sdh asuransi-kesehatan.ppt

80
ASURANSI ASURANSI KESEHATAN KESEHATAN Oleh Oleh : : Dr. ARIEF SURYONO, S.H.,M.H. Dr. ARIEF SURYONO, S.H.,M.H.

Upload: erlanza-edisahputra

Post on 13-Nov-2015

34 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

ok

TRANSCRIPT

  • ASURANSI KESEHATANOleh: Dr. ARIEF SURYONO, S.H.,M.H.

  • ASURANSIPENGATURAN:1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)2. Diluar KUHD:A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN)B. UU No. 3/1992 (JAMSOSTEK)C. PP No. 26/1981 (TASPEN)D. PP No. 68/1991 (ASABRI)E. PP No. 69/1991 (ASKES) F. UU No. 33/1964 (DPWKP/JASA RAHARJA)G. UU No. 34/1964 (DKLLJ/JASA RAHARJA) H. UU No. 40/2004 (SJSN)

  • PENGERTIAN ASURANSI1. MENURUT PASAL 246 KUHD Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, di mana penanggung dengan menikmati suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk membebaskannya dari kerugian karena kehilangan, kerugian, atau ketiadaan keuntungan yang diharapkan, yang akan dapat diderita olehnya karena suatu kejadian yang tidak pasti.

  • 2. MENURUT PASAL 1 (1) UU NO. 2/1992Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

  • LAHIRNYA ASURANSI1. Perjanjian (Asuransi Sukarela/Komersial)2. Peraturan Perundang-undangan (Asuransi Wajib/Sosial)

  • PERJANJIANMENURUT PASAL 1313 KUHPer. Suatu perjanjian adalah suatu perbuatan dengan mana satu orang atau lebih mengikatkan dirinya (atau saling mengikatkan dirinya) terhadap satu orang lain atau lebih.

  • SYARAT-SYARAT SAHNYA PERJANJIAN1. Sepakat mereka yang mengikatkan dirinya2. Kecakapan untuk membuat perjanjian3. Suatu hal tertentu4. Suatu sebab yang halal

  • JENIS-JENIS PERJANJIAN1. Perjanjian Sepihak2. Perjanjian Dua Pihak (Timbal Balik)3. Perjanjian Bersyarat4. Perjanjian Untung-untungan

  • AZAS-AZAS PERJANJIAN1. Konsensualisme2. Kebebasan Berkontrak3. Mengikatnya Perjanjian 4. Good Faith

  • PREMISuatu prestasi dari pihak tertanggung kepada penanggung, yang merupakan:Imbalan jasa atas jaminan yang diberikan oleh penanggung kepada tertanggung untuk mengganti kerugian yang mungkin diderita oleh tertanggung (Asuransi Kerugian)Imbalan jasa atas jaminan perlindungan yang diberikan oleh penanggung kepada tertanggung dengan menyediakan sejumlah uang terhadap risiko jiwa (Asuransi Jiwa)

  • POLISMerupakan dokumen sebagai alat bukti tidak hanya bagi para pihak saja, tetapi juga bagi pihak ketiga yang mempunyai hubungan langsung atau tidak langsung dengan perjanjian yang bersangkutan

  • FUNGSI POLISSebagai perjanjian asuransi/pertanggunganSebagai bukti jaminan dari penanggung kepada tertanggung untuk mengganti kerugian/ santunan yang mungkin dialami tertanggung terhadap risiko yang diasuransikanSebagai bukti pembayaran premi asuransi oleh tertanggung kepada penanggung

  • FUNGSI POLIS BAGI TERTANGGUNGSebagai bukti tertulis atas jaminan penanggung untuk mengganti kerugian/santunan kepada tertanggungSebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi kepada penanggungSebagai bukti otentik untuk menuntut penanggung apabila wanprestasi/melakukan perbuatan melanggar hukum

  • FUNGSI POLIS BAGI PENANGGUNGSebagai bukti (tanda terima) premi asuransi dari tertanggungSebagai bukti tertulis atas jaminan yang diberikannya kepada tertanggung untuk membayar ganti rugi yang mungkin diderita oleh tertanggungSebagai bukti otentik untuk menolak tuntutan ganti rugi (klaim) apabila tidak sesuai Polis

