BAB I

PENDAHULUAN

Sinusitis dianggap salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di

dunia. Menurut American Academy of Otolaryngology - Head & Neck Surger

1996, istilah sinusitis lebih tepat diganti dengan rinosinusitis karena dianggap

lebih akurat dengan alasan secara embriologis mukosa sinus merupakan lanjutan

mukosa hidung, sinusitis hampir selalu didahului dengan rinitis, dan gejala-gejala

obstruksi nasi, rinore dan hiposmia dijumpai pada rinitis ataupun sinusitis. (1,2)

Rinosinusitis adalah penyakit inflamasi yang sering ditemukan dan

mungkin akan terus meningkat prevalensinya. Rinosinusitis dapat mengakibatkan

gangguan kualitas hidup yang berat, sehingga penting bagi dokter umum atau

dokter spesialis lain untuk memiliki pengetahuan yang baik mengenai definisi,

gejala dan metode diagnosis dari penyakit rinosinusitis ini. Penyebab utama

sinusitis adalah infeksi virus, diikuti oleh infeksi bakteri. Secara epidemiologi

yang paling sering terkena adalah sinus ethmoid dan maksilaris kerana pada anak-

anak kedua sinus tersebut merupakan sinus yang berkembang sejak kehamilan.

Bahaya dari sinusitis adalah komplikasinya ke orbita dan intrakranial, komplikasi

ini terjadi akibat tatalaksana yang inadekuat atau faktor predisposisi yang tidak

dapat dihindari. Tatalaksana dan pengenalan dini terhadap sinusitis ini menjadi

penting karena hal diatas. Terapi antibiotik diberikan pada awalnya dan jika telah

terjadi hipertrofi, mukosa polipoid dan atau terbentuknya polip atau kista maka

dibutuhkan tindakan operasi. (1,2)

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANANTOMI SINUS PARANASAL

Ada empat pasang sinus paranasal yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus

etmoid dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil

pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang.

Semua sinus mempunyai muara ke rongga hidung. (1,2,4,5,6)

Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga

hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 3-4 bulan, kecuali sinus

sfenoid dan sinus frontaL. Sinus maksila dan sinus etmoid telah ada saat anak

lahir, sedangkan sinus frontal berkembang dari dari sinus etmoid anterior pada

anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai pada

usia 8-10 tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga hidung. Sinus-

sinus ini umumnya mencapai besar maksila 15-18 tahun. Pada orang sehat, sinus

terutama berisi udara. Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang

mengalami modifikasi, dan mampu menghasilkan mukus dan bersilia, sekret

disalurkan ke dalam rongga hidung. (1,2,4,5,6)

Gambar 1. Sinus Paranasalis

2

Sinus Maksila

Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus

maksila bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan

akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa. (1,2,4,5,6)

Sinus maksila berbentuk segitiga. Dinding anterior sinus ialah permukaan

fasial os maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah

permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral

rongga hidung dinding superiornya adalah dasar orbita dan dinding inferior ialah

prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior

dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infindibulum

etmoid. (1,2,4,5,6)

Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah: (1,2,4,5,6)

1. Dasar dari anatomi sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi

rahang atas, yaitu premolar (P1 dan P2), molar (M1 dan M2), kadang-

kadang juga gigi taring (C) dan gigi molar M3, bahkan akar-akar gigi

tersebut dapat menonjol ke dalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi

mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis.

2. Sinusitis maksila dapat menyebabkan komplikasi orbita.

3. Ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga

drainase kurang baik, lagipula drainase juga harus melalui infundibulum

yang sempit. Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan

pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat

menghalangi drenase sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan

sinusitus.

Sinus Frontal

            Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan ke

empat fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-sel infundibulum

3

etmoid. Sesudah lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dan

akan mencapai ukuran maksimal sebelum usia 20 tahun. Sinus frontal kanan dan

kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar dari pada lainnya dan dipisahkan oleh

sekret yang terletak di garis tengah. Kurang lebih 15% orang dewasa hanya

mempunyai satu sinus frontal dan kurang lebih 5% sinus frontalnya tidak

berkembang.Ukurannya sinus frontal adalah 2.8 cm tingginya, lebarnya 2.4 cm

dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berleku-

lekuk. Tidak adanya gambaran septumn-septum atau lekuk-lekuk dinding sinus

pada foto Rontgen menunjukkan adanya infeksi sinus. Sinus frontal dipisakan

oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi

dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrainase melalui

ostiumnya yang terletak di resesus frontal. Resesus frontal adalah bagian dari

sinus etmoid anterior. (1,2,4,5,6)

Gambar 2. Nasal

Sinus Etmoid

Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhir-

akhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus infeksi bagi

sinus-sinus lainnya. Pada orang dewasa bentuk sinus etomid seperti piramid

4

dengan dasarnya di bagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5 cm,

tinggi 2.4 cmn dan lebarnya 0.5 cm di bagian anterior dan 1.5 cm di bagian

posterior. (1,2,4,5,6)

Sinus etmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang

tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak di

antara konka media dan dinding medial orbita, karenanya seringkali disebut sel-

sel etmoid. Sel-sel ini jumlahnya bervariasi antara 4-17 sel (rata-rata 9 sel).

Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang

bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus

superior. Sel-sel sinus etmoid anterior biasanya kecil-kecil dan banyak, letaknya

di bawah perlekatan konka media, sedangkan sel-sel sinus etmoid posterior

biasanya lebih besar dan lebih sedikit jumlahnya dan terletak di postero-superior

dari perlekatan konka media. (1,2,4,5,6)

Gambar.3 Sinus Paranasalis

Di bagian terdepan sinus etmoid enterior ada bagian yang sempit, disebut

resesus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Sel etmoid yang terbesar

disebut bula etmoid. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan yang

disebut infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus maksila. Pembengkakan

5

atau peradangan di resesus frontal dapat menyebabkan sinusitis frontal dan

pembengkakan di infundibulum dapat menyebabkan sisnusitis maksila. (1,2,4,5,6)

Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan

lamina kribosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis

dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid

posterior berbatsan dengan sinus sfenoid. (1,2,4,5,6)

Sinus Sfenoid

Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior. Sinus

sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya adalag

2 cmn tingginya, dalamnya 2.3 cm dan lebarnya 1.7 cm. Volumenya bervariasi

dari 5-7.5 ml. Saat sinus berkembang, pembuluh darah dan nerbus di bagian

lateral os sfenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan rongga sinus dan

tampak sebagai indentasi pada dinding sinus etmoid. (1,2,4,5,6)

Batas-batasnya ialah, sebelah superior terdapat fosa serebri media dan

kelenjar hipofisa, sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan

dengan sinus kavernosus dan a.karotis interna (sering tampak sebagai indentasi)

dan di sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah

pons. (1,2,4,5,6)

Kompleks Ostio-Meatal

Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius, ada

muara-muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior.

Daerah ini rumit dan sempit dan dinamakan kompleks ostio-meatal (KOM),

terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat di belakang prosesus unsinatus,

resesus frontalis, bula etmoid dan sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan

ostium sinus maksila. (1,2,4,5,6)

B. EPIDEMIOLOGI

Sinusitis pada anak lebih banyak ditemukan karena anak-anak mengalami

infeksi saluran nafas atas 6 – 8 kali per tahun dan diperkirakan 5%– 10% infeksi

6

saluran nafas atas akan menimbulkan sinusitis. Menurut Rachelevsky, 37% anak

dengan rinosinusitis kronis didapatkan tes alergi positif sedangkan Van der Veken

dkk mendapatkan tidak ada perbedaan insiden penyakit sinus pada pasien atopik

dan non atopik. Menurut Takahasi dan Tsuttumi sinusitis sering di jumpai pada

umur 6-11 tahun. Sedangkan menurut Gray terbanyak di jumpai pada anak umur

5-8 tahun dan mencapai puncak pada umur 6-7 tahun.(9)

Rinosinusitis mempengaruhi sekitar 35 juta orang per tahun di Amerika dan

jumlah yang mengunjugi rumah sakit mendekati 16 juta orang Menurut National

Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS), kurang lebih dilaporkan 14 %

penderita dewasa mengalami rinosinusitis yang bersifat episode per tahunnya dan

seperlimanya sebagian besar didiagnosis dengan pemberian antibiotik. Pada tahun

1996, orang Amerika menghabiskan sekitar $3.39 miliyar untuk pengobatan

rinosinusitis Sekitar 40 % rinosinusitis akut merupakan kasus yang bisa sembuh

dengan sendirinya tanpa diperlukan pengobatan. Penyakit ini terjadi pada semua

ras, semua jenis kelamin baik laki-laki maupun perempuan dan pada semua

kelompok umur. (9)

Di Indonesia, di mana penyakit infeksi saluran napas akut masih merupakan

penyakit utama di masyarakat. Insiden kasus baru rinosinusitis pada penderita

dewasa yang berkunjung di Divisi Rinologi Departemen THT RS Cipto

Mangunkusumo, selama Januari–Agustus 2005 adalah 435 pasien. Di Makassar

sendiri, terutama di rumah sakit pendidikan selama tahun 2003–2007, terdapat

41,5% penderita rinosinusitis dari seluruh kasus rawat inap di Bagian THT. (9)

C. DEFINISI

Rinosinusitis didefinisikan sebagai sebuah inflamasi lapisan mukosa di

saluran hidung dan sinus paranasalis. Secara klinis, rinosinusitis dapat

dikategorikan sebagai rinosinusitis akut bila gejalanya berlangsung dari beberapa

hari sampai 4 minggu, rinosinusitis subakut bila berlangsung dari 4 minggu

sampai 3 bulan dan rinosinusitis kronis bila berlangsung lebih dari 3 bulan.

7

Sinusitis kronik dengan penyebab rhinogenik umumnya merupakan lanjutan dari

sinusitis akut yang tidak terobati secara tuntas. (3)

D. ETIOLOGI

Etiologi rinosinusitis akut dan rinosinusitis kronik berbeda secara mendalam.

Pada rinosinusitis akut, infeksi virus dan bakteri patogen telah ditetapkan sebagai

penyebab utama. Namun sebaliknya, etiologi dan patofisiologi rinosinusitis kronik

bersifat multifaktorial dan belum sepenuhnya diketahui; rinosinusitis kronik

merupakan sindrom yang terjadi karena kombinasi etiologi yang multipel. Ada

beberapa pendapat dalam mengkategorikan etiologi rinosinusitis kronik.

