BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Bertambahnya jumlah penduduk di Indonesia serta peningkatn usia harapan hidup, akan diikuti pula dengan peningkatan jumlah lansia. Badan Pusat Statistik (BPS) mencatat jumlah penduduk lansia di Indonesia tahun 2000 mencapai lebih dari 14 juta orang atau sekitar 7% dari total jumlah penduduk. Jumlah tersebut diperkirakan akan mencapai 30 hingga 40 juta pada tahun 2020 (Lestari S, 2011). Dampak proses penuaan terhadap kesehatan gigi dan mulut ditandai dengan meningkatnya hilangnya gigi, kebersihan mulut yang buruk, penyakit periodontal, karies akar gigi, erosi, abrasi, dan kanker mulut (Lestari S, 2011). Meskipun gigi-gigi biasanya menunjukkan tanda-tanda perubahan dengan bertambahnya usia, perubahan ini bukanlah sebagai akibat dari usia, tetapi refleks, keausan, penyakit, kebersihan mulut, dan kebiasaan (Barnes IE & Walls A, 2004). Kerusakan pada struktur gigi dapat berupa karies maupun non-karies. Karies merupakan suatu penyakit yang mengenai struktur keras gigi yang ditandai dengan kerusakan pada email, dentin, serta sementum sehingga terbentuk kavitas. Sedangkan lesi non-karies merupakan suatu kerusakan (keausan) yang mengenai jaringan keras gigi, yaitu email, dentin, dan sementum, yang berhubungan dengan kesalahan dalam hal penyikatan gigi dan kebiasaan buruk pasien iu sendiri (Natamiharja L & Hayana NB, 2009). Karies gigi umumnya dianggap sebagai penyakit pada anak-anak dan remaja. Meskipun demikian, karies semakin banyak ditemukan selama perawatan pada lansia yang masih bergigi. Lesi karies terutama ditemukan pada akar gigi dibandingkan pada mahkota. Lesi ini semakin besar prevalensinya dengan

1

bertambahnya retensi dari gigi-geligi asli pada individu dewasa dan adanya pergeseran usia rata-rata dari populasi (Barnes IE & Walls A, 2004). Faktor lokal yang mengarah pada perkembangan karies permukaan akar mencakup meningkatnya permukaan akar yan terpajan lingkungan mulut akibat penyakit periodontal. Dewasa ini, pola karies tersebut mendapat cukup banyak perhatian dari kalangan praktisi dan peneliti, serta diperkirakan akan menjadi masalah karies utama, khususnya di masa mendatang. Namun, di luar perhatian dan pentingnya subjek ini, masih ada perbedaan pengertian tentang penyakit ini (Barnes IE & Walls A, 2004). Keausan gigi, terutama pada lansia, biasanya merupakan kombinasi berbagai penyebab yang rumit. Pada keadaan tersebut, sulit menyebutkan etiologinya adalah faktor tunggal, jadi kurang tepat jika kita memakai istilah khusus yang memberi kesan mengenai penyebab dan efek. Pemakaian istilah seperti ini dapat mengarah pada penatalaksanaan dan perawatan yang tidak tepat. Istilah sederhana keausan gigi mudah dimengerti pasien, dan membantu membangun komunikasi yang baik antara pasien dan dokter gigi. Hal ini pelu untuk dapat menentukan etiologi keausan, cara mencegah keausan lebih lanjut dan penatalaksanaannya. Istilah hilangnya permukaan gigi juga telah diperkenalkan, berdasarkan ide bahwa keausan terjadi pada permukaan gigi alihalih di bawah permukaan, seperti karies email. Perbedaan yang samar ini tidak membantu dalam mendiagnosa atau merawat kondisi dan dengan menyebut kalau hanya permukaan gigi yang hilang, istilah ini cenderung menyederhanakan nilai dari kondisi yang dapat sangat bermakna bagi gigi-geligi (Barnes IE & Walls A, 2004). Pada makalah ini akan dibahas mengenai penyakit jaringan keras gigi pada lansia, baik diagnosis dan perawatannya.

2

1.2 Tujuan Instruksional Umum Setelah menyelesaikan modul ini, mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan hal-hal yang berkenaan dengan epidemiologi dan kelainan jaringan keras gigi pada lansia pencegahan dan perawatannya.

1.3 Tujuan Instruksional Khusus Setelah menyelesaikan modul ini, mahasiswa diharapkan mampu : 1. Menjelaskan tentang hal-hal yang berkaitan dengan epidemiologi penyakit karies gigi dan kelainan jaringan keras gigi pada lansia. 2. Menjelaskan tentang hal-hal yang berkaitan dengan perubahan jaringan keras gigi pada lansia. 3. Menjelaskan tentang cara mendiagnosis penyakit karies gigi dan keainan jaringan keras gigi pada lansia. 4. Menjelaskan tentang cara pencegahan dan perawatan penyakit karies gigi dan kelainan jaringan keras gigi pada lansia. 5. Menjelaskan hal-hal yang berkaitan dengan perawatan saluran akar pada lansia.

1.4 Skenario Seorang ibu berusia 65 tahun berkunjung ke klinik gigi untuk control rutin kesehatan giginya. Dalam pemeriksaan klinis, ditemukan protesa gigitiruan lepasan sebagian pada 36 dan 46. Pada gigi 45 ditemukan defek servikal berwarna kecoklatan dan lunak pada gigi 14 ditemukan defek servikal yang dangkal. Orang tua ini menginginkan optimalisasi kesehatan giginya. Berikan saran dan penanganan yang saudara bisa lakukan pada orang tua ini. Sebagai informasi tambahan, orang tua ini memiliki kelainan sistemik, penyakit tekanan darah tinggi terkontrol.

3

1.5 Rumusan Masalah 1. Bagaimana prevalensi karies gigi pada lansia di Indonesia? 2. Perubahan-perubahan apa yang terjadi pada jaringan keras gigi dan bagaimana mekanismenya? 3. Apa yang menyebabkan adanya defek servikal berwarna kecoklatan pada pasien tersebut? 4. Jelaskan patomekanisme timbulnya defek pada bagian sevikal gigi! 5. Apa yang dimaksud dengan penyakit tekanan darah tinggi terkontrol dan dampaknya terhadap perawatan dan keadaan ronga mulut lansia? 6. Bagaimana pengaruh pemakaian gigitiruan lepasan (GTL) terhadap oral hygiene dan terbentuknya defek servikal pada lansia? 7. Mengapa hanya gigi 45 yang ditemukan defek servikal sedangkan pasien menggunakan GTL pada gigi 36 dan 46? 8. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus? 9. Apa diagnosis pada kasus? 10. Apa hal-hal yang dipertimbangkan dalam penentuan perawatan pada kasus? 11. Bagaimana perawatan yang sesuai untuk kasus? 12. Bagaimana prognosis pada kasus? 13. Bagaimana bentuk optimalisasi kesehatan gigi dan mulut pada lansia pada kasus? 14. Jelaskan cara mencegah kelainan jaringan keras pada gigi! 15. Jelaskan dampak yang dapat timbul apabila kasus tidak ditangani!

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Prevalensi karies gigi pada lansia di Indonesia Prevalensi karies gigi di Indonesia Penyakit gigi dan mulut yang banyak ditemukan pada masyarakat adalah karies gigi. Karies gigi menurut Nolte dalam Kiswaluyo (1997) adalah penyakitt pada jaringan keras gigi yang terdapat pada bagian tertentu. Karies dapat meluas ke bagian gigi yang lain, yang disebabkan oleh bakteri streptococcus mutans. Hasil survey kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995 dalam depkes (2000) menunjukkan bahwa 65,7% penduduk Indonesia menderita karies gigi aktif atau kerusakan pada gigi yang belum di tangani. SKRT 1997 menunjukkan 63% penduduk Indonesia menderita karies gigi aktif atau belum ditangani. Rerata pengalaman karies perorangan, yang diukur dengan index DMF-T untuk Indonesia adalah 6,44 di mana 4,4 gigi sudah dicabut, 2gigi belum ditangani dan hanya 0,16 gigi yang telah ditumpat atau ditambal. Data SUSENAS, 1998 menyatakan bahwa 87% masyarakat yang mengeluh sakit gigi tidak berobat, sedangkan yang berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan hanya 12,3 %. Berdasarkan hasil riset kesehatan dasar (Riskesdas) Indonesia tahun 2007 didapatkan peningkatan jumlah kerusakan gigi seiring dengan bertambahnya usia yaitu pada kelompok usia 35-44 tahun DMF-T rata-rata 4,46 sedangkan kelompok usia >65 tahun sebesar 18,33. Keadaan tersebut dapat disebabkan karena kebersihan mulut yang buruk. Hal ini dapat dilihat dari penduduk kelompok usia 55-64 tahun yang menyikat gigi dengan benar (sesudah makan

5

pagi dan sebelum tidur malam) 5,4 % sedangkan kelompok usia >65tahun hanya 3,5%. Hasil analisis lanjut Riskedas 2007, diketahui bahwa responden yang mempunyai kebiasaan sering makan manis cenderung untuk mendapat karies di atas rerata (>2) adalah sebesar 1,16 kali disbanding dengan responden yang tidak mempunyai kebiasaan makan manis. Zr. Be Kien Nio (1984) menyatakan bahwa kebiasaan makan manis dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari, maka kemungkinan terjadinya karies jauh lebih besar. Sebaliknya, bila frekuensi makan gula dikurangi 3 kali, maka email mendapat kesempatan untuk mengadakan remineralisasi. Peningkatan prevalensi karies gigi banyak dipengaruhi perubahan dari pola makan. Kesimpulan yang diperoleh dari analisis lanjur Riskesdas 2007 adalah karakteristik seseorang (umur, pendidikan, tempat tinggal, serta social ekonomi) memengaruhi terjadinya karies. (hubungan pola makan dan kebiasaan menyikat gigi dengan kesehatan gigi dan mulut (karies) di Indonesia. Berdasarkan teori Blum, status kesehatan gigi dan mulut seseorang atau masyarakat dipengaruhi oleh empat faktor penting yaitu keturunan, lingkungan (fisik maupun social budaya), perilaku, dan pelayanan kesehatan. Dari keempat faktor tersebut, perilaku memegang peranan yang penting dalam mempengaruhi status kesehatan gigi dan mulut. Di samping mempengaruhi kesehatan gigi dan mulut secara langsung, perilaku juga dapat mempengaruhi faktor lingkungan dan pelayanan kesehatan. Perilaku menurut Lewin merupakan fungsi hubungan antara individu dan lingkungannya. Menurut Kidd dan Bechal, dalam Roelan dan Sadono, (1997) menyatakan masyarakat yang banyak mengonsumsi makanan yang berserat cenderung mengurangi terjadinya karies daripada masyarakat yang mengonsumsi makanan lunak dan banyak mengandung gula.6

Sehubungan dengan pendapat di atas, maka frekuensi membersihkan gigi dan mulut sebagai bentuk perilaku akan mempengaruhi baik atau buruknya kebersihan gigi dan mulut, di mana akan mempengaruhi juga angka karies dan penyakit penyangga gigi. Namun jarang sekali dilakukan penelitian mengenai hubungan perilaku dengan tingkat kebersihan gigi dan mulut. Usaha pemerintah untuk meningkatkan kesehatan gigi dan mulut masyarakat Indonesia sangat membutuhkan peranserta masyarakat sendiri terutama perubahan perilaku, melalui program penyuluhan dan pelatihan sikat gigi missal merupakan suatu program yang dilakukan oleh pemerintah melalui puskesmas setiap tahun. Berdasarkan penelitian Hawskins, pendidikan kesehatan yang diberikan beserta dengan pelatihan akan memberikan hasil yang optimal. Karies gigi juga disebabkan karena perilaku waktu menyikat gigi yang salah karena dilakukan pada saat mandi pagi dan mandi sore dan bukan sesudah makan pagi dan menjelang tidur malam. Padahal menyikat gigi menjelang tidur sangat efektif untuk mengurangi karies gigi. Perilaku menggosok gigi berpengaruh terhadap terjadinya karies. Hal ini berhubungan juga dengan proses terjadinya karies, yaitu sisa makanan yang lama tertinggal dalam mulut dan tidak segera dibersihkan akan menyebabkan terjadinya karies. Masih tingginya angka karies gigi bisa berhubungan dengan pola kebiasaan makan yang salah dan beberapa perilaku seperti masyarakat lebih meenyukai makanan manis, kurang berserat dan mudah lengket. Adnya persepsi masyarakat bahwa penyakit gigi tidak menyebabkan kematian sehingga masyarakat kurang kepeduliannya untuk menjaga kebersihan mulut dan mendudukkan masalah pada tingkat kebutuhan sekunder yang terakhir. Padahal gigi merupakan fokus infeksi terjadinya penyakit sistemik, antara lain penyakit ginjal dan jantung.

