manajemen kronik rhinosinusitis

5/25/2018 Manajemen kronik rhinosinusitis

1/17

Manajemen, Alasan Dari Kegagalan Terapi Medis Dan Bedah

Pada Rhinosinusitis Kronik

Dalam bab ini dijelaskan perbedaan antara CRSsNP dan CRSwNP. Pembaca

harus menyadari bahwa seringkali dalam studi tidak tedapat perbedaan yang jelas

antara dua kelompok pasien ini. Kadang-kadang untuk alasan ini studi membahas

CRSsNP sebagai bagian dari CRSwNP.

6.1. Pengobatan CRSsNP dengan kortikosteroid6.1.1. Pendahuluan

Pengenalan glukokortikoid topikal telah meningkatkan pengobatan penyakit

inflamasi saluran napas atas (rhinitis, polip nasal) dan bawah (asma). Manfaat

klinis glukokortikoid sebagian bergantung pada kemampuan mereka untuk

mengurangi infiltrasi eosinofil pada jalan napas dengan mencegah viabilitas dan

aktivasi mereka. Baik glukokortikoid topikal maupun sistemik dapat mem-

pengaruhi fungsi eosinofil dengan secara langsung mengurangi viabilitas danaktivasi eosinofil (899, 1643-1645) atau secara tidak langsung mengurangi sekresi

sitokin kemotaktik oleh mukosa hidung dan polip sel epitel (1646-1649). Aksi

biologis glukokortikoid diperantarai melalui aktivasi reseptor glukokortikoid

intraseluler (GR) (1650, 1651) yang diekspresikan pada sebagian besar jaringan

dan sel-sel (1652). Dua isoform GR manusia telah diidentifikasi, GR dan GR,

yang berasal dari gen yang sama oleh splicing alternatif dari transkrip primer GR

(1653). Dengan ikatan hormon, GR meningkatkan anti-inflamasi atau merepresi

transkripsi gen pro-inflamasi, dan mengerahkan sebagian besar efek anti-inflamasi

glukokortikoid melalui interaksi protein-protein antara GR dan faktor-faktor

transkripsi, seperti AP-1 dan NF-kB. Isoform GR tidak mengikat steroid tetapi

dapat mengganggu fungsi GR. Mungkin ada beberapa mekanisme yang berperan

dalam resistensi terhadap efek anti-inflamasi glukokortikoid, termasuk ekspresi

berlebih dari GR atau kurangnya ekspresi GR. Peningkatan ekspresi GR telah

dilaporkan pada pasien dengan polip nasal (1654, 1655), sedangkan reduksi level

GR setelah terapi dengan glukokortikoid (1656, 1657) juga telah diajukan menjadi


2/17

salah satu penjelasan yang paling mungkin untuk fenomena resistensi

glukokortikoid sekunder.

Kemampuan obat untuk mencapai area anatomi yang tepat pada sistem

para-nasal telah menjadi subyek dari banyak penelitian dalam 5 tahun terakhir.

Sementara cara pencapaian sistemik tersedia, terapi topikal yang efektif

bergantung pada beberapa faktor. Teknik penyampaian, keadaan pembedahan

rongga sinus, perangkat pencapaian dan dinamika fluida (volume, tekanan, posisi)

memiliki dampak yang signifikan terhadap pengiriman terapi topikal pada mukosa

sinus. Distribusi larutan topikal ke sinus yang belum dioperasi terbatas (1658) dan

dalam kondisi CRS dengan edema mukosa, mungkin hanya sekitar < 2 % dari

total volume irigasi (1659). Nebulisasi juga tidak efektif dengan < 3 % penetrasi

sinus (1660). Terdapat suatu keyakinan fundamental antara mereka yang merawat

pasien CRS bahwa operasi sinus endoskopi (BSE) meningkatkan pencapaian obat

topikal ke mukosa sino-nasal (1661, 1662), namun belum ada bukti terbaru untuk

mendukung pernyataan ini (1658, 1663). Pembedahan sinus endoskopi sangat

penting karena secara efektif memungkinkan distribusi topikal ke sinus. Sinus

frontal dan sphenoid pada dasarnya tidak dapat diakses sebelum operasi (1658)

dan ukuran ostial 4mm+ diperlukan untuk memulai penetrasi ke sinus maksilaris

(1658). Untuk pencapaian, nebulizer tidak memiliki kemampuan penetrasi sinus

yang baik bahkan setelah ESS maksimal (1664) dan squeeze bottle dengan

volume besar atau perangkat aliran pasif tampaknya memiliki keberhasilan terbaik

pasca ESS (1658, 1661, 1662, 1664). Saat pre-operasi, distribusi ke sinus sangat

terbatas tanpa memandang perangkat apapun yang digunakan (1658, 1659, 1663)

dan spray adalah yang paling efektif (1.658). Distribusi pasca operasi lebih baik

