KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan karena atas rahmat dan karunia-Nya

referat ini dapat terselesaikan. Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah

pengetahuan mengenai kanker payudara, mulai dari sejarah ditemukannya sampai kepada

penatalaksanaan dan pencegahannya.

Penulis menyadari sebagai seorang dokter yang pengetahuannya masih sangat terbatas

dan masih perlu banyak belajar, penulisan referat ini masih banyak kekurangan dan jauh dari

sempurna. Tetapi demi memenuhi kewajiban dan tugas penulis, maka penulis mencoba

memberanikan diri menyusun referat ini sebaik mungkin. Perbaikan-perbaikan akan penulis

lakukan pada penulisan referat yang akan datang. Oleh karena itu, penulis mengharapkan

adanya kritik dan saran yang positif dan membangun agar referat ini menjadi lebih baik dan

berrguna di masa yang akan datang..

Dengan segala kekurangan dan ketidak sempurnaan penulis mengharapkan referat ini

dapat membawa manfaat dan keuntungan yang berarti untuk semua pembaca.

februari 2015

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................1

DAFTAR ISI......................................................................................................2

PEMERIKSAAN ...............................................................................................4

PEMERIKSAAN PENUNJANG..........................................................................9

PATOGENESIS.................................................................................................12

PENGOBATAN.................................................................................................29

PROGNOSA.......................................................................................................39

PENCEGAHAN..................................................................................................39

PENUTUP..........................................................................................................40

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................41

2

Pemeriksaan Klinis

Anamnesis

Anamnesis yang utama mencakup;

1. Pembengkakan / massa

Tanyakan kapan dan bagaimana massa itu terdeteksi, perubahan-perubahan ukuran

massa yang terjadi sehubungan dengan siklus haid. Letaknya dimana? bentuknya ?

ukurannya ? batasnya? Permukaan? Konsistensi? Timbul sejak kapan? Adakah Kelainan

kulit seperti dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi, serta perubahan warna kulit.

Adakah benjolan di ketiak atau edema lengan.1,2

2. Nyeri

Merupakan keluhan umum. Kanker biasanya tak menimbulkan nyeri, tetapi ada

beberapa kekecualian, dan tidak boleh dianggap sebagai patokan, bahwa lesi yang nyeri

pada payudara selalu jinak. Jenis nyeri pada umumnya adalah dikarenakan regangan

payudara yang terjadi pada masa pra-haid; biasanya terjadi bilateral dan difus.

Nyeri hebat dapat menyebar hingga tangan bagian dalam atau bagian lateral dada.

Nyeri lokal memerlukan pemeriksaan cermat, hal ini dapat menunjukkan adanya abses

yang dalam, area dengan trauma, atau (jarang) keganasan. Sangat jarang, nyeri radikuler

servikal dapat beralih ke payudara. 1,2

3. Keluaran dari puting (niiple discharge)

Biasanya keluaran dari putting bersifat jernih, tetapi dapat pula berdarah, hijau atau

coklat. Lebih dari 80% wanita, pada masa pra-haid mengalami pengeluaran semacam itu,

bila putingnya dimanipulasi. Sehingga harus dibedakan, keluaran itu terjadi karena

manipulasi, atau secara spontan. 80% penderita dengan pengeluaran yang berdarah,

ternyata menderita papiloma intraduktuli, ektasi duktuli, dan bahkan pada beberapa kasus

merupakan keganasan. Pemeriksaan sitologik sel pada keluaran puting, jarang

mendapatkan adanya keganasan, kecuali bila kanker berlokasi pada duktus yang dekat

dengan puting, sedangkan ini jarang terjadi. Tentukan pula, duktus mana yang

menyebabkan pengeluaran pada pemijitan sistematik disekitar areola. Pemijitan

hendaknya dilakukan secara sistematik disekitar areola, searah dengan jarum jam.1,2,3