  • ASURANSI RISIKOTERTANGGUNG PENANGGUNG

    Risiko adalah ketidakpastian yang dapat menyebabkan kerugian

  • TUJUAN ASURANSIMemperalihkan risiko dari tertanggung kepada penanggung

  • RISIKO ASURANSIAdalah kemungkinan kerugian yang akan dialami, yang diakibatkan oleh bahaya yang mungkin akan terjadi, tetapi tidak diketahui lebih dahulu kapan saat akan terjadi.

  • PENGGOLONGAN RISIKO1. RISIKO MURNI (PURE RISK)Adalah risiko yang menimbulkan kerugian2. RISIKO SPEKULATIF (SPECULATIVE RISK)Adalah risiko yang bersifat spekulatif, bisa menimbulkan keuntungan/kerugian.

  • CARA MENGATASI RISIKO1. Menghindari (Avoidance)2. Mencegah (Prevention)3. Memperalihkan (Transfer)4. Menerima (Assumption or Retention)

  • JENIS ASURANSIAsuransi KerugianAsuransi Jiwa

  • PERBEDAAN ASURANSI KERUGIAN DENGAN JIWA1. MENGENAI PARA PIHAK a. Asuransi Kerugian Ada 2 pihak yaitu pihak penanggung dan tertanggung b. Asuransi JiwaSelain pihak penanggung, pihak tertanggung dapat memecah diri menjadi: 1) Penutup Asuransi2) Badan Tertanggung3) Penikmat2. MENGENAI YANG DIPERTANGGUNGKAN a. Asuransi Kerugian Yang dipertanggungkan adalah benda/barang b. Asuransi JiwaYang dipertanggungkan adalah jiwa/manusia

  • 3. MENGENAI PRESTASI PENANGGUNGa. Asuransi Kerugian Prestasi penanggung adalah mengganti kerugian yang benar-benar diderita oleh tertanggung.b. Asuransi Jiwa Prestasi penanggung adalah membayar sejumlah uang tertentu yang besarnya telah ditetapkan pada saat penutupan asuransi.4. MENGENAI KEPENTINGANa. Asuransi KerugianKepentingannya adalah bersifat materiil berupa hak subyektif.b. Asuransi JiwaKepentingannya adalah bersifat immateriil.

  • 5. MENGENAI EVENEMENa. Asuransi KerugianEvenemen adalah terjadinya peristiwa yang menimbulkan kerugian tertanggung.b. Asuransi JiwaEvenemen adalah meninggalnya badan tertanggung atau lampaunya waktu tanpa meninggalnya badan tertanggung.6. AZAS INDEMNITASa. Asuransi Kerugian Berlaku azas indemnitasb. Asuransi JiwaTidak berlaku azas indemnitas.

  • PENGGOLONGAN ASURANSI1. Berdasarkan ObyekA. Asuransi Jiwa/ManusiaB. Asuransi Benda/Barang2. Secara YuridisA. Asuransi KerugianB. Asuransi Jiwa3. Berdasarkan Kehendak Para PihakA. Asuransi SukarelaB. Asuransi Wajib4. Berdasarkan TujuanA. Asuransi KomersialB. Asuransi Sosial

  • UNSUR-UNSUR ASURANSI1. Adanya tertanggung dan penanggung2. Adanya peralihan risiko dari tertanggung kepada penanggung3. Adanya premi yang harus dibayar tertanggung kepada penanggung4. Adanya peristiwa tidak tentu yang dipertanggungkan5. Adanya pemberian ganti rugi/santunan dari penanggung kepada tertanggung didasarkan pada peristiwa yang tidak tentu6. Kepentingan

  • KEPENTINGANMenurut Pasal 250 KUHD Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian asuransi diharuskan adanya suatu kepentingan (Insurable Interest).

