LAPORAN KASUS VI MODUL TINDAK MEDIK DAN KEPERAWATAN Seorang Laki-laki bernama Tn. B Datang ke Puskesmas dengan Keluhan Batuk Riak Kuning Kehijauan Sudah 1 Bulan ini KELOMPOK I 030.05.172 Putri Melati 030.06.112 Herman Malondong 030.07.006 Adisti Putri Ryanda 030.09.147 Maya Liana 030.09.148 Mayandra Mahendrasti 030.09.149 Melia Indasari 030.09.150 Melissa Rosari Hartono 030.09.151 Melly Utami 030.09.152 Meutia Mafira Rindra 030.09.153 Michael Wong 030.09.154 Michelle jansye 030.09.155 Mochammad Rifki Maulana 030.09.156 Mohammad Fahri Ibrahim 030.09.157 Monica Raharjo

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 15 November 2011

1

BAB I PENDAHULUANTuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang tahan asam ini dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit. Ada beberapa mikrobakteria patogen, tetapi hanya strain bovin dan human yang patogen terhadap manusia. Basil tuberkel ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 m, ukuran ini lebih kecil dari sel darah merah. Mikroorganisme ini menyebar biasanya dari orang ke orang melalui menghirup udara yang terinfeksi selama kontak yang dekat. TB dapat tetap dalam keadaan tidak aktif selama bertahun-tahun tanpa menyebabkan gejala atau menyebar ke orang lain, yang disebut dorman. Ketika sistem kekebalan tubuh pasien dengan TB tidak aktif melemah, TB dapat menjadi aktif dan menyebabkan infeksi di paru-paru atau bagian lain dari tubuh. Faktor risiko untuk tertular TB termasuk kontak langsung dengan orang yang terinfeksi, alkohol dan penyalahgunaan narkoba , menderita penyakit tertentu (misalnya, diabetes, kanker, dan HIV), dan pekerjaan (misalnya, petugas kesehatan).

2

BAB II SKENARIO KASUSSeorang laki-laki Tn. B 28 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan batuk riak kuning kehijauan sudah 1 bulan ini, demam sore hari, keringat malam, napsu makan dan BB dirasakan menurun. Keadaan sadar, lemas, TB 170 cm, BB 45 kg, Tensi 105/70, Nadi 100x/menit, suhu 38oC, RR 24x/menit. Fisik paru ditemukan suara bronchial, ronkhi dan amforik apeks kanan. Hasil foto toraks didapatkan gambaran fibroinfiltrat dengan kavitas pada lobus superior kanan.

3

BAB III PEMBAHASAN 3.13.1.1

Status PasienIdentitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Status Pernikahan Agama Pekerjaan Alamat Asal Pendidikan terakhir Tanggal berobat : Tn. B : 28 tahun : Laki-laki :::::::-

3.1.2

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang o Keluhan Utama Batuk riak kuning kehijauan sudah 1 bulan ini o Keluhan Tambahan Disertai demam sore hari, keringat malam, napsu makan dan BB dirasakan menurun

Riwayat Penyakit Dahulu ::::-

:-

Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Pengobatan Riwayat Kebiasaan Pemeriksaan Fisik

3.1.3

Status Generalis 1. Tanda vitala. Nadi b. Tekanan darah

: 100x/menit : 105/70 mmHg4

c. Pernapasan d. Suhu

: 24x/menit : 38oC : 45 kg : 170 cm : Sadar :: Lemas ::::::::::::: Suara bronchial, ronki dan amforik pada apeks kanan ::::::::5

2. Pengukuran a. Berat badan b. Tinggi badan 3. Status mental a. Kesadaran b. Kesan sakit c. Penampilan pasien4. Kulit 5. Kelenjar getah bening

6. Kepala dan wajah a. Kepala b. Mata c. Telinga d. Hidung e. Mulut 7. Leher a. Kelenjar thyroid b. Trachea c. Tekanan vena jugularis d. Arteri carotis 8. Thoraxa. Jantung

b. Pulmo 9. Abdomena. Hepar

b. Lien c. Bising usus d. Ascites10. 11. 12. 13.

Urogenital Genitalia eksterna Anus dan rectum Ekstremitas

3.1.4

Pemeriksaan Penunjang Foto Rontgen Thorax Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan Mikroskopis BTA Tes Tuberkulin 3.1.5 3.1.6 Diagnosis Kerja Tuberculosis Paru Penatalaksanaan OAT (obat anti-tuberkulosis) sesuai dengan tipe pasien

3.23.2.1

AnamnesisKeluhan Utama

Batuk riak kuning kehijauan Berdasarkan keluhan utama diatas dapat diambil hipotesis yaitu: Tuberkulosis paru Pneumonia komuniti Asma bronkiale

3.2.2

Anamnesis Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang Berapa lama batuk yang diderita pasien? (Untuk menentukan akut dan kroniknya perjalan penyakit pada pasien. Apabila batuk yang diderita sudah > 3minggu, kemungkinan batuk yang diderita pasien ialah akibat TB paru) 1

Apakah batuk berdarah (hemoptsis)? (Adanya hemoptsis terdapat pada penyakit TB paru, keganasan, atau pneumonia) Adakah gejala menyertai lain? o Adakah demam?

