofilia berat : kadar F VIII C di dalam plasma 0-2%

Perdarahan spontan sering terjadi. Perdarahan pada sendi-sendi (hemarthrosis) sering terjadi. Perdarahan karena luka atau trauma dapat mengancam jiwa.

b. Hemofilia sedang: kadar F VIII C di dalam plasma 3-5%

Perdarahan serius biasanya terjadi bila ada trauma. Hemarthrosis dapat terjadi walaupun jarang dan akalu ada biasanya tanpa cacat.

c. Hemofilia ringan : kadar F VIII C di dalam plasma berkisar antara 6-25%

Perdarahan spontan biasanya tidak terjadi. Hemarthrosis tidak ditemukan. Perdarahan biasanya ditemukan sewaktu operasi berat, atau trauma.

d. Sub hemophilia

Beberapa penulis menyamakannya dengan karier hemofilia. Kadar F VIII C 26-50%. Biasanya tidak disertai gejala perdarahan. Gejala mungkin terjadi sesudah suatu operasi besar dan lama.

Salah satu gejala khas dari hemofilia adalah hemarthrosis yaitu perdarahan ke dalam ruang sinovia sendi, misalnya pada sendi lutut. Persendian besar lainnya seperti lengan dan bahu juga dapat terkena. Perdarahan ini bisa dimulai dengan luka kecil atau spontan dalam sendi. Darah berasal dari pembuluh darah sinovia, mengalir dengan cepat mengisi ruangan sendi. Penderita dapat merasakan permulaan timbulnya perdarahan pada sendi ini karena ada rasa panas. Akibat perdarahan, timbul rasa sakit yang hebat, menetap disertai engan spasme otot, dan gerakan sendi yang terbatas. Karena perdarahan berlanjut, tekanan di dalam ruangan sendi terus meningkat dan menyebabkan iskemia sinovia dan pembuluh-pembuluh darah kondral. Keadaan ini merupakan permulaan kerusakan sendi yang permanen. (Agaliotis, 2002)Akibat perdarahan yang berulang pada sendi yang sama, sering terjadi peradangan dan penebalan jaringan sinovia, kemudian terjadi atropi otot. Keadaan kontraksi sendi yang stabil ini merupakan predisposisi kerusakan selanjutnya. Akhirnya kartilago dan substansi tulang hilang. Kista tulang dan kontraktus yang permanen menyebabkan hilangnya gerakan sendi. Bisa juga terjadi hipertrofi karena radang sinovia kronik dan menghasilkan pembengkakan sendi yang persisten tanpa disertai nyeri yang nyata. (Agaliotis, 2002)

Selain hemarthrosis, ada sebuah fenomena perdarahan yang terlambat (delayed bleeding) yang juga merupakan gejala khas dari hemofilia A. Peristiwa ini biasanya ditemukan sesudah tindakan ekstraksi gigi. Pada permulaan perdarahan berhenti dan sesudah beberapa jam sampai beberapa hari kemudian, perdarahan timbul kembali. Hal ini dapat diterangkan, pada permulaan trombosit dan pembuluh darah dapat menghentikan perdarahan untuk sementara, tetapi karena jaringan fibrin tidak ada atau kurang terbentuk untuk menutup luka maka timbul perdarahan kembali. (Tambunan dan Widjanarko, 1990)

Perdarahan bawah kulit atau di dalam otot juga merupakan manifestasi hemofilia yang paling umum. Lesi ini biasanya dimulai sebagai akibat trauma dan menyebar mengenai satu daerah yang luas dan sering tanpa ada perbedaan warna kulit diatasnya. Perdarahan jaringan lunak di daerah leher karena trauma kecil bisa menyebabkan komplikasi yang serius karena jalan napas bisa tertekan; dan bahkan menyebabkan kematian. Perdarahan di bawah leher ini dapat terjadi sesudah anestesi mandibular, punksi vena jugular. (Tambunan dan Widjanarko, 1990)