4. Faktor-faktor resiko

3

Satu dari 15 wanita di Amerika Serikat, menderita kanker payudara. Resiko ini sedikit

meningkat bila salah satu anggota keluarganya ada yang menderita kanker, dan

peningkatan resiko baru jelas terlihat, bila dua atau lebih anggota keluarga yang dekat

dari pihak ibu, mempunyai kanker payudara, atau kanker familial premenopause dan atau

bilateral. Resiko mendapatkan kanker payudara pula meningkat dengan adanya menarkhe

pada sebelum usia 11 tahun dan setelah 14 tahun, kehamilan pertama setelah berusia 30

tahun, menopause yang terlambat, dan mungkin obesitas. Pil KB, tak berhubungan

dengan kenaikan resiko mendapatkan kanker payudara, demikian pula halnya dengan

pemberian estrogen eksogen sebagai hormon pengganti pada saat menopause. Penderita

yang pernah mengalami pengangkatan ovarium secara bedah pun tak mengalami

kenaikan resiko, bila padanya diberikan estrogen pengganti. 3,4

Faktor-faktor lain yang harus diperhatikan;

Usia melahirkan anak pertama

Punya anak atau tidak

Riwayat menyusui

Riwayat pemakaian obat hormonal

Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

Riwayat radiasi dinding dada1,2

5. Riwayat lain

Apakah penderita sedang hamil atau tidak, adalah penting untuk diketahui karena

kehamilan dapat mengacaukan interpretasi terhadap adanya massa. Haid terakhir harus

dicatat, perubahan siklus haid mengesankan perubahan hormonal pada umumnya, dengan

dampak sekundernya pada payudara. Apakah massa itu sudah ada sebelumnya? Apakah

diagnosis patologik pada biopsy sebelumnya? Bila ada, apakah terapi yang diberikan

sebelum ini? Apakah ada gejala sistemik ? (nyeri tulang, berat badan makin menurun dan

lain-lain).1,2

6. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain :

Nyeri tulang (vertebra, femur)

Rasa penuh di ulu hati

Batuk

Sesak

Sakit kepala hebat, dll1

4

Pemeriksaan fisik

Ketepatan mendiagnosis kanker payudara, sekitar 70%. Perubahan-perubahan siklik yang

ditemukan pada pemeriksaan fisik, adalah normal; karena payudara menahan air sesuai

dengan adanya fluktuasi hormonal. Retensi cairan menjadi maksimal pada beberapa waktu

sebelum haid, dan secara bertahap akan berkurang hingga haid berakhir. Pemeriksaan

optimum didapatkan pada sekitar 7-14 hari setelah awal siklus haid, karena retensi cairan

disni minimal. Pemeriksaan payudara pada saat kehamilan menjadi sangat sukar, karena

adanya retensi cairan dan hipertrofi jaringan kelenjar karena efek progesteron yang lama, ini

menyulitkan penuaan massa.2,3

1. Penderita harus diperiksa dalam posisi duduk dan telentang. Pada posisi duduk, dilakukan

inspeksi untuk melihat apakah payudara simetris atau tidak, inilah keadaan kulitnya,

apakah ada lekukan (dimpling) bila penderita bersandar. Bila penderita mengangkat

lengannya keatas kepala atau bila ia mengketulkan otot-otot pectorales dengan menekan

tangan nya diatas pinggul. Perhatikan putingnya, adakah inversi; bila ada, sejauh mana.

Karena inversi puting dapat dikarenakan keganasan pada tempat yang dalam. Periksa dan

catat pula keadaan nodus-nodus aksiler dan supraklavikuler. Pada keadaan penyakit

keganasan atau penyakit jinak, kedua nodus ini digunakan sebagai pijakan bagi

pemeriksaan ulang dikemudian hari. Puting dan areola yang langsung dibelakang areola,

sangat mudah dipalpasi pada penderita yang dalam posisi duduk. Puting biasanya keras,

tetapi jaringan dibelakang areola lunak dan halus.2

2. Penderita kemudian diperiksa dalam keadaan berbaring telentang, karena sebagian besar

payudara menjadi terletak pada kuadran lateral atas. Pemeriksaan akan menjadi lebih

mudah dilakukan bila penderita mengangkat lengannya keatas, dan meletakkan tangannya

dibelakang kepala. Cara ini akan mendatarkan payudara dan menggesernya ke arah

medial. Walaupun payudara dapat diperiksa dari salah satu sisi, beberapa pemeriksa

melakukan pemeriksaannya pada sisi yang berlawanan dari payudara yang diperiksa. Hal

ini memungkinkan tangan pemeriksa untuk memeriksa dalam posisi yang lebih alamiah.2

