Laporan Kasus

Ruben 19 tahun laki-laki, mengeluh lutut kanannya timbul bintil-bintil seperti kutil, 1 bulan

sebelumnya Ruben berkelahi dengan tetangga yang sebaya dan pada saat itu terjatuh luka

berdarah, kemudian darah luka di luka tersebut dihisap dengan mulut oleh Ruben. Saat ini luka

sudah tidak ada hanya ada bintil-bintil tadi, yang perlahan-lahan bertambah besar dan banyak,

tanpa disertai rasa gatal maupun nyeri saat ini ukurannya kira-kira 2x1 cm2.

Status pasien

I. Identifikasi pasien

Nama : Ruben

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 19 tahun

Pekerjaan : -

Pendidikan : -

Status Pernikahan : -

Suku/Bangsa : -

Agama : -

Alamat : -

II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Timbul bintil-bintil seperti kutil sejak 1 bulan yang lalu di lutut kananya tanpa disertai

gatal dan nyeri.

Keluhan Tambahan :

Tidak diketahui.

Anamnesis tambahan

- Apakah ada gejala-gejala lain yang memperberat keadaan penderita ?

Riwayat Penyakit Sekarang :

Terdapat bintil-bintil seperti kutil di lutut kanannya, yang perlahan-lahan bertambah

besar dan banyak, tanpa disertai rasa gatal maupun nyeri saat ini ukurannya kira-kira 2x1

cm2.

Anamnesis tambahan

Untuk memperkuat diagnosa tuberkulosis kutis verukosa :

- Apakah pasien mengalami demam yang tak tinggi ?

- Apakah pasien mengalami keringat malam (pada waktu subuh sekitar jam 02.30-

05.00) ?

- Apakah pasien mengalami batuk dengan atau tanpa dahak / batuk darah ?

- Apakah pasien merasa lemas, tidak napsu makan, penurunan berat badan, dan cepat

lelah ?

- Apakah sudah terjadi penjalaran kedaerah lain ?

Untuk memperkuat diagnosa tuberkulosis kutis verukosa :

- Apa warna pada kutil ?

- Jika diraba terasa kasar atau tidak ?

Riwayat Penyakit Dahulu :

Terjatuh luka berdarah di daerah lutut akibat berkelahi.

Anamnesis tambahan

- Apakah sebelumnya pernah mengalami hal seperti ini ?

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak diketahui.

Anamnesis tambahan

Untuk memperkuat diagnosa tuberkulosis kutis verukosa

- Apakah ada keluarga yang mengalami batuk dengan atau tanpa dahak ?

- Apakah ada keluarga yang menderita TBC ?

Untuk memperkuat diagnosa tuberkulosis kutis dan veruka vulgaris

Apakah ada kaluarga yang menderita penyakit seperti ini ?

Riwayat Pengobatan :

Tidak diketahui.

Anamnesis tambahan

Apakah pasien sebelumnya sudah mencoba mengobati penyakit ini ?

III. Pemeriksaan fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : -

Kesadaran Umum : -

Tanda Vital : -

Status Dematologis

Terdapat gambar : Gambar tidak terlampir

Keterangan

Lokasi : Lutut

Penyebaran : -

Bentuk : Papul

Ukuran : Lentikuler kira-kira 2x1 cm2

Batas : -

Efloresensi : -

Untuk memperkuat diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan dermatologis tambahan

Tuberculosis kutis verukosa

- Apakah ada gambaran bulan sabit (akibat penjalaran serpiginosa) ?

- Apakah terdapat eritematosa pada ruam di kulit ?

Veruka vulgaris

- Apakah warna kutil abu-abu atau bukan ?

- Apakah pada permukaan teraba verukosa ?

- Apakah terdapat fenomena Kobner ?

IV. Pemeriksaan Lab

Tidak terdapat hasil pemeriksaan lab pada kasus.

Perlu dilakukan

Jika dicurigai tuberculosis kutis verukosa

- Pemeriksaan darah tepi.

- Pemeriksaan LED untuk pengamatan hasil pengobatan.

V. Pemeriksaan Penunjang

Tidak terdapat hasil pemeriksaan penunjang pada kasus.

Perlu dilakukan

Jika dicurigai tuberculosis kutis verukosa

- Pemeriksaan bakteriologik (untuk mengetahui etiologinya)

Sediaan mikroskopik dari jaringan kulit yang terinfeksi.

