kasus sdh tasya

Download Kasus SDH Tasya

Post on 14-Apr-2018

228 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/29/2019 Kasus SDH Tasya

    1/23

    STATUS PASIEN

    I. IDENTITAS PASIEN

    Nama Tn. Sudarsono

    Umur 70 tahun

    Jenis kelamin Laki-laki

    Alamat Lubang Buaya

    Agama Islam

    Status perkawinan Menikah

    Pekerjaan AURI (pensiunan)

    Tanggal Masuk RS 02 September 2013

    II. ANAMNESIS

    Autoanamnesis dan alloanamnesis di bangsal merpati RSAU Dr. Esnawan Antariksa pada tanggal 2

    September 2013.

    Keluhan Utama

    Jatuh tiba tiba 4 jam yang lalu.

    Keluhan Tambahan

    Badan lemas.

    Riwayat Penyakit Sekarang

    Pasien tiba tiba terjatuh 4 jam yang lalu. Pasien jatuh dengan posisi kepala membentur lantai sampai

    benjol. Sebelum jatuh, pasien sadar dan bisa mengingat kejadiannya. Pasien merasa tiba tiba

    tubuhnya lemas lalu terjatuh. Pasien masih dapat berkomunikasi walaupun berbicaranya menjadi

    agak pelo. Pasien mengeluhkan bahwa tubuhnya sering terasa lemas selama 1 tahun ini.

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Pasien pernah lemas dan kemudian pingsan 1 kali pada saat lebaran. Pasien memiliki riwayat

    kencing manis sudah 5 tahun, rutin minum obat tetapi tanpa petunjuk dokter.

    Riwayat Kebiasaan

    Pasien tidak pernah merokok dan mengkonsumsi alkohol.

    Riwayat Penyakit Keluarga

    Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama, riwayat hipertensi, DM, dan

    alergi dalam keluarga disangkal oleh keluarga pasien.

    1

  • 7/29/2019 Kasus SDH Tasya

    2/23

    III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal : 2 Septenber 2013)

    A. STATUS GENERALIS

    Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

    Kesadaran : Compos Mentis

    GCS : E4M6V5 = 15

    Tanda Vital : Tekanan darah 120/60 mmHg

    Denyut nadi 84x/mnt

    Suhu 36.4 C

    Pernapasan 20x/mnt

    Kepala : Normocephali, hematom (+), tampak tanda traumaMata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

    Hidung : Septum deviasi(-), sekret(-)

    Telinga : Normotia, serumen -/-

    Mulut : Mukosa tidak hiperemis, pucat (-), sianosis (-),

    Oral hygiene baik

    Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

    Thorax : Jantung BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

    : Paru Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

    Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

    Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada oedem

    B. STATUS NEUROLOGIK

    GCS : E4 M6 V5 = 15

    Tanda Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-)

    1. SARAF KRANIAL

    i. N. I (Olfactorius )

    Tidak dilakukan

    ii. N.II (Opticus)

    Kanan Kiri Keterangan

    Daya penglihatan

    Lapang pandang

    Pengenalan warna

    Normal

    Normal

    Normal Normal Normal

    Normal

    Tidak dilakukan

    2

  • 7/29/2019 Kasus SDH Tasya

    3/23

    iii. N.III (Oculomotorius)

    Kanan Kiri Keterangan

    Ptosis

    Pupil

    Bentuk

    Ukuran

    Gerak bola mata

    Refleks pupil

    Langsung

    Tidak langsung

    (-)

    Bulat

    3 mm

    (+)

    (+)

    (+)

    (-)

    Bulat

    3 mm

    (+)

    (+)

    (+)

    Normal

    Normal

    Normal

    Normal

    Normal

    Normal

    iv. N. IV (Trokhlearis)

    Kanan Kiri Keterangan

    Gerak bola mata (+) (+) Normal

    v. N. V (Trigeminus)

    Kanan Kiri Keterangan

    Motorik

    Sensibilitas

    Refleks kornea

    Terasa lemah

    Terasa baal

    Tidak dilakukan

    vi. N. VI (Abduscens)

