manajemen anestesi pd sdh

8/17/2019 Manajemen Anestesi Pd SDH

1/27

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hematoma Subdural

Hematoma subdural adalah penimbunan darah di dalam rongga subdural

(di antara duramater dan arakhnoid). Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya

vena-vena jembatan (bridging veins) yang terletak antara kortek cerebri dan sinus

venous tempat vena tadi bermuara, namun dapat terjadi juga akibat laserasi

pembuluh arteri pada permukaan otak. Perdarahan subdural paling sering terjadi

pada permukaan lateral hemisfer dan sebagian di daerah temporal, sesuai dengan

distribusi bridging veins. Perdarahan subdural juga menutupi seluruh permukaan

hemisfer otak dan kerusakan otak dibawahnya biasanya berat.

Gambar 1. Subdural ematoma

Perdarahan subdural yang disebabkan karena perdarahan vena, biasanya

darah yang terkumpul hanya !!-"!! cc dan berhenti karena tamponade hematomsendiri. #etelah $-% hari hematom mulai mengadakan reorganisasi yang akan

terselesaikan dalam !-"! hari. &arah yang diserap meninggalkan jaringan yang

kaya dengan pembuluh darah sehingga dapat memicu lagi timbulnya perdarahan-

perdarahan kecil dan membentuk suatu kantong subdural yang penuh dengan

cairan dan sisa darah. Hematoma subdural dibagi menjadi ' fase, yaitu akut,

subakut dan kronik. &ikatakan akut apabila kurang dari %" jam, subakut '-% hari

setelah trauma, dan kronik bila " hari atau ' minggu lebih setelah trauma.


2/27

2.2 Anatomi

2.2.1 Kulit Ke!ala

ulit kepala terdiri dari $ lapisan yang disebut #*+P yaitu skin atau

kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea

aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan

pericranium.

2.2.2 Tulan" Ten"#ora#

ulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. ulang

tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan

oksipital. alvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun di sini dilapisi

oleh otot temporalis. asis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai

bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. /ongga

tengkorak dasar dibagi atas ' fosa yaitu 0 fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa

media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak

dan serebelum.

2.2.$ %enin"en

#elaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari '

lapisan yaitu0

. &uramater

&uramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan

lapisan meningeal. &uramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan

ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. arena tidak

melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial(ruang subdura) yang terletak antara duramater dan arachnoid, dimana sering

dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang

berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau

disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan

subdural. #inus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan

sinus sigmoideus. +aserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan

hebat. *rteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari


3/27

kranium (ruang epidural). *danya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan

laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. 1ang paling

sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa

temporalis (fosa media).

". #elaput *rakhnoid

#elaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. #elaput

arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar

yang meliputi otak. #elaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial,

disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang

terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan

akibat cedera kepala.

'. Piamater

Piamater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adalah

membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi girus dan

masuk kedalam sulkus yang paling dalam. 2embrana ini membungkus saraf otak

dan menyatu dengan epineuriumnya. *rteri-arteri yang masuk kedalam substansi

otak juga dibungkus oleh piamater.

Gambar 2. %enin"en

2.2.& 'ta#

3tak merupakan suatu struktur gelatin yang beratnya sekitar 4 kg pada

orang dewasa. 3tak terdiri dari beberapa bagian yaitu proensefalon (otak depan)

terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan

rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan

serebellum.


4/27

5isura membagi otak menjadi beberapa lobus. +obus frontal berkaitan

dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. +obus parietal

berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. +obus temporal

mengatur fungsi memori tertentu. +obus oksipital bertanggung jawab dalam

proses penglihatan. 2esensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi

retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan. Pada medula

oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. #erebellum bertanggung jawab dalam

fungsi koordinasi dan keseimbangan.

2.2.( )airan Serebros!inalis

airan serebrospinal (##) dihasilkan oleh ple6us khoroideus dengan

kecepatan produksi sebanyak "! ml7jam. ## mengalir dari ventrikel lateral

melalui foramen monro menuju ventrikel 888, dari akuaduktus sylvius menuju

ventrikel 89. ## akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio

arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. *danya darah dalam ##

dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan ##

dan menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial. *ngka rata-rata pada kelompok

populasi dewasa volume ## sekitar $! ml dan dihasilkan sekitar $!! ml ##

per hari.

Gambar $. )airan *erebros!inalis

2.2.+ Tentorium

entorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang

supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang

infratentorial (berisi fosa kranii posterior).


5/27

2.2., Perdaraan 'ta#

3tak disuplai oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri vertebralis.

eempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk

sirkulus :illisi. 9ena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam

dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. 9ena tersebut keluar

dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis.

2.$ -!idemiolo"i

#ubdural hematoma akut dilaporkan terjadi pada $-"$; pasien dengan

trauma kepala berat, berdasarkan suatu penelitian. #edangkan kronik subdural

hematoma terjadi -' kasus per !!.!!! populasi. +aki-laki lebih sering terkena

daripada perempuan dengan perbandingan '0. &i 8ndonesia belum ada catatan

nasional mengenai morbiditas dan mortalitas perdarahan subdural. 2ayoritas

perdarahan subdural berhubungan dengan faktor umur yang merupakan faktor

resiko pada cedera kepala (blunt head injury). Perdarahan subdural biasanya lebih

sering ditemukan pada penderita-penderita dengan umur antara $!-%! tahun. Pada

orang-orang tua bridging veins mulai agak rapuh sehingga lebih mudah

pecah7rusak bila terjadi trauma. Pada bayi-bayi ruang subdural lebih luas, tidak

ada adhesi, sehingga perdarahan subdural bilateral lebih sering di dapat pada bayi-

bayi.

2.& Klasifi#asi

2.&.1 Perdaraan a#ut

&ikatakan sebagai perdarahan akut apabila gejala yang timbul segerakurang dari %" jam setelah trauma. iasanya terjadi pada cedera kepala yang

cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih lanjut pada pasien yang

biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya. Perdarahan dapat kurang

dari $ mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran -scan, didapatkan lesi

hiperdens.


6/27

2.&.2 Perdaraan sub a#ut

Perdarahan sub akut biasanya berkembang dalam beberapa hari sekitar 4-

" hari sesudah trauma. *walnya pasien mengalami periode tidak sadar lalu

mengalami perbaikan status neurologi yang bertahap.