dengan perangkat tekanan positif volume tinggi (1658, 1659, 1663). Obat spray

dan tetes volume rendah sederhana memiliki distribusi yang sangat buruk dan

harus dianggap sebagai pengobatan rongga hidung saja, terutama sebelum ESS

(1658). Meskipun beberapa perangkat dan posisi kepala telah diujicobakan,

kurang dari 50 % dari sebagian besar aplikasi volume rendah yang dapat

mencapainya bahkan hanya pada meatus tengah (1665). Data mengenai volume

yang tepat diperlukan untuk memungkinkan distribusi yang sempurna masih


3/17

terbatas. Volume yang lebih tinggi untuk menembus baik sinus maksilaris dan

frontal dengan cakupan yang baik dimulai sekitar 100ml (1666). Sinus frontal dan

sphenoid tidak dapat diakses dengan baik oleh spray bertekanan bila dibandingkan

dengan perangkat volume tinggi seperti squueze bottle atau neti pot (1658).

Volume yang lebih tinggi dan irigasi bertekanan positif kemungkinan akan

memberikan distribusi terbaik dari penelitian saat ini.

Secara teoritis, fek anti-inflamasi kortikosteroid bisa diharapkan

meringankan semua bentuk rhinosinusitis. Mengingat banyaknya publikasi pada

penggunaan kortikosteroid pada CRSsNP dan CRSwNP, kami menyajikan

temuan dari studi level 1. Jika studi level 1 tidak ditemukan, akan disajikan

ringkasan bukti yang tersedia. Data disajikan secara terpisah pada CRSsNP dan

CRSwNP bersamaan dengan penggunaan lokal dan sistemik.

6.1.2. Kortikosteroid lokal (INCS) pada CRSsNP

Penggunaan kortikosteroid intranasal lokal (INCS) telah dipublikasikan secara

luas selama bertahun-tahun dan ringkasan berikut ini didasarkan pada pencarian

sistematis dan ringkasan tingkat 1 atau penelitian acak terkontrol mengenai bukti

dari manfaatnya pada gejala dalam mengobati CRSsNP dengan INCS. Namun,

tidak semua studi menunjukkan manfaat dan analisis subkelompok dilakukan

untuk membantu menjelaskan alasan temuan beberapa peneltii lebih bermanfaat

daripada yang lain.

6.1.2.1. Kri teri a ink lusi dan kri teri a eksklusi korti kosteroid lokal (INCS) di

CRSsNP

Kriteria inklusi

Peserta dalam penelitian harus didefinisikan memiliki rhinosinusitis kronis (CRS)

dengan:

European Position Paper on Rhinosinusitis dan Nasal Polip 2007 (8) ; atau Rhinosinusitis Task Force Report (523) dan revisinya (1667) ; atau mengalami gejala sino-nasal kronis selama lebih dari 12 minggu.


4/17

o peneltian yang mengikutsertakan peserta dari segala usia, yangmemiliki komorbiditas termasuk asma dan sensitivitas aspirin,

baik alergi atau non-alergi, dan diikuti selama durasi tertentu.

o penelitian yang mengikutsertakan peserta dengan CRS baikdengan dan tanpa polip jika mayoritas peserta tanpa polip. Jika

memungkinkan, kami hanya mengambil data untuk peserta dengan

CRS tanpa polip.

Kriteria eksklusi

Pasien didefinisikan oleh para penulis penelitian memiliki sinusitis akutatau sinusitas rekuren-akut.

Pasien didefinisikan oleh para penulis penelitian memiliki CRS denganpolip atau poliposis hidung.

Pasien memiliki CRS baik dengan dan tanpa polip dan mayoritas pesertamemiliki polip.

6.1.2.2. Jenis intervensi kortikosteroid lokal (INCS) pada CRSsNP

Setiap dosis steroid topikal versus plasebo. Setiap dosis steroid topikal versus tanpa pengobatan. Setiap dosis steroid topikal versus steroid topikal alternatif.

6.1.2.3. Flow chart

Sebanyak 666 referensi dari pencarian : 541 ini telah disingkirkan dalam skrining

tingkat pertama (yaitu pembersihan dari duplikasi dan referensi yang tidak jelas

dan tidak relevan), menyisakan 125 referensi untuk pertimbangan lebih lanjut.

Kami kemudian menemukan satu penelitian tambahan dari pencarian manual

yang dipandu oleh referensi diidentifikasi. Alur pengambilan studi dan seleksi

ditampilkan pada Gambar 6.1.1.

6.1.2.5. Studi yang dimasukkan

Sepuluh studi dengan total 590 pasien memenuhi kriteria inklusi. Karakteristik

studi yang dimasukkan tercantum dalam Tabel 6.1.1.