Berdasarkan EP3OS 2007, faktor yang dihubungkan dengan kejadian rinosinusitis

kronik tanpa polip nasi yaitu “ciliary impairment, alergi, asma, keadaan

immunocompromised, faktor genetik, kehamilan dan endokrin, faktor lokal,

mikroorganisme, jamur, osteitis, faktor lingkungan, faktor iatrogenik, H.pylori

dan refluks laringofaringeal”. (3)

Publikasi Task Force (2003) menyatakan bahwa rinosinusitis kronik

merupakan hasil akhir dari proses inflamatori dengan kontribusi beberapa faktor

yaitu “faktor sistemik, faktor lokal dan faktor lingkungan”. Berdasarkan ketiga

kelompok tersebut, maka faktor etiologi rinosinusitis kronik dapat dibagi lagi

menjadi berbagai penyebab secara spesifik. James Baraniuk (2002)

mengklasifikasikan bermacam kemungkinan patofisiologi penyebab rinosinusitis

kronik menjadi rinosinusitis inflamatori (berdasarkan tipe infiltrat selular yang

predominan) dan rinosinusitis non inflamatori (termasuk disfungsi neural dan

penyebab lainnya seperti hormonal dan obat). Rinosinusitis inflamatori kemudian

dibagi lagi berdasarkan tipe infiltrasi selular menjadi jenis eosinofilik, neutrofilik

dan kelompok lain. (3)

Hal ini dapat disimpulkan bahwa diperkirakan 5-10% infeksi respiratorik atas

yang disebabkan oleh virus dapat menimbulkan sinusitis akut ada anak.

Sebaliknya ditemukan insidens asma sebesar 12% pada anak dengan sinusitis

kronik. Kerentanan sinus paranasalis terhadap infeksi ditentukan oleh 4 faktor:

1) Keutuhan ostium yang selalu harus terbuka

8

2) Fungsi silier

3) Kualitas sekresi mucus

4) Imunitas local(3)

Keutuhan ostium merupakan faktor yang paling utama. Obstruksi ostium

dapat terjadi karena proses mekanik langsung (oleh karena deviasi septum, polip

hidung dan bulla in concha) dan melalui proses yang menyebabkan mukosa

menjadi sembab ( oleh karena infeksi virus dan rhinitis alergi). (3)

Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan factor penting penyebab sinusitis

sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan

menyembuhkan rinosinusitisnya. (3)

E. PATOFISIOLOGI

Faktor utama berperan pada fisiologi sinus paranasal adalah ostium yang

terbuka, silia yang berfungsi efektif dan pengeluaran sekret yang normal.

Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya

klirens mukosiliar (mucociliary clearance) di dalam kompleks osteo-meatal.

Sinus dilapisi oleh sel epitel respiratorius. Lapisan mukosa yang melapisi sinus

dapat dibagi menjadi dua yaitu lapisan viscous superficial dan lapisan serous

profunda. Cairan mukus dilepaskan oleh sel epitel untuk membunuh bakteri maka

bersifat sebagai antimikroba serta mengandungi zat-zat yang berfungsi sebagai

mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara

pernafasan. Cairan mukus secara alami menuju ke ostiumuntuk dikeluarkan jika

jumlahnya berlebihan.(4,5,6)

Kegagalan transport mukus dan menurunnya ventilasi sinus merupakan faktor

utama berkembangnya sinusitis. Patofisiologi rinosinusitis digambarkan sebagai

lingkaran tetutup, dimulai dengan inflamasi mukosa hidung khususnya kompleks

ostiomeatal (KOM). Secara skematik patofisiologi rinosinusitis adalah apabila

organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan dan bila terjadi edema,

mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak

dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus

yang menyebabkan terjadinya transudasi, mula- mula serous. Kondisi ini bisa

9

dianggap sebagai rinosinusitis non- bacterial yang biasanya sembuh dalam

beberapa hari tanpa pengobatan. (4,5,6)

Bial kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul di dalam sinus merupakan

media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Secret menjadi purulent.

Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut bacterial dan memerlukan terapi

antibiotik. Jika terapi tidak berhasil, inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan

bakteri anaerob berkembang. Mukosa makin membengkak dan ini merupakan

rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi

kronik yaitu hipertrofi, polipoid, atau pembentukan polip dan kista. (4,5,6)

Sebagian besar kasus rinosinusitis disebabkan karena inflamasi akibat dari

colds (infeksi virus) dan rinitis alergi. Infeksi virus yang menyerang hidung dan

sinus paranasal menyebabkan udem mukosa dengan tingkat keparahan yang

berbeda. Virus penyebab tersering adalah coronavirus, rhinovirus, virus influenza

A, dan respiratory syncytial virus (RSV). Selain jenis virus, keparahan udem

mukosa bergantung pada kerentanan individu. Infeksi virus influenza A dan RSV

biasanya menimbulkan udem berat. Udem mukosa akan menyebabkan obstruksi

ostium sinus sehingga sekresi sinus normal menjadi terjebak (sinus stasis). Pada

keadaan ini ventilasi dan drainase sinus masih mungkin dapat kembali normal,

baik secara spontan atau efek dari obat-obat yang diberikan sehingga terjadi

kesembuhan. Apabila obstruksi ostium sinus tidak segera diatasi (obstruksi total)

maka dapat terjadi pertumbuhan bakteri sekunder pada mukosa dan cairan sinus

paranasal. (4,5,6)