7/27

subdural kronik dijumpai pada pasien yang berusia di atas $! tahun. Pada

gambaran -scan didapatkan lesi hipodens.

>amieson dan 1elland mengklasifikasikan #&H berdasarkan keterlibatan

jaringan otak karena trauma. &ikatakan #&H sederhana ( simple SDH ) bila

hematoma ekstra aksial tersebut tidak disertai dengan cedera parenkim otak,

sedangkan #&H kompleks (complicated SDH ) adalah bila hematoma ekstra a6ial

disertai dengan laserasi parenkim otak, perdarahan intraserebral (P8#) dan apa

yang disebut sebagai ’exploded temporal lobe’ . +ebih dari %!; perdarahan

intraserebral, laserasi dan kontusio parenkim otak yang berhubungan dengan #&H

akut disebabkan oleh trauma kounterkup (contrecoup), kebanyakan dari lesi

parenkim ini terletak di lobus temporal dan lobus frontal. +ebih dari dua pertiga

fraktur pada penderita #&H akut terletak di posterior dan ini konsisten dengan lesi

kounterkup.

2.( -tiolo"i

eadaan ini timbul setelah cedera7trauma kepala hebat, seperti perdarahan

kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam ruangan

subdural. Perdarahan subdural dapat terjadi pada0

a. rauma

? rauma kapitis

? rauma di tempat lain pada badan yang berakibat terjadinya geseran atau

putaran otak terhadap duramater, misalnya pada orang yang jatuh terduduk.

? rauma pada leher karena guncangan pada badan. Hal ini lebih mudah terjadi

bila ruangan subdura lebar akibat dari atrofi otak, misalnya pada orangtua dan

juga pada anak-anak. b.


8/27

2.+ Patofisiolo"i

Perdarahan terjadi antara duramater dan araknoid. Perdarahan dapat terjadi

akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di

permukaan otak dan sinus venosus di dalam duramater atau karena robeknya

araknoid. arena otak dikelilingi cairan serebrospinal yang dapat bergerak,

sedangkan sinus venosus dalam keadaan terfiksir, berpindahnya posisi otak yang

terjadi pada trauma, dapat merobek beberapa vena halus pada tempat dimana

mereka menembus duramater. Perdarahan yang besar akan menimbulkan gejala-

gejala akut menyerupai hematoma epidural.

ebanyakan perdarahan subdural terjadi pada konveksitas otak daerah

parietal. #ebagian kecil terdapat di fossa posterior dan pada fisura interhemisferik

serta tentorium atau diantara lobus temporal dan dasar tengkorak. Perdarahan

subdural akut pada fisura interhemisferik pernah dilaporkan, disebabkan oleh

ruptur vena-vena yang berjalan diantara hemisfer bagian medial dan falks, juga

pernah dilaporkan disebabkan oleh lesi traumatik dari arteri perikalosal karena

cedera kepala. Perdarahan subdural interhemisferik akan memberikan gejala

klasik monoparesis pada tungkai bawah. Pada anak-anak kecil perdarahan

subdural di fisura interhemisferik posterior dan tentorium sering ditemukan

karena goncangan yang hebat pada tubuh anak ( shaken baby syndrome).

Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan di sekitarnya akan

tumbuh jaringan ikat yang membentuk kapsula. =umpalan darah lambat laun

mencair dan menarik cairan dari sekitarnya dan mengembung memberikan gejala

seperti tumor serebri karena tekanan intracranial yang berangsur meningkat.

Perdarahan subdural kronik umumnya berasosiasi dengan atrofi cerebral. 9ena

jembatan dianggap dalam tekanan yang lebih besar, bila volume otak mengecilsehingga walaupun hanya trauma yang kecil saja dapat menyebabkan robekan

pada vena tersebut. Perdarahan terjadi secara perlahan karena tekanan sistem vena

yang rendah, sering menyebabkan terbentuknya hematoma yang besar sebelum

gejala klinis muncul. arena perdarahan yang timbul berlangsung perlahan, maka

lucid interval juga lebih lama dibandingkan perdarahan epidural, berkisar dari

beberapa jam sampai beberapa hari. Pada perdarahan subdural yang kecil sering

terjadi perdarahan yang spontan. Pada hematoma yang besar biasanya


9/27

menyebabkan terjadinya membran vaskular yang membungkus hematoma

subdural tersebut. Perdarahan berulang dari pembuluh darah di dalam membran

ini memegang peranan penting, karena pembuluh darah pada membran ini jauh

lebih rapuh sehingga dapat berperan dalam penambahan volume dari perdarahan

subdural kronik.

*kibat dari perdarahan subdural, dapat meningkatkan tekanan intrakranial

dan perubahan dari bentuk otak. uga pada hematoma subdural kronik,

didapatkan bahwa aliran darah ke thalamus dan ganglia basaalis lebih terganggu

dibandingkan dengan daerah otak yang lainnya.

erdapat " teori yang menjelaskan terjadinya perdarahan subdural kronik,

yaitu teori dari =ardner yang mengatakan bahwa sebagian dari bekuan darah akan

mencair sehingga akan meningkatkan kandungan protein yang terdapat di dalam

kapsul dari subdural hematoma dan akan menyebabkan peningkatan tekanan

onkotik didalam kapsul subdural hematoma. arena tekanan onkotik yang

meningkat inilah yang mengakibatkan pembesaran dari perdarahan tersebut.etapi ternyata ada kontroversial dari teori =ardner ini, yaitu ternyata dari

penelitian didapatkan bahwa tekanan onkotik di dalam subdural kronik ternyata

hasilnya normal yang mengikuti hancurnya sel darah merah. eori yang ke dua

mengatakan bahwa, perdarahan berulang yang dapat mengakibatkan terjadinya

perdarahan subdural kronik, faktor angiogenesis juga ditemukan dapat

meningkatkan terjadinya perdarahan subdural kronik, karena turut memberi

bantuan dalam pembentukan peningkatan vaskularisasi di luar membran atau


10/27

kapsul dari subdural hematoma. +evel dari koagulasi, level abnormalitas en@im

fibrinolitik dan peningkatan aktivitas dari fibrinolitik dapat menyebabkan

terjadinya perdarahan subdural kronik.