Kultur

- Pemeriksaan histopatologik (untuk menegakkan diagnose, hasilnya lebih cepat

daripada pemeriksaan bakteriologik)

Biopsi jaringan kulit yang terinfeksi.

- Tes tuberculin (untuk memeriksa system hipersensitivitas tipe lambat, pada

tuberculosis kutis verukosa hiperegik).

- Foto thorax (untuk mengetahui apakah penyebarannya dari TBC paru).

- Pemeriksaan penunjang untuk organ lainnya, jika dicurigai penyakit telah menjalar

ke organ lain.

Jika dicurigai veruka vulgaris

- Pemeriksaan histopatologik.

VI. Hipotesis

Tuberculosis kutis verukosa, dengan alasan :

- Terjadi secara eksogen. Pada kasus, sebelumnya penderita mengalami luka berdarah.

- Tempat predileksinya tungkai bawah dan kaki, yang tersering lutut. Pada kasus

tempat predileksinya pada lutut.

- Didahului oleh trauma. Pada kasus, pasien pernah terjatuh luka berdarah 1 bulan

yang lalu.

- Kronis. Pada kasus penderita sudah mengalami penyakit ini sejak 1 bulan yang lalu.

- Gambaran klinis, ruam terdiri atas papul-papul lentikuler di atas kulit yang

erimatosa. Pada kasus pasien mengalami bintil-bintil seperti kutil ukurannya kira-

kira 2x1 cm2, bertambah lebar dan banyak.

Veruka vulgaris, dengan alasan :

- Tempat predileksinya terutama di ekstremitas bagian ekstensor. Pada kasus tempat

predileksinya pada lutut.

- Gambaran klinis, ukurannya lentikular. Pada kasus kutil pasien ukurannya kira- kira

2x1 cm2.

VII. Penatalaksanaan

Tuberculosis kutis verukosa

Medikamentosa

Jika dicurigai tuberkulosis kutis verukosa, keadaan umum pasien diperbaiki. Prinsip pengobatan

tuberculosis sama dengan tuberculosis paru.untuk mencapai hasil yang baik hendaknya di

perhatikan syarat berikut ini :

1. Pengobatan harus dilakukan secara teratur tanpa terputus agar tidak cepat terjadi resistensi.

2. Pengobatan harus dalam kombinasi.

Apabila hasil foto thorax menunjukan klinis TBC paru ataup tidak menunjukan klinis TBC

paru dan terdapat papul-papul yang banyak, maka terapinya di lakukan secara sistemik

dengan pemberian kobinasi 3 macam OAT selama 6-9 bulan, yaitu :

- INH 5-10 mg/kg BB

- Rifampisin 10 mg/kg BB

- Pirazinamid 20-35 mg/kg BB

Pirazinamid dihentikan setelah pemakaian 2 bulan.

Atau

- INH 5-10 mg/kg BB

- Rifampisin 10 mg/kg BB

- Etambutol bulan I/II 25 mg/kg BB, bulan berikutnya 15 mg/kg BB

Etambutol dihentikan setelah pemakaian 2 bulan.

Apabila hasil foto thorax menunjukan klinis TBC paru atau tidak menunjukan klinis TBC

paru dan sedikit papul, maka terapinya dilakukan pembedahan berupa eksisi.

Evaluasi pengobatan

Klinis

o Dilakukan pada minggu ke 2 pada bulan pertam, kemudian diulang tiap 1 bulan

o Evaluasi ini dilakukan untuk melihat keberhasilan terapi, efek samping obat dan

komplikasi penyakit yang timbul.

o Maka perlu ditanyakan keluhan tambahan selama terapi.

o Perlu dilakukan penimbangan berat badan dan pemeriksaan fisiksebelum dan

selama dan sesudah pemakaian obat.

Bakteriologis

o Dilakukan sebelum terapi dilakukan, 2 bulan kemudian, 6/9 bulan kemudian pada

masa terapi.

o Deteksi konversi dahak

o Evaluasi pemriksaan mikroskopis

Sebelum pengobatan

Setelah fase intensif

Akhir pengobatan

o Biakan dan uji resistensi (bila fasilitas ada)

Evaluasi Radiologis paru

o Dilakukan sebelum terapi dilakukan, 2 bulan kemudian, 6/9 bulan kemudian pada

masa terapi.

o Perlu dilakukan juga pemeriksaan radiologis lutut jika dikhawatirkan kuman

tuberculosis sudah menginvasi os.patela.