Pada penderita hemofili C, pada pemeriksaan fisik biasanya normal kecuali jika terjadi manifestasi perdarahan. Pada beberapa tempat dapat terjadi memar-memar. Pasien juga kadang mengeluhkan demam, kelemahan, dan takikardia jika terjadi perdarahan yang masif. (Mathew, 2002)Penatalaksaaan Hemofilia

1. Prinsip Perawatan

Prinsip umum perawatan untuk penatalaksanaan hemofilia meliputi berikut ini:

Tujuan penatalaksanaan hemolia adalah pencegahan perdarahan.

Perdarahan akut harus diterapi sedini mungkin (jika mungkin dalam dua jam).

Terapi di rumah seharusnya digunakan hanya pada kasus perdarahan ringan/moderat yang tidak disertai komplikasi.

Semua perdarahan berat harus ditangani di dalam klinik atau rumah sakit. Penggantian konsentrat faktor pembekuan atau DDAVP sebaiknya diberikan untuk mencapai kadar faktor pembekuan yang diinginkan sebelum dilakukan prosedur invasif.

Sebisa mungkin, pasien harus menghindari trauma dengan menyesuaikan gaya hidupnya.

Pasien harus dinasehati untuk menghindari penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit, terutama asam asetil salisilat (ASA) dan anti inflamasi non steroid (NSAID), kecuali beberapa inhibitor COX-2. Penggunaan parasetamol/asetaminofen adalah alternatif analgesia yang aman.

Injeksi intramuskuler, flebotomi yang sulit, dan pungsi arteri harus dihindari.

Latihan secara rutin harus dianjurkan untuk meningkatkan kekuatan otot, melindungi sendi, serta meningkatkan kebugaran.

Olahraga kontak harus dihindari, namun berenang dan bersepeda dengan pakaian yang sesuai diperbolehkan.

2. Penatalaksanaan perdarahan

Selama episode perdarahan akut, harus dilakukan kajian untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan dan terapi harus diberikan secara dini.

Pasien biasanya mengenali tanda-tanda awal perdarahan bahkan sebelum manifestasi dari tandatanda fisik - mereka seringkali mengalami aura atau sensasi kesemutan. Tindakan untuk menghentikan perdarahan lebih dini pada fase ini akan menyebabkan lebih sedikit kerusakan jaringan dan lebih sedikit menggunakan konsentrat faktor pembekuan.

Semua pasien harus membawa identitas yang mudah dikenali, yang menunjukkan diagnosis, berat hemofilia, status inhibitor, tipe produk yang dipakai, serta informasi kontak dari dokter/klinik pemberi terapi. Ini akan mempermudah penatalaksanaan pada keadaan emergensi dan mencegah investigasi yang tidak perlu.

Pada episode perdarahan berat, terutama pada kepala, leher, dada, dan regio abdomen serta gastrointestinal yang berpotensi mengancam jiwa, terapi harus dimulai segera, bahkan sebelum kajian selesai dilakukan.

Jika perdarahan tidak mereda, meskipun telah diberikan terapi adekuat, kadar faktor pembekuan harus dimonitor dan inhibitor harus diperiksa jika kadarnya rendah.

Pemberian desmopresin (DDAVP) dapat meningkatkan kadar FVIII cukup tinggi (2-8 kali kadar semula) pada pasien-pasien dengan hemofilia A derajat ringan sampai sedang.

3. Penatalaksanaan tambahan

Strategi-strategi terapi berikut penting, terutama jika konsentrat faktor pembekuan terbatas atau tidak tersedia, dan dapat mengurangi jumlah produk terapi yang diperlukan.