Penyembuhan pada perdarahan subdural dimulai dengan terjadinya

pembekuan pada perdarahan. Pembentukan skar dimulai dari sisi dura dan secara

bertahap meluas ke seluruh permukaan bekuan. Pada waktu yang bersamaan,

darah mengalami degradasi. Hasil akhir dari penyembuhan tersebut adalah

terbentuknya jaringan skar yang lunak dan tipis yang menempel pada dura. #ering

kali, pembuluh darah besar menetap pada skar, sehingga membuat skar tersebut

rentan terhadap perlukaan berikutnya yang dapat menimbulkan perdarahan

kembali. :aktu yang diperlukan untuk penyembuhan pada perdarahan subdural

ini bervariasi antar individu, tergantung pada kemampuan reparasi tubuh setiap

individu sendiri.

Prinsipnya kalau berdarah, pasti ada suatu proses penyembuhan. erbentuk

granulation tissue pada membrane luar. 5ibroblas kemudian akan pindah ke

membrane yang lebih dalam untuk mengisi daerah yang mengalami hematom.

Antuk sisanya, ada dua kemungkinan () direabsorbsi ulang, tapi menyisakan

hemosiderofag dengan heme di dalamnya, dan (") tetap demikian dan berpotensi

untuk terjadi kalsifikasi.

2., %anifestasi Klinis

=ambaran klinis ditentukan oleh dua faktor yaitu0 beratnya cedera otak

yang terjadi pada saat benturan trauma dan kecepatan pertambahan volume #&H.

Penderita-penderita dengan trauma berat dapat menderita kerusakan parenkim

otak difus yang membuat mereka tidak sadar dengan tanda-tanda gangguan batangotak. Penderita dengan #&H yang lebih ringan akan sadar kembali pada derajat

kesadaran tertentu sesuai dengan beratnya benturan trauma pada saat terjadi

kecelakaan (initial impact ). eadaan berikutnya akan ditentukan oleh kecepatan

pertambahan hematoma dan penanggulangannya. Pada penderita dengan benturan

trauma yang ringan tidak akan kehilangan kesadaran pada waktu terjadinya

trauma. #&H dan lesi massa intrakranial lainnya yang dapat membesar hendaklah

dicurigai bila ditemukan penurunan kesadaran setelah kejadian trauma. #tone dkk


11/27

melaporkan bahwa lebih dari separuh penderita tidak sadar sejak kejadian trauma,

yang lain menunjukkan beberapa lucid interval .

=ejala-gejala klinis terjadi akibat cedera otak primer dan tekanan oleh

massa hematoma. Pupil yang anisokor dan defisit motorik adalah gejala klinik

yang paling sering ditemukan. +esi pasca trauma baik hematoma atau lesi

parenkim otak biasanya terletak ipsilateral terhadap pupil yang melebar dan

kontralateral terhadap defisit motorik. *kan tetapi gambaran pupil dan gambaran

motorik tidak merupakan indikator yang mutlak bagi menentukan letak

hematoma. =ejala motorik mungkin tidak sesuai bila kerusakan parenkim otak

terletak kontralateral terhadap #&H atau karena terjadi kompresi pedunkulus

serebral yang kontralateral pada tepi bebas tentorium. rauma langsung pada saraf

okulomotor atau batang otak pada saat terjadi trauma menyebabkan dilatasi pupil

kontralateral terhadap trauma. Perubahan diamater pupil lebih dipercaya sebagai

indikator letak #&H.

#ecara umum, gejala yang nampak pada subdural hematom seperti pada

tingkat yang ringan (sakit kepala) sampai penurunan kesadaran. Penurunan

kesadaran hematom subdural tidak begitu hebat seperti kasus cedera neuronal

primer, kecuali bila ada efek massa atau lesi lainnya. =ejala yang timbul tidak

khas dan merupakan manisfestasi dari peninggian tekanan intrakranial seperti0

sakit kepala, mual, muntah, vertigo, papil edema, diplopia akibat kelumpuhan n.

888, epilepsi, anisokor pupil, dan defisit neurologis lainnya, kadang kala dengan

riwayat trauma yang tidak jelas, sering diduga tumor otak.

a. Hematoma Subdural A#ut

Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik dalam "4 sampai4B jam setelah cedera. &an berkaitan erat dengan trauma otak berat. =angguan

neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi

batang otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan

pada batang otak. eadan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya pernapasan

dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah.

b. Hematoma Subdural Suba#ut


12/27

Hematoma ini menyebabkan defisit neurologik dalam waktu lebih dari 4B

jam tetapi kurang dari " minggu setelah cedera. #eperti pada hematoma subdural

akut, hematoma ini juga disebabkan oleh perdarahan vena dalam ruangan

subdural.

*namnesis klinis dari penderita hematoma ini adalah adanya trauma kepala yang

menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik

yang perlahan-lahan.


13/27

besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui

pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah0

a) sakit kepala yang menetap

b) rasa mengantuk yang hilang-timbul

c) linglung

d) perubahan ingatan

e) kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan.

2. Dia"nosis

2..1 Anamnesis

&ari anamnesis ditanyakan adanya riwayat trauma kepala baik dengan

jejas dikepala atau tidak, jika terdapat jejas perlu diteliti ada tidaknya kehilangan

kesadaran atau pingsan. >ika ada tanyakan pernah atau tidak penderita kembali

pada keadaan sadar seperti semula. >ika pernah apakah tetap sadar seperti semula

atau turun lagi kesadarannya, dan di perhatikan lamanya periode sadar atau lucid

interval . Antuk tambahan informasi perlu ditanyakan apakah disertai muntah dan

kejang setelah terjadinya trauma kepala. epentingan mengetahui muntah dan

kejang adalah untuk mencari penyebab utama penderita tidak sadar apakah karena

inspirasi atau sumbatan nafas atas, atau karena proses intrakranial yang masih

berlanjut. Pada penderita sadar perlu ditanyakan ada tidaknya sakit kepala dan

mual, adanya kelemahan anggota gerak sesisi dan muntah-muntah yang tidak bisa

ditahan. &itanyakan juga penyakit lain yang sedang diderita, obat-obatan yang

sedang dikonsumsi saat ini, dan apakah dalam pengaruh alkohol.