Pemeriksaan SGOT/SGPT

o Dilakukan pada minggu ke 2 bulan pertama terapi, biasanya meninggi. Di ualng

kembali 2 minggu kemudian, jika hasilnya tetap atau menurun,pengobatan

dilanjutkan. Tetapi jika meninggi, cara pengobatan dirubah.

o Efek samping INH, rifampisin dan pirazinamid hepatotoksik.

Pemeriksaan fungsi ginjal

Pemeriksaan lab darah tepi

Rujuk ke spesialis mata

o Efek samping etambutol gangguan N II dan gangguan visus.

Rujuk ke spesialis THT

o Efek samping streptomisin gangguan N VIII.

Veruka Vulgaris

Jika dicurigai veruka vulgarism aka dilakukan terapi topical. Macam-macam terapi topical :

Bahan kaustik, misalnya larutan AgNO3 25%, asam triklorosetat 50% dan fenol likuifaktum.

Bedah beku, misalnya CO2, N2, dan N2O.

Bedah scalpel

Bedah listrik

Bedah laser.

VIII. Prognosis

Jika dicurigai tuberculosis kutis verukosa

Ad vitam :

Ad sanationam :

Ad fungsionam :

Ad kometikum :

Jika dicurigai veruka vulgaris

Ad vitam :

Ad sanationam :

Ad fungsionam :

Ad kometikum :

Tinjauan Pustaka

Tuberculosis Kutis

Epidemiologi

Terutama pada negara sedang berkembang.

Insiden menurun sejalan dengan penurunan insidens tuberkulosis paru.

Di RSCM skrofuloderma (84%), tuberculosis kutis verukosa (13%), lain2 (3%).

Umumnya pada anak-anak dan dewasa muda, wanita lebih sering daripada pria.

Etiologi

Mycobacterium tuberculosis tipe human: 91,5%

Mikobakteria atipikal : 8,5%

Bakteriologi

Kuman berbentuk batang, dengan panjang 24μ dan lebar 0,31,5μ

Sifat kuman : tahan asam, tidak bergerak, tidak membentuk spora, aerob, suhu optimal

37%.

Pemeriksaan bakteriologik

1. Sediaan mikroskopik

Bahan: pus, jaringan kulit, jaringan kelenjar getah bening

Pewarnaan : Ziehl Neelsen dan Kinyoun Gabett

Bta (+) kuman merah dengan dasar biru

2. Kultur

Media Lowensteins-Jensen pada suhu 370C selama 8 minggu.

3. Binatang percobaan (marmot)

Lama pertumbuhan : 2 bulan

4. Tes biokimia

Tes Niasin (+) M. tuberculosis tipe human

5. Tes resistensi

Klasifikasi

I. Tuberkulosis kutis sejati

1. Tuberculosis primer

2. Tuberculosis sekunder

a. TB Kutis miliaris

b. Skrofuloderma

c. TB kutis verukosa

d. TB kutis gumosa

e. TB kutis orifisialis

f. Lupus vulgaris

II. Tuberkulid

1. Bentuk papul

a. Lupus miliaris diseminatus fasiei

b. Tuberkulid papulonekrotika

c. Linken skofulosorum

2. Bentuk granuloma & ulseronodulus

a. Eritema nodusum

b. Eritema induratum

Patogenesis

Cara infeksi :

1. Penjalaran langsung ke kulit dan organ dibawah kulit : skrofuloderma.

2. Inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam : tuberkulosis kutis orifisialis.

3. Hematogen : tuberkulosis kutis miliaris.

4. Limfogen : lupus vulgaris.

5. Penjalaran langsung dari mukosa : lupus vulgaris.

6. Langsung ke kulit : tuberkulosis kutis verukosa.

Skrofuloderma

Penjalaran per kontinuitatum dari organ di bawah kulit : kgb, sendi, tulang.

Seringkali dimulai sebagai limfadenitis tuberculosis.

Port d’entrée :

- Leher : tonsil atau paru

- Aksila : apeks pleura

- Inguinal : ekstremitas bawah

Gambaran klinis:

- Limfadenitis tanpa radang akut, kecuali tumor.