    Adalah hak subyektif yang mungkin akan lenyap atau berkurang karena adanya peristiwa yang tidak pasti

  • SYARAT-SYARAT KEPENTINGAN1. Dapat dinilai dengan uang2. Diancam bahaya3. Tidak dilarang undang-undang

  • ASAS-ASAS ASURANSI1. Kepentingan.2. Itikat Baik (Good Faith).3. Indemnitas.4. Subrogasi.5. Reasuransi.

  • 1. KEPENTINGANMenurut Pasal 250 KUHD:Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian asuransi diharuskan adanya suatu kepentingan (Insurable Interest ).

    Kepentingan adalah hak subyektif yang mungkin akan lenyap atau berkurang karena adanya peristiwa yang tidak pasti

  • 2. GOOD FAITHItikat baik pada dasarnya merupakan suatu asas pada setiap perjanjian pada umumnya, sehingga para pihak yang membuat perjanjian harus dengan kesadarannya sendiri melaksanakan itikat baik.

  • GOOD FAITH MENURUT PASAL 251 KUHDSemua pemberitaan yang salah atau tidak benar atau semua penyembunyian keadaan-keadaan yang diketahui oleh si-tertanggung, betapapun juga jujurnya itu terjadi pada pihaknya, yang bersifat sedemikian rupa sehingga perjanjian tidak akan diadakan atau tidak akan diadakan berdasarkan syarat-syarat yang sama, bilamana penanggung mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari benda itu, menyebabkan pertanggungan itu batal.

  • YANG WAJIB DIBERITAHUKAN OLEH TERTANGGUNGSegala fakta yang diketahui oleh tertanggung, atau dianggap wajib diketahuinya dalam usahanya sehari-hari;Segala keadaan dan keterangan-keterangan yang dapat mempengaruhi pertimbangan penanggung dalam menetapkan premi atau menentukan apakah ia mau menutup pertanggungan itu atau tidak; danHal-hal yang menurut dugaannya akan terjadi atau keyakinannya atas sesuatu hal yang mungkin mempengaruhi penanggung dalam melakukan penutupan

  • 3. INDEMNITASPerjanjian asuransi secara umum dapat dikatakan mempunyai tujuan utama adalah untuk memberi ganti rugi (santunan), sehingga perjanjian asuransi dapat diartikan sebagai perjanjian ganti rugi (santunan) atau perjanjian Indemnitas.

  • TUJUAN INDEMNITASAdalah tertanggung dilarang dengan adanya asuransi ingin memperkaya diri.

    Indemnitas hanya berlaku bagi Asuransi Kerugian, tidak berlaku bagi Asuransi Jiwa

  • 4. SUBROGASIPasal 284 KUHDPenanggung yang membayar kerugian dari suatu benda yang dipertanggungkan mendapat semua hak-hak yang ada pada si-tertanggung terhadap orang-orang ketiga mengenai kerugian itu; dan tertanggung bertanggung-jawab untuk setiap perbuatan yang mungkin dapat merugikan hak dari penanggung terhadap orang-orang ketiga itu.

  • SYARAT SUBROGASI1. Tertanggung mempunyai hak terhadap penanggung dan terhadap pihak ketiga; dan2. Adanya hak tersebut karena timbul kerugian sebagai akibat perbuatan pihak ketiga.

  • TUJUAN SUBROGASI1. Untuk mencegah tertanggung memperoleh ganti kerugian melebihi hak yang sesunggughnya; dan2. Untuk mencegah pihak ketiga membebaskan diri dari kewajibannya membayar ganti kerugian.

  • SUBROGASI BERLAKU BAGI ASURANSI KERUGIAN Karena:1. Untuk mencegah tertanggung mendapat ganti rugi dari penanggung dan dari pihak ketiga mengenai kerugian yang sama; dan2. Untuk mengatur pembarengan (samenloop) dari kewajiban-kewajiban mengganti kerugian pada suatu kerugian yang sama.

  • 5. REASURANSIPasal 271 KUHD.Penanggung selalu dapat menyuruh mempertanggungkan lagi apa yang ditanggung olehnya.Pasal 279 (3) KUHD.Bilamana ia mempertanggungkan lagi untuk dirinya, maka penanggung-penanggung baru bertindak dalam urutan yang sama di tempatnya.