2..2 Pemeri#saan /isi#Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan primer ( primary survey) yang

mencakup jalan nafas (airay), pernafasan (breathing ) dan tekanan darah atau

nadi (circulation) yang dilanjutkan dengan resusitasi. >alan nafas harus

dibersihkan apabila terjadi sumbatan atau obstruksi, bila perlu dipasang pipa

orofaring atau pipa endotrakeal lalu diikuti dengan pemberian oksigen. Hal ini

bertujuan untuk mempertahankan perfusi dan oksigenasi jaringan tubuh.

Pemakaian pulse oksimetri sangat bermanfaat untuk memonitor saturasi 3".


14/27

#ecara bersamaan juga diperiksa nadi dan tekanan darah untuk memantau apakah

terjadi hipotensi, syok atau terjadinya peningkatan tekanan intrakranial. >ika

terjadi hipotensi atau syok harus segera dilakukan pemberian cairan untuk

mengganti cairan tubuh yang hilang. erjadinya peningkatan tekanan intrakranial

ditandai dengan refleks ushing yaitu peningkatan tekanan darah, bradikardia dan

bradipnea.

Pemeriksaan neurologik yang meliputkan kesadaran penderita dengan

menggunakan #kala oma =lasgow, pemeriksaan diameter kedua pupil , dan

tanda-tanda defisit neurologis fokal. Pemeriksaan kesadaran dengan #kala oma

=lasgow menilai kemampuan membuka mata, respon verbal dan respon motorik

pasien terdapat stimulasi verbal atau nyeri. Pemeriksaan diameter kedua pupil dan

adanya defisit neurologi fokal menilai apakah telah terjadi herniasi di dalam otak

dan terganggunya sistem kortikospinal di sepanjang korteks menuju medula

spinalis.

Pada pemeriksaan sekunder, dilakukan pemeriksaan neurologi serial

meliputi =#, lateralisasi dan refleks pupil. Hal ini dilakukan sebagai deteksi dini

adanya gangguan neurologis. anda awal dari herniasi lobus temporal (unkus)

adalah dilatasi pupil dan hilangnya refleks pupil terhadap cahaya. *danya trauma

langsung pada mata membuat pemeriksaan menjadi lebih sulit.

2..$ Pemeri#saan Penun0an"

a. +aboratorium

Pemeriksaan laboratorium minimal meliputi, pemeriksaan darah rutin,

elektrolit, profil hemostasis7koagulasi.

b. 5oto tengkorak Pemeriksaan foto tengkorak tidak dapat dipakai untuk memperkirakan

adanya #&H. 5raktur tengkorak sering dipakai untuk meramalkan kemungkinan

adanya perdarahan intrakranial tetapi tidak ada hubungan yang konsisten antara

fraktur tengkorak dan #&H. ahkan fraktur sering didapatkan kontralateral

terhadap #&H.

c. -#can


15/27

Pemeriksaan scan adalah modalitas pilihan utama bila dicurigai

terdapat suatu lesi pasca-trauma, karena prosesnya cepat, mampu melihat seluruh

jaringan otak dan secara akurat membedakan sifat dan keberadaan lesi intra-aksial

dan ekstra-aksial.

) Perdarahan #ubdural *kut

Perdarahan subdural akut pada -scan kepala (non kontras) tampak

sebagai suatu massa hiperdens (putih) ekstra-aksial berbentuk bulan sabit

sepanjang bagian dalam (inner table) tengkorak dan paling banyak terdapat pada

konveksitas otak di daerah parietal. erdapat dalam jumlah yang lebih sedikit di

daerah bagian atas tentorium serebelli. #ubdural hematom berbentuk cekung dan

terbatasi oleh garis sutura. >arang sekali, subdural hematom berbentuk lensa

seperti epidural hematom dan biasanya unilateral.

Perdarahan subdural yang sedikit ( small SDH ) dapat berbaur dengan

gambaran tulang tengkorak dan hanya akan tampak dengan menyesuaikan !"

indo idth. Pergeseran garis tengah (midline shi#t ) akan tampak pada

perdarahan subdural yang sedang atau besar volumenya. ila tidak ada midline

shi#t harus dicurigai adanya massa kontralateral dan bila midline shi#t hebat harus

dicurigai adanya edema serebral yang mendasarinya.

Perdarahan subdural jarang berada di fossa posterior karena serebelum

relatif tidak bergerak sehingga merupakan proteksi terhadap ’bridging veins’ yang

terdapat disana. Perdarahan subdural yang terletak diantara kedua hemisfer

menyebabkan gambaran falks serebri menebal dan tidak beraturan dan sering

berhubungan dengan child abused .

") Perdarahan #ubdural #ubakut

&i dalam fase subakut perdarahan subdural menjadi isodens terhadap jaringan otak sehingga lebih sulit dilihat pada gambaran . 3leh karena itu

pemeriksaan dengan kontras atau 2/8 sering dipergunakan pada kasus

perdarahan subdural dalam waktu 4B ? %" jam setelah trauma kapitis. Pada

gambaran "$%eighted &'( lesi subakut akan tampak hiperdens. Pada

pemeriksaan dengan kontras, vena-vena kortikal akan tampak jelas

dipermukaan otak dan membatasi subdural hematoma dan jaringan otak.

Perdarahan subdural subakut sering juga berbentuk lensa (bikonveks) sehingga


16/27

membingungkan dalam membedakannya dengan epidural hematoma. Pada alat

generasi terakhir tidaklah terlalu sulit melihat lesi subdural subakut tanpa

kontras.

') Perdarahan #ubdural ronik

Pada fase kronik lesi subdural menjadi hipodens dan sangat mudah dilihat

pada gambaran tanpa kontras. #ekitar "!; subdural hematom kronik bersifat

bilateral dan dapat mencegah terjadi pergeseran garis tengah. #eringkali,

hematoma subdural kronis muncul sebagai lesi heterogen padat yang

mengindikasikan terjadinya perdarahan berulang dengan tingkat cairan antara

komponen akut (hiperdens) dan kronis (hipodens).

d. 2/8 ( &agnetic resonance imaging )

&agnetic resonance imaging (2/8) sangat berguna untuk

mengidentifikasi perdarahan ekstraserebral. *kan tetapi -scan mempunyai

proses yang lebih cepat dan akurat untuk mendiagnosa #&H sehingga lebih

praktis menggunakan -scan dibandingkan 2/8 pada fase akut penyakit. 2/8

baru dipakai pada masa setelah trauma terutama untuk menetukan kerusakan

parenkim otak yang berhubungan dengan trauma yang tidak dapat dilihat dengan

pemeriksaan -scan. 2/8 lebih sensitif untuk mendeteksi lesi otak

nonperdarahan, kontusio, dan cedera aksonal difus. 2/8 dapat membantu

mendiagnosis bilateral subdural hematom kronik karena pergeseran garis tengah

yang kurang jelas pada -scan.