7

Menurut SUSENAS 1998, keluhan sakit gigi menduduki urutan keenam dari penyakit-penyakit yang dikeluhkan masyarakat. Adyatmaka (1992) mengemukakan bahwa dengan semakin baiknya tingkat social ekonomi serta pendidikan masyarakat, serta masih tingginya penyakit gigi dan mulut, maka tuntutan terhadap pelayanan kesehatan dasar yang disediakan oleh Puskesmas adalah pelayanan kesehatan gigi dasar. Pada Negara berkembang di Indonesia, khususnya di perkotaan masyarakat cenderung mengonsumsi makanan lunak. Berbeda dengan Negara maju, misalnya Amerika dan Jepang yang masyarakatnya banyak mengonsumsi makanan berserat, sehingga angka kejadian karies lebih rendah dibandingkan dengan Negara berkembang.pengaturan konsumsi gula perlu diperhatikan, karena gula yang tersisa pada mulut dapat memproduksi asam oleh bakteri. Penelitian Walker dan Nizel dalam Kiswaluyo (1997) yang dalam penelitiannya menyatakan bahwa status gizi yang jelek akan menimbulkan pengaruh pada tulang dan gigi, yaitu berupa pengaruh pada bentuk dan komposisinya. Keadaan ini dapat menyebabkan gigi mudah karies. Hal ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan Incab dan Navia dalam Kiswaluyo (1997) di mana didapatkan hasil bahwa anak-anak Amerika mempunyai gigi lebih baik disbanding dengan anak-anak di Honduras yang merupakan daerah dengan gizi kurang memadai. pada beberapa penelitian juga ditemukan bahwa tulang seorang ibu dan anak dari tingkat ekonomi rendah kurang ketebalannya daripada orang dengan status ekonomi tinggi. Epidemiologi karies permukaan akar gigi di Indonesia Di zaman modern kebanyakan penelitian epidemiologi mengenai karies koronal, terutama pada anak sekolah yang mudah disurvai. Sebaliknya, populasi dewasa dan lansia sulit diperoleh dari komunitas tertentu seperti pasien rumah

8

sakit jiwa, karyawan perusahaan asuransi, pasien di fakultas kedokteran gigi, anggota militer, penderita penyakit periodontal, dan lansia di rumah jompo. Menurut Burt dkk (1994) karies gigi merupakan masalah yang signifikan bagi lansia antara lain: karies akar yang menyerang lebih dari 63% penderita pada usia 65-69 thun dan menyerang lebih dari 70% penderita dengan usia 75-79 tahun. Bertambahnya usia, merupakan alasan utama keengganan lansia untuk dating ke tempat pelayanan kesehatan gigi dan mulut, yang disebabkan berbagai alasan antara lain: tidak adanya keluhan yang berarti, biaya yang mahal, serta merasa sudah waktunya para lansia mengalami suatu kemunduran, sehingga perawatan kesehatan gigi dan mulut dirasa kurang dibutuhkan. Umumnya mereka baru merasa membutuhkan perawatan kesehatan gigi dan mulut bila sudah sangat membantu. Hal tersebut yang menyebabkan usaha pelayanan dan perawatan gigi dan mulut menjadi semakin rumit dan kompleks. Penelitian DepKes RI tahun 1999, yang didapatkan sebanyak 69,3% menderita karies gigi. Pada penelitian yang dilakukan di wilayah DKI Jakarta pada 30 lansia di Panti Sosial Tresna Werdha Bina Mulya 05 Jelambar Jakart Barat, didapatkan hasil pada kelompok usia 55-64 tahun sebanyak 40 % dan kelompok usia > 70 tahun sebesar 23,3% salah satunya disebabkan karena kebiasaan mengonsumsi makan dan minum manis, terlihat sebagian besar responden yaitu kelompok usia 55-64 tahun sebanyak 23% dan kelompok usia > 70 tahun sebayak 6,7% senang mengonsumsi makanan cokelat, permen dan makanan manis lainnya, serta 50% dari responden sering minum the manis, sirup, dan susu.

9

2.2

Perubahan-perubahan yang terjadi pada jaringan keras gigi lansia dan

mekanismenya Penuaan merupakan suatu proses yang secara fisiologis alami terjadi pada setiap individu, penuaan juga dapat didefinisikan sebagai suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki atau mengganti diri dan mempertahakan struktur serta fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap serangan dari agen-agen penyebab jejas dan berkurangnya kemampuan memperbiki kerusakan yang diderita. Perubahan-perubahan yang mengenai struktur orofasial akibat

pertambahan usia mempunyai peran klinis yang penting dalam menentukan sebuah perawatan gigi untuk lansia. Beberapa perubahan yang terjadi pada rongga mulut lansia terutama pada jaringan keras gigi akan berpengaruh dalam prosedur perawatan yang dilakukan. Jaringan keras gigi pada lansia yang mengalami perubahan antara lain adalah sebagai berikut: Email Email mengalami sejumah perubahan yang nyata karena pertambahan usia, termasuk kenaikan konsentrasi nitrogen dan fluoride sejalan dengan usia. Peningkatan kandungan fluoride pada permukaan email sangat penting karena hal ini memodifikasi kerentanan terhadap karies dan mempengaruhi sifat adhesive dari emil pada individu usia lanjut dalam proses etsa dengan asam fosfor.

Dentin Perubahan yang terjadi pada kelompok pulpa dentin sangat dikenal baik oleh para dokter gigi sebab efek klinisnya. Pembentukan dentin yang berlanjut sejalan dengan usia menyebabkan reduksi secara bertahap pada ukuran kamar pulpa. Pembentukan dentin sekunder

10

terutama terjadi pada atap dan dasar dari kamar pulpa, pembentukan pada dinding agak berkurang. Perubahan lain yang terjadi pada dentin adalah skeloris melalui pembentukan yang berlanjut dari dentin tubular. Perubahan ini akan mengarah pada reduksi kerentanan dentinal pada lansia. Skelrosis selalu ditemukan pada akar gigi yang hamper seperti bentuk gelas.

Sementum Sementum juga mengalami perubahan yaitu dengan bertambahnya ketebalan sementum yang progresif sepanjang hidup. Sementum

adalah jaringan yang menyerupai tulang yang menutupi akar dan menyediakan perlekatan bagi serabut periodontium utama. Terdapat beberapa tipe sementum: 1. Sementum serabut intrinsik aseluler primer. Ini adalah sementum yang pertama kali terbentuk dan telah ada sebelum serabut periodontal utama terbentuk sempurna. Jaringan ini meluas dari tepi servikal ke sepertiga akar gigi pada beberpa gigi dan mengelilingi seluruh akar pada sejumlah gigi lainnya (insisif dan kaninus). Di daerah permukaan, sementum lebih termineralisasi dibandingkan di daerah dekat dentin dan mengandung kolagen yang awalnya dihasilkan oleh sementoblas dan kemudian oleh fibroblast. 2. Sementum sementum serabut yang ekstrinsik aseluler primer. Merupakan serabut

terus

menerus

terbentuk

sekitar

periodontium primer setelah keduanya telah digabungkan ke dalam semntum serabut intrinsic aseluler primer. 3. Serabut serabut intrinsic seluler sekunder. Sementum ini memiliki penampilan seperti tulng dan hanya memainkan pran yang kecil

11

dalam perlekatan serabut. Sementum ini terjadi lebih sering di bagian apeks akar premolar dan molar. 4. Sementm serabut campuran seluler sekuder. Sementum ini adalah suatu tipe adaptif dari sementum seluler yang melibatkan serabut periodontium sambil terus berkembang. Distribusi dan

perluasannya sangat bervariasi dan dapat dikenali oleh adanya inklusi sementosit, tampilannya yang berlapis-lapis, dan

keberadaan sementoid di permukaannya. 5. Sementum afibriler aseluler. Merupakan sementum yang terdapat pada email yang tidak berperan dalam perlekatan tersebut. Walaupun kadang-kadang mengandung sel, sementum tidak memiliki vaskularisasi dan tampaknya lebih tahan terhada resorbsi dibanding tulang. Pembentukan sementum adalah suatu proses berkesinambungan dan

dipengaruhi oleh perubahan posisi dan fungsi gigi. Perubahan pada pulpa gigi pada lansia juga berpengaruh terhadap rencana perawatan yang akan diberikan. Pulpa, seperti halnya jaringan ikat lain, akan berubah sesuai dengan perjalanan usianya. Perubahn tersebut ada yang bersifat alamiah (kronologik), ada pula yang akibat cedera (patofisiologik) seperti akibat karies, penyakit periodontium, truma atau proseur restorative gigi. Perubahan morfologik Perubahan morfologik paling nyata dalam proses penuaan kronologik adalah berkurangnya secara cept volume lemen seluler dalam ruang pulpa. Hal ini terjadi akibat deposisi dentin (dentin sekunder dan tersier) secara berkelanjutan dan adanya pembentukan batu pulpa. Pembentukan dentin sekunder berlangsung secara asimetris. Dalam ruang pulpa molar misalnya, deposisi lebih banyak terjadi didasar atau atap pulpa ketimbang di dinding proksimal, fasial, dan lingual. Saluran akar juga akan mengecil dan ukurannya12

akan seperti benang. Terbentuknya batu pulpa akan lebih memperkecil ruangan di ruang pulpa dan membatasi akses ke foramen apikalis. Volume pulpa juga dapat mengecil secara tidak proporsional akibat deposisi dentin ireguler (dentin reparative) sebagai respon atas cederanya odontoblas. Antara umur 20 dan 70 tahun, kepadatan sel menurun sekitar 50%. Pengurangan sel ini mengenai semua sel, dari odontoblas yang sangat terdeferensiasi. Selain itu, aktifitas formatif yang berkurang akan menyebabkan pengurangan dalam ukuran dn dalam kapasitas sintesis dari odontoblas. Jumlah saraf dan pembuluh darah pun menurun. Selain itu, pembuluh darag sering menunjukkan perubahan arteriosklerotik, dan peningktan insidensi kalsifikasi dalam bundle kolagen yang mengelilingi pembuluh dan saraf yang lebih besar. Perubahan fisiologik Proses penuaan kompleks pulpa-dentin mengkibatkan turunnya

permeabilitas dentin akibat mengecilnya diameter tubulus dentin dengan cepat (sklerotik dentin) dan akibat berkurangnya potensi tubulus. Hal ini menyediakan perlindungan lebih baik bagi pulpa dan dapat memperkecil efek cedera dari kondisi seperti karies, atrisi, dan penyakit periodontium. 2.3 Penyebab adanya defek servikal berwarna kecoklatan pada pasien Ada beberapa faktor diketahui dapat mengakibatkan terjadinya defek servikal bewarna kecoklatan dan lunak, diantaranya adalah faktor langsung dan faktor tidak langsung. 1. Faktor langsung Faktor langsung adalah faktor utama penyebab terjadinya karies gigi, yaitu : a. Host/ gigi : Salah satu permukaan gigi yang memudahkan

perlekatan plak yang sangat mungkin diserang karies adalah

13

permukaan akar gigi yang terbuka yang disebabkan oleh karena resesi gingiva. b. Mikroorganisme : Streptococcus mutans dan Laktobasilus merupakan kuman yang paling kariogenik karena mampu segera membuat asam dari karbohidrat yang dapat diragikan. Kuman kuman tersenut dapat tumbuh subur dalam suasana asam dan

dapat menempel pada permukaan gigi, karena kempuannya membuat polisakarida ekstra sel yang sangat lengket dari karbohidrat makanan. Polisakarida ini, yang terutama terdiri dari polimer glukosa, menyebabkan matriks plak gigi mempunyai konsistensi seperti gelatin. Akibatnya, bakteri bakteri terbantu untuk melekat pada gigi serta saling melekat satu sama lain. Dan karena plak makin tebal hali ini akan menghambatnfungsi saliva dalam menentralkan plak tersebut.

c. Makanan/substrat : Beberapa jenis karbohidrat makanan misalnya sukrosa dan glukosa dapat diragikan oleh bakteri tersebut diatas dan membentuk asam sehingga pH plak akan menurun sampai dibawah 5 dalam waktu 1-3 menit.. Dalam waktu minimum tertentu cukup bagi plak dan karbohidrat yang menempel pada permukaan gigi untuk membentuk asam dan mampu mengakibatkan demineralisasi email. Karbohidrat ini menyediakan subtrat untuk pembuatan asam bagi bakteri dan sintesa polisakarida ekstra sel. Perlu diketahui, tidak semua karbohidrat sama derajat kariogeniknya. Karbohidrat yang kompleks contohnya pati relative tidak berbahaya karena tidak dicerna secara sempurna di dalam mulut, sedangkan karbohidrat dengan berat molekul yang rendah seperti gula akan segera meresap kedalam plak dan dimetabolisme dengan cepat oleh14

bakteri.