    Kanan Kiri Keterangan

    Gerak bola mata

    Strabismus

    Deviasi

    (+)

    (-)

    (-)

    (+)

    (-)

    (-)

    Normal

    Normal

    Normal

    vii. N. VII (Facialis)

    Kanan Kiri Keterangan

    Motorik:

    - sudut mulut

    - mengerutkan dahi

    - mengangkat alis

    - lipatan nasolabial

    - meringis

    Terlihat lebih turun

    dbn

    dbn

    Terlihat lebih turun

    Terlihat lebih turun

    dbn

    dbn

    dbn

    dbn

    dbn

    viii. N. VIII (Akustikus)

    Kanan Kiri KeteranganPendengaran Tidak dilakukan

    3

  • 7/29/2019 Kasus SDH Tasya

    4/23

    ix. N. IX (Glossofaringeus)

    Kanan Kiri Keterangan

    Arkus farings

    Daya perasa

    Refleks muntah

    SDN

    SDN

    SDN

    SDN

    SDN

    SDN

    Tidak dilakukan

    Tidak dilakukan

    Tidak dilakukan

    x. N. X (Vagus)

    Keterangan

    Bicara

    Menelan

    terganggu

    terganggu

    xi. N. XI (Assesorius)

    Kanan Kiri Keterangan

    Mengangkat bahu

    Memalingkan kepala

    SDN

    (+)

    SDN

    (+) Normal

    xii. N. XII (Hipoglossus)

    Kanan Kiri Keterangan

    Pergerakan lidah

    Artikulasi

    Sulit dinilai

    Bicara pelo

    2. SISTEM MOTORIK

    Motorik Tonus hipotoni pada lengan kiri dan tungkai kiri

    Kekuatan 5 3

    5 3

    3. SISTEM SENSORIK

    Kanan Kiri Keterangan

    Raba

    Nyeri

    Suhu

    Propioseptif

    SDN

    SDN

    SDN

    SDN

    Terasa baal

    Tidak terasa nyeri

    SDN

    SDN

    4

  • 7/29/2019 Kasus SDH Tasya

    5/23

    4. REFLEKS

    Kanan Kiri Keterangan

    Fisiologis

    Biseps

    Triseps

    KPR

    APR

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    Normal

    Normal

    Normal

    Normal

    Patologis

    Babinski

    Chaddock

    HoffmanTromer

    schaefer

    Oppenheim

    Gordon

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    (+)