2. Dia"nosis Bandin"

a. #troke b. Cncephalitis

c. *bses otak

d. *dverse drugs reactions

e. umor otak

f. Perdarahan subarachnoid

g. Hydrocephalus


17/27

2.1 Penatala#sanaan

&alam menentukan terapi apa yang akan digunakan untuk pasien #&H, tentu kita

harus memperhatikan antara kondisi klinis dengan radiologinya. &idalam masa

mempersiapkan tindakan operasi, perhatian hendaknya ditujukan kepada

pengobatan dengan medikamentosa untuk menurunkan peningkatan tekanan

intrakrania (P8). #eperti pemberian manitol !,"$gr7kg, atau furosemid !

mg intravena, dihiperventilasikan.

2.1.1 Tinda#an Tan!a '!erasi

Pada kasus perdarahan yang kecil (volume '! cc ataupun kurang)

dilakukan tindakan konservatif. etapi pada keadaan ini masih ada kemungkinan

terjadi penyerapan darah yang rusak diikuti oleh terjadinya fibrosis yang

kemudian dapat mengalami pengapuran.

#ervadei dkk merawat non operatif $ penderita dengan #&H akut dimana

tebal hematoma D cm dan midline shi#t kurang dari !.$ cm. &ua dari penderita

ini kemudian mendapat 8H yang memerlukan tindakan operasi. ernyata dua

pertiga dari penderita ini mendapat perbaikan fungsional.

roce dkk merawat nonoperatif sejumlah penderita #&H akut dengan tekanan

intrakranial (8) yang normal dan =# ? $. Hanya E; dari penderita yang

membutuhkan operasi untuk #&H.

Penderita #&H akut yang berada dalam keadaan koma tetapi tidak

menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial (P8) yang bermakna

kemungkinan menderita suatu di##use axonal injury. Pada penderita ini, operasi

tidak akan memperbaiki defisit neurologik dan karenanya tidak di indikasikan

untuk tindakan operasi. eberapa penderita mungkin mendapat kerusakan berat parenkim otak dengan efek massa (mass e##ect ) tetapi #&H hanya sedikit. Pada

penderita ini, tindakan operasi7evakuasi walaupun terhadap lesi yang kecil akan

merendahkan 8 dan memperbaiki keadaan intraserebral. Pada penderita #&H

akut dengan refleks batang otak yang negatif dan depresi pusat pernafasan hampir

selalu mempunyai prognosa akhir yang buruk dan bukan calon untuk operasi.

2.1.2 Tinda#an '!erasi


18/27

aik pada kasus akut maupun kronik, apabila diketemukan adanya gejala-

gejala yang progresif, maka jelas diperlukan tindakan operasi untuk melakukan

pengeluaran hematoma. etapi sebelum diambil keputusan untuk dilakukan

tindakan operasi, yang tetap harus kita perhatikan adalah airay) breathing dan

circulation (*s). indakan operasi ditujukan kepada0

a. Cvakuasi seluruh #&H

b. 2erawat sumber perdarahan

c. /eseksi parenkim otak yang nonviable

d. 2engeluarkan 8H yang ada.

riteria penderita #&H dilakukan operasi adalah0

a. Pasien #&H tanpa melihat =#, dengan ketebalan F ! mm atau pergeseran

midline shift F $ mm pada -scan

b. #emua pasien #&H dengan =# D G harus dilakukan monitoring 8

c. Pasien #&H dengan =# D G, dengan ketebalan perdarahan D ! mm dan

pergeeran struktur midline shift. >ika mengalami penurunan =# F " poin antara

saat kejadian sampai saat masuk rumah sakit

d. Pasien #&H dengan =# D G, dan7atau didapatkan pupil dilatasi asimetris7fi6ed

e. Pasien #&H dengan =# D G, dan7atau 8 F "! mmHg.

indakan operatif yang dapat dilakukan adalah burr hole craniotomy) tist

drill craniotomy) subdural drain. &an yang paling banyak diterima untuk

perdarahan sub dural kronik adalah burr hole craniotomy. arena dengan tehnik

ini menunjukan komplikasi yang minimal. /eakumulasi dari perdarahan subdural

kronik pasca.raniotomi dianggap sebagai komplikasi yang sudah diketahui. >ika pada

pasien yang sudah berusia lanjut dan sudah menunjukkan perbaikan klinis,

reakumulasi yang terjadi kembali, tidaklah perlu untuk dilakukan operasi ulang

kembali.

repanasi atau burr holes dimaksudkan untuk mengevakuasi #&H secara

cepat dengan lokal anestesi. Pada saat ini tindakan ini sulit untuk dibenarkan

karena dengan trepanasi sukar untuk mengeluarkan keseluruhan hematoma yang


19/27

biasanya solid dan kenyal apalagi kalau volume hematoma cukup besar. +ebih

dari seperlima penderita #&H akut mempunyai volume hematoma lebih dari "!!

ml.

raniotomi dan membranektomi merupakan tindakan prosedur bedah

yang invasif dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi. Hampir semua ahli

bedah saraf memilih kraniotomi luas. +uasnya insisi ditentukan oleh luasnya

hematoma dan lokasi kerusakan parenkim otak. +ubang bor yang pertama dibuat

dilokasi dimana di dapatkan hematoma dalam jumlah banyak, dura mater dibuka

dan diaspirasi sebanyak mungkin hematoma, tindakan ini akan segara

menurunkan 8. +ubang bor berikutnya dibuat dan kepingan kranium yang lebar

dilepaskan, duramater dibuka lebar dan hematoma dievakuasi dari permukaan

otak. #etelah itu, dimasukkan surgical patties yang cukup lebar dan basah keruang

subdural, dilakukan irigasi, kemudian surgical patties disedot ( suction). Surgical

patties perlahan ? lahan ditarik keluar, sisa hematoma akan melekat pada surgical

patties, setelah itu dilakukan irigasi ruang subdural dengan memasukkan kateter

kesegala arah. ontusio jaringan otak dan hematoma intraserebral direseksi.