5/17

6.1.2.6. Ringkasan data

Terdapat 11 penelitian yang dimasukkan. Sembilan penelitian (80 %)

membandingkan steroid topikal terhadap plasebo (Hansen 2010; Dijkstra 2004;

Furukido 2005; Jorissen 2009; Lavigne 2002; Lund 2004; Parikh 2001; Qvarnberg

1992; Sykes 1986) (309, 1668-1674, 1823). Satu penelitian (10 %) (1675) dengan

112 pasien membandingkan dua rejimen pengobatan steroid tanpa mem-

bandingkan dengan plasebo. Satu (10 %) penelitian (1676) dengan 60 pasien yang

membandingkan steroid topikal dengan antibiotik terhadap antibiotik saja. Kami

tidak menemukan uji coba yang membandingkan steroid topikal versus steroid

topikal alternatif.

Lima studi yang dimasukkan disponsori oleh perusahaan farmasi. Dua

disponsori sepenuhnya dan tiga yang didukung sebagian sebagai berikut : Dijkstra

2004 (1668) (GlaxoSmithKline (GSK), Jorrisen 2009 (1674) (Schering-Plough

Corp), Hansen 2010 (1823) (OptiNose UK ltd), Lund 2004 (1671). (AstraZeneca

dan R & D Lund) dan Lavigne 2002 (1670) (AstraZeneca Canada Inc dan Fon de

Recherche en Sante du Quebec) Obat-obatan disediakan oleh perusahaan farmasi

dalam tiga studi : Parikh 2001 (1672) (Glaxo Wellcome Research), Sykes 1986 (.

1673) (Boehringer Ingelheim), Qvarnberg 1992 (309) (Suomen Astra OY).

Furukido 2005 (1669) tidak didanai oleh perusahaan farmasi. Dua studi tidak

menyatakan darimana pendanaan mereka (Cuenant 1986;. Giger 2003) (1675,

1676). Ringkasan hasil diberikan dalam Tabel 6.1.2.

6.1.3.1. Meta-analisis

Dari delapan studi yang membandingkan INCS dengan plasebo, lima studi

(Furukido 2005; Jorissen 2009; Lavigne 2002; Lund 2004; Parikh 2001); (1669-

1672, 1674) dapat dikombinasikan dalam meta-analisis. Analisis data yang

terkumpul dari skor gejala dan proporsi pasien yang berespon menunjukkan

manfaat yang signifikan pada kelompok steroid topikal. Hasil yang terkumpul

secara signifikan menunjukkan kelebihan dari kelompok topikal steroid

(perbedaan rata-rata standar gabungan (SMD-0.37, 95% confidence interval (CI)-

0.60 sampai-0.13, p = 0,002, lima uji coba, 286 pasien). I2 adalah 12%, yang


6/17

menunjukkan tidak adanya heterogenitas (x2 = 4,57, derajat kebebasan (df) = 4, p

= 0,33). Hal ini berlaku untuk kedua SMD dan analisis responden (Gambar 6.1.2a

& 6.1.2b). Empat studi yang tidak memberikan data untuk meta-analisis adalah

(309, 1673, 1677, 1823) dan hanya Dijkstra 2004 tidak mendukung manfaat dari

INCS.

Skor Endoskopi hanya dilaporkan dalam 2 studi (Jorissen 2009 dan Parikh

2001) (1672, 1674) dan tidak mencapai hasil yang signifikan dalam meta-analisis.

Tiga studi menggunakan outcome radiologis yang belum divalidasi (Furukido

2005 Qvarnberg 1992, Sykes 1986) (309, 1669, 1673) dan semuanya tidak

menemukan manfaat INCS namun tidak bisa dikombinasikan untuk meta-analisis.

Perbedaan rata-rata standar (SMD) dan 95% CI untuk data kontinyu seperti skor

pasca-intervensi atau perubahan skor gejala. Rasio risiko (RR) dan 95% CI untuk

responsivitas digunakan pada suatu titik waktu tertentu untuk data dikotomi

seperti jumlah pasien yang merespon pengobatan atau jumlah pasien yang

memiliki radiografi positif. Efek intervensi dikumpulkan ketika penelitian cukup

homogen. Sebuah model fixed-effect digunakan dan mengasumsikan bahwa

masing-masing studi memperkirakan jumlah yang sama.

6.1.3.2. Anal isis subkelompok

Analisis subkelompok dilakukan sebagai berikut.

Metode pencapaian topikalo Metode pencapaian nasal (tetes, spray, nebulizer) versus sinus

(kanulasi langsung, irigasi pasca operasi)

Volume rendah (didefinisikan sebagai volume spray sederhana mendekati < 1 ml)

versus volume besar (didefinisikan sebagai volume yang signifikan > 60 ml

mewakili spuit irigasi sederhana atau perangkat irigasi komersial terkecil). Kami

telah menentukan volume rendah dan besar berdasarkan pada studi sebelumnya

yang menunjukkan bagaimana volume yang diaplikasikan mempengaruhi

pencapaian sinus (1666). Tekanan rendah (termasuk spray, nebulizer, larutan

melalui tabung dan irigasi tanpa tekanan) versus tekanan tinggi (termasuk irigasi

tekanan positif).