(Demam febris biasa terjadi pada pneumonia komuniti, sedangkan demam subfebris biasa terjadi pada TB paru) o Adakah mengi? Adakah nyeri dada? Bagaimana sifatnya?6

(Adanya mengi mengarah pada asma maupun penyakit paru obstruktif lainnya)o

(Apabila ada nyeri dada kemungkinan karena nyeri pleuritik yang disebabkan karena pleuritis. Pleruitis dapat timbul sebagai komplikasi pada TB paru) o Adakah sesak napas? (Sesak napas dapat terjadi pada TB paru, asma, dan pneumonia. Ada tidaknya sesak dapat menilai berat atau tidaknya penyakit paru yang diderita)o

Adakah keringat malam? Atau berkeringat? Atau menggigil?

(Keringat malam biasa terjadi pada TB paru sedangkan menggigil disertai berkeringat merupakan gejala pneumonia)

Bagaimana perkembangan batuknya? (Untuk melihat perjalan penyakit pada pasien. Perubahan warna dahak maupun kekentalan juga diperhatikan, pada pneumonia biasa terjadi perubahan sesuai dengan perjalanan penyakit)

Adakah penurunan berat badan yang signifikan? (Adanya penurunan berat badan menunjukkan adanya kemungkinan penyakit TB paru atau keganasan pada pasien)

Berapa banyak sputum/riak yang ada? Apakah sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti sekarang? (Untuk menilai apakah penyakit yang diderita ini merupakan penyakit yang recurrent seperti misalnya TB paru yang recurrent)

Riwayat Penyakit Dahulu

Adakah riwayat atopi? Seperti dermatitis alergika dan rhinitis alergika. (Apabila ada riwayat atopi, kemungkinan diagnosis ialah asma bronkiale) Apakah sebelumnya pernah didiagnosis penyakit kronik seperti TB paru atau pneumonia? (Apabila pasien pernah didiagnosis penyakit kronik seperti TB paru atau pneumonia, kemungkinan besar batuk yang diderita pasien disebabkan oleh TB paru atau pneumonia yang recurrent)

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Apakah ada orang sekitar yang mengalami penyakit serupa? (Apabila kita curiga TB paru, maka hal ini perlu ditanyakan karena infeksi terjadi melalui penderita TB paru yang menular. Selain TB paru, pneumonia juga merupakan penyakit menular. Riwayat kontak sebelumnya merupakan hal yang penting untuk menegakkan diagnosis)7

Riwayat Kebiasaan Apakah pasien merokok (sekarang atau dulu)? (Merokok merupakan suatu faktor predisposisi terkenanya penyakit pneumonia, TBC, dan penyakit paru lainnya. Rokok bisa menyebabkan rusaknya microsilia-microsilia di saluran napas dimana dengan rusaknya microsilia-microsilia memudahkan bakteri, debu, dan sebagainya masuk ke paru) Apakah pasien minum-minuman beralkohol? (Mengonsumsi minuman beralkohol dapat menyebabkan penurunan daya tahan tubuh sehingga tubuh mudah terkena infeksi bakteri maupun virus)

Apakah pasien pemakai Narkoba? (Dilihat pada pemeriksaan fisik ada tidaknya bekas jarum suntik yang banyak. Penyebaran infeksi dapat terjadi melalui penggunaan narkoba. Apabila pasien pengguna narkoba, kemungkinan besar pasien juga terkena infeksi HIV, dimana infeksi HIV adalah faktor predesposisi penyakit TB paru karena menyebabkan gangguan pada sistem imunitas)

Riwayat Pengobatan

Apakah pernah menjalani terapi dengan kortikosteroid dalam jangka panjang? (Terapi kortikosteroid dalam jangka panjang dapat menyebabkan depresi sistem imun yang merupakan faktor predisposisi untuk penyakit infeksi paru)

Riwayat Vaksinasi

Apakah pernah mendapatkan vaksin BCG? (Apabila belum diberikan imunisasi BCG, jika pasien pernah mengadakan kontak dengan penderita TB paru maka pasien sangat mungkin mengidap TB paru juga)