3. Pemeriksaan harus diadakan dengan penderita yang telah mengenakan pakaian khusus

yang telah disediakan untuk keperluan itu. Mulailah dengan palpasi satu bagian terlebih

dahulu, dan dilanjutkan secara sistemati. Hal ini dapat dilakukan per segmen radial

tertentu, dan kemudian lingkaran pemeriksaan diperlebar secara konsentrik, atau

5

pemeriksaan per segmen-segmen transversal. Hal yang penting adalah pemeriksaan harus

dilakukan secara sistematik. Gunakan kombinasi antara palpasi jari dan gerakan tangan

memutar yang halus pada kulit. Pembahasan kulit dengan alkohol dapat lebih memekakan

pemeriksa untuk menemukan kelainan yang kecil.1,2

4. Bila tak dapat dipastikan ada tidaknya massa, penderita harus diperiksa ulang pada tiap

jangka waktu tertentu (sehingga ada perbedaan / tenggang waktu tertentu pada selama

siklus haid), hingga akhirnya masalah ada tidaknya terjawab. Kadang-kadang area

menebal akan melunak, bila diberikan diuretikum ringan, untuk menghilangkan timbunan

air sebelum pemeriksaan mid-siklus. (misal hidrokhloroiasida, 25 mg 2x sehari peroral

selama 3-5 hari). Bila massa itu tidak teraba lagi setelah pemberian diuretikum , dapat

dianggap bahwa massa itu bukan jaringan padat. Kebalikannya, bila penimbunan cairan

sekitarnya kadang membuat massa kanker lebih dominan.1,2,3

5. Setiap wanita hendaknya menjalani pemeriksaan tahunan payudara, yang dilakukan baik

oleh dokter, ahli bedah ataupun oleh perawat yang terlatih untuk itu, sebagai tambahan,

para wanita harus melakukan pemeriksaan payudaranya sendiri sekali tiap bulan. Sistem

pemeriksaan – diri ini sama dengan pemeriksaan oleh dokter. Pertama, lakukanlah

pengamatan (inspeksi) pada posisi duduk atau berdiri didepan cermin, kemudian

payudara diraba dengan hati-hati (palpasi). Penderita meraba tiap payudaranya dengan

tangan sisi berlawanan, lengan harus dikeataskan seperti pemeriksaan oleh dokter.3,4

6. Lesi jinak condong lebih lunak, berbatas tegas, dan mobile diantara jaringan sekitarnya.

Sangat sering ia mempunyai bentuk elips atau bundar yang reguler. Tanda-tanda klasik

kanker payudara seperti pembesaran, massa tak reguler, udema pada kulit diatasnya,

fiksasi pada kulit atau pada bangun-bangun dibawahnya, pelebaran vena-vena superfisial,

atau ulserasi, secara ekstrim mencerminkan penyakit yang telah lanjut. 1,3

7. Meskipun pemeriksaan fisik yang terbaik tidak dapat menentukan diagnosis histologik

setiap gumpalan pada payudara. Pemeriksaan fisik dapat memastikan ada atau tidak

adanya gumpalan dan konsistensi, pergerakan kekerasan dan perkiraan ukurannya. Akan

tetapi, satu-satunya jalan untuk mendapatkan diagnosis patologik adalah dengan teknik

sampel yang memakai jaringan untuk pemeriksaan patologik. Secara diagnostik lain

didasarkan pada kesimpulan dan subjek kesalahan.3,4

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)1,2,3,4

6

1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran

payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara

payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam)

atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut.

2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala

dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah

untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan

kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah.

3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan

bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.

4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri

payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di

sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke

puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit.

Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan

dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan

ketiak.

5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting

susu.

Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.

6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan

kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan.

Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan.

Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah

bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-

jari tangan kiri.

Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan

basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin. 5

7

Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

Mammografi adalah foto roentgen payudara yang menggunakan peralatan khusus

yang tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak memerlukan bahan kontras serta dapat

menemukan benjolan yang kecil sekalipun. Mammografi merupakan metode pilihan

deteksi kanker pada kasus kecurigaan ganas atau lesi samar. Tanda berupa

makrokalsifikasi tidak khas untuk karsinoma, bila secara klinis curiga terdapat tumor

dan pada mammografi tidak ditemukan apa-apa maka pemeriksaan dapat dicoba

dengan cara biopsi jaringan, demikian juga bila mammografi positif tetapi secara

klinis tidak dicuriga adanya tumor maka dapat dilanjutkan dengan biopsi di tempat

yang ditunjukkan oleh foto tersebut. Mammogram pada masa pramenopause atau usia

kurang dari 35 tahun kurang bermanfaat karena padatnya jaringan kelenjar payudara

sehingga menyulitkan nampaknya sel kanker.

2. USG

USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu tidak

mempergunakan sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi dan pemeriksaan

bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan, serta dapat dipakai berulang-ulang.

USG biasanya dapat untuk membedakan tumor padat dan kiste pada payudara serta

untuk menentukan metastasis di hati. USG ini berperan terutama untuk payudara yang

padat pada wanita muda, jenis payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan

mammografi.

3. Biopsy Aspirasi

Pemeriksaan sitologi biopsy aspirasi jarum sering dipergunakan sebagai prosedur

diagnosis berbagai tumor termasuk tumor payudara dengan indikasi :

Diagnosis preoperative tumor klinik diduga maligna.

Diagnosis konfirmatif klinik tumor maligna ataupun tumor rekuren

Diagnosis tumor nonneoplastik ataupun neoplastik

Mengambil bahan aspirat untuk kultur ataupun bahan penelitian.

Teknik dan peralatan sangat sederhana, murah dan cepat serta tidak ada komplikasi

yang berarti. Dengan mempergunakan jarum halus dan semprit plastic 10 ml, bahan

ekstrak jaringan diambil, dibuat sediaan hapus dan diwarnai dengan MGG. Dalam

beberapa menit (15-30 menit) diagnosis preoperative dapat ditentukan dan dalam

8

waktu yang singkat tindakan lanjut dapat ditentukan. Akurasi diagnostic sitologi

BAJAH 80-96 % dan dengan kombinasi mamografi akurasi diagnostic meningkat

menjadi 98.7 %. Sitologi positif merupakan tanda untuk survey metastase dan rencana

pengobatan. Akan tetapi sitologi negative, belum dapat dipergunakan sebagai patokan

untuk menentukan terapi oleh karena kemungkinan negative palsu dapat terjadi. Pada

kasus demikian perlu diperhatikan aspek klinik. Apabila aspek klinik sesuai dengan

sitologi negative maka tindakan bedah dapat dilakukan. Sebaliknya pada kasus

dimana sitologi negative tidak sesuai dengan klinik maka dilakukan pemeriksaan

biopsy bedah. Aplikasi prosedur diagnosis sitologi aspirasi pada tumor payudara,

memungkinkan manajemen lebih sederhana. Kista merupakan salah satu indikasi

sitologi biopsy aspirasi.cairan kista jernih biasanya jinak dan apabila cairan

dievakuasi seluruhnya, kista tidak teraba (kolaps) dan sering tidak muncul kembali.

Akan tetapi bila cairan kista coklat atau bercampur darah dan cepat berulang, maka

perlu dilakukan pemeriksaan lain seperti mammografi dan biospi.

FNAB

Dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa

mikroskopis. Jika tumor dapat terpalpasi dengan mudah, FNAB dapat dilakukan

dengan mempalpasi tumor. Jika tumor tak terpalpasi dengan jelas, kombinasi dengan

USG dapat dilakukan. Spesimen FNAB kadang tidak dapat menentukan grade tumor

dan kadang tidak member diagnosis yang jelas sehingga membutuhkan biopsy lain.