Status Bedah


7/17

o Pasien dengan riwayat operasi sinus sebelumnya dibandingkandengan mereka tanpa operasi sinus.

Jenis kortikosteroido Kortikosteroid modern (mometasone, fluticasone, ciclesonide)

versus kortikosteroid generasi pertama (budesonide, beclo-

methasone, betametason, triamsinolon, deksametason).

Perbedaan antara dua subkelompok untuk analisis fixed-effect didasarkan pada

metode inverse-varianceuntuk data kontinyu dan metode Mantel-Haenszel untuk

data dikotomis.

Terdapat manfaat pada analisis subkelompok untuk metode pemberian

INCS. Manfaat ini signifikan ketika metode pemberian sinus (SMD-1,32, 95 %

CI-2,26 sampai-0.38) dibandingkan dengan metode pemberian nasal (SMD -0.30;

95% -0.55 to -0.06) (p=0,04). Temuan serupa ditemukan pada responder seperti

pada analisis SMD (gambar 6.1.3.1 dan 6.1.3.b). Tidak ada studi yang

menggunakan tetes nasal sehingga tidak ada perbandingan yang dibuat. Tidak ada

teknik penyampaian topikal volume tinggi dan tekanan tinggi (misalnya, irigasi

atau atomizer) yang dijelaskan.

Ketika keadaan operasi pasien dinilai pada subkelompok, hanya pasien

dengan operasi CRSsNP sebelumnya yang mengalami perbaikan gejala (SMD-CI

0,54-1.03,-0.06)) tapi tidak ada perbaikan untuk pasien yang tidak menjalani

operasi (SMD-0.10,-0.90, 0.71). Penilaian perbandingan antara sub-kelompok

tidak mencapai signifikansi (p = 0,23). Hal ini berlaku untuk responder seperti

halnya SMD (Angka 6.1.4.a dan 6.1.4.b).

Akhirnya, menurut jenis kortikosteroid, terdapat 3 penelitian yang

menggunakan kortikosteroid modern (1674, 1668,1672) dibandingkan dengan 7

generasi pertama kortikosteroid yang lebih awal. Hanya skor gejala yang tersedia

untuk perbandingan dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara sub-

kelompok (p = 0,75). Meskipun, tampak bahwa INCS generasi awal memiliki

performa lebih baik dibandingkan yang modern padaforest plot(Gambar 6.1.5.a

dan 6.1.5.b) perbedaan ini tidak signifikan dan tidak ada data dari INCS modern

untuk digunakan dalam proporsi analisis responden.


8/17

6.1.4. Efek samping dari rhinosinusitis kronis lokal kortikosteroid tanpa

polip nasal

Epistaksis, hidung kering, rasa terbakar pada hidung dan iritasi hidung dianggap

sebagai peristiwa yang berhubungan dengan obat. Efek samping yang langka

tersebut mungkin tidak terdeteksi pada penelitian acak terkontrol (RCT). Namun,

jumlahnya sangat rendah dan tidak ada perbedaan efek samping antarkelompok

studi dan kelompok kontrol dalam percobaan apapun. Efek samping untuk spray

steroid intranasal sangat rendah. Efek samping ringan dari steroid nasal dapat

ditoleransi dengan baik oleh pasien. Besarnya manfaat jelas melampaui risiko.

Efek samping yang dilaporkan dari studi yang diikutsertakan dirangkum dalam

Tabel 6.1.3.

6.1.5. Kortikosteroid sistemik rhinosinusitis kronis tanpa polip nasal

6.1.5.1. Pendahuluan

Data yang menunjukkan kemanjuran kortikosteroid oral dalam rhinosinusitis

kronis tanpa polip nasal masih terbatas. Review sistematis dilakukan oleh Lai et al

(1678) pada tahun 2011. Mereka menemukan 27 publikasi penggunaan

kortikosteroid sistemik pada manusia secara klinis. Hanya 1 dari studi ini adalah

uji coba prospektif (seri kasus bukti tingkat 4) dan tidak ada studi kohort

terkontrol atau RCT. Publikasi yang tersisa adalah 2 seri kasus retrospektif dan 24

review atau guideline pengobatan. Semua studi menggunakan kortikosteroid

sistemik dalam hubungannya dengan antibiotik dan INCS. Peningkatan outcome

subyektif dan obyektif terlihat pada 3 penelitian untuk CRSsNP (49, 1679, 1680).

Di Tosca et al populasi penelitian adalah anak-anak dengan asma (49).

Subramamian et al memiliki baik CRSwNP dan CRSsNP dan mencatat bahwa

CRSsNP memiliki outcome yang lebih baik (1679). Lal et al mencatat bahwa

CRSsNP memiliki resolusi gejala 54,9 % dibandingkan dengan 51 % untuk total

kelompok CRS (1680).