&ipasang drain "4 jam diruang subdural, duramater dijahit rapat.

Asaha diatas adalah untuk memperbaiki prognosa akhir #&H, dilakukan

kraniotomi dekompresif yang luas dengan maksud untuk mengeluarkan seluruh

hematoma, merawat perdarahan dan mempersiapkan dekompesi eksternal dari

edema serebral pasca operasi. Pemeriksaan pasca operasi menujukkan sisa

hematoma dan perdarahan ulang sangat minimal dan struktur garis tengah kembali

lebih cepat ke posisi semula dibandingkan dengan penderita yang tidak dioperasi

dengan cara ini. Penggunaan teknik ini sebagai penatalaksanaan awal dari

perdarahan subdural kronik sudah mulai berkurang.repanasi atau kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang

bertujuan mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif. Pada pasien

trauma, adanya trias klinis yaitu penurunan kesadaran, pupil anisokor dengan

refleks cahaya menurun dan kontralateral hemiparesis merupakan tanda adanya

penekanan brainstem oleh herniasi uncal dimana sebagian besar disebabkan oleh

adanya massa e6tra aksial. 8ndikasi 3perasi, yaitu0

a) Penurunan kesadaran tiba-tiba di depan mata


20/27

b) *danya tanda herniasi7 lateralisasi

c) *danya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana

scan kepala tidak bisa dilakukan.

2.1.$ Pera3atan Pas*abeda

2onitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya.

>ahitan dibuka pada hari ke $-%. indakan pemasangan fragmen tulang atau

kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah E-B minggu kemudian.

#etelah operasi pun kita harus tetap berhati-hati, karena pada sebagian pasien

dapat terjadi perdarahan lagi yang berasal dari pembuluh darah yang baru

terbentuk, subdural empiema, irigasi yang kurang baik, pergeseran otak yang tiba-

tiba, kejang, tension pneumoencephalus, kegagalan dari otak untuk mengembang

kembali dan terjadinya reakumulasi dari cairan subdural. 2aka dalam hal ini

hematoma harus dikeluarkan lagi dan sumber perdarahan harus ditiadakan. #erial

-scan tomografi pasca kraniotomi sebaiknya juga dilakukan.

2.1.& /ollo34u!

scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik

dan untuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian.

2.11 Kom!li#asi

#etiap tindakan medis pasti akan mempunyai resiko. edera parenkim

otak biasanya berhubungan dengan subdural hematom akut dan dapat

meningkatkan tekanan intrakranial. Pasca operasi dapat terjadi rekurensi atau

masih terdapat sisa hematom yang mungkin memperlukan tindakan pembedahanlagi. #ebanyak sepertiga pasien mengalami kejang pasca trauma setelah cedera

kepala berat. 8nfeksi luka dan kebocoran #5 bisa terjadi setelah kraniotomi.

2eningitis atau abses serebri dapat terjadi setelah dilakukan tindakan intrakranial.

Pada pasien dengan subdural hematom kronik yang menjalani operasi

drainase, sebanyak $,4-G; mengalami komplikasi medis atau operasi.

omplikasi medis, seperti kejang, pneumonia, empiema, dan infeksi lain, terjadi


21/27

pada E,G; kasus. omplikasi operasi, seperti massa subdural, hematom

intraparenkim, atau tension pneumocephalus terjadi pada ",'; kasus.

/esidual hematom ditemukan pada G"; pasien berdasarkan gambaran

scan 4 hari pasca operasi. indakan reoperasi untuk reakumulasi hematom

dilaporkan sekitar "-"";. ejang pasca operasi dilaporkan terjadi pada '-!;

pasien. Cmpiema subdural, abses otak dan meningitis telah dilaporkan terjadi pada

kurang dari ; pasien setelah operasi drainase dari hematoma subdural kronis

(#&H). Pada pasien ini, timbulnya komplikasi terkait dengan anestesi, rawat inap,

usia pasien, dan kondisi medis secara bersamaan.

2.12 Pro"nosis

idak semua perdarahan subdural bersifat letal. Pada beberapa kasus,

perdarahan tidak berlanjut mencapai ukuran yang dapat menyebabkan kompresi

pada otak, sehingga hanya menimbulkan gejala-gejala yang ringan. Pada beberapa

kasus yang lain, memerlukan tindakan operatif segera untuk dekompresi otak.

indakan operasi pada hematoma subdural kronik memberikan prognosis yang

baik, karena sekitar G! ; kasus pada umumnya akan sembuh total. Hematoma

subdural yang disertai lesi parenkim otak menunjukkan angka mortalitas menjadi

lebih tinggi dan berat dapat mencapai sekitar $! ;.

Pada penderita dengan perdarahan subdural akut yang sedikit (diameter D

cm), prognosanya baik. #ebuah penelitian menemukan bahwa %B; dari

penderita perdarahan subdural kronik yang dioperasi (burr%hole evacuation)

mempunyai prognosa baik dan mendapatkan penyembuhan sempurna. Perdarahan

subdural akut yang sederhana ( simple SDH ) ini mempunyai angka mortalitas

sekitar "!;.Perdarahan subdural akut yang kompleks (complicated SDH ) biasanya mengenai

parenkim otak , misalnya kontusio atau laserasi dari serebral hemisfer disertai

dengan volume hematoma yang banyak. Pada penderita ini mortalitas melebihi

$!; dan biasanya berhubungan dengan volume subdural hematoma dan jauhnya

midline shi#t . *kan tetapi, hal yang paling penting untuk meramalkan prognosa

ialah ada atau tidaknya kontusio parenkim otak.


22/27

*ngka mortalitas pada penderita dengan perdarahan subdural yang luas

dan menyebabkan penekanan (mass e##ect ) terhadap jaringan otak, menjadi lebih

kecil apabila dilakukan operasi dalam waktu 4 jam setelah kejadian. :alaupun

demikian bila dilakukan operasi lebih dari 4 jam setelah kejadian tidaklah selalu

berakhir dengan kematian.