- Beberapa kelenjar berkonfluensi .

- Periadenitis perlekatan dgn jaringan sekitar.

- Perlunakan tidak serentak.

- Abses fistel multipel ulkus.

- Ulkus khas : bentuk tidak teratur, sekitar livide, dinding bergaung, jaringan granulasi

tertutup pus seropurulen, krusta kuning.

- Sikatriks memanjang, tidak teratur, jembatan kulit.

Tuberkulosis Kutis Verukosa

Terjadi secara eksogen inokulasi langsung pada kulit.

Predileksi : tungkai bawah, kaki, lutut.

Gambaran klinis:

- Lesi berbentuk bulan sabit penjalaran serpiginosa.

- Lesi : papul lentikular, verukosa, multipel di atas kulit yg eritematosa.

Tuberkulosis kutis gumosa

Akibat penjalaran hematogen, biasanya dari paru.

Lesi berupa guma melunak dan destruktif.

Diagnosis banding : sifilis, frambusia, mikosis dalam perlu pemeriksaan histopatologik.

Tuberkulosis kutis orifisialis

Sinonim : tuberkulosis kutis ulserosa.

Tuberkulosis paru ulkus di mulut, bibir.

Tuberkulosis saluran cerna ulkus di sekitar anus.

Tuberkulosis saluran kemih ulkus sekitar orifisium uretra eksternum.

Timbul karena kekebalan sangat kurang.

Ulkus : dinding bergaung, sekitarnya livid.

Lupus vulgaris

Tempat predileksi : muka, badan , ekstremitas.

Cara infeksi : endogen, eksogen.

Lesi : kelompok nodus eritematosa warna menjadi kuning pada penekanan ( apple jelly

color ).

Lesi berkonfluensi menjadi plak ulkus.

Penyembuhan spontan perlahanlahan, penjalaran di tempat lain.

Lupus miliaris diseminatus fasei

Mengenai muka, timbul secara bergelombang.

Lesi : papulpapul bulat, diameter kurang lebih 5 mm, eritematosa sikatriks.

Diaskopi : apple jelly color.

Tuberkulosis papulonekrotika

Tempat predileksi : muka, bagian ekstensor ekstremitas, batang tubuh.

Lesi : papul eritematosa, timbul secara bergelombang membesar menjadi pustule

pecah menjadi krusta jaringan nekrotik.

Menyembuh meninggalkan sikatriks.

Timbul lesi-lesi baru

Lama penyakit dapat bertahun-tahun

Liken skrofulosorum

Terutama pada anak-anak.

Tempat predileksi : dada, perut, punggung, sacrum.

Lesi : papul miliar, warna serupa kulit atau eritematosa.

Tersusun sendiri berkelompok sirsinar.

Perjalanan penyakit berbulan-bulan, sembuh tanpa sikatriks.

Eritema nodosum

Tempat predileksi : ekstremitas bagian ekstensor.

Lesi : nodusnodus indolen, di atasnya terdapat eritema.

Diagnosis banding : eritema nodosum leprosum, reaksi id karena Streptococcus β

hemolyticus, alergi obat secara sistemik, demam reumatik.

Eritema induratum Bazin

Tempat predileksi : ekstremitas bagian fleksor.

Lesi : eritema dan nodusnodus indolen seperti eritema nodosum.

Terjadi supurasi ulkusulkus.

Kadang terjadi regresi hipotrofi berupa lekukan-lekukan.

Kronik residif.

Penatalaksanaan

Tuberkulosis kutis verukosa, keadaan umum pasien diperbaiki. Prinsip pengobatan tuberculosis

sama dengan tuberculosis paru.untuk mencapai hasil yang baik hendaknya di perhatikan syarat

berikut ini :

1. Pengobatan harus dilakukan secara teratur tanpa terputus agar tidak cepat terjadi resistensi.

2. Pengobatan harus dalam kombinasi.

Apabila hasil foto thorax menunjukan klinis TBC paru ataup tidak menunjukan klinis TBC

paru dan terdapat papul-papul yang banyak, maka terapinya di lakukan secara sistemik

dengan pemberian kobinasi 3 macam OAT selama 6-9 bulan, yaitu :

- INH 5-10 mg/kg BB

- Rifampisin 10 mg/kg BB

- Pirazinamid 20-35 mg/kg BB

Pirazinamid dihentikan setelah pemakaian 2 bulan.