Menurut berbagai penelitian, pada anak bakteria utama yang ditemukan adalah

M. Catarrhalis Bakteri ini kebanyakan ditemukan di saluran napas atas, dan

umumnya tidak menjadi patogen kecuali bila lingkungan disekitarnya menjadi

kondusif untuk pertumbuhannya. Pada saat respons inflamasi terus berlanjutdan

respons bakteri mengambil alih, lingkungan sinus berubah ke keadaan yang lebih

anaerobik. Flora bakteri menjadi semakin banyak (polimikrobial) dengan

masuknya kuman anaerob, Streptococcus pyogenes (microaero-philic

streptococci), -dan Staphylococcus aureus. Perubahan lingkungan bakteri ini

dapat menyebabkan peningkatan organisme yang resisten dan menurunkan

10

efektivitas antibiotik akibat ketidakmampuan antibiotik mencapai sinus. Infeksi

menyebabkan 30% mukosa kolumnar bersilia mengalami perubahan metaplastik

menjadi mucus secreting goblet cells, sehingga efusi sinus makin meningkat. Pada

pasien rinitis alergi, alergen menyebabkan respons inflamasi dengan memicu

rangkaian peristiwa yang berefek pelepasan mediator kimia dan mengaktifkan sel

inflamasi. Limfosit T-helper 2 (Th-2) menjadi aktif dan melepaskan sejumlah

sitokin yang berefek aktivasi sel mastosit, sel B dan eosinofil. Berbagai sel ini

kemudian melanjutkan respons inflamasi dengan melepaskan lebih banyak

mediator kimia yang menyebabkan udem mukosa dan obstruksi ostium sinus.

Rangkaian reaksi alergi ini akhirnya membentuk lingkungan yang kondusif untuk

pertumbuhan bakteri sekunder seperti halnya pada infeksi virus. (4,5,6)

Klirens dan ventilasi sinus yang normal memerlukan mukosa yang sehat.

Inflamasi yang berlangsung lama (kronik) sering berakibat penebalan mukosa

disertai kerusakan silia sehingga ostium sinus makin buntu. Mukosa yang tidak

dapat kembali normal setelah inflamasi akut dapat menyebabkan gejala persisten

dan-mengarah pada rinosinusitis kronik. (4,5,6)

Dengan ini dapat disimpulkan bahwa patofisiologi sinusitis ini berhubungan

dengan tiga faktor, yaitu patensi ostium, fungsi silia, dan kualitas sekresi hidung.

Perubahan salah satu dari faktor ini akan merubah sistem fisiologis dan

menyebabkan rinosinusitis. (4,5,6)

F. DIAGNOSIS

Anamnesis

Anamnesis yang cermat dan teliti sangat diperlukan terutama dalam menilai

gejala-gejala yang ada pada rinosinusitis pada anak, mengingat patofisiologi

rinosinusitis kronik yang kompleks. Adanya penyebab infeksi baik bakteri

maupun virus, adanya latar belakang alergi atau kemungkinan kelainan anatomis

rongga hidung dapat dipertimbangkan dari riwayat penyakit yang lengkap.

Informasi lain yang perlu berkaitan dengan keluhan yang dialami penderita

mencakup durasi keluhan, lokasi, faktor yang memperingan atau memperberat

serta riwayat pengobatan yang sudah dilakukan. (3)

11

Beberapa keluhan/gejala yang terjadi pada anak yang dapat diperoleh melalui

anamnesis adalah keluhan yang sering ditemukan adalah batuk kronik yang

berulang, pilek dengan cairan hidung yang berwarna kuning hijau. Gejala infeksi

respiratorik atas tidak sembuh sampai lebih dari 7 hari. Nyeri kepala dan nyeri di

daerah muka yang menjalar ke graham atas (geligi). Kadang pendengaran

menurun dan penciuman serta sensorik wajah berkurang. Demam ditemukan pada

kurang dari 30% kasus. Napas atau mulut yang berbau dapat ditemui.(3)

Pemeriksaan fisis

Rinoskopi anterior dengan cahaya lampu kepala yang adekuat dan kondisi

rongga hidung yang lapang (sudah diberi topikal dekongestan sebelumnya).

Dengan rinoskopi anterior dapat dilihat kelainan rongga hidung yang berkaitan

dengan rinosinusitis kronik seperti udem konka, hiperemi, sekret (nasal drip),

krusta, deviasi septum, tumor atau polip. Rinoskopi posterior bila diperlukan

untuk melihat patologi di belakang rongga hidung. (3)

Melalui pemeriksaan fisis, dapat ditemukan bahwa pada rinosinusitis akut,

mukosa edema dan hiperemis. Tanda khas ialah adanya pus di meatus medius

(pada sinusitis maksilla dan etmoid anterior dan frontal) atau di meatus superior

(pada sinusitis etmoid posterior dan sfenoid). Pada anak, sering ada

pembengkakan dan kemerahan di daerah kantus medius. (3)

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Mikrobiologik

Biasanya merupakan infeksi campuran oleh bermacam-macam mikroba,

seperti kuman aerob S.aureus, S.viridans, H.influenza dan kuman anaerob

Peptostreptokokus dan Fusobakterium. (9)

Diagnosis rinosinusitis akut dan rinosinusitis kronik:

No Kriteria Rinosinusitis akut Rinosinusitis

Kronis

Dewasa Anak Dewasa Anak

1 Lama gejala dan tanda< 12

minggu

< 12

minggu

> 12

minggu

> 12

minggu

12

2 Jumlah episode serangan

akut, masing-masing

berlangsung minimal 10 hari

< 4 kali

/ tahun< 6

kali /

tahun

> 4 kali /

tahun

> 6

kali /

tahun

3 Jumlah episode serangan

akut, masing-masing

berlangsung minimal 10 hari

Dapat sembuh

sempurna dengan

pengobatan

medikamentosa

Tidak dapat

sembuh sempurna

dengan pengobatan

medikamentosa

b. Radiologi Sinus Paranasal

Penyakit inflamasi sinus membutuhkan diagnosis yang akurat sebagai kunci

manajemen terapi termasuk untuk menetapkan etiologi dan faktor predisposisi.