3.3

Interpretasi Anamnesis

o Batuk riak kuning kehijauan sudah 1 bulan Keluhan batuk kronis pada pasien ini menandakan sudah ada proses patologis yang terjadi pada sistem pernafasanya. Normalnya, batuk hanya merupakan suatu mekanisme pertahanan yang berguna untuk mengeluarkan sekret bronkus maupun benda asing. Selain itu, warna riak yang kuning kehijauan menandakan bahwa telah terjadi suatu proses infeksi. Batuk riak kuning kehijauan biasanya terjadi pada infeksi oleh bakteri. Keluhan batuk lama kemungkinan dapat disebabkan oleh TB paru. o Demam sore hari dan keringat malam

8

Keringat malam adalah suatu keluhan subyektif berupa berkeringat pada malam hari yang diakibatkan oleh irama temperatur sirkadian normal yang berlebihan. Suhu tubuh normal manusia memiliki irama sirkadian di mana paling rendah pada pagi hari sebelum fajar yaitu 36.1C dan meningkat menjadi 37.4 C atau lebih tinggi pada sore hari sekitar pukul 18.00 sehingga kejadian demam/ keringat malam mungkin dihubungkan dengan irama sirkadian ini. Variasi antara suhu tubuh terendah dan tertinggi dari setiap orang berbeda-beda tetapi konsisten pada setiap orang. Biasanya keluhan ini terdapat pada penderita TB paru. Keringat malam pada pasien tuberkulosis aktif terjadi sebagai respon salah satu molekul sinyal peptida yaitu tumour necrosis factor alpha (TNF-) yang dikeluarkan oleh sel-sel sistem imun di mana mereka bereaksi terhadap bakteri infeksius (M.tuberculosis). TNF- yang dikeluarkan secara berlebihan sebagai respon imun ini akan menyebabkan demam dan keringat malam, yang merupakan karakteristik dari tuberculosis. 2-4o

Nafsu makan dan berat badan dirasa menurun

Napsu makan dan berat badan menurun merupakan keluhan yang biasanya timbul pada penderita TB, namun tidak spesifik untuk penyakit TB. Umumnya, suatu proses penyakit akan menyebabkan anoreksia ditambah lagi demam meningkatkan kebutuhan metabolisme tubuh sehingga akhirnya dapat terjadi penurunan berat badan.

3.4Interpretasi Pemeriksaan Fisik3.4.1

Status generalisHasil BMI = 45/1,72 = 15,57 105/70mmHg 38oC 100x/menit 24x/menit Nilai normal 18-25 120/80mmHg 36,5-37,2oC 60-100x/menit 16-20x/menit Keterangan Pasien Gizi buruk Tekanan darah pasien normal Pasien mengalami demam yang subfebris Nadi pasien normal, batas atas Meningkat, tachypnoe

TB = 170 cm BB = 45 Kg TD Suhu Nadi Pernapasan

Intrepretasi:1. BMI gizi buruk, sesuai pernyataan pasien bahwa pasien mengalami penurunan berat

badan. Kemungkinan terjadinya penurunan berat badan ada banyak, salah satunya TB paru.2. Suhu termasuk subfebris, kemungkinan terjadinya subfebris jika terkena infeksi

virus, atau infeksi bakteri yang kronis, dapat juga mendukung diagnosis TBC karena, TBC merupakan suatu infeksi kronis.3. Kenaikan denyut nadi bisa dikarenakan naiknya suhu tubuh. 9

4. Adanya peningkatan RR dalam keadaan normal (tidak sehabis olahraga),

kemungkinan adanya masalah pada paru atau saluran napas. 3.4.2

Status lokalisHasil Bronkial Normal Vesikuler Tidak ada Tidak ada Keterangan Menandakan adanya proses infiltrasi Menandakan adanya transudat atau eksudat Menandakan adanya kavitas pada apeks paru kanan.

Jenis Pemeriksaan

Auskultasi

Ronki Amforik apeks kanan

Intrepretasi:1. Pernapasan bronkial, bisa ada dua kemungkinan jika didengar di bagian sentral

berarti normal, jika terdengar di daerah perifer kemungkinan mengalami infiltrasi/konsolidasi, mendukung kearah TBC.2. Ronki, jika terdengar nyaring maka kemungkinan di sekitar sumber ronki terdapat

infiltrate/konsolidasi.3. Amforik pada apeks kanan, amforik adalah tanda bunyi seperti meniup botol

kosong, pada kasus ini kemungkinan adanya cavitas pada paru, bisa terjadi akibat abses paru yang telah dikosongkan jaringan nekrotiknya dengan batuk, atau TB paru. Amforik pada apeks paru menandakan bahwa kelainan paru berada pada apeks paru, kemungkinan penyebabnya adalah kuman TBC karena kuman TBC hampir selalu membuat kelainan pada apeks paru.