9/17

6.1.5.2. Efek samping dar i kor tikosteroid sistemik r hinosinusitis kronis tanpa

polip nasal

Profil efek samping dari penggunaan kortikosteroid kemungkinan akan sama

antara CRSsNP dan CRSwNP, namun, mengingat relatif kurangnya data klinis

untuk mendukung penggunaan kortikosteroid sistemik, rasio risiko-manfaat ini

mungkin lebih besar. Silakan lihat deskripsi efek samping kortikosteroid sistemik

di bagian CRSwNP.

6.1.5.3. Rekomendasi berdasarkan bukt i

Terdapat bukti yang baik bahwa INCS bermanfaat untuk CRSsNP. Namun, tidak

semua penulis menunjukkan temuan ini. Kondisi bedah dari sinus yang telah

diobati (yaitu apakah sinus telah dibuka dan kemampuan INCS topikal untuk

menembus ke dalam rongga sinus) tampaknya memiliki pengaruh yang signifikan

terhadap respon. Alat penyampaian mungkin penting tapi tidak ada cukup

penelitian untuk memberikan suatu kesimpulan lain selain teknik yang dapat

menyampaikan obat ke sinus lebih efektif mungkin lebih menguntungkan.

Part 2

6.5. Pengobatan dengan kortikosteroid pada CRSwNP

6.5.1. Pendahu luan

Dalam bab ini dijelaskan perbedaan antara CRSsNP dan CRSwNP. Pembaca

harus menyadari bahwa seringkali dalam studi tidak tedapat perbedaan yang jelas

antara dua kelompok pasien ini. Kadang-kadang untuk alasan ini studi membahas

CRSsNP sebagai bagian dari CRSwNP.

Dalam studi tentang pengobatan CRSwNP, penting untuk melihat secara

terpisah pada efek dari gejala rhinitis yang terkait dengan poliposis dan efek dari

ukuran polip hidung itu sendiri. Ada banyak aspek gejala CRSwNP dan kami juga

menyertakan ukuran yang obyektif untuk obstruksi hidung, nasal peak inspiratory

flow (PNIF), karena ini adalah ukuran yang obyektif yang paling sering

dilaporkan di belakang endoskopi.


10/17

6.5.2. Kor tikosteroid lokal (I NCS) pada rhinosinusitis kronis dengan poli p

hidung

Mengingat jumlah penelitian dalam literatur, hanya RCT yang akan disebut dalam

ringkasan ini. INCS untuk CRSwNP meliputi berbagai regimen pengobatan yang

berbeda. Hal ini telah dijelaskan dengan hati-hati dalam tabel karakteristik

penelitian (Tabel 6.5.1.).

6.5.2.1. Kr iteria inklusi dan kr iteria eksklusi

Kriteria inklusi

Pasien dengan polip nasal jinak didiagnosis secara klinis dengan:

bukti endoskopik polip nasal ; dan/atau bukti radiologis polip nasal

Kriteria eksklusi

Polip antrochoanal (polip jinak yang berasal dari mukosa sinusmaksilaris).

Polip ganas Kistik fibrosis Diskinesia siliaris primer

6.5.2.2. Jenis intervensi

Steroid topikal versus tanpa intervensi Steroid topikal versus plasebo Steroid topikal dan oral versus steroid oral saja

6.5.2.3. Flow chart

Sebanyak 873 referensi diperoleh : tiga catatan diidentifikasi dari referensi

penelitian yang diperoleh. Sebanyak 735 ini telah disingkirkan dalam skrining

tingkat pertama (yaitu penghapusan duplikat dan referensi yang tidak jelas dan

tidak relevan), meninggalkan 141 referensi untuk pertimbangan lebih lanjut. Judul

dan abstrak diskrining dan kemudian 93 studi dieksklusikan kembali. Empat

puluh delapan teks utuh dinilai untuk kelayakan. Tiga makalah adalah abstrak dari


11/17

presentasi pada pertemuan akademis dari studi yang disertakan. Satu makalah

mengumpulkan data dari dua studi termasuk untuk analisis ulang. Tiga studi non-

acak dan dua studi yang tidak membandingkan steroid topikal dengan plasebo

atau tanpa intervensi dikeluarkan. Tiga puluh sembilan studi dimasukkan. Alur

pengambilan studi dan seleksi ditampilkan pada Gambar 6.5.1.

6.5.2.4. Studi yang diikutser takan

Terdapat total 3.532 peserta dalam 38 studi yang dimasukkan. Usia rata-rata

pasien adalah 48,2 tahun. Persentase laki-laki adalah 66,6 persen. Karakteristik

dari studi yang dimasukkan tercantum dalam Tabel 6.5.1.

