Pembimbing :dr. Heryanto, Sp.KK

Nudiya Azimah2010730081

SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSIJ SUKAPURAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2016

REFRESHINGTUBERKULOSIS KUTIS

• DEFINISI Tuberkulosis kutis adalah tuberkulosis pada kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis dan Mikobakteria atipikal. • EPIDEMIOLOGI di RSCM : Skrofuloderma (84%)

tuberkulosis kutis verukosa (13%) anak- anak dan dewasa muda Wanita lebih sering daripada laki-laki Keadaan umum dan gizi yang kurang

• ETIOLOGI Mycobacterium Tuberculosis (91,5%) Mikobakterium atipikal (8,5%) • BAKTERIOLOGI A. Sifat M. Tuberculosis : berbentuk batang, panjang 2-4/µ dan lebar 0,3 – 1,5/m, tahan asam, tidak membentuk spora, aerob, dan suhu optimal pertumbuhan pada 37⁰C

Pemeriksaan bakteriologik terdiri dari 5 macam

1. Mikroskopik : pewarnaan Ziehl Neelson tampak kuman warna merah dasar warna biru. Hasilnya tidak spesifik.

2. Kultur : media Lowenstein Jensen, tumuh dalam waktu 8 minggu.

3. Binatang percobaan : marmut (2 bulan)

4. Tes Biokimia : tes niasin (+) untuk tipe humanus

5. Tes Resistensi

B. Sifat Mikobakteria atipika : kuman tahan asam yang agak lain sifatnya dibandingkan dengan m. tuberculosis yakni patogenitasnya rendah, pada pembiakan umumnya membentuk pigmen, dan tumbuh pada suhu kamar.

KLASIFIKASI (Pillsburry)

1. Tuberkulosis kutis sejatiA.Tuberkulosis kutis primer1. Inokulasi tuberkulosis primer2. Tuberkulosis kutis miliarisB. Tuberkulosis kutis sekunder1. Skrofuloderma 2. TBC kutis verukosa3. TBC kutis gumosa 4. TBC kutis orifisialis5. Lupus vulgaris

2. Tuberkulid A. Bentuk papul

1. Lupus miliaris diseminatus fasiei 2. Tuberkulid papilonekrotika 3. Liken skrofulosorum

B. Bentuk granuloma dan ulseronodulus 4. Eritema nodusum 5. Eritema induratum

PATOGENESIS • Cara infeksi ada 6 macam: 1. Penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit yang

dikenai TBC : skrofuloderma2. Inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat

dalam yg dikenai TBC : TBC kutis orifisialis3. Penjalaran secara hematogen : TBC kutis miliaris4. Penjalaran secara limfogen : lupus vulgaris5. Penjalaran langsung dari selaput lendir yg dikenai TBC :

lupus vulgaris 6. Kuman langsung masuk ke kulit yang resistensi lokalnya

menurun / ada kerusakan kulit : TBC kutis verukosa

SUSUNAN KELENJAR GETAH BENING

KGB di lipat paha :• KGB inguinalis lateralis :

ekstremitas bawah, perut bawah & bokong• KGB inguinalis

medialis : genitalia eksterna• KGB femoralis :

ekstremitas bawah

IMUNOLOGI • Terdapat korelasi antara bentuk TBC kutis dan

imunitas. • Menurut Stokes, pembagian tuberkulosis kutis

berdasarkan imunitas: 1. Hiperergik (positif dengan tuberkulin pengenceran

tinggi 1:1.000.000 atau kurang)2. Normergik (positif dengan tuberkulin pengenceran

sedang 1:1.000.00)3. Hipoergik (tidak bereaksi atau bereaksi lemah dengan

tuberkulin pengenceran rendah 1:1.000)4. Anergik (tidak bereaksi )

GAMBARAN KLINIS

1. Inokulasi TB Primer (Tuberculosus chancre)• Afek primer : papul, pustul atau ulkus indolen,

dinding bergaung dan sekitarnya livid. • Masa tunas 2 – 3 minggu, limfangitis dan

limfadenitis (+) • Tes tuberkulin (+) • Dapat terjadi indurasi pada ulkus sehingga disebut

tuberculous chancre • Makin muda usia pasien, makin berat gejalanya.

2. Tuberkulosis kutis miliaris • Terjadi karena penjalaran ke

kulit dari fokus di badan. • Reaksi tuberkulin negatif

(anergi)• Ruam berupa eritem

berbatas tegas, papul, vesikel, pustul skuama, purpura menyeluruh• Prognosis : buruk

3. Skrofuloderma • Timbul akibat penjalaran per kontinuitatum dari

organ dibawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, tersering berasal dari KGB namun bisa juga dari tulang dan sendi. • Predileksi : leher, ketiak & jarang pada lipat paha.

• Porte d’entrée

Daerah leher ialah pada tonsil atau paru Ketiak kemungkinan pada apeks pleura Di lipat paha pada ekstremitas bawah.