Para ahli menyepakati bahwa rinosinusitis disebabkan oleh obstruksi clearance

mukosilia dari sinus paranasal, khususnya daerah KOM. Pemeriksaan radiologi

diharapkan dapat menggambarkan secara akurat morfologi regional dan

menunjukkan obstruksi osteomeatal. Foto polos atau radiografi standar Foto polos

sinus paranasal merupakan metode mudah dan cepat untuk evaluasi struktur

maksilofasial. (9)

Gambar 4. Foto polos sinus paranasalis

13

Paparan radiasi berkisar 40-60mSv. Pemeriksaan tersebut memuaskan untuk

sepertiga bawah kavum nasi dan sinus maksila. Gambaran sinus ethmoid anterior

et posterior, sinus frontal, dan sphenoid sering kurang baik akibat penumpukan

bayangan. Penebalan mukosa lebih dari 4 mm, opasitas komplit sinus maksilaris,

dan gambaran air fluid level merupakan gambaran radiologis utama yang

digunakan untuk diagnosis sinusitis pada foto polos. Gambaran opasitas sinus

maksilaris tersebut dapat akibat penebalan dinding anterior sinus atau jaringan

lunak yang tebal. Polip sinus juga dapat memberi gambaran seperti air fluid level. (9)

c. CT scan

CT scan menyediakan gambaran hidung dan sinus paranasal yang lebih detail

dibandingkan roentgen. Ahli THT sangat membutuhkan gambaran KOM dan

kelainan yang mungkin terdapat di sinus paranasal untuk mendapatkan diagnosis

akurat dan rencana terapi selanjutnya. Potongan korona CT scan memberikan

gambaran akurat sinus ethmoid anterior, 2/3 kavum nasi bagian atas, recessus

frontalis Potongan lintang CT scan dapat menilai kondisi soft tissue di kavum

nasi sinus paranasal, orbita, dan intrakranial. Perbedaan yang teridentifikasi antara

komponen kavum nasi yaitu udara - tulang, lemak - orbita, dan soft tissue – udara.

Perbedaan densitas juga mempermudah identifikas sinus frontal, recessus frontal,

prosessus uncinatus, infundibulum ethmoid bulla ethmoid, sinus maksila, ostia

sinus maksilaris, meatus media, sinus ethmoid, sinus sphenoid, dan recessus

sphenoid. Gambaran yang jelas sangat mempermudah diagnosis dan rencana

terapi. (9)

14

Gambar 5. Sinusitis maxillaris sinistra

Penilaian CT scan meliputi 6 tahap, yaitu:

1. Melihat gambaran dari anterior ke posterior (identifikasi sinus frontalis, sinus

ethmoidalis, bulla ethmoidalis, sinus maksilaris, sinus sphenoidalis, kavum

nasi, orbita, fossa kranii media, dan septum deviasi).

2. Melihat lamina papiracea, processus uncinatus, dan konka media.

3. Melihat recessus frontalis.

4. Perhatikan asimetri kanan kiri dengan melihat basis kranii.

5. Indentifikasi sinus sphenoidalis, melihat septum intersphenoidalis.

6. Melihat perluasan penyakit. (9)

Dibuat berdasarkan anamnesis yang cermat, pemeriksaan rinoskopi anterior

dan posterior serta pemeriksaan penunjang berupa transiluminasi untuk sinus

maksila dan sinus frontal, pemeriksaan radiologik, pungsi sinus maksila,

sinuskopi sinus maksila, pemeriksaan histopatologik dari jaringan yang diambil

pada waktu dilakukan sinuskopi, pemeriksaan meatus medius dan meatus superior

dengan menggunakan naso-endoskopi dan pemeriksaan CT-Scan. (9)

G. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Banding dari sinusitis akut dan kronis banyak dan meliputi:

Common Cold, Nyeri Temporomandibular; sakit kepala (termasuk migrain); gigi,

nasal, dan nyeri trigeminal; dan neoplasma sinus. Gejala tekanan wajah dan nyeri,

discharge, nasal tersumbat, Hiposmia, sakit gigi, dan respon yang buruk terhadap

nasal dekongestan dapat membantu membedakan entitas ini. (7,8)

1. Viral Rhinitis (Common Cold)

Hal yang paling sulit dalam diagnosis sinusitis adalah membedakannya

dengan flu biasa. Adanya purulen pada pemeriksaan rongga nasal dapat

membantu diagnosis. Infeksi Sinus dapat didiagnosis jika gejalanya

menjadi semakin berat setelah 5 hari atau lebih dari 10 hari. Gejala

unilateral yang akut juga lebih konsisten pada sinusitis. Rinitis alergi juga

dapat menyebabkan rhinorrhea dan postnasal drip, seperti yang didaptakan

pada sinusitis.

15

2. Nyeri sendi Temporomandibular

Karena anatomi kompleks kepala dan leher, banyak kondisi dapat

menyerupai seperti gejala pada sinus. Nyeri sendi temporomandibular

memiliki frekuensi nyeri yang lebih sering dalam. Palpasi pada sendi

temporomandibular akan didapatkan adanya nyeri tekan.