Pada kebanyakan kasus #&H akut, keterlibatan kerusakan parenkim otak

merupakan faktor yang lebih menentukan prognosa akhir (outcome* daripada

tumpukan hematoma ekstra a6ial di ruang subdural. 2enurut >amieson dan

1elland derajat kesadaran pada waktu akan dilakukan operasi adalah satu-satunya

faktor penentu terhadap prognosa akhir (outcome) penderita #&H akut. Penderita

yang sadar pada waktu dioperasi mempunyai mortalitas G; sedangkan penderita

#&H akut yang tidak sadar pada waktu operasi mempunyai mortalitas 4!; ?

E$;. etapi /ichards dan Hoff tidak menemukan hubungan yang bermakna

antara derajat kesadaran dan prognosa akhir. *bnormalitas pupil, bilateral

midriasis berhubungan dengan mortalitas yang sangat tinggi. #eelig dkk

melaporkan pada penderita #&H akut dengan kombinasi refleks okulo-sefalik

negatif, relfleks pupil bilateral negatif dan postur deserebrasi, hanya mempunyai

#unctional survival sebesar !;.

2.1$ Penan"anan Anestesi

2.1$.1 Pemeri#saan !rabeda

Pemeriksaan prabedah sama seperti pemeriksaan rutin untuk tindakan

anestesi lain, hanya ditambah dengan evaluasi tekanan intrakranial, efek samping

kelainan serebral, terapi dan pemeriksaan sebelumnya, hasil -scan, 2/8 dll.

scan menunjukkan adanya peningkatan tekanan intrakranial dengan adanyamidline shift, obliterasi sisterna basalis, hilangnya sulkus, hilangnya ventrikel

(atau pembesaran, dalam kasus hidrosefalus), dan edema (adanya daerah

hipodensitas).

8ndikasi untuk pemasangan monitor tekanan intrakranial adalah ) scan

abnormal dan =# '-B setelah resusitasi syok dan hipoksia adekuat, ") scan

normal dan =# '-B dan disertai dua atau lebih 0 umur F 4! tahun, posturing,

tekanan sistolik D G! mmHg. Pemantauan tekanan intrakranial menggunakan


23/27

kateter intraventrikuler lebih disukai karena selain dapat membaca tekanan

intrakranial juga dapat digunakan untuk terapi peningkatan tekanan intrakranial

dengan cara drainase cairan serebrospinal. erapi untuk menurunkan tekanan

intrakranial umumnya dimulai pada level tekanan intrakranial "!-"$ mmHg.

ujuannya untuk mempertahankan tekanan perfusi otak F %! mmHg.

Pengobatan hipertensi intrakranial adalah level kepala $! sampai '!!,

mengendalikan kejang, ventilasi Pa3" normal rendah ('$ mmHg), suhu tubuh

normal, tidak ada obstruksi drainase vena jugularis, optimal resusitasi cairan dan

semua homeostasis fisiologis, dan pemberian sedasi dan obat pelumpuh otot bila

diperlukan. ila tindakan ini gagal untuk menurunkan tekanan intrakranial,

tambahan terapi diberikan dalam manuver first-tier dan second-tier terapi.

5irst-tier terapi adalah 0 ) drainase #5 secara inkremental melalui kateter

intraventricular, ") &iuresis dengan mannitol, !."$-.$ g7kg diberikan lebih dari

! menit, ') hiperventilasi moderat. 2annitol menurunkan tekanan intrakranial

dengan cara mengurangi edema otak dan memperbaiki aliran darah otak. *kan

tetapi, mannitol dapat menyebabkan diuresis dan hipotensi, terutama pada fase

resusitasi awal bila tidak dipasang alat pantau invasif dan adanya cedera lain tidak

diketahui. arena itu, dipertahankan euvolemia atau sedikit hipervolemia selama

terapi mannitol dan osmolaritas serum dipantau serta dipertahankan dibawah '"!

m3sm7+. Hiperventilatisi moderat untuk mencapai Pa3" antara '$ sampai 4!

mmHg juga menurunkan tekanan intrakranial dengan mengurangi aliran darah

otak. Hiperventilasi harus dilakukan dengan singkat untuk mengobati gangguan

neurologis akut atau peningkatan tekanan intrakranial yang refrakter terhadap

drainase cairan serebrospinal dan pemberian mannitol.

#econd-tier terapi adalah0 ) hiperventilasi agressif, ") dosis tinggi barbiturat dan, ') craniektomi decompresif. Hiperventilasi agressif untuk

mencapai Pa3" D '! mmHg mungkin diperlukan untuk peningkatan tekanan

intrakranial yang tidak berespon terhadap first-tier terapi. ila digunakan aggresif

hiperventilasi, pemantauan jugular venous o6ygen saturation (#>3") atau cerebral

tissue o6ygenation dianjurkan untuk menilai pengaruh penurunan aliran darah

otak pada metabolisme oksigen serebral.


24/27

Herniasi otak adalah satu hal yang paling ditakutkan sebagai akibat

penyakit intrakranial misalnya tumor otak atau cedera kepala. &ari pasien cedera

kepala yang berkembang menjadi herniasi transtentorial, hanya B; mempunyai

outcome yang baik, didefinisikan sebagai good recovery atau moderate disability.

#ecara klasik, trias yang dihubungkan dengan herniasi transtentorial yaitu

penurunan kesadaran, dilatasi pupil, motor posturing timbul sebagai konsekwensi

adanya massa hemisperic. anda pertama dan ketiga akan hilang bila pasien

dianestesi dan yang kedua memerlukan pemantauan pupil yang sering.

Pengelolaan klinis sindroma herniasi adalah sama dengan pengelolaan hipertensi

intrakranial yaitu dirancang untuk mengurangi volume otak dan volume darah

otak yaitu dengan cara0 berikan mannitol, hiperventilasi. ambahan tindakan yang

mungkin digunakan adalah posisi kepala head-up (supaya drainase vena serebral

baik), posisi leher netral (untuk menghindari penekanan vena jugularis), pola

ventilasi yang tepat, glukokortikoid (hanya untuk tumor atau abses otak, tidak

efektif untuk stroke dan kerusakan akibat hipoksia), sedasi, pelumpuh otot dan

terapi demam (lakukan hipotermi ringan). ila tekanan darah naik, harus

dikurangi secara hati-hati karena hipertensi umumnya sekunder bukan primer

(merupakan komponen dari trias ushing).