Dengan

demikian

makanan

dan

minuman

yang

mengandung gula akan menurunkan pH plak dengan cepat sampai pada level yang dapat menyebabkan demineralisasi email. Plak akan tetap bersifat asam dalam bebertapa waktu untuk kembali ke pH normal sekitar 7, dibutuhkan waktu 30-60 menit. Oleh karena itu komsumsi gula yang sering dan berulang ulang akan tetap menahan pH plak dibawah normal yang demineralisasi email dan proses karies pun dimulai. menyebabkan

d. Saliva : Dalam keadaan normal, gigi geligi selalu dibasahi oleh saliva. Karena kerentanan gigi terhadap karies banyak bergantung kepada lingkungannya, maka saliva sangat berperan penting. Saliva mampu meremineralisasi karies yang masih dini, karena pada saliva banyak sekali mengandung Ion Kalsium dan Fosfat. Kemampuan saliva dalam melakukan remineralisasi meningkat jika ada Ion Flour. Selain mempengaruhi komposisi

mikroorganisme didalam plak, saliva juga mempengaruhi pH-nya. Oleh sebab itu tersedianya Flour disekitar gigi selama proses pelarutan email akan mempengaruhi proses remineralisasi dan demineralisasi, terutama proses remineralisasi. Oleh karena itu jika aliran saliva berkurang atau menghilang, maka karies mungkin akan tidak terkendali.

e. Waktu : Adanya kemampuan saliva untuk mendepositkan kembali mneral selama berlangsungnya proses karies, menandakan bahwa proses karies tersebut terdiri atas priode perusakan dan perbaikan yang silih berganti. Oleh karena itu, bila saliva ada dilingkungan gigi maka karies tidak menghancurkan gigi dalam hitungan hari atau minggu, melainkan dalam bulan atau tahun . Dengan15

demikian terdapat kesempatan yang baik untuk menghentikan penyakit ini (Kidd dkk, 1992) 2. Faktor tidak langsung Faktor tidak langsung yang erat kaitannya dengan terjadinya karies gigi adalah : a. Usia : Usia lanjut adalah proses penurunan fungsi alamiah, desintegrasi kontrol keseimbangan dan organisasi pada organ atau jaringan yang mulai terjadi pada usia dewasa muda. Pada masa ini terjadi proses menua/aging process dari jaringan tubuh yang merupakan keadaan yang wajar terjadi dalam kehidupan manusia. Pada usia lanjut, terjadi perubahan perubahan degeneratif fisiologis dan biologis yang sangat kompleks pada jaringan tubuh. Proses menua/aging process akan mempengaruhi sel sel tubuh, bahan intraselluler dan cairan tubuh. Perubahan jaringan tubuh yang terjadi meliputi: Perubahan sel tubuh : Sel tubuh mengalami atropi yang dapat terjadi di seluruh jaringan tubuh. Perubahan cairan tubuh : Cairan tubuh berkurang yang dapat menimbulkan berkurangnya berat badan dan keriputnya jaringan. Perubahan elastisitas : Serabut kolagen makin bertambah tebal mengakibatkan kekakuan jaringan, daya fleksibilitas berkurang. Perubahan bahan mineral : Pengendapan bahan mineral dan bahan Ca pada jaringan akan mengurangi fisiologis jaringan. Proses menjadi tua juga dapat dipengaruhi oleh faktor nutrisi, imunologi, penyakit penyakit sistemik, lingkungan kerja, ekonomi dan bebrapa faktor dalam tubuh lainnya. Sebagai mana

16

halnya pada bagian tubuh lainya keadaan rongga mulut pada usia lanjut akan mengalami beberapa perubahan. Rongga mulut juga mengalami perubahan baik pada jaringan lunak maupun pada jaringan keras rongga mulut, diantaranya adalah : Keadaan mukosa mulut : Dengan bertambahnya usia, lapisan epitel yang menutupi mukosa mulut cenderung mengalami penipisan, berkurangnya keratinisasi, berkurangnya pembuluh darah kapiler dan suplai darah, serabut kolagen yang terdapat pada lamina propia mengalami penebalan. Akibat dari perubahan perubahan tersebut diatas, secara klinis terlihat mukosa mulut menjadi lebih pucat, tipis dan kering, proses penyembuhan menjadi lebih lambat, mukosa mulut lebih mudah mengalami iritasi terhadap tekanan atau gesekan. Keadaan ini dapat diperberat oleh berkurangnya aliran saliva (Hasibuan, 1998). Keadaan jaringan periodontal : Perubahan pada jaringan periodontal yang

berhunbungan dengan usia lanjut meliputi gingiva, ligament periodontal, tulang alveolar dan sementum. Berkurangnya keratinisasi, jumlah sel jaringan ikat dan komsumsi oksigen gingival merupakan peubahan yang dapat mempengaruhi daya tahan gingiva. Daya tahan ligament periodontal menurun akibat berkurangnya vaskularisasi dan jumlah serat kolagen serta mukopolisakarida, ruang ligament periodontal berkurang. Tulang alveolar mengalami atropi senilis, osteoporosis, berkurangnya vaskularisasi, menurunnya metabolism dan kapasitas penyembuhan. Permukaan sementum dan tulang

17

alveolar

yang

menghadap

ligament

periodontal

terjadi

peningkatan iregular. Deposit sementum terjadi terus menrus sesuai pertambahan umur. Menurut Masler dkk, karies yang sering terjadi pada usia lanjut adalah karies servikal. Terbukanya permukaan akar gigi secara fisiologis atau periodontal yang mengalami atropi, maka karies dengan mudah meyerang permukaan sementum (Hasibuan, 1998). Hal ini tidaklah mengejutkan karena lansia biasa mengalami resesi gingiva (Barnes dkk, 2006). Resesi gingiva dapat terjadi hanya pada satu gigi, sekelompok gigi bahkan pada hampir seluruh gigi yang ada di dalam mulut. Resesi secara fisiologis dapat terjadi oleh karena, terjadi perubahan pada ligamentum periodontal. Pada keadaan ini jumlah sel fibroblast ligamentum periodontal menurun, menyebabkan struktur ligamen lebih tidak beraturan. Pada saat yang sama terjadi perubahan jaringan ikat gingiva yang sejajar. Secara mikroskopik ditemukan penurunan produk matriks organik dan jumlah sel epitel ( rest cell epithelial ), sedangkan serat serat elastik jumlahnya meningkat (Mustaqimah, 2008). Keadaan gigi : Perubahan yang nyata pada gigi sehubungan

meningkatnya usia adalah hilangnya subtansi gigi akibat atrisi. Warna gigi keliatan lebih gelap disebabkan oleh adanya korosi, pigmentasi dan kebersihan mulut yang jelek. Kamar pulpa dan saluran akar pada orang usia lanjut akan mengalami penyempitan. Hal ini disebabkan deposisi terus menerus jaringan dentin selama kehidupan pula dan deposisi dentin reparative terhadap stimulus. Jumalah pembuluh darah dan urat

18

saraf

berkurang,

yang

memberi

kecendrungan

pulpa

mengalami klasifikasi distrofik ( Hasibuan, 1998). Keadaan kelenjar saliva : Fungsi utama kelenjar saliva adalah memproduksi saliva, yang berperan sebagai pelumas, buffer dan untuk mempertahankan kesehatan mulut. Beberapa penelitian

melaporkan bahwa umur berhubungan dengan morfologi kelenjar saliva. Seiring dengan meningkatnya usia terjadi perubahan dan kemunduran fungsi saliva. Hilangnya kelenjar parenkim yang digantikan oleh lemak dan jaringan

penyambung, lining sel duktus intermedialis mengalami atropi. Keadaan ini dapat mengakibatkan pengurangan jumlah aliran saliva sehingga rongga mulut terasa kering/xerostomia. Kandungan ptyalin berkurang sedangkan kandungan mucin meningkat yang menyebabkan saliva menjadi lebih kental dan lengket. Keadaan ini memperbesar yang jumlah plak dan bagi

memberikan

lingkungan

menguntungkan

pertumbuhan bakteri kariogenik. Beberapa penelitian mengenai fungsi saliva, memakai kriteria seleksi yang sangat ketat sehingga tidak termaksud terapi obat, penyakit kronis atau penyebab penyebab lainnya dari xerostomia, menunjukkan bahwa kadar akhir dari sekresi saliva total memang berkurang pada lansia. Meskipun demikian, hal yang penting diperhatikan adalah bahwa pda individu individu ini hanya ada sedikit bukti tentang konsekuensi kekeringan mulut yang berat seperti meningkatnya karies atau kelainan lain yang disebutkan diatas.

19

Ringkasan sementara yang dapat disebutkan disini adalah bahwa reduksi pada aliran saliva seperti yang terjadi secara alami pada lansia adalah saliva masih cukup untuk melindungi jaringan lunak dan keras pada rongga mulut. Jadi, berdasarkan temuan secara statistik cukup bermakna pada suatu populasi, seperti berkurangnya aliran saliva istirahat pada lansia sebagai satu kelompok. Salah satu alasan yang masuk akal adalah bahwa pada lansia, kecepatan aliran saliva istirahat dari pengosongan kelenjar saliva mulut mungkin juga berkurang sehingga setara dengan penurunan jumlah sekresi istirahat. Hanya jika ada penurunan tambahan dari aliran saliva, seperti pada terapi obat atau setelah radiasi, keseimbangan antara kecepatan aliran dan pengosongan kelenjar menjadi terganggu dan terjadi kekeringan mulut yang patologis. Jadi, secara umum dapat dikatakan bahwa saliva nonstimulasi (istirahat) secara keseluruhan berkurang

volumenya pada usia tua sedangkan saliva yang distimulasi tidak berkurang (Barnes dkk, 2006). b. Kelainan sistemik : Didalam mulut secara klinis tidak ada manifestasi yang diakibatkan secara langsung oleh kelainan sistemik seperti hipertensi yang diderita pasien pada kasus dalam skenario. Namun obat obatan anti hipertensi seperti ( diuretic ( adalah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urine. Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan udem yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstrasel menjadi normal ) calcium channel blocking agents, adrenergik neuron blocker, nonselective beta blocker dll )20

yang digunakan kadang kadang menimbulkan efek xerostomia. Kelenjar saliva berada dibawah kontrol sistem saraf otonom, terutama cabang parasimpatetik. Karena persarafan ini, fungsi kelenjar saliva dapat dipengaruhi oleh pemakaian beberapa jenis obat. Jenis terapi obat sitemik tertentu dapat menimbulkan rasa sakit dan pembengkakan pada kelenjar saliva. Mekanisme pembengkakan kelenjar saliva yang ditimbulkan oleh obat belum dapat dipastikan . Pada kasus fenilbutason mungkin merupakan reaksi hipersensitif.

2.4

Patomekanisme timbulnya defek pada bagian sevikal gigi Gigi 45 Terpajannya sementum atau dentin terhadap lingkungan mulut adalah syarat bagi berkembangnya karies permukaan akar (Barnes IE & Walls A, 2004). Karies akar dimulai ketika bakteri dan karbohidrat difermentasi menyerang permukaan akar (Shaker RE, 2004). Dentin dan sementum tersusun dari kandungan anorganik yang lebih sedikit dari email.