RICE (rest, ice, compression, dan elevation) adalah penatalaksanaan tambahan yang penting untuk perdarahan pada otot dan sendi selain meningkatkan kadar faktor pembekuan dengan konsentrat faktor pembekuan atau desmopresin pada hemofilia A ringan. Otot dan sendi yang berdarah dapat diistirahatkan dengan pembebatan, pemasangan gips atau menggunakan kruk (crutch) atau kursi roda. Pemakaian kantong es atau dingin berguna untuk mengurangi inflamasi, namun es harus dibungkus handuk dan tidak digunakan secara langsung pada kulit. Direkomendasikan agar es digunakan selama 20 menit, setiap empat sampai enam jam, sampai bengkak dan nyeri berkurang.

Obat-obat antifibrinolitik (misalnya asam traneksamat, asam amino kaproat epsilon) selama 5-10 hari efektif sebagai terapi tambahan untuk perdarahan mukosa (misalnya epistaksis, perdarahan mulut) dan digunakan untuk mengurangi penggunaan produk-produk koagulasi pada tindakan ekstraksi gigi. Obat-obat ini harus dihindari pada perdarahan ginjal karena jendalan yang tidak lisis di dalam pelvis renal dan ureter dapat berakibat seperti batu, menyebabkan kolik ureter dan nefropati obstruktif. Obat-obat antifibrinolitik sebaiknya tidak digunakan secara bersamaan dengan konsentrat kompleks protrombin baik yang teraktivasi maupun tidak karena potensi komplikasi trombotik.

Beberapa inhibitor COX-2 dapat digunakan untuk inflamasi sendi setelah perdarahan akut dan pada artritis kronik.

4. Farmakologik

Selain konsentrat faktor koagulasi konvensional, ada agen-agen lain yang dapat berguna untuk suatu proporsi kasus yang signifikan. Ini meliputi:

Desmopresin;

Asam traneksamat; dan

Asam amino kaproat epsilon

1. Desmopresin (DDAVP)

Desmopresin (1-deamino-8-D-arginine vasopressin, juga dikenal sebagai DDAVP) merupakan analog sintetik dari hormon anti diuretik (ADH). Senyawa ini meningkatkan kadar plasma dari FVIII dan vWF setelah pemberian. Hal-hal berikut harus diperhatikan:

Cara pemberian paling umum adalah secara infus intravena, namun dapat juga diberikan secara injeksi subkutan.

Infus intravena tunggal dengan dosis 0.3 mikrogram/kgBB dapat diharapkan meningkatkan kadar FVIII sebesar tiga hingga enam kali lipat.

Respon puncak terlihat kira-kira 90 menit setelah infus selesai.

Penggunaan berulang DDAVP dengan jarak pendek dapat menyebabkan pengurangan respon (takifilaksis) setelah 1-2 hari sehingga konsentrat faktor pembekuan mungkin diperlukan ketika kadar faktor yang lebih tinggi dibutuhkan untuk periode yang lebih lama.

Sebelum digunakan untuk terapi, lebih disukai menguji respon pasien karena ada kemungkinan terjadi perbedaan signifikan dalam respon individual.

Senyawa ini tidak efektif pada pasien-pasien dengan hemofilia A berat.

Desmopresin tidak mempengaruhi kadar FIX sehingga tidak berguna untuk hemofilia B.

Pilihan untuk menggunakan DDAVP harus didasarkan pada konsentrasi dasar FVIII dan sifat dari prosedur yang akan di lakukan. Sebagai contoh, tidak baik untuk melakukan gastrektomi pada pasien dengan kadar FVIII dasar 10% atau kurang. Kadar post infus yang diharapkan sebesar 30- 40% tidak akan cukup untuk memastikan hemostasis dan respon terhadap dosis-dosis selanjutnya akan lebih kecil. Di lain pihak, pasien yang sama mungkin dapat menjalani suatu ekstraksi gigi setelah pemberian desmopresin.

Desmopresin terutama berguna untuk terapi perdarahan pada wanita karier hemofilia.

Keuntungan yang jelas dari DDAVP dibandingkan produk plasma adalah biaya yang jauh lebih murah dan tidak adanya risiko penularan infeksi virus.