  • Reasuransi adalah perjanjian timbal balik antara penanggung pertama dengan penanggung reasuransi, di mana penanggung reasuransi itu, dengan menerima uang premi yang telah ditetapkan lebih dulu jumlahnya, bersedia untuk mengganti rugi kepada penanggung pertama (tertanggung kedua), bilamana dia menurut hukum harus memberi ganti kerugian kepada tertanggung pertama, sebagai akibat dari perjanjian pertanggungan yang dibuat oleh penanggung pertama dengan pihak tertanggung pertama

  • MANFAAT REASURANSIReasuransi memungkinkan penanggung pertama menerima pelimpahan risiko yang besar dengan aman tanpa ancaman dan ketidak seimbangan solvensi;Reasuransi memungkinkan penanggung pertama untuk tetap menjaga suatu stabilitas usaha tanpa rasa khawatir terhadap adanya tuntutan klaim yang bersamaan, klaim besar yang tidak diantisipasikan, yang dapat membahayakan perusahaan; danReasuransi modern, yang gerak operasionalnya melampaui wilayah negara dapat membagi dampak ekonomi yang disebabkan oleh terjadinya peristiwa besar pada beberapa negara atau bencana alam

  • ASURANSI KESEHATANAdalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko.Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko sakit secara bersama-sama di tanggung oleh peserta dengan membayar premi yang dikelola penanggung (adanya prinsip gotong-royong).

  • PRINSIP ASURANSI KESEHATAN1. Asuransi Kesehatan merupakan sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko.2. Mentransfer risiko dari satu individu ke suatukelompok.3. Membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota kelompok melalui penanggung.

  • UNSUR-UNSUR ASURANSI KESEHATAN1. Tertanggung (Pasien).2. Penanggung (Perusahaan Asuransi)3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).

  • MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN1. Asuransi Kesehatan Sosial(Social Health Insurance)2. Asuransi Kesehatan Komersial(Private Voluntary Health Insurance)

  • 1. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN SOSIAL1. Kepesertaan bersifat wajib.2. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.3. Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan tenaga kerja.4. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan.5. Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit.6. Peranan Pemerintah besar.

  • 2. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL1. Kepesertaan bersifat sukarela.2. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak.3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).4. Peranan Pemerintah relatif kecil.

  • PENYIMPANGAN ASURANSI SOSIAL TERHADAP ASURANSI KOMERSIAL1. Kepesertaan dalam asuransi sukarela diubah menjadi bersifat wajib2. Asuransi sukarela bersumber perjanjian, asuransi sosial bersumber peraturan perundang-undangan3. Penutupan perjanjian asuransi komersial bersifat individual, asuransi sosial bersifat kolektif4. Asuransi komersial masalah risiko dan evenement merupakan hak tertanggung untuk memilihnya, asuransi sosial masalah risiko dan evenement ditentukan peraturan perundang-undangan5. Asuransi komersial diadakan perimbangan antara premi dengan gantirugi/santunan berdasarkan keadilan individu, asuransi sosial berdasarkan sistem progresif6. Ditutupnya asuransi komersial berdasarkan seleksi risiko yang dihadapi, asuransi sosial risiko berdasarkan peraturan perundang-undangan

  • PROGRAM ASURANSI KESEHATANAsuransi Kesehatan Ganti Rugi Tradisional1. Penanggung memberikan penggantian (reimbursement) secara tunai terhadap biaya yang dikeluarkan oleh peserta untuk perawatannya;2. PPK (health care providers) hanya memberikan pelayanan kuratif;3. Biaya kepada PPK dilakukan langsung dari peserta setelah PPK memberikan pelayanan;4. Peserta bebas memilih PPK