Komposisi Anorganik (%) Organik (%)

Enamel 95-98 1

Dentin 75 20

Sementum 45-50 50-55

Tabel 1 Perbedaan komposisi kimiawi antara enamel, dentin dan sementum. Di dalam rongga mulut, pH dipertahankan mendekati netral (6,7-7,3) oleh saliva. Saliva mempertahankan pH melalui dua mekanisme. Pertama, aliran saliva mengeliminasi karbohidrat yang dapat dimetabolisme oleh bakteri dan menyingkirkan asam yang diproduksi oleh bakteri. Kedua, asam dari makan

21

atau minuman yang bersifat asam serta asam yang dihasilkan oleh bakteri dinetralisir oleh aktivitas buffer saliva. Bikarbonat adalah komponen utama buffer, demikian juga peptida, protein, dan fosfat. Meningkatnya pH juga disebabkan oleh bakteri yang memetabolisme sialine dan urea menjadi ammonia. Dengan konsumsi gula, pH dapat menurun menjadi pH 5,0. Berkurangnya aliran saliva pada lansia mempercepat demineralisasi. Pada skenario juga dikatakan bahwa pasien menderita penyakit tekanan darah tinggi terkontrol, artinya pasien mengonsumsi obat-obatan agar tekanan darahnya terkontrol. Obat-obatan tersebut dapat mengakibatkan berkurangnya aliran saliva, sehingga ada kemungkinan xerostomia pada pasien (Barnes IE & Walls A, 2004). Komponen mineral dalam enamel, dentin dan sementum yaitu hidroksiapatit, Ca10 (PO4)6(OH)2. Di dalam lingkungan yang netral, kondisi hidroksiapatit seimbang dengan lingkungan aqueous lokal (saliva) yang tersaturasi dengan ion-ion Ca2+dan PO43- pH 6,4 merupakan nilai kritis untuk demineralisasi sementum dan dentin. Sedanghka pada enamel adalah 5,5 (Shaker RE, 2004). Pada pH 5,5 dan ke bawah, hidroksiapatit reaktif terhadap ion hidrogen yang terdapat pada asam. H+ bereaksi dengan grup fosfat yang terdapat pada permukaan enamel. Proses ini dapat digambarkan sebagai berubahnya Po43- menjadi HPO42- dengan bertambahnya ion H+. HPO42- tidak dapat dikontribusi kepada keseimbangan hidroksiapatit yang normal karena dalam hidroksiapatit yang normal terkandung di dalamnya PO4 dan bukan HPO4. Ini mengakibatkan kristal hidroksiapatit melarut dan dikenali sebagai demineralisasi. Demineralisasi dapat diubah jika pH netral dan adanya kecukupan Ca2+ dan PO43-di dalam suatu lingkungan. Ca2+ dan PO43- dapat menghambat proses pelarutan hidroksiapatit melalui reaksi ion. Ini memungkinkan terbentuknya kembali sebagian kristal apatit yang larut dan ini disebut sebagai remineralisasi. Interaksi demineralisasi-remineralisasi diperhebat dengan adanya ion fluoride.22

Pada dentin, proses yang sama terjadi, namun lebih kompleks. Dengan adanya materi organik yang lebih banyak, difusi agen demineralisasi lebih ke dalam dan pengeluaran mineral gigi dihambat oleh matriks organik dentin. Diperkirakan bahwa matriks organik dentin memiliki kapasitas buffer untuk menghambat proses demineralisasi yang lebih lanjut, dan menurunnya sifat kemis atau mekanis matriks dentin menunjang kepada proses demineralisasi Tingkat demineralisasi akar lebih cepat dibandingkan dengan enamel dan terjadi pada pH tinggi, karena mineral konten dalam akar jauh lebih sedikit dibandingkan bahwa dalam enamel (Shaker RE, 2004). Pada skenario, gigi 45 ditemukan defek berwarna kecoklatan dan lunak. Diduga lesi tersebut merupakan karies akar lesi aktif. Karakteristik lesi aktif berwarna terang seperti kuning dan konsostensinya lunak. Warna pada skenario yang kecoklatan mungkin diakibatkan karena kebiasaan konsumsi teh dan kopi oleh pasien. Awalnya lesi berwarna terang atau kuning, tapi karena pada lesi aktif yang lunak penetrasi ion-ion dapat terjadi dengan mudah, maka zat-zat warna dari teh dan kopi berpenetrasi (Carranza, 2002). Hal tersebut berlangsung lama sehingga lesi berubah warna menjadi kecoklatan.

Gigi 14 Pada gigi 14, dicurigai telah tejadi abrasi. Abrasi didefinisikan sebagai keausan fisik oleh objek lain selain dengan gigi lainnya. Lesi abrasi paling sering disebabkan oleh penyikatan gigi yang terlalu kuat dengan pasta gigi yang abrasive atau penrikatan dentin yang terbuka pada permukaan labial atau bukal dari gigi yang mengalami resesi gingiva (Barnes IE & Walls A, 2004). Abrasi akibat penyikatan gigi lebih jelas pada gigi-geligi yang letaknya menonjol seperti kaninus atau gigi-gigi di dekat daerah tidak bergigi (Natamiharha L & Hayana NB, 2009).

23

Pada skenario, gigi 14 ditemukan defek servikal yang dangkal. Pada gigi 46 terdapat gigitiruan lepasan dan gigi 45 terdapat karies akar yang aktif. Dapat disimpulkan dari skenario bahwa pasien merupakan lansia yang sanghat menginginkan optimalisasi kesehatan gigi dan mulutnya. Dicurigai, karena adanya impaksi makanan pada daerah sekitar 46 dan adanya karies akar, maka di daerah tersebut pasien menyikat giginya dengan tekanan yang berlebihan. Hal tersebut dapat menimbulkan abrasi pada gigi yang berdekatan.

2.5

Devinisi penyakit tekanan darah tinggi terkontrol dan dampaknya

terhadap perawatan dan keadaan ronga mulut lansia Hipertensi pada orang dewasa umumnya ditandai dengan adanya tekanan darah sistolik melebihi 149 mmHg atau lebih dan tekanan darah astolik 90 mmHg atau ketika seseorang individu telah mengkonsumsi pengobatan anti hipertensi untuk mengontrol tekanan darah. Tekanan darah meningkat sejalan dengan usia. Penelitian yang dilakukan Danner pada tahun1978 menunjukkan bahwa pada kelompok individu sehat dengan nusia di atas 90 tahun, setengah dari pria dan tiga perempat dari wanita mempunyai tekanan darah sistolik di atas 160 mmHg. Tekanan darah di atas 160/90 pada pria dan wanita lansia dianggap abnormal. Hipertensi dapat dikelompokkan menjadi hipertensi primer dan sekunder. c. Hipertensi primer Hipertensi semacam ini dikenal sebagai hipertensi primer (esensial atau idiopatik) yang 90% kasus hipertensi penyebab yang mendasari hal tersebut tidak diketahui. Hipertensi primer memiliki

kecenderungan genetic kuat, yang dapat diperparah oleh faktor-faktor kontribusi, misalnya kegemukan, stress, merokok dan ingesti garam

24

berlebihan.

Hal

berikut

ini

menggambarkan

kemungkinan-

kemungkinan penyebab hipertensi primer yang sedang diteliti: Defek pada penanganan garam. Gangguan fungsi ginjal yang terlalu ringan untuk menimbulkan gejala-gejala penyakit ginjal, namun secara bertahap dapat menyebabkan akumulasi garam dan air di dalam tubuh, sehingga terjadi peningkatan progresif tekanan arteri. Kelainan membran plasma, misalnya gangguan pompa Na+ - K+. Defek semacam ini, dengan mengubah gradien elektrokimia di kedua sisi membran plasma, dapat mengubah eksitabilitas dan kontraktilitas jantung dan otot polos dinding pembuluh darah sedemikian rupa, sehingga terjadi peningkatan tekanan darah. Tekanan fisik pada pusat kontrol kardiovaskular oleh suatu arteri di atasnya. Seorang ahli bedah saraf, pada sejumlah kecil operasi, berhasil menurunkan tekanan darah tinggi dengan memindahkan sebuah lengkung besar arteri yang berdenyut menekan medulla jaringan otak. d. Hipertensi sekunder Penyebab hipertensi sekunder dapat digolongkan dalam empat kategori Hipertensi kardiovaskular biasanya berkaitan dengan peningkatan kronik resistensi perifer total yang disebabkan oleh aterosklerosis (pengerasan arteri). Hipertensi renal (ginjal) dapat terjadi akibat dua defek ginjal yaitu oklusi parsial arteri atau penyakit jaringan ginjal itu sendiri. Hipertensi endokrin terjadi akibat sedikitnya dua gangguan endokrin yaitu feokromositoma dan sindrom conn.

25

Dalam waktu yang lama, hipertensi dapat menyebabkan gagal jantung, aterosklerosis, baroreseptor yang dihasilkan pada ginjal tidak bersepon untuk mengembalikan tekanan darah ke tingkat normal. Hipertensi terkontrol Jika hipertensi telah terdeteksi, intervensi terapetik dapat mengurangi perjalanan dan keparahan penyakit tersebut. Hal-hal penting dalam pengobatan adalah pembatasan asupan garam dan pemberian diuretic (obat yang meningkatkan ekskresi urin) untuk mengurangi beban garam dan air dalam tubuh, sehingga volume plasma berkurang. Selain itu, obat-obat antihipertensi lain dapat mengurangi resistensi perifer total dengan memanipulasi sebagian aspek fungsi otonom untuk mendorong vasodilatasi arteriol. Dampak terhadap perawatan Resiko terjadinya karies akar pada semua pasien dengan permukaan akar yang terbuka harus ditentukan faktor-faktor penting yang mencakup usia, riwayat medis, riwayat dental, gigi tiruan, xerostomia, kebersihan mulut, diet karogenik dan jumlah mikroba yang tinggi dalam saliva. Penentuan harus termasuk memutuskan apakah lesi tersebut bersifat aktif atau inaktif. Ada banyak kondisi medis dimana perawatan endodontik dibandingkan pencabutan akan menguntungkan pasien lansia. Sebagai contoh, perawatan saluran akar kelihatannya kurang menimbulkan bakteremia dibandingkan pencabutan gigi, akibatnya pasien dengan riwayat medis tekanan darah tinggi akan mengalami perdarahan cukup hebat setelah pencabutan gigi. Oleh sebab itu tidak ada dampak tekanan darah tinggi terkontrol terhadapat perawatan endodontik yang dilakukan pada gigi 45. Keadaan rongga mulut pasien hipertensi 1. Xerostomia Xerostomia merupakan kelaianan pada volume aliran saliva dalam mulut. Pemberian terapi farmakologis pada pasien hipertensi dapat menyebabkan terjadinya mulut kering. Pasien dengan xerostomia26

akibat obat yang sering dikonsumsi sering menimbulkan karies. Akibat keluhan mulut kering dapat berupa: Mukosa mulut kering, sehingga mudah teriritasi Sukar berbicara Sukar menguyah dan menelan Persoalan pada penggunaan protesa Gangguan pengecapan Karies gigi meningkat Halitosis

2. Periodontitis dan gingivitis Angeli (2003) menyatakan bahwa tekanan darah sistolik meningkat secara progresif seiring dengan keparahan penyakit periodontal. Pada penderita hipertensi, jantung yang hipertrofi dan jaringan periodontal mempunyai disfungsi mikrosirkulasi yang sama. Tekanan darah yang berlebih akan menginduksi perkembangan hipertrofi ventrikel kiri dan secara umum dapat menyempitkan diameter lumen pembuluh darah mikro. Akibat dari penyempitan pembuluh darah mikro ini adalah iskemia pada jaringan jantung dan periodontal. Pada suatu penelitian, didapatkan hasil bahwa tekanan darah sistolik meningkat progresif sejalan dengan keparahan penyakit periodontal, sedangkan tekanan darah diastolik tidakn menunjukkan perubahan yang signifikan. Adanya kemungkinan hubungan rasional antara hipertensi dan penyakit periodontal didasarkan pada penemuan yang menujukkan bahwa keduanya merupakan proses peradangan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Johansson (2008), kerusakan tulang alveolar lebih banyak terjadi pada pasien dengan keadaan hipertensi yang tidak ditangani dengan tepat. Plak, kedalaman

27

poket 4-6 mm, dan bleeding on probing juga lebih banyak ditemukan pada pasien engan penyakit jantung.

2.6

Pengaruh pemakaian gigitiruan lepasan (GTL) terhadap oral hygiene Hilangnya beberapa gigi dan tulang alveolar, apabila dibuatkan gigi tiruan sebagian resin akrilik konvensional maka daerah undercut tidak tertutup dengan sayap labial atau bukal. Hal ini menyebabkan pasien kurang nyaman dengan gigi tiruannya karena tidak sesuai dengan yang diharapkan yaitu untuk memperbaiki estetis, disamping itu retensi dan stabilitas juga kurang. Pada pemakaian gigi tiruan tersebut terdapat celah dan sisa makanan menumpuk pada celah, sehingga dapat menyebabkan terjadinya karies dan kelainan jaringan periodontal pada gigi penyangga. Tetapi apabila dibuatkan gigi tiruan sebagian resin akrilik dengan sayap labial yang menutup seluruh daerah undercut, maka dapat menimbulkan kesulitan bagi pasien untuk memasang dan melepas gigi tiruannya.