3. Nyeri Kepala dan migrain

Nyeri kepala pada migrain dan tension headache sulit dibedakan dengan

nyeri pada sinus. Sakit kepala migrain ditandai dengan nyeri kepala dan

sering unilateral, yang berlangsung dari 4 sampai 72 jam. Migrain dapat

terjadi dengan atau tanpa gejala neurologis seperti gangguan visual atau

mati rasa. Dengan adanya aura, durasi gejala yang singkat, dan respon

terhadap obat-obatan migren seperti alkaloid ergot dapat membantu

membedakan nyeri kepala migrain dan sinusitis. Nyeri kepala tegang

dirasakan sangat berat dari hari ke hari, sedangkan nyeri pada sinus relatif

konstan.

4. Nyeri pada Gigi, nasal, dan Trigeminal

Sakit gigi mungkin akibat dari sinusitis atau mungkin juga bukan sinusitis.

Terutama pada anak-anak, benda asing di nasal dapat menyebabkan

sinusitis dan harus dikeluarkan. Neuralgia trigeminal jarang, tetapi dapat

menyebabkan nyeri di sepanjang saraf trigeminal. Sensasi ini berbeda

dengan rasa nyeri sinusitis yang konstan.

5. Sinus Neoplasma

Sinus neoplasma relatif jarang, tetapi bisa diabaikan. Riwayat obstruksi

nasal unilateral dan epistaksis memerlukan pemeriksaan lebih lanjut,

termasuk CT scan dan endoskopi nasal. Perubahan pada penglihatan dan

defisit saraf kranial, terutama yang melibatkan saraf infraorbital harus kita

curigai kearah sinus neoplasma. Berdasarkan radiografi, sinus neoplasma

diidentifikasi dengan ditemukannya unilateral dan erosi tulang.

16

H. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan sinusitis pada anak terdiri dari dua jenis yaitu : konservatif

dan operatif. Terapi konservatif merupakan terapi utama pada rinosinusitis anak

dan terapi operatif dilakukan bila dengan konservatif gagal atau terjadi komplikasi

ke orbita atau intra kranial. (3,9,10,11,12)

Medikamentosa

Tujuan terapi medika mentosa adalah untuk perbaikan ventilasi, drainase dan

pembersihan mukosa silia pada komplek sinonasal. (3,9,10,11,12)

1. Antibiotika

Untuk pengobatan rinosinusitis akut tanpa komplikasi dapat di terapi dengan

amoxicilin oral dengan dosis 20-40 mg/kg BB/hari di bagi 3 dosis. Bila dengan

terapi ini dalam 48 – 72 jam tidak ada perbaikan, anti biotika harus di ganti

dengan golongan anti beta laktam karena beberapa kuman seperti moraxela

kataralis dan hemofilus influenza telah resisten terhadap amoxicilin yaitu

kombinasi amoxicilin dengan asam klavulanat dengan dosis 25-40 mg/kg BB/hari

di bagi dalam 2 dosis. Obat lain dapat digunakan pada rinosinusitis akut yaitu

cefaklor yang merupakan cefalosporin generasi kedua dengan dosis 25-40 mg/kg

BB/hari di bagi 3 dosis. Atau kombinasi eritromisin sulfisoksazol dosis 30-50

mg/kg BB/hari di bagi 3 dosis.

Pada penderita rinosinusitis akut perlu di rawat bila gejalanya berat dengan

efek sistemik. Atau tidak dapat minum obat secara oral atau telah terjadi

komplikasi yaitu dengan pemberian anti biotika intra vena. Antibiotika untuk

rinosinusitis akut biasanya diberikan 10-14 hari bila terjadi perbaikan klinis tapi

bila belum sembuh sempurna maka dapat dilanjutkan anti biotika sampai 7 hari

bebas gejala. Anti biotika jangka panjang ini diharapkan dapat mengeradikasi

koloni kuman di mukosa sinus. Menurut Lusk anti biotika pada rinosinusitis

kronis harus diberikan selama 4-6 minggu. Pada rinosinusitis kronis pemberian

anti biotika harus mencakup juga kuman anaerob. Brook, melaporkan pada 40

pasien sinusitis kronis ditemukan 62% kuman anaerob. (3,9,10,11,12)

17

2. Dekongestan

Dekongestan dapat diberikan pada rinosinusitis akut baik secara lokal atau

sistemik dengan tujuan untuk membuka ostium sinus. Dekongestan sistemik dapat

diberikan Pseudoefedrin dengan dosis 4mg/kg BB/ hari. Pemberian dekongestan

lokal seperti Efedrin harus dihentikan setelah 3 - 5 hari pemakaian untuk

menghindari efek rebound (rinitis medika mentosa). (3,9,10,11,12)

3. Anti histamin

Anti histamin diberikan pada rinosinusitis anak dengan riwayat alergi. Anti

histamin dapat diberikan bersama kortikosteroid karena keduanya mempunyai

efek yang nyata terhadap edem mukosa sehingga dapat memperbaiki drainase.

Anti histamin yang dapat diberikan adalah Cetirizine. Sebaliknya pada

rinosinusitis anak tanpa riwayat alergi, tidak boleh diberikan karena efek dari anti

histamin dapat mengentalkan sekret sehingga dapat menyumbat ostium sinus.