6.5.2.5. Ringkasan data

Tiga puluh empat percobaan (92 %) membandingkan steroid topikal terhadap

plasebo (Aukema 2005; Bross-Soriano 2004; Chalton 1985; Dingsor 1985;

Djikstra 2004; Drettner 1982; Ehnhage 2009; Filiaci 2000; Hartwig 1988;

Holmberg 1997; Holmstrom 1999; Holopainen 1982; Jankowski 2001; Jankowski

2009; Johansen 1993; Johansson 2002; Jorissen 2009; Keith 2000; Lang 1983;

Lildholdt 1995; Lund 1998; Mastalerz 1997; Mygind 1975; Olsson 2010; Passali

2003; Penttila 2000; Rowe-Jones 2005; Ruhno1990 ; Kecil 2005; Stjarne 2006;

Stjarne 2006b ; Stjarne 2009; Tos 1998; Vlckova 2009) (1109, 1172, 1426, 1668,

1674, 1789-1816). Di antaranya, delapan percobaan juga membandingkan steroid

topikal dosis rendah dengan dosis tinggi (Djikstra 2004; Filiaci 2000; Jankowski

2001; Lildholdt 1995; Penttila 2000; Kecil 2005; Stjarne 2006; Tos 1998) (1668,

1794, 1804, 1808, 1810, 1813, 1815-1817) dan tiga penelitian juga

membandingkan dua agen steroid, fluticasone propionat dan beklometason

dipropionat (Bross-Soriano 2004; Holmberg 1997; Lund 1998) (1109, 1790,

1796). Tiga uji coba (8 %) membandingkan steroid topikal dengan tanpa

intervensi (El Naggar 1995; Jurkiewicz 2004; Karlsson 1982) (1818-1820).

Dua puluh (55 %) studi yang dimasukkan disponsori secara penuh atau

sebagian oleh perusahaan farmasi ; Glaxo (Aukema 2005; Djikstra 2004; Ehnhage

2009; Holmberg 1997; Keith 2000; Lund 1998; Mastalerz 1997; Mygind 1975;


12/17

Olsson 2010; Penttila 2000; Rowe-Jones 2005) (1109, 1172, 1426, 1668, 1789,

1796, 1802, 1805, 1806, 1808, 1821). Astra (Johansen 1993; Johansson 2002;

Ruhno1990, Tos 1998) (1800, 1801, 1809, 1813) dan Schering Plough (Jorissen

2009; Kecil 2005; Stjarne 2006; Stjarne 2006b ; Stjarne 2009) (1674, 1810-1812,

1816).

Agen steroid yang digunakan berbeda di seluruh studi :

1. Fluticasone propionat diteliti dalam 15 peneltiian (Aukema 2005; Bross-Soriano 2004; Djikstra 2004; Ehnhage 2009; Holmberg 1997; Holmstrom

1999; Jankowski 2009; Jurkiewicz 2004; Keith 2000; Lund 1998;

Mastalerz 1997; Olsson 2010; Penttila 2000 ; Rowe-Jones 2005; Vlckova

2009) (1109, 1172, 1426, 1668, 1789, 1790, 1796, 1797, 1799, 1802,

1805, 1808, 1814, 1819, 1821).

2. Beklometason dipropionat diteliti dalam 7 penelitian (Bross-Soriano 2004;El Naggar 1995; Holmberg 1997; Lund 1998; Karlsson 1982; Lang 1983;

Mygind 1975) (1109, 1790, 1796, 1803, 1806, 1818, 1820).

3. Betametason natrium fosfat diteliti dalam 1 peneltiian (Chalton 1985)(1791).

4. Mometasone furoate diteliti dalam 6 penelitian (Jorissen 2009; Passali2003; Kecil 2005; Stjarne 2006; Stjarne 2006b ; Stjarne 2009) (1674,

1807, 1810-1812, 1816, 1822-1825).

5. Flunisolide diteltii dalam 2 penelitian (Dingsor 1985; Drettner 1982)(1792, 1793).

6. Budesonide diteliti dalam 9 penelitian (Filiaci 2000; Hartwig 1988;Holopainen 1982; Jankowski 2001; Johansen 1993; Johansson 2002;

Lildholdt 1995; Ruhno1990, Tos 1998) (1794, 1795, 1798, 1800, 1801,

1804, 1809, 1813, 1815).

6.5.2.6. Meta-anal isis

Bila dibandingkan dengan plasebo, analisis data yang terkumpul mengenai gejala,

ukuran polip, rekurensi polip dan aliran udara nasal menunjukkan manfaat yang

signifikan pada kelompok steroid topikal. Meskipun outcome ini dilaporkan


13/17

dalam berbagai cara di seluruh studi seperti nilai akhir, perubahan nilai setelah

intervensi dan proporsi responden, semua meta-analisis menunjukkan hasil yang

sama dalam mendukung steroid topikal. Meskipun 32, 29 dan 22 studi

melaporkan gejala, ukuran polip dan aliran udara nasal, data dari hanya 9, 13 dan

9 studi masing-masing dapat dikumpulkan untuk meta-analisis. Kebanyakan

penelitian tidak memberikan data numerik dari hasil atau tidak menunjukkan

standar deviasi, standard error, 95 % CI, rentang atau kisaran interkuartil. Data

dari hanya satu penelitian dianalisis untuk perubahan CT scan (1789), dan kualitas

hidup (1172). Tidak ada perbedaan dari plasebo yang ditemukan pada 2 hasil ini.