Core Biopsi

Dilakukan dengan jarum yang cukup besar, dapat dilakukan sambil fiksasi dengan

palpasi, ataupun dipandu USG, mammografi atau MRI. Core biopsy dapat

membedakan tumor invasive dan tumor non invasif, serta dapat menentukan grade

tumor. Core biopsy membutuhkan biopsy terbuka untuk memberi diagnosis. Juga

dapat digunakan untuk membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tapi terlihat

pada mammografi.

Biopsy terbuka

Dilakukan billa pada mammografi terlihat kelainan mengarah maligna, namun pada

FNAB atau core biopsy meragukan. Bila mammografi + tetapi FNAB -, perlu

9

dilakukan biopsy terbuka. Namun bila mamografi – namun gejala klinis pasien

mengarah kanker, wajib dilakukan biopsy terbuka.

Sentinel Lobe Biopsi

Dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limfe aksila dan parasternal.

Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna biru. Apabila

tidak dijumpai sentinel lobe, diseksi kelenjar limfe tidak perlu dilakukan. Namun bila

dijumpai sentinel lobe, harus dilakukan diseksi kelenjar limfe.

4. Ca 15.3

Terutama untuk monitoring kanker payudara. Peningkatan kadar Ca 15-3 darah

dijumpai pada kurang dari 10 % pasien dengan stadium awal dan sekitar 70 % pasien

dengan stadium lanjut. Kadar biasanya turun seiring keberhasilan terapi. Kadar

normal biasanya kurang dari 25 U/mL, tapi kadar sampai 100 U/mL kadang dijumpai

pada wanita sehat.

5. Imunohistokimia

Dilakukan untuk membantu terapi target, yaitu pemeriksaan ER (esterogen reseptor),

PR (progesterone reseptor), HER-2. Kanker payudara yang memiliki ER + dan PR +

memiliki prognosis lebih baik karena masih peka terhadap terapi hormonal. HER 2

merupakan sejenis protein pemicu pertumbuhan. Pada pemeriksaan 1 dari 5 pasien

penderita kanker payudara memiliki gen HER 2. Kanker payudara yang PR -, ER -,

HER 2 -, atau triple negative memiliki prognosis buruk dan cenderung agresif.

Patogenesis

Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang

disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi

suatu perubahan dalam bahan genetic sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan

dalam bahan genetic sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa

berupa bahan kimia, virus, radiasi atau sinar matahari, tetapi tidak semua sel memiliki

kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetic dalam sel atau bahan

10

lainnya yang disebut promoter, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen,

bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami

suatu keganasan. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah

menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi,

karena itu diperlukan beberapa factor untuk terjadinya keganasan.

Secara singkat :

1. Hyperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar

tidak rata dan saling tumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur. Sering

menjadi tanda awal cenderung keganasan.

2. Hyperplasia atipik, sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas, dan lumen duktus

yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.

3. Karsinoma insitu, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai

dengan keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan

menembus sel basal. Biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara dan biasanya

tidak teraba.

4. Setelah tumor menembus membrane basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi

invasive, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menyebabkan

metastasis.

Jenis Kanker Payudara

11

Gambar 4. Kanker Payudara.

Klasifikasi Histologi WHO

Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan:

a. Non invasive carcinoma

Non invasive ductal carcinoma

Lobular carcinoma in situ

b. Invasive carcinoma

Invasive ductal carcinoma

o Papillobular carcinoma

o Solid-tubular carcinoma

o Scirrhous carcinoma

Special types

o Mucinous carcinoma

o Medullary carcinoma

o Invasive lobular carcinoma

12

o Adenoid cystic carcinoma

o Squamous cell carcinoma

o Spindle cell carcinoma

o Apocrine carcinoma

o Carcinoma with cartillagenous and or osseous metaplasia

o Tubular carcinoma

o Secretory carcinoma

o Others

Paget’s Disease

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem

gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined

histologic grade”. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut:

o Gx : grading tidak dapat dinilai

o G1 : low grade (rendah)

o G2 : intermediate grade (sedang)

o G3 : high grade (tinggi)9

o

Karsinoma Non Invasif

1. Karsinoma Ductal in situ, Intraductal Carcinoma (Ductal Carcinoma In-Situ/DCIS)

Karsinoma intraduktal adalah proliferasi neoplastik sel epitel duktus yang terbatas di

dalam membran basalis. DCIS murni tidak bermetastasis, namun umumnya berhubungan

dengan karsinoma duktus infiltratif. DCIS sering multifokal dan bilateral pada 15-20%

kasus. Insiden DCIS ditemukan pada dekade kedua, 5% ditemukan sebelum dilakukan

mamografi dan 15 – 30% kasus dapat dilakukan setelah skrining mamografi dengan

gambaran kalsifikasi.