Pada sinusitis dengan riwayat alergi atau rinitis alergi harus dilakukan tes alergi

untuk menemukan alergen penyebab dan selanjutnya alergen tersebut harus di

hindari. Pengelolaan yang tepat terhadap rinitis alergi pada anak dapat mencegah

terjadinya rinosinusitis pada anak. (3,9,10,11,12)

4. Kortikosteroid Topikal

Kortikosteroid topikal seperti beklometason dipropionat dalam bentuk spray

dapat di berikan pada mukosa hidung dan sinus paranasal untuk mengurangi edem

mukosa sehingga gejala rinosinusitis dapat mereda. Kortikosteroid topikal ini

digunakan pada rinosinusitis anak alergi maupun non alergi pada anak umur lebih

dari 6 tahun. Pada rinosinusitis dengan alergi dapat diberikan kromolin sodium

intra nasal. (3,9,10,11,12)

5. Penanganan Lokal

Setelah edem dan peradangan awal mereda, penanganan lokal dapat

membantu. Obstruksi hidung hebat dapat dikurangi dengan tetes hidung

vasoknstriktor, seperti efedrin 1%. Vasokonstriktor yang lebih menyeluruh

(“mengerutkan”) dilakukan dengan memasukkan kapas yang dibasahi larutan

efedrin didaerah pinggir depan konka media. Efedrin 0,25% dalam 0,85% larutan

NaCl, atau obat vasokonstriktor lain yang lebih ringan, dapat dimasukkan

18

kedalam sinus dengan irigasi pertukaran. Sekret hidung yang banyak dapat

dihilangkan dengan penghisapan langsung melalui kanula atau irigasi hidung

secara hati hati dengan NaCl hangat. (3,9,10,11,12)

Dalam banyak kasus, sinus maksila pada anak yang lebih besar, dapat

diirigasi melalui ostium, cukup dengan analgesia lokal. Kadang kadang sinus

harus diirigasi dengan memasukkan trokar melalui dinding nasoanteral. Pada

tindakan seperti ini, trokar dimasukkan tinggi, dekat perlekatan konka inferior dan

diarahkan keatas, karena dasar antrum pada anak seringkali lebih tinggi daripada

titik ini. (3,9,10,11,12)

Pembedahan

Jika diperlukan, pembedahan harus konservatif. Yang paling penting adalah

mengadakan ventilasi dan drainase dengan trauma yang sesedikit mungkin. Pada

anak, prosedur bedah pada sinus itu sendiri jarang diindikasikan, oleh karena

infeksi akut pada rongga-rongga ini biasanya dapat hilang dengan sendirinya

kasus kasus yang diklasifikasikan sebagai empiema kronik lebih banyak yang

dapat diatasi dengan prosedur non bedah, dibandingan dengan pada orang dewasa,

disebabkan oleh 2 faktor :

1. Umur pasien tidak menunjang adanya keadaan kronis yang lama;

2. Lesi obstruksi nasal pada umur ini tidak sering ditemukan,

Jika infeksi maksila tidak menghilang setelah terapi konservatif yang

seksama, dapat dilakukan ventilasi dan drainase tambahan dengan membuat

lubang dibawah konka inferior. Lubang ini biasanya akan cepat menutup pada

anak. Trokar antrum yang sesuai dimasukkan kebawah konka inferior, dan

dinding medial antrum ditembus dengan arah keatas dan keluar. Lubang ini

diperbesar dengan kikir atau cunam kecil agar kateter karet dapat dimasukkan.

Kateter harus berada dari dalam antrum sampai ke vestibulum hidung. (3,9,10,11,12)

Irigasi atau instilasi dilakukan melalui kateter ini. Kateter dilakukan pada hari

kelima atau keenam. Irigasi selanjutnya dilakukan dengan jarum lurus atau trokar

bengkok. (3,9,10,11,12)

19

Terapi operatif pada anak di bagi dalam 2 jenis yaitu :

a. Operasi sinus tidak langsung

Yaitu operasi yang ditujukan untuk memperbaiki fungsi hidung dan sinus

seperti: septoplasti, pengangkatan benda asing, polipektomi, tonsiloadenoidektomi

dan irigasi sinus.

b. Operasi sinus langsung

Yaitu operasi yang ditujukan langsung pada sinus tersebut seperti :

etmoidektomi, operasi Luc dan bedah sinus endoskopik fungsional atau FESS.

Operasi ini di indikasikan pada :

1. Rinosinusitis akut pada anak dengan komplikasi.

2. Sinusitis rekuren akut.

3. Sinusitis kronis yang gagal dengan terapi medika mentosa. (3,9,10,11,12)

I. KOMPLIKASI

Pada era pra antibiotika, komplikasi merupakan hal yang sering terjadi dan

seringkali membahayakan nyawa penderita, namun seiring berkembangnya

teknologi diagnostik dan antibiotika, maka hal tersebut dapat dihindari.

Komplikasi rinosinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya

antibiotik. Komplikasi berat biasanya terjadi pada rinosinusitus akut atau kronis

dengan eksaserbasi akut, berupa komplikasi orbita atau intrakranial. Beberaa

faktor yang diduga sebagai penyebab terjadinya komplikasi antara lain karena: (1,2)

1) Terapi yang tidak adekuat

2) Daya tahan tubuh yang rendah

3) Virulensi kuman dan penanganan tindakan operatif (yang

seharusnya) terlambat dilakukan

Komplikasi yang biasanya terjadi adalah: (1,2)

1. Kelainan orbita

Abses periorbita merupakan salah satu komplikasi dari rinosinusitis baik

akut ataupun kronis. Beberapa faktor sangat berperan pada penyebab penyebaran

rinosinusitis ke orbita. Komplikasi orbita umumnya terjadi akibat perluasan

infeksi rinosinusitis akut pada anak sedangkan pada anak yang lebih besar dan

20

orang dewasa dapat disebabkan oleh rinosinusitis akut ataupun kronik. Hal ini

juga dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti anatomi antara sinus paranasal dan

orbita, kekebalan tubuh yang menurun terutama pasien dengan imunodefisiensi,

serta faktor lingkungan seperti kebersihan, musim, ataupun alergen. Keterlibatan

sinus paranasal yang menimbulkan komplikasi orbita pada anak-anak terutama

disebabkan oleh infeksi pada sinus etmoid.