2.7

Penjelasan mengapa hanya gigi 45 yang ditemukan defek servikal

sedangkan pasien menggunakan GTL pada gigi 36 dan 46 Edentulous adalah kondisi dimana hilangnya seluruh atau sebagian gigi asli. Kehilangan gigi telah lama dianggap sebagai bagian dari proses penuaan. Kehilangan gigi dapat menyebabkan estetik yang buruk dan proses biomekanis. Hilangnya beberapa gigi disebut edentulous sebagian dan hilangnya seluruh gigi disebut edentulous total. Edentulous total dapat didefinisikan sebagai keadaan fisik dari rahang diikuti hilangnya seluruh gigi dan kondisi dari jaringan pendukung tersedia untuk terapi penggantian atau rekonstruksi. Edentulous sebagian didefinisikan sebagai hilangnya beberapa tetapi tidak semua gigi asli pada lengkung rahang. Pada pasien edentulous sebagian, hilangnya gigi dilanjutkan dengan penurunan tulang alveolar, gigi tetangga dan pengaruh28

tingkat kesulitan jaringan pendukung dalam menerima restorasi prostetik yang adekuat. Adapun Klasifikasi dari Edentulous Sebagian sebagai berikut : Klas I Klas ini ditandai dengan keadaan yang ideal atau sedikit buruk dari lokasi dan perluasan daerah edentulous (yang dibatasi lengkung rahang tunggal), kondisi gigi penyangga, karakteristik oklusi dan kondisi residual ridge. Keempat kriteria diagnostik tersebut dapat dilihat sebagai berikut: 1. Lokasi dan perluasan daerah edentulous yang ideal dan sedikit buruk : a) Daerah edentulous terletak pada 1 lengkung rahang. b) Daerah edentulous sedikit buruk sebagai dukungan fisiologis gigi penyangga. c) Daerah edentulous mencakup beberapa gigi anterior rahang atas yang tidak melebihi dua gigi insisivus, beberapa gigi anterior rahang bawah yang tidak melebihi empat gigi insisivus yang hilang, atau beberapa gigi posterior yang tidak melebihi satu premolar dan satu molar. 2. Kondisi gigi penyangga yang ideal atau sedikit buruk, yang tidak membutuhkan terapi prostetik. 3. Oklusi yang ideal atau sedikit buruk yang tidak membutuhkan terapi prostetik. 4. Morfologi residual ridge sama dengan kondisi edentulous total klas I.

29

Klas II Klas ini ditandai dengan keadaan yang cukup buruk dari lokasi dan perluasan daerah edentulous pada kedua lengkung rahang, kondisi gigi penyangga yang membutuhkan terapi lokal tambahan, karakteristik oklusi yang membutuhkan terapi lokal tambahan dan kondisi residual ridge. 1. Lokasi dan perluasan daerah edentulous cukup buruk : a) Daerah edentulous terdapat pada satu atau kedua lengkung rahang. b) Daerah edentulous cukup buruk sebagai dukungan fisiologis gigi penyangga. c) Daerah edentulous mencakup beberapa gigi anterior rahang atas yang tidak melebihi dua gigi insisivus, beberapa gigi anterior rahang bawah yang tidak melebihi empat gigi insisivus yang hilang atau beberapa gigi posterior (rahang atas atau rahang bawah) yang tidak melebihi dua premolar atau satu premolar dan satu molar atau beberapa gigi kaninus yang hilang (rahang atas atau rahang bawah). 2. Kondisi gigi penyangga cukup buruk : a) Gigi penyangga pada satu atau dua sisi tidak cukup untuk menahan struktur gigi atau sebagai dukungan restorasi intrakorona atau ekstrakorona. b) Gigi penyangga pada satu atau dua sisi membutuhkan terapi luka tambahan. 3. Oklusi cukup buruk: koreksi oklusi membutuhkan terapi lokal

tambahan. 4. Morfologi residual ridge sama dengan kondisi edentulous total klas II. Klas III Klas ini ditandai dengan keadaan yang buruk dari lokasi dan perluasan daerah edentulous pada kedua lengkung rahang, kondisi gigi penyangga

30

yang membutuhkan lebih banyak terapi lokal tambahan, karakteristik oklusi membutuhkan penyesuaian kembali tanpa mengubah dimensi vertikal dan kondisi residual ridge. 1. Lokasi dan perluasan daerah edentulous buruk : a) Daerah edentulous terdapat pada satu atau kedua lengkung rahang. b) Daerah edentulous buruk sebagai dukungan fisiologis gigi penyangga. c) Daerah edentulous mencakup beberapa gigi posterior rahang atas atau rahang bawah lebih banyak daripada tiga atau dua gigi molar, tiga gigi atau lebih pada daerah edentulous anterior dan posterior. 2. Kondisi gigi penyangga buruk : a) Gigi penyangga pada tiga sisi tidak cukup untuk menahan struktur gigi atau sebagai dukungan restorasi intrakorona atau

ekstrakorona. b) Gigi penyangga pada tiga sisi membutuhkan lebih banyak terapi lokal tambahan (misalnya prosedur periodontal, endodontik atau ortodontik). c) Gigi penyangga mempunyai prognosis sedang. Klas IV Klas ini ditandai dengan keadaan yang sangat buruk dari lokasi dan perluasan daerah edentulous dengan prognosis terpimpin, kondisi gigi penyangga yang membutuhkan terapi lokal tambahan yang besar, karakteristik oklusi membutuhkan penyesuaian ulang oklusi dengan mengubah dimansi vertical dan kondisi residual ridge. Beberapa akibat yang akan timbul pasca pencabutan gigi antara lain : 1. Migrasi dan Rotasi gigi Hilangnya kesinambungan pada lengkung gigi dapat menyebabkan pergeseran, miring ataupun berputarnya gigi. Hal ini dikarenakan gigi tidak

31

lagi menempati posisi yang normal untuk menerima beban yang terjadi pada saat pengunyahan, maka akan mengakibatkan kerusakan struktur

periodontal. Gigi yang miring juga akan sulit untuk dibersihkan sehingga memungkinkan timbulnya karies (defek). 2. Terganggunya Kebersihan Gigi Migrasi dan rotasi gigi menyebabkan gigi kehilangan kontak dengan tetangganya, demikian pula gigi yang kehilangan lawan gigitnya. Adanya ruang interproksimal ini, mengakibatkan celah anatara gigi mudah disisipi sisa makanan. Dengan demikian kebersihan mulut akan terganggu dan mudah terjadi penumpukan plak, sehingga memungkinkan terjadinya karies gigi. Pergerakan gigi sisa : Pergerakan gigi sisa biasanya terjadi pada arah mesial karena adanya anterior componet of force dan dapat bersamaan dengan tipping atau ekstrusi dari bidang oklusal. Tipping akan menyebabkan perubahan arah gaya yang tidak di inginkan pada beban oklusal dari gigi antagonis ketika oklusi sentrik. Besarnya tipping bergantung pada interkuspasi gigi di sebelah ruang diastem dan antagonisnya . Jika interkuspasi baik, hanya sedikit pergerakan yang akan terjadi. Diungkapkan, molar pada mandibula akan cenderung miring kemesial, sedangkan pada maksila cenderung miring ke mesial dan rotasi palatal. Premolar, terutama pada mandibula cenderung tetap lurus dan bergeser ke ruang diastem. Selain tipping ekstruksi gigi juga merupakan observasi klinis yang sering kali ditemukan pada kehilangan gigi posterior. Ekstruksi akan mengakibatkan perubahan lengkung oklusal dimana salah satu akibat yang tidak diinginkan adalah penurunan efisiensi mastikasi. Ekstruksi seringkali berhubungan dengan keadaan berikut ini : 1. Kehilangan dukungan tulang setempat, 2. Terpajannya sementum32

3. Karies akar 4. Berkurangnya ruang anatr lengkung atas dan bawah Kemungkinan yang terjadi pada kasus berkaitan dengan waktu pencabutan gigi, dimana kemungkinan gigi 46 adalah gigi yang lebih dahulu dicabut dibanding gigi 36, sehingga pada gigi 45 terjadi pergerakan ke arah ruang yang kosong (terjadi tipping) dan hal inilah yang kemudian menyebabkan mudahnya terjadinya penumpukan sisa makanan pada gigi 45 dan lebih dulu terpapar oleh bakteri dibanding gigi 35.

2.8

Cara penegakan diagnosis pada kasus

Dalam menegakkan sutua diagnosis, diperlukan beberapa pemeriksaan yang terdiri dari: 1. Anamnesis

Dalam melakukan anamnesis terhadap pasien lansia, perlu diperhatikan bahwa pasien lansia adalah pasien yang berbeda. Pada anamnesis diperoleh informasi-informasi, yaitu ; Keluhan pasien Berupa keluhan yang disampaikan oleh pasien. Beberapa hal yang penting diketahui pada keluhan tersebut meliputi; (Heasmen Peter,2004) Lokasi atau bagian yang dikeluhkan oleh pasien, di dalam rongga mulut atau di tempat lain. Rasa sakit yang dirasakan oleh pasien, dapat berupa rasa sakit yang tajam atau rasa sakit yang tumpul. Faktor yang menyebabkan rasa sakit tersebut meningkat, misalnya oleh karena suhu, atau pada saat pengunyahan. Durasi dari rasa sakit tersebut, terus-menerus atau hilang timbul.

33

Efek terhadap fungsi, mengganggu saat pengunyahan, atau pada saat bangun.

-

Riwayat dental Meliputi riwayat kesehatan gigi dan mulut pasien, yaitu;(Heasmen Peter,2004) Adanya tanda dari perawatan yang dilakukan sebelumnya. Frekwensi kehadiran dalam perawatan. Kepeduliannya terhadap perawatan gigi dan mulut.

-

Riwayat medis Semua sistem yang berhubungan atau berkaitan untuk diperiksa,

dicatat,diinvestigasi untuk menetapkan suatu perawatan yang tepat. Hal ini berkaitan dengan adanya penyakit sistemik yang diderita oleh pasien, serta perawatan kesehatan umum yang pasien pernah alami. (Heasmen Peter,2004)

Pada lansia anamnesis serupa dengan anamnesis yang lain, yaitu berupa identitas penderita, tetapi pertanyaan pertanyaan berikutnya sebagai berikut: (Darmojo R B,2004) Identitas penderita; nama, alamat, umur, perkawinan, anak (jumlah, jenis kelamin dan berapa yang masih tinggal bersama penderita), pekerjaan, dan keadaan social. Termasuk dalam bagian ini adalah anamnesis mengenai faktor risiko sakit, yaitu usia sangat lanjut (>70 tahun), duda hidup sendiri, baru kematian orang terdekat, baru sembuh dari sakit/pulang opname, gengguan mental yang nyata, menderita penyakit progresif, gangguan mobilitas dan lain-lain. (Darmojo R B,2004) lebih terperinci dan terarah,

34

-

Anamnesis tentang obat, baik sebelum sakit atau yang diminum di rumah, baik yang berasal dari resep dokter atau yang dibeli bebas (termasuk jamujamuan). (Darmojo R B,2004)

Untuk mendapatkan jawaban yang baik, seringkali diperlukan aloanamnesis dari orang/keluarga yang merawatnya sehari-hari. (Darmojo R B,2004) -Anamnesis tentang kebiasaan yang merugikan kesehatan (merokok, mengunyah tembakau, minum alkohol, dan lain-lain) -Kepribadian perasaan hati, kesadaran dan afek (alo-anamnesis atau pengamatan) konfusio, curiga/bermusuhan, gangguan malam hari, daya ingat, dan lain-lain. -Riwayat tentang problema utama geriatric (sindrom geriatric): pernah stroke, hipotensi ortostatik, jatuh, inkontinensia, dementia, dan lain-lain. tidur atau keluhan

2. -

Pemeriksaan klinis Ekstraoral Meliputi asimetri wajah, adanya pembengkakan, tanda dan gejala yang berhubungan dengan sendi temporomandibular. (Heasmen Peter,2004)

-

Intraoral Jaringan lunak; bercak putih, ulser,pembengkakan, dryness. (Heasmen Peter,2004) Periodonsium; penampakan gingival, deposit dari plak/kalkulus, periodontal poket, resesi, kegoyangan gigi. (Heasmen Peter,2004) Jaringan keras Menentukan karies; karies harus diperiksa secara visual maupun taktil. (Roberson Theodore,2002) Diagnose karies membutuhkan ketajaman mata, juga probe tumpul dan radiograf sayap gigit berkualitas baik.