Pengelolaan pasien tanpa adanya tanda klinis herniasi otak. ila tidak ada

tanda herniasi transtentorial, sedasi dan pelumpuh otot harus digunakan selama

transportasi pasien untuk kemudahan dan keamanan selama transportasi. *gitasi,

confus sering terdapat pada pasien cedera kepala dan memerlukan pertimbangan

pemberian sedasi. Pelumpuh otot mempunyai keterbatasan untuk evaluasi pupil

serta dalam pemeriksaan scan. arena itu, penggunaannnya pada pasien tanpa

tanda herniasi otak adalah bila pemberian sedatif saja tidak cukup untuk menjaminkeamanan dan kemudahan transportasi pasien. ila akan digunakan pelumpuh

otot, pakailah yang masa kerjanya pendek. idak perlu mannitol karena dapat

menimbulkan hipovolemia. idak perlu dilakukan hiperventilasi tapi asal optimal

oksigenasi dan normal ventilasi.

Pengelolaan pasien dengan adanya tanda klinis herniasi otak. ila ada

tanda herniasi transtentorial atau perubahan progresif dari memburuknya

neurologis yang bukan disebabkan akibat ekstrakranial, diindikasikan untuk


25/27

melakukan terapi agresif peningkatan tekanan intrakranial. Hiperventilasi mudah

dilakukan dengan meningkatkan frekuensi ventilasi dan tidak tergantung pada

sukses atau tidaknya resusitasi volume. &isebabkan hipotensi dapat menimbulkan

memburuknya neurologis dan hipertensi intrakranial maka pemberian mannitol

hanya bila volume sirkulasi adekuat. ila belum adekuat jangan dulu diberi

mannitol.

2.1$.2 Anestesi

Pasien dengan cedera kepala berat (=# '-B) biasanya telah dilakukan

intubasi di unit gawat darurat atau untuk keperluan -scan. ila pasen datang ke

kamar operasi belum dilakukan intubasi, dilakukan oksigenasi dan bebaskan jalan

nafas. #pesialis anestesi harus waspada bahwa pasien ini mungkin dalam keadaan

lambung penuh, hipovolemia, dan cervical spine injury.

eberapa teknik induksi dapat dilakukan dan keadaan hemodinamik yang

stabil menentukan pilihan teknik induksinya. /apid seuence induction dapat

dipertimbangkan pada pasien dengan hemodinamik yang stabil walaupun

prosedur ini dapat meningkatkan tekanan darah dan tekanan intrakranial. #elama

pemberian oksigen !!;, dosis induksi pentotal '-4 mg7kg atau propofol -"

mg7kg dan succinylcholin,$ mg7kg diberikan, lidokain ,$ mg7kg lalu dilakukan

intubasi endotrakheal. Ctomidate !,"-!,' mg7kg dapat diberikan pada pasien

dengan status sirkulasi diragukan. Pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil

dosis induksi diturunkan atau tidak diberikan. *kan tetap, depresi kardiovaskuler

selalu menjadi pertimbangan, terutama pada pasien dengan hipovolemia.

#uccinylcholin dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Pemberian dosis

kecil pelumpuh otot nondepolarisasi dapat mencegah kenaikkan tekananintrakranial, akan tetapi keadaan ini tidak dapat dipastikan. #uccinylcholin tetapi

merupakan pilihan, terutama, untuk memfasilitasi laringoskopi dan intubasi yang

cepat. /ocuronium !,E - mg7kg merupakan alternatif yang memuaskan

disebabkan karena onsetnya yang cepat dan sedikit pengaruhnya pada dinamika

intrakranial.

ila pasien stabil dan tidak ada lambung penuh, induksi intravena dapat

dilakukan dengan titrasi pentotal atau propofol untuk mengurangi efeknya pada


26/27

sirkulasi. erikan dosis intubasi pelumpuh otot tanpa diberikan priming terlebih

dulu. #ebagai contoh, dengan rocuronium !,E- mg7kg diperoleh kondisi intubasi

yang baik dalam watu E!-G! detik. 5entanyl -4 ug7kg diberikan untuk

menumpulkan respon hemodinamik terhadap laringoskopi dan intubasi. +idokain

,$ mg7kg intravena diberikan G! detik sebelum laringoskopi dapat mencegah

kenaikan tekanan intrakranial.

8ntubasi dengan pipa endotrakheal sebesar mungkin yang bisa masuk, dan

pasang pipa nasogastrik untuk aspirasi cairan lambung dan biarkan mengalir

secara pasif selama berlangsungnya operasi. >angan dipasang melalui nasal

disebabkan kemungkinan adanya fraktur basis kranii dapat menyebabkan

masuknya pipa nasogastrik kedalam rongga cranium.

Pemeliharaan anestesi dipilih dengan obat yang ideal yang mampu

menurunkan tekanan intrakranial, mempertahankan pasokan oksigen yang adekuat

ke otak, dan melindungi otak dari akibat iskemia. Pemilihan obat anestesi

berdasarkan pertimbangan patologi intrakranial, kondisi sistemik, dan adanya

multiple trauma.

iopental dan pentobarbital menurunkan aliran darah otak, volume darah

otak, dan tekanan intrakranial. Penurunan tekanan intrakranial oleh obat ini

berhubungan dengan penurunan aliran darah otak dan volume darah otak akibat

depresi metabolisme. 3bat-obat ini juga mempunyai efek pada pasien yang respon

terhadap 3"nya terganggu. iopental dan pentobarbital mempunyai efek

proteksi melawan iskemia otak fokal. Pada cedera kepala, iskemia merupakan

seuele yang umum terjadi. :alaupun barbiturat mungkin efektif pada brain

trauma, tapi tidak ada penelitian /andomi@ed ontrolled rial yang menunjukkan

secara definitif memperbaiki outcome setelah cedera otak traumatika. #ebagaitambahan, tiopental dapat mempunyai efek buruk bila tekanan darah turun.

2.1$.$ Pas*abeda

ila pasien prabedah =# B kebawah, pasca bedah tetap diintubasi. ila

masih tidak sadar, pasien mungkin dilakukan ventilasi mekanik atau nafas

spontan. Harus diperhatikan bahwa pasien dalam keadaan posisi netral-head up,

jalan nafas bebas sepanjang waktu, normokapni, oksigenasi adekuat, normotensi,


27/27

normovolemia, isoosmoler, normoglikemia, normotermia ('$-'E!). erikan

fenitoin sampai minggu pascabedah untuk profilaksis kejang.

manajemen anestesi pd sdh

Documents