  • B. Asuransi Kesehatan Terkendali1. Memberikan jasa pelayanan kesehatan (services benefits), dan bukan kemanfaatan tunai (non-cash benefits);2. Pelayanan kesehatan komprehensif berupa kuratif, promotif, preventif dan rehabilitatif ;3. Imbalan kepada PPK berupa iuran per-Kapita yang dibayarkan didepan; dan4. Peserta memilih PPK yang telah dikontrak oleh Penanggung (member health providers).Dengan demikian peserta memperoleh pelayanan kesehatan yang komprehensif. Tetapi terbatas pilihannya atas PPK dalam memperoleh pelayanan

  • PENENTUAN BESARNYA SANTUNAN KESEHATANPenanggung akan memberikan santunan uang kepada tertanggung sebagai santunan kesehatan untuk setiap kali tertanggung diserang penyakit tanpa mengindahkan besar kecilnya biaya pengobatan/perawatan yang digunakan oleh tertanggung.Penanggung menyediakan dana yang akan digunakan oleh tertanggung untuk berkali-kali tertanggung diserang penyakit, namun jumlah total yang boleh digunakan maksimal sebesar dana yang tersedia.

  • PENGENDALIAN BIAYADeduktibelTertanggung diwajibkan membayar sebagian biaya pelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelum perusahaan asuransi mulai membayar pelayanan kesehatan.Co-InsuranceTertanggung diwajibkan membayar sekian prosentase dari seluruh biaya medis yang harus dibayar.

  • KEBIJAKAN ASURANSI KESEHATANKebijakan menyangkut sistem pelayanan kesehatan yang benar dan terbaik masih merupakan perdebatan politik ekonomi internasional, yaitu (1) apakah pembiayaan kesehatan seharusnya menjadi tanggung jawab negara sehingga disediakan secara sosialistis cuma-cuma melalui asuransi sosial, atau sebaiknya (2) diserahkan melalui mekanisme pasar dan pasien membeli pelayanan kesehatan melalui asuransi swasta

  • Kebijakan (1) berakar dari aliran demokrasi sosial klasik, yang melahirkan konsepsi negara kesejahteraan (welfare state). Kebijakan (2) berakar dari konsep fundamentalisme pasar (market fundamentalism) yang dianut aliran neoliberalisme

  • PENDUKUNG ASURANSI SOSIALDengan mewajibkan anggota masyarakat untuk mengikuti asuransi, maka asuransi sosial memungkinkan pengucuran uang bagi pemeliharaan kesehatanAsuransi sosial memastikan adanya sumber pendapatan yang stabil bagi sektor kesehatanAsuransi sosial (terutama sistem asuransi kesehatan nasional) tidak mengurangi dana yang tersedia bagi Departemen KesehatanAsuransi sosial meningkatkan kesehatan para pekerja yang amat vital bagi pertumbuhan negaraApabila memiliki fasilitas-fasilitas sendiri, maka asuransi sosial menggunakan dana dengan lebih efisien daripada sektor swasta

  • PENDUKUNG ASURANSI SWASTAAsuransi berlangsung dalam mekanisme pasar kompetitif, maka semua perusahaan akan berupaya meningkatkan efisiensi dengan menekan biaya serendah mungkin. Pada gilirannya, perusahaan dapat memperoleh keuntungan wajar, dan peserta/tertanggung membayar premi rendah

  • PERAN NEGARA1. Government Negara merupakan instansi terpenting yang mengatur segala sesuatu dalam kehidupan bersama2. GovernanceNegara hanya berperan sebagai agen regulator dan agen administratif3. Negara KesejahteraanMemberikan kekuasaan atau peran yang lebih besar kepada negara, berarti pula menghambat pertumbuhan masyarakat madani. Sebaliknya apabila pilihan jatuh pada masyarakat madani, berarti peran negara harus semakin diminimalisir4. Sistem CampuranMencampurkan elemen-elemen konsep ekonomi pasar bebas dan negara kesejahteraan

  • PELAYANAN KESEHATANMenurut Pasal 28 H (1) UUD1945Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.Menurut Pasal 34 (3) UUD1945Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

  • BENTUK PELAYANAN KESEHATANMenurut Pasal 1 UU No. 36/2009 (Kesehatan)(12) Pelayanan Kesehatan Promotif.Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang lebih mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi kesehatan.(13) Pelayanan Kesehatan Preventif.Adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah kesehatan/penyakit.(14) Pelayanan kesehatan Kuratif.Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pengobatan yang ditujukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit, pengendalian penyakit, atau pengendalian kecacatan agar kualitas penderita dapat terjaga seoptimal mungkin.