35

Tanda-tanda visual dari lesi permukaan akar yang terhenti dan aktif telah dijelaskan, tetapi agar hal ini tidak terlewatkan gigi harus diperiksa dalam keadaan bersih dan kering. Beberapa penulis menganjurkan penggunaan probe yang tajam dalam mendiagnosa karies akar, menunjukkan bahwa kerusakan sebaiknya dipenetrasi oleh eksplorer yang tajam yang kemudian digerakkan untuk melihat apakah lesi itu lengket. Cara yang lebih baik untuk menilai tekstur lesi adalah dengan aplikasi tepi eskavator yang tajam dengan hati-hati. (Barnes E. ,2006) Restorasi yang ada; meliputi integritas marginal, integritas struktural, hubungannya dengan periodonsium dan kesehatan periodontal,bentuk anatomi pada bagian oklusal, bentuk anatomi pada bagian

interproksimal, adanya karies di sekitar tambalan, serta estetiknya. (Heasmen Peter,2004) Gigi ; adanya erosi baik oleh karena faktor intinsik maupun ekstrinsik, atrisi dan abrasi yang biasanya disebabkan oleh menyikat gigi yang salah. (Heasmen Peter,2004) Pertimbangan prostodontik , yaitu penggunaan gigi tiruan pada pasien. (Heasmen Peter,2004)

3.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan dengan rontgen photo. Melalui pemeriksaan radiografi dapat menunjang diagnose yang akan ditegakkan. Area interproksimal biasanya sulit dilihat secara langsung dank arena itu diperlukan radiograf sayap gigit. Film ini harus diletakkan dengan hati-hati pada permukaan lesi sehingga sinar X lewat dengan sudut tangensial pada permukaan lesi tanpa tumpang tindih dengan gambaran gigi di sebelahnya. 4

36

2.9

Diagnosis pada kasus Pada kasus, ditemukan defek berwarna kecoklatan dan lunak pada bagian

servikal gigi 45 dan 14. Hal ini menunjukkan bahwa adanya lesi aktif pada daerah tersebut. Lesi yang progresif aktif secara klinis terasa lunak dan berwarna kecoklatan atau kuning. Sebaliknya, lesi yang terhenti atau lesi yang berkembang lambat akan berwarna coklat tua dan konsistensinya keras. Secara klinis keadaan seperti ini ditemukan pada akar yang mengalami karies. Karies akar ini banyak diderita oleh lansia karena terbukanya permukaan akar yang disebabkan oleh resesi gingiva. (Kidd Edwina,1992).Karies akar biasanya dangkal dan meluas, berwarna coklat terang hingga kuning (meskipun putih pada awalnya), dan tanpa gejala. (Roberson Theodore,2002) Oleh karena gigi 45 dan 14 pasien tersebut mengalami karies akar dengan lesi aktif maka pasien didiagnosis mengalami pulpitis reversible. Hal ini disebabkan oleh karena sudah ada lesi namun belum ada gejala dan lesi belum mencapai pulpa karena masih dangkal.

2.10 Hal-hal yang dipertimbangkan dalam penentuan perawatan pada kasus Mengingat berbagai kekhususan perjalanan dan penampilan penyakit pada usia lanjut, terdapat 2 prinsip utama yang harus dipenuhi guna melaksanakan pelayanan kesehatan pada lansia, yaitu: (Darmojo R B,2004) a. Prinsip holistik Pada pelayanan kesehatan lansia sangat unik karena menyangkut berbagai aspek, yaitu: Seorang penderita lanjut usia harus dipandang sebagai manusia seutuhnya, meliputi lingkungan kejiwaan (psikologik) dan social

37

ekonomi. Hal ini ditunjukkan antara lain bahwa aspek diagnostik penyakit pada penderita lansia, menggunakan tata cara khusus yang disebut sebagai asesmen geriatric, yang bukan saja meliputi seluruh organ dan sistem, akan tetapi menyangkut aspek kejiwaan dan lingkungan social ekonomi. Pelayanan harus mencakup aspek pencegahan (preventif), promotif, penyembuhan (kuratif), dan pemulihan (rehabilitative). b. Tata kerja dan tata laksana secara tim Perawatan pada lansia bergantung pada banyak faktor, misalnya sikap dan harapan pasien, perawatan gigi sebelumnya, kesehatan gigi dan mulut, komplikasi medis,, kemampuan gerak pasien, dan dukungan keluarga tau rumah jompo. Lansia dapat diberikan perawatan degan intervensi minimum . (Barnes E. ,2006) Membuat rencana perawatan untuk lansia tidaklah mudah. Untuk itu, seringkali dibutuhkan perkiraan atau ramalan yang menjadi bahan pertimbangan. Dasar dari rencana perawatan adalah membuat catatan klinis berkualitas pada kunjungan awal yang menentukan. Catatan ini sebaiknya mencakup hasil dari pemeriksaan klinis yang terperinci, termasuk

pemeriksaan periodontal dan oklusal jika perlu. Bila hal ini telah dilakukan, ada tiga faktor yang perlu dipertimbangkan, yaitu: (Barnes E. ,2006) Apa yang diinginkan pasien? Lansia mungkin tidak menyadari keuntungan nyata yang seringkali bisa didapat, relative sederhana, dengan menggunakan teknik modern. Mereka terkadang merasa tidak perlu melakukan perawatan giginya dan cenderung pasrah terhadap keadaan. Pasien lansia memerlukan penjelasan dan beberapa nasehat agar dapat termotivasi menjaga kesehatan gigi dan mulutnya.

38

Apa yang dapat ditolerir pasien? Rencana perawatan harus mempertimbangkan kondisi pasien. Perubahan fisiologis dan patologis yang berhubungan dengan lanjut usia harus dipertimbangkan

Apa yang dapat dicapai? Apa yang dapat dicapai sebagian bergantung pada toleransi pasien. Namun, lebih bergantung pada kondisi jaringan gigi yang masih ada dan

perkembangan penyakit. Kualitas jaringan gigi yang masih ada adalah dasar utama. Hal ini harus dinilai dari tiga sudut pandang yaitu, kondisi periodontal, status karies, dan luas substansi gigi residual. Selain yang telah dijelaskan di atas, ada hal-hal yang perlu diperhatikan juga pada saat prosedur penegakan diagnosis dilakukan, diantanya: Anamnesis riwayat medis pada pasien lanjut usia Sebagian besar pasien lanjut usia dapat diandalkan untuk menceritakan riwayat penyakitnya, namun keluhan yang berbagai macam dapat lebih menyulitkan anamnesis untuk memperoleh riwayat medis. Jika pasien tidak mampu untuk berkomunikasi atau memahami pertanyaan, data tentang pasien dapat diperoleh dari keluarga, teman, dan pemberi perawatan. Riwayat medis yang harus ditanyakan mencakup riwayat pemakaian obat, riwayat diet, gejala sering terjatuh, inkontinensia, dan gejala depresi serta ansietas. Petunjuk sebelumnya Semua pasien lanjut usia harus ditanyakan apakah mereka pernah mengikuti program asuransi untuk perawatan kesehatan, dan bila pernah, salinan keterangan mengenai asuransi tersebut harus dilampirkan dalam rekam medis pasien. Petunjuk seperti ini mencakup nama orang yang mewakili pasien

39

dalam masalah perawatan kesehatan atau nama pengacara yang dikuasakan dalam masalah tersebut, yaitu pasien dapat menunjuk orang yang diberi kuasa unuk mengambil keputusan bila pasien tidak mampu melakukannya; dan/atau surat wasiat atau petunjuk medis, yaitu pasien dapat menyebutkan keinginannya yang berkenaan dengan penanganan medis dalam situasi khusus jika pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi pada saat yang menentukan itu. Apakah petunjuk tersebut secara formal disusun oleh pasien sendiri ataukah oleh orang lain, di dalam catatannya harus disebutkan siapa yang akan mengambil keputusan dalam hal perawatan kesehatan bila pasien tidak lagi mampu melakukannya. Dengan demikian pasien harus dianjurkan untuk berbicara dengan dokter disamping denga orang yang ditunjuk sebagai wakilnya tentang perasaan atau keinginannya dalam hal tindakan resusitasi,, intubasi, nutrisi enteral, hospitalisasi, dll, dalam kondisi kesehatan yang sekarang maupun di masa mendatang yang kemungkinan akan mengalami penurunan. Penjelasan yang disampaikan secara awal mengenai keinginan dan nilai nilai diri pasien sering dapat membantu dokter maupun keluarga pasien sendiri dalam menghadapi proses pengambilan keputusan yang sulit dikemudian hari karena para pengambil keputusan yang ditunjuk tersebut akan merasa bahwa apa yang mereka lakukan ini sesuai dengan apa yang dikehendaki oleh pasien sendiri. Pemeriksaan fisik Sifat istimewa tertentu yang terdapat dalam pemerisaan fisis harus memperoleh perhatian khusus, yang sebagian tergantung pada hasil anamnesis riwayat penyakit. Berat badan dan tekanan darah postural harus diukur pada setiap kunjungan. Fungsi pendengaran dan penglihatan harus diperiksa; bila pendengaran pasien terganggu serumen yang berlebihan harus dikeluarkan dari dalam kanalis auditorius eksterna. Ketepatan pemasangan gigi palsu juga harus dinilai, dan inspeksi kavum oris dilakukan dalam keadaan tanpa adanya gigi

40

palsu.

Meskipun

penyakit

tiroid

semakin

sering

ditemukan

dengan

bertambahnya usia, sensitivitas dan spesifitas temuan yang ada kaitannya pada hakekatnya lebih rendah bila dibandingkan pada pasien yang usianya lebih muda; sebagai akibatnya, pemeriksaan fisis jarang menyokong atau

menyingkirkan kemungkinan disfungsi tiroid pada pasien lanjut usia. Pemeriksaan payudara tidak boleh terlewatkan, karena perempuan yang berusia lanjut lebih cenderung untuk menderita kanker payudara dan lebih kecil kemungkinannya untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Dalam melakukan auskultasi dada, dokter harus ingat bahwa bunyi jantung keempat pada manula bukan petunjuk untuk penyakit jantung yang berarti . Bising sistolik yang ditimbulkan oleh sklerosis aorta juga sering terdengar dan mungkin sulit dibedakan dengan bising pada stenosis aorta. Pada pasien yang inaktif dan menderita inkontinensia feses atau urin, kita harus memeriksa kemungkinan adanya skibala atau impaksi fekal ( fecal impaction ) . Pada pasien inkontinensia urin khususnya laki-laki, karena keadaan ini merupakan satu-satunya temuan yang menunjukkan retensi urin; sensibilitas perineum dan refleks bulbokavernosus juga harus diuji. Pasien yang sering terjatuh harus diamati ketika pasien diminta untuk berdiri dari posis duduk di sebuah kursi, berjalan sejauh 10 kaki, berputar, berbalik, dan kemudian duduk kembali; kelainan gaya berjalan dan kemantapannya ketika berdiri harus dievaluasi dengan mata pasien dalam keadaan terbuka serta tertutup dan ketika pasien memberi respons terhadap dorongan di bagian sternum. Kita harus memahami bahwa tanda pelepasan frontal (misalnya, reflex mencucur (snout), glabelar, atau refleks palmomental ) dan tidak adanya refleks tendo Achilles serta daya sensibilitas terhadap getaran pada kaki mungki merupakan hal yang normal pada manusia. Pemeriksaan status mental

41

Disamping mengevaluasi suasana hati (mood)dan alam perasaan (afek), beberapa bentuk uji kognitif perlu dilakukan pada semua pasien lanjut usia, walaupun uji ini hanya memeriksa beberapa komponen yang berbeda dalam riwaya medis untuk menegtahui konsistensinya. Individu yang menderita demensia,dengan derajat ringan biasanya masih mempertahankan daya tarik sosialnya dan menutupi gangguan intelektualnya dengan memperlihatkan sikap yang riang serta kooperatif. Jika terdapat kecurigaan akan kemungkinan penurunan kemampuan kognitif setelah melacaknya lewat percakapan ini, pertanyaan selanjutnya diperlukan. Pemeriksaan yang hanya menguji orientasi pasien terhadap orang, tempat dan waktu tidak cukup untuk mendeteksi gangguan intelektual yang ringan atau sedang. Sebagai pemeriksaan skrining yang tepat, uji dengan cara menilai orientasi yang sederhana dan menyuruh pasien untuk menyetel jarum jam pada waktu yang ditentukan (mis. 10 menit sebelum pukul 2.00 ) dapat memberikan hasil yang sangat informative mengenai status kognitif, deficit visuospasal, kemampuan untuk memahami serta melaksanakan berbegai instruksi dengan urutan yang logis, dan ada tidaknya perseverasi. Untuk pemeriksaan yang agak lebih rinci, tersedia banyak uji status mental yang praktis. Salah satu yang paling sering digunakan adalah Mini- Mental Status Examination dari Folstein, yang menghasilkan skor numeric dalam waktu 5 hingga 10 menit. Dengan mengakibatkan uji yang dipakai, skor total merupakan petunjuk yang kurang begitu bermafaat secara diagnostic bila dibandingkan dengan pengetahuan mengenai bagian tertentu kemampuan kognitif yang menurun. Evaluasi kapasitas fungsional Penilaian fungsional mencakup penentuan kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas dasar kehidupan sehari hari (activities of daily living (ADL) ), yang diperlukan bagi perawatan diri sendiri dan juga kemampuan42