Beberapa varian morfologik DCIS dalam bentuk papilar, komedokarsinoma, solid,

kribiformis, mikropapilar, clinging dan hipersekretori kistik.

Secara makroskopis, DCIS dapat menghasilkan suatu massa keras yang terdiri atas

struktur-struktur seperti tali dan massa nekrotik. Kalsifikasi adalah gambaran yang

biasanya dijumpai.

13

Berdasarkan histologinya DCIS terbagi atas lima subtipe: komedokarsinoma, solid,

kribriform, papilari, dan mikropapilari. Beberapa kasus menunjukkan hanya mempunyai

satu gambaran subtipe, tetapi mayoritas kasus menunjukkan campuran dari kelima tipe

ini. Sebelumnya DCIS terbagi atas dua bagian yaitu yang ‘highgrade’ dengan

karakteristik sel-sel besar dan plemorfis serta dijumpai adanya nekrosis

(comedokarsinoma). Sedangkan yang ‘low-grade’ terdiri atas sel-sel kecil yang uniform

serta tidak dijumpai adanya nekrosis ( solid, kribiform, mikropapilari). Sekarang ini DCIS

terbagi atas tiga-grade berdasarkan atas kriteria sitologi. Yang termasuk grade 3 adalah

komedokarsinoma yang klasik, solid klasik/kribiform/mikropapilari termasuk kedalam

grade 1 DCIS, dan sedangkan gambaran diantara kedua kriteria diatas dimasukkan

kedalam grade 2 DCIS.7-10

2. Karsinoma Lobular In Situ (Lobular Carcinoma In Situ/LCIS)

LCIS adalah proliferasi neoplastik sel epitel lobular yang melibatkan setidaknya satu

unit lobulus lengkap sehingga menyumbat lumen. Insiden LCIS lebih banyak ditemukan

pada wanita muda, 80 – 90% saat premenopause. Dikatakan bahwa LCIS sebenarnya

bukan merupakan neoplasma tetapi merupakan petanda dari resiko terjadinya kanker

payudara. LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi

yang dapat diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Kondisi ini biasanya merupakan

temuan patologik insidental.

Sel-sel pada DCIS dan LCIS kehilangan ekspresi e-cadherin, suatu protein

transmembran yang bertanggung jawab atas adhesi sel-sel epitelial. Pada keadaan ini

ditemukan ‘loss of heterozygocity’ pada 16q posisi gen e-cadherin.

Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan

karsinoma lobular invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval

atau bulat dan anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering dijumpai

adanya ’signet ring cell’ yang mengandung mucin. Karsinoma lobular insitu tidak

merubah bentuk dasarnya dan acini yang terlibat masih tetap dapat dikenali sebagai

lobule-lobule. Karsinoma lobular insitu sering menampilkan reseptor estrogen dan

progesteron dan overekspresi HER2/neu belum didapat.7-10

Gambar 5. DCIS (kiri), LCIS (kanan).

14

Karsinoma Invasif

1. Karsinoma duktal invasif, Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC)/No Special Type

(NST)

Merupakan jenis yang paling banyak ditemukan dan mencapai 80% dari

kanker payudara. Kebanyakan tumor berkembang dari sel-sel epitel yang terdapat

pada permukaan duktus.

Secara makroskopis tumor berupa massa infiltratif berwarna putih-keabuan

yang teraba keras seperti batu dan berpasir. Gurat kapur putih kekuningan merupakan

ciri khas karsinoma ini dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik (elastosis) di

sekitar duktus di daerah yang terkena. Fibrosis dapat luas (desmoplasia) dan

menghasilkan suatu karsinoma tipe keras (scirrhous).