Penyebaran infeksi rinosinusitis ke orbita dapat melalui penyebaran

langsung melalui defek kelainan bawaan, foramen atau garis sutura yang terbuka,

erosi tulang terutama pada lamina papirasea dan tromboflebitis retrograd langsung

melalui pembuluh darah vena yang tidak berkatup yang menghubungkan orbita

dengan wajah, kavum nasi, dan sinus paranasal.

2. Kelainan intrakranial

Dapat berupa meningitis, abses akstradurak atau subdural, abses otak dan

thrombosis sinus kavernosus.

3. Osteomielitis dan abses subperiosteal

Paling sering timbul adalah akibat sinusitis frontal dan biasanya ditemukan

pada anak-anak.

4. Kelainan paru

Adanya kelainan paru ini disebut sinobronkitis. Selain itu dapat juga

menyebabkan kambuhnya asma bronkial yang sukar dihilangkan sebelum

rinosinusitisnya disembuhkan.

J. PROGNOSIS

Prognosis tergantung dari ketepatan serta cepatnya penanganan yang

diberikan. Semakin cepat maka prognosisnya semakin baik. Pemberian antibiotika

serta obat-obat simptomatis bersama dengan penanganan factor penyebab dapat

memberikan prognosis yang baik.

21

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Rinosinusitis merupakan istilah yang lebih tepat karena sinusitis jarang tanpa

didahului rinitis dan tanpa melibatkan inflamasi mukosa hidung. Rinosinusitis

menjadi penyakit berspektrum inflamasi dan infeksi mukosa hidung dan sinus

paranasal. Rinosinusitis didefinisikan sebagai gangguan akibat inflamasi mukosa

hidung dan sinus paranasal; dikatakan kronik apabila telah berlangsung

sekurangnya 12 minggu. Infeksi saluran nafas atas pada anak lebih sering terjadi

dibandingkan orang dewasa yaitu sekitar 6-8 kali per tahun sedangkan pada orang

dewasa 2-3 kali per tahun. Faktor predisposisi yang paling umum adalah infeksi

saluran nafas atas oleh virus dan alergi. Sinus yang sering mengalami infeksi pada

anak adalah sinus etmoid dan maksila karena kedua sinus tersebut sudah ada sejak

lahir dan berkembang pada umur 3 tahun. Komplikasi sinusitis pada anak

mencakup pada orbita, intra kranial, paru, mukokel dan osteomielitis.

Penatalaksanaan lebih sering secara konservatif dengan medikamentosa empirik

dan terapi operatif bila terjadi komplikasi pada sinusitis akut dan pada sinusitis

kronis yang gagal dengan medikamentosa.

22

Daftar Pustaka

1. Mangunkusumo, Endang, Soetjipto D. Sinusitis dalam Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher. FKUI. Jakarta

2007. Hal 150

2. Adam, Boies, Higler. Buku Ajar Penyakit THT. Penerbit Buku Kedokteran

EGC: Jakarta. 1997. Edisi 6: 240-259

3. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al.

European Position Paperon Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol

Suppl. 2012 Mar(23): 1-298.;www.rhinologyjournal.com; www.ep3os.org

4. Brook. Sinusitis-from Microbiologi to Management. USA. 2006 Page 109-

131

5. Hemann, Porth. Essentials of Pathophysiology. 2006. Page 649-660

6. Snow, Ballenger. Otorhinolaringology: Head and Neck Surgery. Spain. 2003.

16th edition: 563-576

7. Lalwani, Anil K. Current Diagnosis and Treatment: Otolaryngologi Head and

Neck Surgery. 2007. Mc Graw Hill: New York. 2nd edition: Chapter 4

8. R. Pasha. Otolaryngology Heck and Neck Surgery: Clinical Reference Guide.

Chapter 3: Hal 83-114

9. Itzhak Brook, Michael Stuart Bronze, Acute Sinusitis [internet].[Place

Unknown];[updated 25 september 2014; cited 19 february 2015] available

from: http://emedcine.medscepe.com/article/232670

10. Ramadan Hassan. Chronic Rhinosinusitis in Children. Hindawi Publishing

Corporation International Journal of Pediatrics Volume 2012, Article ID

573942, 5 pages.

11. Chow Anthony W, Benninger Michael S. IDSA Clinical Practice Guideline

for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Division of

Infectious Diseases, Department of Medicine, University of British

Columbia. Canada; 2015; 1041-45.

12. Rinaldi, Helmi M. Lubis, Ridwan M. Daulay, Gabriel Panggabean. Sinusitis

Pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 7, No. 4, Maret 2006: 244-248

23

13. Itzhak Brook, Michael Stuart Bronze, Acute Sinusitis [internet].[Place

Unknown];[updated 25 september 2014; cited 19 february 2015] available

from: http://emedcine.medscepe.com/article/232670

24