  • (15) Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif.Adalah kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat semaksimal mungkin sesuai dengan kemampuannya.(16) Pelayanan Kesehatan Tradisional.Adalah pengobatan dan/atau perawatan dengan cara dan obat yang mengacu pada pengalaman dan keterampilan turun-temurun secara empiris yang dapat dipertanggung jawabkan dan diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.

  • Menurut Pasal 171 UU No. 36/2009(1) Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan minimal sebesar 5 % (lima persen) dari anggaran pendapatan dan belanja negara di luar gaji.(2) Besar anggaran kesehatan pemerintah daerah provinsi, kabupaten/kota dialokasikan minimal 10 % (sepuluh persen) dari anggaran pendapatn dan belanja daerah di luar gaji.(3) Besaran anggaran kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diprioritaskan untuk kepentingan pelayanan publik yang besarannya sekurang-kurangnya 2/3 (dua pertiga) dari anggaran kesehatan dalam anggaran pendapatan dan belanja negara dan anggaran endapatn dan belanja daerah.Menurut Pasal 173 UU No. 36/2009(1) Alokasi pembiayaan kesehatan yang bersumber dari swasta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 170 ayat (3) dimobilisasi melalui sistem jaminan sosial nasional dan/atau asuransi kesehatan komersial.

  • PEMBIAYAN KESEHATANSistem Pembiayaan yang Adil: Adalah bahwa beban biaya kesehatan dari biaya perorangan tidak memberatkan penduduk.Aspek Pembiayaan yang adil pada umumnya diartikan sebagai pembiayaan kesehatan yang adil dan merata atau merata berkeadilan, adalah bahwa beban biaya kesehatan dari kantong perorangan tidak memberatkan penduduk.Pembiayaan kesehatan yang adil dan merataAdalah pembiayaan di mana seseorang mampu mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya dan membayar pelayanan tersebut sesuai dengan kemampuannya membayar.

  • HUKUM PEMBIAYAAN KESEHATANThe law of medical money Hukum yang mengatakan, berapapun jumlah uang yang disediakan untuk pelayanan kesehatan akan habis, mengingat kebutuhan (needs) dari para konsumen dan keinginan dari para Health provider untuk menyelenggarakan tingkat pelayanan kesehatan itu akan selalu disesuaikan dengan uang yang tersedia.

  • SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATANSistem Pelayanan Kesehatan Nasional.Sistem Asuransi Kesehatan Sosial/Nasional.Sistem Jaminan Sosial.

  • SISTEM JAMINAN SOSIALMenurut Pasal 34 (2) UUD1945.Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.

  • PROGRAM JAMINAN SOSIALProgram Jangka Pendek.Adalah program jaminan sosial jangka pendek yang langsung dapat dinikmati pesertanya (mis: program jaminan kesehatan).Program jangka pendek memerlukan tersedianya dana setiap saat, karena kejadian sakit bisa terjadi setiap saat.Program Jangka Panjang.Adalah program jaminan sosial jangka panjang yang baru bisa dinikmati (mis: program jaminan pensiun/hari tua).Program jangka panjang terbuka peluang akumulasi dana yang sangat besar, karena dana tersebut tidak setiap saat digunakan.

  • MASALAH PROGRAM JAMINAN SOSIALDari mana dana untuk membiayai program jaminan sosial tersebut ?Janis program apa saja yang dapat dinikmati oleh masyarakat ?Bagaimana dan siapa penyelenggara program jaminan sosial ?

  • CIRI PROGRAM JAMINAN SOSIAL1. Tumbuh dan berkembang sejalan dengan pertumbuhan ekonomi sebuah negara.2. Ada peran peserta untuk ikut membiayai program jaminan sosial, melalui mekanisme asuransi, baik sosial/komersial.3. Kepesertaan bersifat wajib, sehingga hukum the law of large numbers cepat terpenuhi.4. Peran negara besar, baik dalam regulasi, kebijakan maupun penyelenggaraan program jaminan sosial.