Banyak pusat pelayanan kesehatan memberikan infus percobaan dengan desmopresin pada pasienpasien yang cocok, sehingga nilai potensial dapat dikaji untuk kemungkinan penggunaan di masa mendatang.

Pemberian:

DDAVP biasanya diencerkan minimal dalam 50-100 ml salin fisiologik dan diberikan secara infus intravena lambat selama 20-30 menit.

Infus cepat akan menyebabkan takikardi, flushing, tremor, serta ketidaknyamanan di perut

Retensi air dan hiponatremia biasanya bukan masalah pada dewasa, meskipun pemberian bersama dengan diuretik dapat mencetuskan risiko tersebut. Namun, anak kurang dari 2 tahun dan wanita post partum agaknya berisiko untuk terjadinya hiponatremia sehingga dapat mencetuskan kejang.

Ada konsensus bahwa DDAVP sebaiknya tidak diberikan pada anak kurang dari dua tahun.

Anjuran pabrik untuk melarang penggunaan DDAVP pada kehamilan meskipun saat ini ada pengalaman yang semakin berkembang, namun belum dipublikasi, bahwa DDAVP ini aman untuk digunakan pada kehamilan.

Ada laporan kasus trombosis (termasuk infark miokard) setelah pemberian DDAVP. Oleh karena itu, desmopresin harus digunakan secara hati-hati pada pasien lansia dan pasien lain dengan bukti penyakit arterial.

DDAVP juga dapat berguna untuk mengendalikan perdarahan dan mengurangi pemanjangan waktu perdarahan yang berkaitan dengan gangguan hemostasis yang didapat, termasuk gagal ginjal kronik dan penyakit hepar serta beberapa kelainan trombosit.

Semprot hidung konsentrat saat ini telah tersedia dan dosis semprot pada seorang dewasa sebesar 300 mikrogram setara dengan dosis intravena standar sebesar 0.3 mikrogram per kg. Telah dianjurkan dosis sebesar 300 mikrogram untuk yang punya berat badan di atas 50 kg dan 150 mikrogram untuk yang berat badannya 50 kg atau kurang. Preparat ini tidak boleh dikacaukan dengan preparat desmopresin yang lebih encer, yang digunakan untuk terapi diabetes insipidus, karena tidak punya kegunaan pada terapi gangguan hemostatik. Semprotan hidung ini agaknya terbukti berguna terutama untuk terapi di rumah pada problem perdarahan yang relatif minor.

2. Asam traneksamat

Asam traneksamat adalah suatu agen antifibrinolitik yang secara kompetitif menghambat aktivasi plasminogen menjadi plasmin. Agen ini memacu stabilitas jendalan darah dan berguna sebagai terapi tambahan pada hemofilia serta beberapa kelainan perdarahan lainnya. Asam traneksamat juga berguna pada defisiensi FIX, dimana kegunaannya yang berkaitan dengan pembedahan gigi, ginekologi, atau urologi pada pasien defisien FIX dapat menyingkirkan kebutuhan terapi pengganti dengan konsentrat atau plasma. Penelitian-penelitian beberapa dekade lalu menetapkan bahwa terapi reguler dengan asam traneksamat saja tidak berguna dalam pencegahan hemartrosis pada hemofilia. Namun, ini tentu saja berguna dalam mengendalikan perdarahan permukaan mukosa (misalnya perdarahan mulut, epistaksis, menoragia) pada hemofilia dan terutama berguna pada pembedahan gigi.

Pemberian:

Asam traneksamat biasanya diberikan dalam bentuk tablet dengan dosis umum 3 atau 4 gram (dalam dosis terbagi) per hari untuk dewasa dan biasanya ditoleransi dengan baik.

Efek samping gangguan gastrointestinal (mual, muntah dan diare) jarang terjadi , namun gejalagejala ini menghilang jika dosis dikurangi. Obat ini juga dapat diberikan secara injeksi intravena, namun harus diinfuskan secara lambat karena injeksi cepat dapat menyebabkan rasa pusing dan hipotensi.