untuk mengerjakan tugas yang lebih kompleks bagi kehidupan yang independen, yaitu aktivitas instrumental kehidupan sehari hari [instrumental activities of daily living (IADL) ]. ADL mencakup pekerjaan mandi, berpakaian, membuang hajat, makan, duduk/berbaring serta bangkit dari kursi atau tempat tidur, dan berjalan. Bagi pasien yang kondisinya rapuh, penilaian di rumah oleh seorang pengamat yang terlatih mungkin diperlukan, tetapi untuk sebagian besar pasien, pengisian blangko kuesioner yang berkenaan dengan aktivitas ini dapat dilakukan sendiri oleh pasien atau keluarga. Pada kedua keadaan diatas, dokter harus menentukan penyebab gangguan dan apakah gangguan kesehatan tersebut daoat diatasi. Penilaian tersebut harus disimpulkan dengan pemeriksaan status sosioekonomidan sistem yang mendukung kehidupan sosial pasien. Karena penyakit dapat ditemukan secara atipikal pada manula, penurunan fungsional yang akut dapat menunjukkan tanda pertama penyakit akut yang serius. Jadi, penurunan fungsional akut yang ditemukan dalam bentuk dimulainya atau bertambah beratnya gejala sering terjatuh,

kebingungan (konfusi), depresi, atau inkontinensia harus segera diikuti dengan evaluasi medis. 2.11 Perawatan yang sesuai untuk kasus Idealnya, penatalaknsaan karies akar sebaiknya bersifat pencegahan. Pencegahan bergantung pada penentuan risiko terjadinya karies, diagnosa awal, dan usaha untuk menghentikan penyakit pada tahap awal, dan usaha untuk menghentikan penyakit pada tahap awal. (Barnes E. ,2006) Intervensi operatif mungkin diperlukan untuk memperbaiki integritas dari permukaan gigi pada lesi kavitas yang dalam. Untuk membantu plak control, mencegah kerusakan pulpa, dan memeperbaiki penampilan. (Barnes E. ,2006)

43

Pada karies akar, lesi awal dimana tidak terdapat kerusakan permukaan yang nyata, biasanya dapat dirawat dengan tindakan pencegahan saja, yang ditujukan untuk mengubah lesi aktif menjadi terhenti. Salah satu penelitian menggunakan cara ini untuk mendapat efek yang baik pada lesi yang ringan. .(Barnes E. ,2006) Peneliti lain mengatakan bahwa rekontouring dan penghalusan bersama dengan aplikasi fluor topical bermanfaat bagi lesi yang dangkal. Untuk lesi dangkal, preparasi tidak ditujukan untuk menghilangkan seluruh dentin yang mengalamai stain. Melakukan hal tersebut malah akan menghasilkan kerusakan permukaan yang tidak diharapkan, yang harus direstorasi. Tujuan rekountouring dan penghalusan adalah untuk menghilangkan jaringan lunak, sehingga didapat permukaan akar yang halus dan mudah dibersihkan. (Barnes E. ,2006) Kavitas yang tidak dapat dibersihkan dengan rekontouring, atau yang kedalamannya sedemikian rupa sehingga membahayakan pulpa, membutuhkan intervensi restorative. Semen glass ionomer, yang secara kimia adhesifterhadap dentin, adalah bahan pilihan untuk restorasi karies permukaan akar. (Barnes E. ,2006) Pada karies akar, bahan pilihannya biasanya jatuh pada semen ionomen kaca (glass ionomer) karena keadhesifannyapada dentin, dan fluor yang dikeluarkannya menjadikannya berefek kariostatik. Komposit bukan merupakan bahan ideal karena email untuk retensi dengan etsa sudah tidak ada. (Smith Bernard,2003) Jika tepi servikalnya terletak pada dentin dan tepi oklusalnya pada email, semen ionomer kaca dan resin komposit dapat digabungkan dalam teknik tambalan berlapis. Semen ionomer kaca berfungsi menggantikan dentin, dan jika lapisan semen ionomer mengeras, permukaannya dapat dietsa berasamasama dengan email untuk kemudian ditambal dengan resin komposit. Teknik44

restorasi ini menggabungkan adhesive dan kariostatik semen ionomer kaca dengan penambilan yang baik dan tahan aus dari resin komposit. (Smith Bernard,2003) 2.12 Prognosis pada kasus Prognosis perawatan pada kasus yaitu baik dan sedang, karena baik pada pasien tersebut rajin mengontrol kesehatan gigi dan pasien ini ingin mengoptimalisasikan kesehatan gignya yaitu dengan dokter tersebut harus memberikan saran dan bagaimana cara penangan untuk kesehatan giginya buat si pasien tersebut. Di satu sisi prognosis perawatan sedang karena pasien memiliki kelainan sistemik yaitu penyakit darah tinggi terkontrol jadi kita harus pertimbangkan dalam melakukan perawatan karena pasien tersebut memilki kelainan sistemik. Seperti yang diketahui tekanan darah tinggi terkontrol berhubungan dengan penyakit jantung. Walaupun jaringan periadikuler orang muda atau orang tua sama-sama mudah menyembuh, terdapat beberapa faktor yang mengurangi kecepatan keberhasilan ini. Faktor-faktor yang sama yang merumitkan perawatan juga dapat menganggu keberhasilan akhirnya gigi yang restorasinya luas, lebih rawan bocor saluran akar yang tidak dapat dirawat seluruh panjang kerjanya bisa mengandung iritan yang menetap dan gigi yang rotasi atau miring yang direstorasi dengan tumpatan tuang yang arahnya tidak benar, akan menyukarkan akses dan konsekuensinya juga menyukarkan pembersihan, pembentukan dan obturasi saluran akarnya. Setiap pasien harus memiliki penilaian prognosis praperawatan Penilaian praperawatan adalah suatau antisipasi atas hasil yang akan diperoleh penilaian pascaperawatan meninjaukan ulang apa yang akan terjadi karena adanya modifikasi selama perawatan. Banyak gigi yang telah rusak parah dan merupakan masalah dalam mempertahankannya. Sering pencabutan merupakan terapi pilihan, suatu studi yang baru-baru ini dilakukan untuk mengetahui akibat45

tidak mengganti gigi yang hilang menunjukan bahwa umunya akibatnya signifikan. Jadi jika pencabutan dibahas sebagai suatu opsi, pasien diberi tahu bahwa bahwa pembuatan gigi palsu mungkin tidak perlu dilakukan. 2.13 Bentuk optimalisasi kesehatan gigi dan mulut pada lansia pada kasus Kemampuan dokter gigi dalam pelayanan kesehatan gigi, merupakan modal dasar upaya peningkatan derajat kesehatan gigi masyarakat. Bentuk pelayanan kesehatan yang seharusnya dilaksanakan dengan kemampuan dokter gigi meliputi kemampuan peningkatan kesehatan gigi, pencegahan penyakit gigi, menemukan secara dini kasus gigi dan mulut serta melakukan tindakan pengobatan darurat, pembatasan penyakit gigi dan mulut serta upaya rehabilitasi terhadap kecacatan. Komunikasi Penelitian-penelitian menggambarkan dalam perawatan kesehatan gigi ada dua arah. Dimana, dokter gigi dan pasien memberikan sumbangan pada hasil perawatan. Untuk mencapai kesehatan gigi yang optimal, pasien harus belajar untuk berkomunikasi dengan dokter giginya. Mengungkapkan setiap kekhawatiran yang dimiliki tentang prosedur perawatan kepada dokter gigi tersebut. Dan jujur tentang gejala dan sakit gigi yang dialami. Jika dokter gigi mengetahui penyebab ketakutan pada pasien, maka dokter gigi akan waspada terhadap segala masalah gigi, dan bisa memodifikasi dan memberikan pengobatan terhadap rasa sakit dengan memilih cara yang paling nyaman untuk kebutuhan spesifik si pasien. Begitupula dengan dokter gigi, dokter gigi harus pandai dan baik dalam berkomunikasi dengan pasien apalagi pasien yang telah mencapai usia lansia yang sangat penting memahami karakternya masing-masing.

46

Dokter gigi juga harus menjelaskan tentang hasil diagnosis penyakit dan menjelaskan hal-hal yang harus diperhatikan : Pasien harus mengatur diet untuk mengurangi komponen nutrisi bagi koloni mikroba (mengurangi makanan dan minuman yang kaya akan karbohidrat dan kudapan antara waktu makan, pembersihan gigi yang sering dengan menyikat gigi untuk menghilangkan plak dan koloni mikroba dari permukaan gigi, fluoride harus digunakan untuk meningkatkan daya tahan email, pengontrolan plak setiap 2 bulan sekali untuk memeriksakan dan mengetahui kleadaan rongga mulut, dokter memberikan perawatan yang tepat dan terbaik untuk membuang atau menghilangkan plak di gigi pasien secara efektif dengan terapi fluor. Pencegahan karies gigi dan penyakit periodontal dalam meningkatkan kualitas hidup dan perubahan sikap Konsep pencegahan karies gigi dan penyakit periodontal lebih mudah diterima masyarakat apabila ada perubahan sikap terhadap kesehatan gigi dan mulut. Tujuan pencegahan karies gigi dan penyakit periodontal pada hakikatnya adalah mempertahankan gigi geligi asli seumur hidup agar kesehatan gigi dengan fungsi optimal dapat dinikmati. Pencabutan gigi menunjukkan kegagalan dalam mempertahankan gigi geligi. Melihat kondisi ini timbul pertanyaan mengapa angka kehilangan gigi yang tinggi dapat diterima atau seakan-akan tidak menjadi masalah baik oleh masyarakat maupun profesi kedokteran gigi. Gigi dan gusi sehat yang berfungsi dengan baik merupakan sesuatu yang indah, menarik, seharusnya lebih dihargai dibandingkan dengan gigi berlobang, pipi bengkak, gusi bengkak dan berdarah, serta bau mulut. Kebanyakan pasien bersedia memakai gigi palsu akibat kehilangan gigi.

47

Agar terjadi perubahan sikap terhadap kesehatan gigi dan mulut, maka tenaga kesehatan gigi harus menyadarkan dan memotivasi masyarakat, petugas kesehatan, dan bahkan politisi untuk lebih menghargai gigi dan gusi yang sehat sebagai mana mereka menghargai hidung, mata, dan telinga yang sehat. Ini membutuhkan perubahan sikap dan prioritas. Masyarakat mau mengorbankan uang untuk pengeluaran ekstra, tetapi tidak untuk gigi. Kesadaran akan tanggung jawab individu Masyarakat hendaknya meyakini bahwa dirinya sendiri lebih bertanggung jawab terhadap kesehatan gigi dan mulutnya daripada dokter gigi atau perawat gigi, karena gigi dan mulut itu adalah miliknya. Namun sikap yang ada di masyarakat adalah petugas kesehatan lebih bertanggung jawab terhadap kesehatan gigi dan mulutnya. Telah terbukti pasien yang mempunyai motivasi memelihara diri (self-diagnosis and self-care) dapat mencegah dan mengontrol kedua penyakit ini. Untuk itu strategi pemberdayaan masyarakat (empowerment) yang tujuannya agar masyarakat mampu memelihara dan meningkatkan kesehatan mereka haruslah dijalankan. Tanggung jawab praktisi Prinsip lege artis mengharuskan dokter mengerjakan profesi sesuai dengan ilmu kedokteran gigi modern dan metode-metode yang sudah diuji coba. Dari studi-studi eksperimental terkontrol pada manusia diperoleh beberapa kesimpulan sehubungan dengan metode yang efisien mencegah karies gigi. 1. Karies gigi dan penyakit periodontal dapat dicegah dengan sukses dengan pemeliharaan oleh individu dan tambahan tindakan preventif oleh tenaga kesehatan.

48

2. Lesi karies pada enamel, akar gigi, dan dentin dapat dihentikan dengan sukses. 3. Regenerasi jaringan periodontal dapat terjadi. Sesuai dengan prinsip lege artis, tenaga kesehatan gigi wajib berkonsentrasi pada pencegahan dan menghentikan karies gigi dan penyakit

periodontal. Prioritas yang harus dilakukan oleh para dokter gigi adalah pencegahan sebelum karies meluas. Dengan demikian penggunaan bor, tumpatan, pencabutan, skeling yang agresif, dan bedah flap pada penyakit periodontal dapat dikurangi. International Collaborative Studies (ICSs) dalam studi system pelayanan kesehatan (1988-1993) menemukan bahwa menambah akses pada pelayanan kesehatan dan menambah jumlah dokter gigi bukanlah jawaban yang tepat pada pemecahan masalah kesehatan gigi. Pada perencanaan program kesehatan gigi, prioritas adalah pada tindakan promotif dan preventif seberapa pun sumber-sumber yang ada. ICSs melaporkan bahwa: 1. Kesehatan gigi tidak tergantung pada jenis petugas kesehatan atau akses pada pelayanan kesehatan. 2. Faktor yang paling menentukan keberhasilan kesehatan gigi tergantung pada kemampuan tenaga kesehatan dan pemerintah meningkatkan kegiatan promotif dan pencegahan. Kegiatan promotif adalah kegiatan pada kelompok orang sehat, kurang mendapat perhatian dalam upaya kesehatan masyarakat, padahal jumlah kelompok ini cukup tinggi pada populasi. Apabila tidak dilakukan kegiatan promotif maka jumlah ini akan terus menurun.