Atau

- INH 5-10 mg/kg BB

- Rifampisin 10 mg/kg BB

- Etambutol bulan I/II 25 mg/kg BB, bulan berikutnya 15 mg/kg BB

Etambutol dihentikan setelah pemakaian 2 bulan.

Apabila hasil foto thorax menunjukan klinis TBC paru atau tidak menunjukan klinis TBC

paru dan sedikit papul, maka terapinya dilakukan pembedahan berupa eksisi.

Evaluasi pengobatan

Klinis

o Dilakukan pada minggu ke 2 pada bulan pertam, kemudian diulang tiap 1 bulan

o Evaluasi ini dilakukan untuk melihat keberhasilan terapi, efek samping obat dan

komplikasi penyakit yang timbul.

o Maka perlu ditanyakan keluhan tambahan selama terapi.

o Perlu dilakukan penimbangan berat badan dan pemeriksaan fisiksebelum dan selama dan

sesudah pemakaian obat.

Bakteriologis

o Dilakukan sebelum terapi dilakukan, 2 bulan kemudian, 6/9 bulan kemudian pada masa

terapi.

o Deteksi konversi dahak

o Evaluasi pemriksaan mikroskopis

Sebelum pengobatan

Setelah fase intensif

Akhir pengobatan

o Biakan dan uji resistensi (bila fasilitas ada)

Evaluasi Radiologis paru

o Dilakukan sebelum terapi dilakukan, 2 bulan kemudian, 6/9 bulan kemudian pada masa

terapi.

o Perlu dilakukan juga pemeriksaan radiologis lutut jika dikhawatirkan kuman tuberculosis

sudah menginvasi os.patela.

Pemeriksaan SGOT/SGPT

o Dilakukan pada minggu ke 2 bulan pertama terapi, biasanya meninggi. Di ualng kembali

2 minggu kemudian, jika hasilnya tetap atau menurun,pengobatan dilanjutkan. Tetapi jika

meninggi, cara pengobatan dirubah.

o Efek samping INH, rifampisin dan pirazinamid hepatotoksik.

Pemeriksaan fungsi ginjal

Pemeriksaan lab darah tepi

Rujuk ke spesialis mata

o Efek samping etambutol gangguan N II dan gangguan visus.

Rujuk ke spesialis THT

o Efek samping streptomisin gangguan N VIII.

Prognosis

Baik selama pengobatan memenuhi syarat.

Veruka

Epidemiologi

Kosmopolit.

Transmisi : kontak kulit dan autoinfeksi.

Terdapat pada anak dan dewasa.

Etiologi

Virus papiloma (grup papova), virus DNA dengan karakteristik replikasi terjadi intranuklear.

Klasifikasi

1. Veruka vulgaris dengan varian veruka filiformis.

2. Veruka plana juvenilis.

3. Veruka plantaris.

4. Veruka akuiminata.

Veruka vulgaris

Terdapat pada anak, dewasa, dan orang tua.

Predileksinya : ekstremitas bagian ekstemnsor, mukosa mulut dan hidung.

Lesi : bulat berwarna abu-abu, lentikuler, berkonfluens plakat, verukosa.

Fenomena Kobner (+).

Veruka plana juvenilis

Lesi : miliar/lentukular, permukaan licin dan rata, berwarna sama dengan warna kulit/ agak

kecoklatan.

Predileksi : muka, leher, dorsum anus, dorsum pedis, pergelangan tangan, dan lutut.

Fenomena Kobner (+).

Dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.

Veruka plantaris

Lesi : seperti cincin yang keras, bagian tengah agak lunak, dan berwarna kekuningan.

Predileksi : telapak kaki.

Veruka akuiminatum

Pemeriksaan histopatologik

Biopsy kulit.

Membedakan dengan maca,-mmacam papiloma

Penatalaksanaan

Macam-macam terapi topical :

Bahan kaustik, misalnya larutan AgNO3 25%, asam triklorosetat 50% dan fenol likuifaktum.

Bedah beku, misalnya CO2, N2, dan N2O.

Bedah scalpel

Bedah listrik

Bedah laser.

Prognosis

Residif walaupun diberikan pengobatan yang adekuat.