Outcome olfaktori disebutkan dalam 22 studi (1426, 1797, 1800, 1802, 1804,

1808, 1810-1814, 1816, 1818) dan dengan manfaat campuran dari INCS. Studi

lebih lanjut dapat membantu untuk membuat kesimpulan untuk ketiga outcome

ini.

6.5.2.6.1. Perbaikan gejala (skor atau responden)

Data yang membahas mengenai perubahan skor gejala gabungan tersedia dari

tujuh studi (1674, 1794, 1798, 1801, 1805, 1806, 1814) dan dapat dikombinasikan

dalam meta-analisis. Hasil yang terkumpul secara signifikan mendukung

kelompok steroid topikal (SMD -0.46, 95 % CI -0.65 sampai -0.27), p < 0,00001 ;

tujuh percobaan, 445 pasien) (Gambar 6.5.2.A). Data yang membahas proporsi

responden terhadap gejala tersedia pada empat studi (1794, 1796, 1806, 1808).

Hasil yang terkumpul secara signifikan mendukung kelompok steroid topikal (RR

(Non-event) 0,59, 95 % CI 0,46-0,78), p = 0,0001 (Gambar 6.5.2.B).

6.5.2.6.2. Ukur an poli p (skor , perubahan atau responden pada endoskopi)

Data yang membahas nilai akhir skor polip tersedia pada tiga studi (Dingsor 1985,

Hartwig 1988; Johansson 2002) (1792, 1795, 1801) dan dapat dikombinasikan


kelompok steroid topikal (SMD -0.49, 95 % CI -0.77 sampai -0.21), p = 0,0007

(Gambar 6.5.3.A). Data mengenai perubahan dalam skor polip tersedia pada tiga

studi (1806, 1814, 1815). dan dapat dikombinasikan dalam meta-analisis. Hasil


14/17

yang terkumpul secara signifikan mendukung kelompok steroid topikal (SMD -

0.73, 95 % CI -1.00 sampai -0.46), p < 0,00001 (Gambar 6.5.3.B). Data mengenai

proporsi responden dalam ukuran polip tersedia pada delapan studi (1791, 1797,

1798, 1802, 1803, 1808, 1811, 1814) dan dapat dikombinasikan dalam meta-

analisis. Hasil yang terkumpul secara signifikan mendukung kelompok steroid

topikal (RR (Non-event) 0,74, 95 % CI 0,67-0,81), p < 0,00001. (Gambar 6.5.3.C)

6.5.2.6.3. Nasal pernapasan (skor, mengubah atau responden di Puncak Nasal

inspirasi Flow (PNIF))

Data mengenai aliran inspirasi nasal puncak tersedia pada tujuh studi

(tahun 1789, 1798, 1799, 1801, 1805, 1809, 1814) dan dapat dikombinasikan


kelompok steroid topikal (MD 22,04, 95% CI 13,29-30,80), p


15/17

6.5.2.7. Anal isis subkelompok

Analisis subkelompok dilakukan sebagai berikut.

Status Bedah Pasien dengan riwayat operasi sinus sebelumnya versus mereka yang

tanpa operasi sinus.

Metode pemberian topikal Tetes hidung versus spray hidung versus metode pengiriman sinus

(kanulasi langsung, irigasi pasca operasi).

Jenis kortikosteroid

Kortikosteroid modern (mometasone, flutikason, ciclesonide) versuskortikosteroid generasi pertama (budesonide, beclomethasone, beta-

metason, triamsinolon, deksametason)

Perbedaan antara dua subkelompok untuk analisis fixed-effect didasarkan pada

metode inverse-varianceuntuk data kontinyu dan metode Mantel-Haenszel untuk

data dikotomis.

Sebanyak 38 studi yang diikutsertakan cukup beragam, baik secara klinis

dan metodologis. Variabilitas meliputi status bedah sinus, metode penyampaian

topikal, keparahan polip, jenis dan regimen steroid digunakan. Analisis

subkelompok dilakukan untuk menyelidiki heterogenitas.

6.5.2.7.1. Pengaruh operasi sebelumnya

Pasien dengan operasi sinus berespon terhadap steroid topikal lebih besar

dibandingkan pasien tanpa operasi sinus dalam pengurangan ukuran polip

(Gambar 6.5.5.). Namun perbaikan gejala dan aliran udara nasal secara statistik

tidak berbeda antarkedua kelompok (Gambar 6.5.6.). Sulit untuk membuat

penilaian lengkap karena tidak semua studi dapat dikumpulkan untuk meta-

analisis. Ringkasan penelitian yang menunjukkan manfaat INCS menurut status

bedah dari populasi pasien mereka dapat dilihat pada Tabel 6.5.3.