Formulasi sirup juga tersedia untuk penggunaan pada anak-anak: sirup mengandung 500 mg asam traneksamat per 5 ml, dan dosis umum untuk anak adalah 25 mg/kg hingga 3 kali sehari. Jika sediaan ini tidak tersedia, tablet 500 mg dapat dihancurkan dan dilarutkan dalam air bersih untuk penggunaan topikal pada lesi perdarahan mukosa.

Obat tersebut terutama berguna untuk mengendalikan perdarahan mulut yang berkaitan dengan erupsi gigi.

Eksresi obat melalui ginjal dan dosis harus dikurangi jika ada gangguan ginjal untuk menghindari akumulasi toksik. Penggunaan asam traneksamat dikontraindikasikan untuk terapi hematuria pada hemofilia berat, karena terapi dapat mencetuskan kolik akibat jendalan darah dan bahkan obstruksi saluran keluar dari pelvis ginjal. Obat tersebut dikontraindikasikan pada keadaan operasi thoraks, dimana dapat menyebabkan timbulnya hematoma yang tidak dapat larut. Asam traneksamat dapat diberikan secara tunggal atau bersama dengan dosis standar konsentrat faktor koagulasi. Harus dicatat bahwa: Ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan inhibitor antibodi yang mendapatkan konsentrat faktor protrombin teraktivasi (activated prothrombin concentrate complex, APCC) (seperti FEIBA atau Autoplex) karena dapat mencetuskan risiko tromboemboli. Jika terapi dengan kedua agen sangat diperlukan, direkomendasikan ada jarak paling tidak 4-6 jam antara dosis terakhir APCC dengan pemberian asam traneksamat. Sebaliknya, asam traneksamat mungkin dapat digunakan dalam kombinasi dengan faktor VIIa rekombinan untuk meningkatkan hemostasis.

3. Asam Amino Kaproat

Asam amino kaproat epsilon (epsilon amino caproat acid, EACA) adalah suatu obat yang mirip dengan asam traneksamat tapi lebih sedikit digunakan saat ini karena punya waktu paruh plasma yang lebih pendek, kurang poten, dan lebih toksik.

Pemberian:

EACA biasanya diberikan pada dewasa dengan dosis berikut: 5 gram segera diikuti 1 gram tiap jam selama 8 jam atau sampai perdarahan berhenti. Obat ini tersedia dalam bentuk tablet dan injeksi. Formulasi sirup 250 mg/ml telah tersedia dan dosis pediatrik yang umum dipakai adalah 50-100 mg/kg (maksimal 5 gram) PO atau IV setiap 6-8 jam.

Miopati adalah efek samping jarang yang dilaporkan secara spesifik dalam kaitan dengan terapi asam amino kaproat (bukan asam traneksamat), biasanya terjadi setelah pemberian dosis tinggi selama beberapa minggu.

Miopati seringkali nyeri, dan berhubungan dengan peningkatan kadar kreatin kinase bahkan mioglobulinuria.

Resolusi sempurna dapat diharapkan ketika terapi obat dihentikan.

Diagnosa

GUNA YANG BUATDaftar Pustaka Tambunan KL, Widjanarko A. Kelainan hemostasis bawaan. Dalam : Ssoeparman dkk (eds). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 1990 : 452-9.

Agaliotis DP. Hemophilia, overview. Department of Medicine, Division of Hematology/Medical Oncology. University of Florida Health Science Center at Jacksonville. Copyright 2002, eMedicine.com, Inc. Http://www. eMedicine.com.html

Mathew P . Hemophilia C. Montoya Hemophilia Center. Department of Pediatrics, University of New Mexico. Copyright 2002, eMedicine.com, Inc. Http://www. eMedicine.com.html

World Federation Of Hemophilia. (2002). Panduan Penatalaksanaan Hemofilia. World Federation of Hemophilia. Canada