  • 5. Bersifat not for profit, seluruh nilai tambah hasil investasi harus dikembalikan untuk peningkatan jaminan program jaminan sosial.6. Penyelenggara program jaminan sosial harus dapat diselenggarakan dengan penuh kehati-hatian, transparan, akuntabel, mengingat terkait kebutuhan masyarakat yang jumlahnya besar dan sifat jaminan sosial yang harus berkelanjutan (sustainable).

  • SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL(UU NO. 40/2004)Pasal 1 (1) UU No. 40/2004 Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak

    Pasal 1 (2) UU No. 40/2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial

  • KARAKTERISTIK PROGRAM JAMINAN SOSIALProgram Jaminan Sosial biasanya ditentukan oleh pihak pemerintahProgram Jaminan Sosial memberikan kepada perorangan berupa pembayaran tunai atau dalam bentuk pelayanan, sebagai ganti rugi akibat suatu risikoDitinjau dari jangka waktua. Long Term RiskProgram-program yang termasuk mengelola suatu risiko jangka waktu panjangb. Short Term RiskProgram-program jaminan yang dapat dikategorikan mengelola risiko jangka waktu pendek

  • 4. Ditinjau dari pendekatan pelaksanaan program jaminan sosial, terdiri dari:a. Pelayanan UmumUntuk memberikan layanan kesehatan bagi masyarakat umum dengan biaya yang relatif rendah (Puskesmas)b. Bantuan SosialBiasanya bersifat sesaat dan jangka pendek serta tidak ada iuran atau kontribusi dari peserta (Bencana Alam)

  • ASURANSI SOSIALPasal 1 (3) UU No. 40/2004Asuransi Sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggota keluarganya

  • Asuransi Sosial adalah asuransi yang pada dasarnya memberikan perlindungan kepada masyarakat luas, terhadap semua kemungkinan kerugian yang diderita di luar kemampuan orang-orang pribadi, sehingga asuransi sosial menyangkut kepentingan masyarakat, yang ditanggung oleh penanggung berupa risiko kolektif dari masyarakat atau sebagian anggota masyarakat tertentu.

  • PROGRAM JAMINAN SOSIALPasal 18 UU No. 40/2004a. Jaminan Kesehatanb. Jaminan Kecelakaan Kerja c. Jaminan Hari Tuad. Jaminan Pensiune. Jaminan Kematian

  • POLA HUBUNGAN ASURANSI KESEHATANPola Hubungan Bipartit Premi Peserta Penyelenggara Askes Ganti Rugi/Pelayanan

    Pola Hubungan Tripartit Premi Peserta Penyelenggara AskesPelayanan Biaya Pelayanan Provider (PPK)

  • ASURANSI KESEHATANRisiko sakit perorangan KelompokThe Law of Large NumberThe Law of AverageKetidak-pastian Pasti

    Prinsip:1. Membayar premi Benefit/santunan Kecil dalam jumlah besar 2. Melindungi tertanggung dari risiko ekonomi apabila sakit

  • FRAUD(Kecurangan Pelayanan Kesehatan)Menurut Blacks Law Dictionary Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau kesalahan representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang salah

  • KECURANGAN PELAYANAN KESEHATANAdalah kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah (misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu, entitas atau pihak lain.

  • ELEMEN-ELEMEN TERJADINYA FRAUDFakta pernyataan materiil harus dibuat;Pernyataan adalah salah dan orang yang membuat mengetahui hal tersebut salah;Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan untuk menerima tindakan tersebut salah atau membuat orang lain salah karena pernyataan tersebut;Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan bertindak atas dasar pernyataan tersebut;Pernyataan salah dibuat seseorang dengan harapan mendapat sesuatu yang bernilai atau membuat sesuatu yang merugikan kepihak yang dituju oleh pernyataan tersebut.