6.5.2.7.2. Pengaruh pengir iman tetes versus spray


16/17

Aerosol nasal dan turbuhaler diketahui lebih efektif daripada spray hidung dalam

hal pengontrolan gejala (Gambar 6.5.7.) Tetapi tidak ada perbedaan dalam

pengurangan ukuran polip dan nasal airway pada berbagai jenis metode

penyampaian topikal. Mirip dengan penilaian kondisi bedah, penilaian lengkap

sulit dilakukan karena tidak semua studi dapat dikumpulkan untuk meta-analisis.

Ringkasan penelitian yang menunjukkan manfaat dengan INCS dengan spray atau

tetes ditunjukkan pada Tabel 6.5.4. Tidak ada penelitian yang melaporkan metode

penyampaian sinus langsung atau volume tinggi, pengiriman tekanan tinggi pada

pasien dengan operasi sinus sebelumnya.

6.5.2.7.3. Pengaruh kor tikosteroid modern versus generasi pertama

Tidak ada manfaat yang signifikan dari kortikosteroid modern versus generasi

pertama untuk skor gejala akhir (Gambar 6.5.8.a) atau responden dengan reduksi

polip (Gambar 6.5.8.b).

6.5.2.8. Efek samping dari kortikosteroid lokal rhinosinusitis kronis dengan

poli p hidung

Peristiwa yang paling umum adalah epistaksis dan iritasi hidung seperti gatal,

bersin, hidung kering dan rhinitis. Efek samping yang dilaporkan mungkin masih

ambigu. Gejala rhinitis bisa terkait penyakit. Hal ini menjelaskan bahwa efek

samping yang langka mungkin tidak terdeteksi pada percobaan acak terkontrol

(RCT). Namun, jumlahnya sangat rendah dan tidak ada perbedaan dalam efek

samping antara kelompok studi dan kelompok kontrol dalam penelitian apapun.

Efek samping untuk spray steroid intranasal sangat rendah. Namun, kami tidak

secara khusus mencari data efek samping dari studi non-RCT. Efek samping

ringan dari steroid nasal biasanya ditoleransi oleh pasien. Besarnya manfaat jelas

melampaui risiko. Efek samping yang dilaporkan dari studi dirangkum dalam

Tabel 6.5.5.

Epistaksis yang dilaporkan mungkin disebabkan efek lokal dari INCS pada

septum mukosa dan diperparah dengan teknik yang kurang baik (1826) dengan

signifikansi jumlah yang lebih kuat pada sisi epistaksis. Beberapa telah


17/17

mengaitkan epistaksis dengan aktivitas vasokonstriktor (1827) dari molekul

kortikosteroid, dan menghipotesiskan hal ini sebagai mekanisme perforasi septum

nasi yang sangat jarang terjadi (1828). Namun, harus diingat bahwa perdarahan

minor hidung yang umum dalam populasi, terjadi pada 16,5 % dari 2.197 wanita

berusia 50-64 tahun selama studi satu tahun (1829) dan perforasi hidung spontan

terjadi pada masyarakat dalam tingkat yang rendah (1830).

Studi biopsi hidung tidak menunjukkan efek merugikan secara struktural

mukosa hidung dengan pemberian kortikosteroid intranasal d jangka panjang an

atrofi tidak terjadi karena mukosa adalah lapisan tunggal dari epitel bila

dibandingkan dengan keratin yang memproduksi kulit berlapis-lapis dimana atrofi

dilaporkan (1831 -1838). Banyak perhatian telah difokuskan pada keamanan

sistemik dari aplikasi intranasal. Bioavailabilitas sistemik dari kortikosteroid

intranasal bervariasi dari < 1 % sampai dengan 40-50 % dan mempengaruhi risiko

efek samping sistemik (1828, 1839). Potensi efek samping yang berkaitan dengan

pemberian kortikosteroid intranasal adalah efek pada pertumbuhan, efek mata,

efek pada tulang, dan pada aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (1840). Karena

dosis yang disampaikan secara topikal cukup kecil, hal ini bukan pertimbangan

utama, dan studi yang luas belum mengidentifikasi efek signifikan pada aksis

hipotalamus-hipofisis-adrenal dengan pengobatan lanjutan. Suatu efek kecil pada

pertumbuhan telah dilaporkan dalam satu studi pada anak-anak yang menerima

dosis standar selama 1 tahun. Namun, hal ini belum ditemukan dalam studi

prospektif dengan kortikosteroid intranasal yang memiliki bioavailabilitas

sistemik rendah sehingga menjadi pilihan formulasi intranasal yang bijaksana,

terutama jika ada inhalasi kortikosteroid bersamaan untuk asma, adalah bijaksana

(1841). Singkatnya, kortikosteroid intranasal sangat efektif ; Namun demikian,

mereka tidak benar-benar tanpa efek sistemik. Dengan demikian, perhatian tinggi

harus dilakukan, terutama pada anak-anak, ketika pengobatan tersebut diresepkan.

Namun efek sistemik kortikosteroid hidung dapat diabaikan bila dibandingkan

dengan kortikosteroid inhalasi.

manajemen kronik rhinosinusitis

Documents