3.53.5.1

Interpretasi Pemeriksaan Penunjang Foto Rongen ThoraxFoto rontgen paru sebaiknya dilakukan postero-anterior (PA) dan lateral, serta dibaca

oleh ahlinya. Pada pemeriksaan foto thoraks TBC dapat memberi gambaran bermacammacam bentuk (multiform) sehingga sering disebut sebagai the great imitator. Bila ada diskongruensi antara gambaran klinis dan gambaran radiologis, harus dicurigai TBC.4 Gambaran rontgen paru pada TB dapat berupa :

Milier Atelektasis/kolaps konsolidasi Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal10

Konsolidasi (lobus) Reaksi pleura dan/atau efusi pleura Kalsifikasi Bronkiektasis Kavitas Destroyed lung Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai kelainan TBC yang masih aktif, bila

didapatkan gambaran bayangan berawan / nodular di bagian atas paru/apeks paru, gambaran kavitas (lubang pada paru), terutama lebih dari satu yang dikelilingi oleh bayangan opaque (putih) berawan atau nodular, bayangan bercak milier (berbintik-bintik putih seukuran jarum pentul) yang berupa gambaran nodul-nodul (becak bulat) miliar yang tersebar pada lapangan paru, dan gambaran berupa efusi pleura (terdapatnya cairan pada selaput paru). Sedangkan pada gambaran radiologik yang dicurigai lesi TBC inaktif, bila didapatkan gambaran fibrotik (jaringan penyembuhan luka seperti serabut putih yang halus) pada bagian atas paru/apeks paru, gambaran kalsifikasi (perkapuran yang tampak putih), atelektasis (jaringan paru yang tidak mengembang), fibrothorax, dan atau penebalan pleura (selaput pelapis paru-paru). Pada tuberkulosis kronis dapat terjadi pneumothoraks (timbulnya udara yang mendesak jaringan paru-paru) dengan atau tanpa efusi (cairan), yang secara radiologis memberikan gambaran radiolusen (lebih hitam) dengan corakan bronkovaskuler (paru) menghilang pada pleura yang terisi udara, gambaran kolaps, cairan, atau desakan jantung. Indikasi Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax Umumnya diagnosis TBC ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis, namun pada kondisi tertentu perlu dilakukan pemeriksaan rontgen. Berikut indikasi foto Rontgen thorax: A. Suspek dengan BTA Negatif Setelah diberikan antibiotik spektrum luas tanpa ada perubahan periksa ulang dahak SPS. Bila hasilnya tetap negatif lakukan pemeriksaan foto rontgen dada. B. Penderita dengan BTA positif Hanya pada sebagian kecil dari penderita dengan hasil pemeriksaan BTA positif yang perlu dilakukan pemeriksaan foto rontgen dada yaitu:

11

1.

Penderita tersebut diduga mengalami komplikasi, misalnya sesak nafas berat

yang memelurkan penangan khusus, contoh pneumotorak (adanya udara didalam rongga pleura) dan pleuritis eksudativa.2.

Penderita yang sering hemoptisis berat untuk menyingkirkan kemungkinan Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif pada kasus ini

bronkiektasis (pelebaran bronkus setempat).3.

pemeriksaan foto rontgen dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TBC paru BTA positif. Catatan: Tidak ada gambaran foto rontgen dada yang khas untuk TBC paru. Beberapa

gambaran yang patut dicurugai sebagai proses spesifik adalah infiltrat, kavitas, kalsifikasi dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) dengan lokasi dilapangan atas paru (apeks). Gambaran non spesifik yang ditemukan pada foto rontgen dada pada seorang

penderita yang diduga infeksi paru lain dan tidak menunjukkan perbaikan pada pengobatan dengan antibiotik ada kemungkinan penyebabnya adalah TBC.5 Pada kasus ini, hasil foto toraks didapatkan:o

Gambaran fibroinfiltrat pada lobus superior kanan berarti adanya fibrosis dan infiltrat. Fibrosis menyatakan bahwa pasien pernah menderita TB paru. Adanya infiltrat dan kavitas pada lobus superior kanan menunjukkan bahwa TB paru masih dalam proses aktif.

o

Hilus yang menebal yang menunjukkan adanya lymphadenopathy merupakan salah satu gambaran TB walaupun tidak khas.

o

Sinus costophrenicus lancip, diafragma licin menunjukkan tidak ada/belum terjadinya pleuritis yang merupakan salah satu komplikasi dari TB.

o

CTR = 4,5/9,5 x 100% = 47% sehingga dapat dinyatakan bahwa jantung normal (CTR