• Biopsi kelenjar membedakan dengan penyakit lain yang menyerang KGB

• Differential Diagnosis di ketiak : hidradenitis supurativa, yakni

infeksi piokokus pada kelenjar apokrin Di lipat paha : Limfogranuloma venereum

( terdapat coitus suspectus, demam, malese, atralgia, tanda radang akut, KGB inguinal medial)

4. Tuberkulosis kutis verukosa • Patogenesis : Infeksi secara eksogen,

kuman langsung masuk kedalam kulit.• Predileksi : tungkai bawah• Gejala Klinis :

Bentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa (penyakit menjalar kesatu jurusan diikuti penyembuhan dijurusan yang lain)

Papul lentikular diatas kulit yang eritematosa

Pada bagian cekung terdapat sikatrik

5. Tuberkulosis kutis gumosa • Terjadi akibat penjalaran secara

hematogen biasanya dari paru• Klinis : Guma yakni infiltrat sub

kutan, berbatas tegas, menahun melunak & bersifat destruktif

• Diagnosis banding: sifilis, frambusia, mikosis profunda

6. Tuberkulosis kutis orifisialis / tuberkulosis kutis ulserosa • Lokasi sekitar orifisium• Paru : ulkus di mulut, bibir akibat kontak langsung

dengan sputum • Saluran cerna : ulkus sekitar anus akibat kontak

langsung dengan feses yang mengandung kuman TBC

• Saluran kemih : ulkus sekitar orifisium ureter eksternum

• Timbul karena kekebalan yang sangat kurang • Ulkus berdinding bergaung dan sekitarnya livid

7. Lupus vulgaris • Predileksi : muka, badan, ekstremitas, bokong• Klinis : kelompok nodus eritematosa yang

berubah warna menjadi kuning pada penekanan (apple jelly colour)

• Nodus berkonfluensi terbentuk plak, bersifat destruktif , sering terjadi ulkus, involunsi terbentuk sikatrik.

• Penjalaran dapat ke perifer atau serpiginosa• Diagnosis banding: TBC kutis verukosa

8. Lupus miliaris disemiantus fasiei • Mengenai muka,

timbulnya bergelombang• Klinis : ruam berupa papul

bulat, biasanya diameter tidak melebihi 5 cm, eritematosa kemudian menjadi sikatrik

• Pada diaskopi : apple jelly colour

9. Tuberkulosis papulonekrotika • Berbentuk papulonekrotika atau

papulopustul• Predileksi : muka, anggota badan bagian

ekstensor dan batang tubuh • Klinis: papul eritematosa timbul

bergelombang membesar perlahan menjadi pustul . Pustul pecah membentuk krusta dan jaringan nekrotik dalam waktu 8 minggu, sembuh dengan sikatrik. Kemudian timbul lesi baru

• Perjalanan penyakit berlangsung tahunan

10. Liken skrofulosorum • Terdapat pada anak-anak

• Predileksi : dada, punggung, perut dan daerah sakrum

• Klinis : papul-papul miliar sewarna kulit / kemerahan (eritematosa ), berkelompok, sirsinar, kadang sekitarnya terdapat skuama halus

• Kronik-residif

• Sembuh tanpa sikatrik

11. Eritema nodusum • Nodus-nodus indolen ,

dengan bagian atas eritem• Predileksi : ekstremitas

bagian ekstensor• DD/ : lepra,reaksi id krn

S. ß hemolitikus, alergi obat secara sistemik, demam rematik

12. Eritema induratum Bazin • Eritema & nodus indolen .

Dapat mengalami supurasi menjadi ulkus namun juga dapat regresi hingga terbentuk hipotrofi kulit berupa lekukan-lekukan • Predileksi : ekstremitas

bagian fleksor• Perjalanan penyakit kronik

residif

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LED meninggi (berarti terjadi kerusakan jaringan):

untuk pengamatan pengobatan2. Pemeriksaan bakteriologik : menentukan etiologi 3. Pemeriksaan histopatologi : lebih penting, cepat

dalam 1 minggu4. Tuberkulin test : berarti pada usia < 5 tahun. Jika

(+) artinya pernah atau sedang menderita TBC 5. Reaksi berantai polimerase (polymerase chain

reaction) : untuk menentukan etiologi

TERAPI • Syarat :1. Teratur tanpa terputus untuk mencegah resistensi2. Kombinasi (mencegah resistensi )3. Perbaiki keadaan umum• Kriteria sembuh skrofuloderma :1. Semua fistel dan ulkus menutup 2. Seluruh KGB mengecil (< 1 cm dan berkonsistensi

keras )3. Sikatrik tidak eritematosa lagi4. LED normal

OBAT ANTI TUBERKULOSIS 1. INH (H).• Bakterisidal lengkap• Anak : 10 mg/kg BB, dewasa : 5-10 mg/kg BB, dosis

maximum 400mg sehari • Cara pemberian : per os dosis tunggal • ES : neuritis perifer, gangguan hepar2. Rifampisin (R)• Bakterisidal lengkap • 10 mg/kg BB, per os dosis tunggal pada waktu lambung

kosong• ES : gangguan hepar

3. Pirazinamid (Z)• 20 -35 mg/kg BB, per os dosis terbagi• Selama 2 bulan• Bakterisidal • ES : gangguan hepar4. Etambutol (E)• Bulan I/II : 25mg/kgBB, berikutnya : 15 mg/kgBB• Bakteriostatik• ES dini : gangguan penglihatan terhadap warna

hijau, gangguan N II

5. Streptomisin • 25 mg/kg BB per injeksi• Bakterisid • ES : gangguan N VIII terutama cabang

vestibularis

• Pengobatan TBC terdapat 2 tahapan: 1. Tahap awal (intensif) : membunuh kuman

sebanyak & secepat mungkin bakterisidal2. Tahap lanjut : membunuh kuman yang tumbuh

lambat• Umumnya sebagai pengobatan TBC kutis cukup

digunakan 3 atau 2 obat • Misalnya : kombinasi 3 obat; H, R dan Z • Karena obat tersebut hepatotoksik, maka sebelum

pengobatan dimulai diperiksa terlebih dahulu fungsi hepar (SGOT, SGPT dan alkali fosfatase)

• Terapi bedah : Eksisi pada lupus vulgaris & TBC kutis verukosa yang kecil

PROGNOSIS • Pada umumnya selama pengobatan

memenuhi syarat seperti yang telah disebutkan, prognosisnya baik