49

2.14 Cara mencegah kelainan jaringan keras pada gigi Seperti karies koronal, usaha pencegahan sebaiknya dilakukan melalui saran-saran diet, pembuangan plak secara efektif dan terapi flour. Kelihatannya belum ada penelitian tentang efek dan saran-saran diet dalam penanganan penyakit. Namun, cukup logis bila kita mencoba mengurangi frukuensi asupan makanan dan minuman kariogenik. Pengobatan plak secara mekanis penting dilakukan, tidak hanya dilakukan untuk mengangkat mikroorganisme penyebab, tetapi juga oleh penggunaan bahan pembersih gigi yang mengandung flour menyebabkan ion flour dalam konsentrasi rendah teraplikasikan secara topikal dan teratur pada tempat serangan asam. Percobaan klinis menunjukan efek kariostatik dari bahan pembersih gigi yang mengandung fflour pada karies akar. Namun karena beberapa pasien mungkin menggunakan pasta yang tidak mengandung flour, penting untuk menanyakan merek apa yang khusus untuk daerah lesi, dengann menekankan pentingnya membersihkan daerah itu dengan seksama. Pasien perlu mengetahui bagaimana pengontrolan plak dapat membantu menghentikan kondisi itu. Bila perlu, sikat gigi sebaiknya dimodifikasi dan diberikan sikat interdental untuk memudahkan pasien membersihkan lesi. Instruksi kebersiahn mulut harus dpiraktikkan pada mulut pasien. Penggunaan model gips tidak terlalu membantu untuk masalah khusus ini. Bahan diskosing diperlukan untuk membantu pasien dan dokter gigi melihat plak. Berikan padsa pasien kaca mulut disposibel dan pasokan tablet disklosing untuk penggunaan di rumah. Telah ditunjukkan bahwa, dalam waktu 2-6bulan, dengan menggunakan cara ini, lesi aktif yang lunak , berminyak, dengan permukaan berwarna kuning dapat berubahmenjadi jariingan keras, kaku, berwarna gelap.

50

Pengontrolan plak secara professional, barangkali setiap dua bulan sekali, mungkin berperan penting dalam menangani penyakit ini, walaupun hipotesa ini masih perlu diuji dalam percobaan klinis. Pemeliharaan yang diteliti di rumah merupakan tujuan yang sulit dipraktikkan olehlansia yang bingung atau lemah. Pada kasus ini pengontrolan plak secara kimia menggunakan klorheksidin dapat dipertimbangkan. Satu percobaan klinis yang dilakukanpada kelompok pasien ysang mendapatv radioterapi menunjukkan keuntungan dari efek kombinasi antara klorheksidin dan floiur topikal. Terapi klorheksidin yang dianjurkan adalah klorheksidin gel (Corsodyl, ICI) yang diapliaksikan ke gigi dengan sendok cetak. Tindakan ini dapat dilakukan oleh pasien atau dokter gigi. Bila pasien menggunakan gel, aplikasi selama lima menit setiap hari selama dua minggu akan menurunkan jumlah S.mutans dalam saliva tetapi karena organisme ini dapat kembali berkoloni, perawatan harus diulangi setiap tiga bulan. Cara alternatif dapat dipilih bila kerjasama pasien diragukan, yaitu pasien datang ke dokter gigi dua hari berturut-turut dilakukan aplikasi klorheksidin secara profesional. Pada hari pertama, dilakukan empat aplikasi selama lima menit dengan kumur-kumur air antara aplikasi satu ke yangberikut, sedangkan pada hari kedua dilakukan tiga kali aplikasi. Sekali lagi ,apliaksi harus diulangi dengan interval waktu setiap tigabulan. Beberapa penelitian dan laporan klinis mengenai penanganan karies akar ternyata menggunakan flour dalam berbagai bentuk. Aturan aplikasi flour yang optimum masih perlu ditentukan dan karena itu, dokter gigi harus menyeleksi bahan ini sesuaidengan keparahan penyakit dan derajat kerjasama pasien. Pemakaian pasta gigi yang mengandung flour dan berbagai kombinasi dari larutan kumur flour (0,05% Natrium chloride). Aplikasi gel flour secara topikal, dan swa-aplikasi gel 1,0% memakia sendok cetak. Penggunaan gel telah dilakukan pada kasus xerostomia berat seperti yang mungki ditemukan pada pasien yang menerima radioterapi melalui kelenjar saliva. Meskipun demikian,51

ada masalah toksisitas jika gel yang mengandung flour digunakan dirumah dalam jangka panjang. Penelitian pendahuluan menunjukkan adanya cedera mukosa lambung pada orang dewasa yang sehat setelah menelan flour sedikitnya 20 mg. Untuk alasan ini penggunaan larutan kumur flour, bersama dengan aplikasi gel secara profesional aadala cara yang lebih aman. Penderita xerostomia berat akan mendapat keuntunan dari pemakaian saliva buataan yang mengandung karboksimetil selulose atau mucin. Penelitian di laboratorium menunjukkan bahwaq kedua formulasi ini mampu

meningkatkan remineralisasi dari lesi seperti karies tahap awal, asalkan preparat tersebut mengandung flour. Produk berbahan dasar mucin (saliva Orthona) dan preparat metil seluklose (Luborant) keduanya dapat digunakan.

2.15 Dampak yang dapat timbul apabila kasus tidak ditangani Karies dan penyakit periodontal merupakan masalah kesehatan gigi dan mulut yang masih memerlukan perhatian serius. Walaupun dibeberapa negara prevalensi kedua penyakit ini menurun dibeberapa negara, prevalensi diindonesia masih cukup tinggi. Penyakit gigi kronis seperti penyakit pulpa dan periodontal termasuk dalam urutan ke-24 dari 50 peringkat utama kematian dirumah sakit. Sejak ditemukannya mikroskop oleh Antoni van Leeuwenhoek pada abad ke-17, ditemukan lebih dari 6 milliar mikroba tinggal dan hidup di dalam mulut, yang berasal lebih dari 500 strain yang berbeda. Terbanyak adalah Candida albicans, Porphyromonas gingivalis, Streptococus mutans, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema denticola, dan Streptococcus sanguis. Infeksi di akar gigi maupun di jaringan penyangga gigi melibatkan lebih dari 350 bakteri dan mikroorganisme. Oleh karena letak infeksinya sangat dekat

52

dengan pembuluh darah, produk bakteri berupa toksin dapat menyebar ke seluruh tubuh. Contohnya, karies (gigi berlubang). "Kalau kariesnya masih kecil dan belum begitu dalam, mungkin tidak akan menganggu. karies membesar dan makin dalam, bisa terjadi infeksi. Infeksi inilah yang bisa memicu penyakit" Bakteri yang berasal dari jaringan penyangga gigi dapat masuk ke pembuluh darah dan dapat berjalan keseluruh organ vital dan menimbulkan infeksi. Akibatnya, ini akan memperbesar risiko penyakit jantung, stroke, meningkatkan kecenderungan wanita hamil melahirkan prematur dan bayi dengan berat badan kurang, serta meningkatkan ancaman bagi pasien-pasien yang menderita diabetes, penyakit saluran pernapasan, dan osteoporosis 1. Jantung dan stroke Ada beberapa teori yang menyatakan hubungan antara penyakit di mulut dengan penyakit jantung. "Salah satu teori menyatakan bakteri dari mulut (oral bacteria) ketika masuk ke dalam pembuluh darah akan menempel pada timbunan lemak di pembuluh arteri jantung dan akan menimbulkan bekuan" Karakteristik penyakit jantung koroner adalah menebalnya pembuluh darah koroner jantung yang disebabkan timbunan lemak. "Ini akan menghambat aliran darah ke jantung, sehingga nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan jantung menjadi terhambat, yang dapat menyebabkan terjadinya serangan jantung." Kemungkinan lainnya, pembengkakan yang terjadi akibat penderita periodontal meningkatkan timbunan lemak, yang mengontribusi

pembengkakan arteri. "Orang yang menderita penyakit periodontal, berisiko 2 kali lebih besar menderita penyakit jantung koroner di bandingkan yang tidak.

53

2. Diabetes Orang yang menderita diabetes cenderung menderita penyakit periodontal dibandingkan mereka yang sehat. "Kemungkinan, ini karena orang yang menderita deabetes lebih rentan terhadap infeksi. Faktanya penderita diabetes lebih banyak mengeluh tentang adanya penyakit periodontal, seperti gusi udah berdarah, bau mulut dan sebagainya. 3. Penyakit saluran pernafasan Infeksi di mulut dapat menyebabkan penyakit saluran pernafasan bila bakteri terhisap masuk ke saluran pernafasan. Bahkan, bakteri dapat berkembang biak dan menyebar sampai ke paru-paru. "Hasil penelitian menunjukkan, pasien dengan radang paru-paru kemungkinan besar juga menderita penyakit periodontal,

54

BAB III PENUTUP

3.1

Kesimpulan Prevalensi terjadinya karies akar pada lansia cukup tinggi. Hal ini disebabkan

oleh karena adanya perubahan secara fisiologis berupa resesi gingiva yang menyebabkan pada golongan lansia rentan terhadap karies akar. Namun seiring dengan waktu di mana pelayanan kesehatan semakin ditingkatkan serta kesadaran dan perilaku masyarakan yang mulai berubah, maka prevalensi karies akar pada usia lanjut, dari tahun ke tahun berangsur menurun. Proses penuaan menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan pada rongga mulut. Hal ini berdampak pada kesehatan gigi dan mulut pada lansia. Pada lansia, biasanya memiliki penyakit-penyakit sistemik yang dapat berpengaruh terhadap kesehatan rongga mulutnya. Selain itu, oba-obatan yang dikonsumsi oleh lansia juga berpengaruh, misalnya obat antihipertensi yang dapat menyebabkan produksi saliva berkurang. Keadaan rongga mulut lansia yang telah mengalami resesi gingiva dan produksi saliva berkurang dapat menyebabkan terjadinya karies akar. Timbulnya karies akar ditandai dengan adanya lesi berwarna coklat atu berwarna kuning. Bila lesi tersebut lunak, maka lesi tersebut termasuk lesi aktif, sedangkan lesi yang keras termasuk lesi pasif. Karies akar dapat dirawat dengan cara rekontouring dengan aplikasi topical fluor apabila lesi masih dangkal. Namun bila lesi cukup dalam, maka perlu direstorasi dengan menggunakan semen Glass Ionomer yang bersifat adhesive dan kariostatik.

55

DAFTAR PUSTAKA

Anitasari Silvia, Rahayu Nina Endang. 2005. Hubungan frekuensi menyikat gigi dengan tingkat kebersihan gigi dan mulut siswa sekolah dasar negeri di kecamatan Palaran kotamadya Samarinda provinsi Kalimantan Timur. dent.J vol.38(2). Barnes E. WallsA. Perawatan Gigi Terpadu untuk Lansia. Jakarta: EGC;2006.p.1723, 26,39-41,103,105-109,111-113 Budisuari Made Asri, Oktarina, Mikrajab Muhammad Agus. 2010. Buletin penelitian system kesehatan. 13(1). p.83-91. Darmojo R B. Martono H. 2004. Geriatri(Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Edisi 3.Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; p.108-9 Haryanto A, Setiabudi, Indra. 1991. Pertimbangan-pertimbangan dalam perawatan prostodontik. Buku ajar Ilmu Geligi Tiruan Sebagian Lepasan jilid 1.Hipokrates: p.30-3 Heasman Peter. Master Livingstone:Elsavier;p.100 Dentistry. Volume 2. 2004.Churchill

http://repository.unhas.ac.id/bitstream/handle/123456789/1019/klasifikasi%20edentu ous%20pada%20masyarakat%20pulau%20kodingareng%20meng.pdf?sequence=2. Available : 7 April 2012 Indana A W. estari Sri.Keadaan kebersihan mulut serta karies gigi pada lansia dipa