    5. FUNGSI KORDINASI

    Kanan Kiri Keterangan

    Test telunjuk hidung

    Test tumit lutut

    Gait

    Tandem

    Romberg

    Tidak dapat dilakukan

    Tidak dapat dilakukan

    Tidak Dapat Dilakukan

    Tidak Dapat Dilakukan

    Tidak Dapat Dilakukan

    Tidak Dapat Dilakukan

    6. SISTEM OTONOM

    Miksi : Menggunakan kateter

    Defekasi : (-), sejak dirawat di RS

    IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Lab

    02/09/13

    Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan

    Ureum 10-50 mg/dl 22 mg/dl

    Creatinin 0,9-1,3 mg/dl 0,81 mg/dl

    Gula Darah sewaktu 80-100 172

    Hb 13.2-17.3 g/dl 11.4 g/dl

    Leukosit 3800-10.600/mm3 15.600/mm3

    Trombosit 150-440 ribu/mm3 568.000 ribu/mm3

    5

  • 7/29/2019 Kasus SDH Tasya

    6/23

    03/09/13

    Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan

    Cholesterol

  • 7/29/2019 Kasus SDH Tasya

    7/23

    7

  • 7/29/2019 Kasus SDH Tasya

    8/23

    V. THERAPY

    1) IVFD Assering 200 cc/hari

    2) Ketorolac Inj 3x30 mg

    3) Ondansentron 3x4 mg

    4) Citicolin 3x1 inj

    5) Ceftrizoxim 3x5

    6) Novorapid 4-4-4

    7) Cek GD 2X/hari pagi-ore

    8) CT-Scan Kepala Ulang

    9) Craniotomy

    VI. PROGNOSIS

    Ad vitam : dubia ad bonam

    Ad sanasionam : dubia ad malam

    8

  • 7/29/2019 Kasus SDH Tasya

    9/23

    Ad fungsionam : dubia ad bonam

    VII. FOLLOW UP

    02/09/13 S O A P

    Lengan kiri dan

    tungkai kiri terasa

    lemah

    5/4

    5/3

    SDH Glucodex

    Gludepatic 1-1-1

    Glucobay

    03/09/13 O A p

    Mengantuk,tidak

    bisa menelan

    KU:TSS

    Kes:CM

    TD : 100/70

    N:78X/menit

    S:36.5

    RR:70X/menit

    SDH

    DM Type II

    Hipertensi

    CT-SCAN

    Pindah HCU

    Konsul Bedah Saraf

    -Pro

    Kraniotomi,Evakuasi

    9

  • 7/29/2019 Kasus SDH Tasya

    10/23

    Pupil : Isokor,RCL +/

    +,RCTL +/+

    Motorik : 5/3

    5/3

    Hematom

    -Co Jantung,PD,Paru

    minta toleransi operasi

    -Periksa PT/APTT

    Transamin 3x1 ampul

    VIT K 2X1 ampul

    04/09/13 S O A P

    Kesadaran

    menurun

    GCS 10

    TD : 143/85

    N: 121 X/menit

    RR : 18X

    S: 36,7

    SDH Transamin 3x500

    Vit K 2X1 ampul

    Cito Operasi

    Kraniotomi

    Intruksi Pasca Operasi Craniotomi :

    1. Awasi Tanda-tanda Vital

    2. Catat Pemeriksaan Darah

    3. Therapy : Ceftrizoxim 3x1 inj

    Citicolin 3x1 inj

    4.Cek Hb post Operai

    5.IVFD Manitol

    4/9/13 S O A P

    - GCS:

    E3M2V5=10

    KU:TSB

    TD:143/83

    mmHg

    N: 121 X/menit

    Pro Op

    Craniotomi ec

    SDH

    Cito Operasi

    Craniotomy hari

    ini

    Therapi sesuai

    instruksi

    10

  • 7/29/2019 Kasus SDH Tasya

    11/23

    RR: 18X/menit

    S:36,7 C

    5/9/13 S O A P

    - GCS 8

    TD:130/84

    N: 150 X/menit

    SO2 98%

    Post Craniotomy ec

    SDH

    ETT tetap

    dipertahankan,bila

    keadaan memburuk

    bagging atau pro

    ventilator

    O1 5 L/menit

    Hb 10,5

    Ht 33

    Leukosit 16400

    Trombo 440,000

    Ur/Cr 23/1,20

    GDS 195

    K 3,9

    Na 132

    Cl 99

    Lapor dr Indraka :

    Semua obat DM di stop

    Apabila OS sudah bisa

    makan,diberi

    Gludepatic

    1 tab setiap pagi per

    NGT

    10.35

    Acc Extubasi

    Kalmethason IV 4X

    sebelum extubasi

    Monitor Gas Darah

    11

  • 7/29/2019 Kasus SDH Tasya

    12/23

    6/9/13 S O A P

    OS

    mengamuk.mencabu

    t infus dan minta

    pulang

    GCS 15

    TD 117/86

    N 69 X/menit

    Drain +/+ 20 cc

    Pupi bulat,isokor

    Rh-/-,wh -/-

    Post Craniotomy ec

    SDH

    Pindah Ruang Merak

    CT-Scan kepala

    Mobilisasi duduk

    Boleh mika miki

    belakang

    Haloperidol 1/ ampul

    IM

    Jika masih gelisah lagi

    berikan ampul lagi

    Lapor hasil CT Scan

    post op

    7/09/13 S O A P

    Post Op Craniotom