Gambaran morfologinya berbeda-beda dari kasus ke kasus dan sering

strukturnya kurang teratur berhubungan dengan tipe spesifik tumor. Bentuk sel-sel

tumor dapat tersusun seperti ikatan (‘cord’), kelompokan, trabekula dimana beberapa

tumor dikarakteristikkan dengan sebagian besar padat dan menginvasi sedikit stroma.

Kasus-kasus diferensiasi kelenjar dapat menunjukkan bentuk tubular dengan central

luminal pada kelompok-kelompok sel tumor. Adakalanya, daerah dengan infiltrasi

single file atau gambaran targetoid terlihat tetapi ini kurang menunjukkan

karakteristik dari sitomorfologi untuk invasif lobular karsinoma. Sel-sel ganas

menunjukkan gambaran yang berubah-ubah. Sitoplasmanya selalu banyak dan

eosinofilik. Nukleusnya dapat regular, seragam atau pleomorfik yang tinggi dengan

nukleoli yang menonjol dan selalu multipel, mitotik hampir dijumpai dan banyak.

15

Diatas 80% kasus karsinoma duktal invasive berhubungan dengan ductal

carcinoma insitu dan yang tersering adalah DCIS tipe comedo yang ‘high grade’.

Komponen stromanya sangat bervariasi. Dapat mempunyai proliferasi fibroblastik

yang tinggi, hanya sedikit elemen jaringan konektif atau petanda hialinisasi. Daerah

jaringan elastik dapat dijumpai, pada distribusi periduktal atau perivenous. Daerah

nekrosis biasanya luas. Sebagian kecil kasus dapat dijumpai lymphoplasmacytoid.

Pada beberapa kanker, secara jelas mengekspresikan reseptor hormon dan

tidak overekspresi terhadap HER2/neu. Pada tumor yang lain dijumpai sel-sel

pleomorfik yang tersusun secara anastomosis, lebih sedikit mengekspresikan reseptor

hormon dan lebih banyak mengekspresikan HER2/neu.7,9,10

2. Karsinoma Duktal Invasif Dengan Penyakit Paget

Penyakit paget pada puting susu merupakan kasus yang jarang dijumpai

bermanifestasi sebagai kanker payudara, insidennya hanya 1-2% dengan gambaran

erupsi unilateral reitematous disertai dengan krusta sehingga sering diduga sebagai

eksema. Sel-sel malignan (sel-sel paget) berasal dari DCIS yang berada dalam sistem

duktus mencapai sampai ke kulit bawah puting susu tanpa menembus membran basal.

Sel-sel keluar dari puting susu sebagai cairan ekstraseluler dan dapat ditemukan pada

permukaan puting susu.

Pada 50-60% kasus massa dapat diraba. Keganasannya biasanya ‘poorly

differentiated’. Secara mikroskopis bagian epidermis dijumpai sel-sel atipik yang

berproliferasi dengan inti yang besar dengan sitoplasma yang jernih. Biasanya

membentuk kelompokan kecil yang terletak dipusat lesi dan pada bagian bawah dari

epidermis dan cendrung sel-selnya tersebar satu-satu pada bagian pinggir dan atas

epidermis.

Pada bagian bawah duktus laktiferus dijumpai gambaran duktal

adenokarsinoma insitu yang ‘high grade’.8-10

3. Karsinoma lobular invasif, Infiltrating Lobular Carcinoma (ILC)

Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran

luar atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi

sebanyak 5% dari kasus kanker payudara. Karsinoma lobular invasif biasanya tampak

seperti karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan densitas pada

mammografi. Sekitar ¼ kasus adalah bentuk difus dari invasif tanpa desmoplasia

yang menonjol dan adanya daerah penebalan dari payudara atau perubahan arsitektur

16

pada mammografi. Metastasis sulit dideteksi berdasarkan klinis dan radiologis pada

tipe invasif.

Karsinoma lobular dilaporkan paling banyak dijumpai bilateral. Insiden dari

karsinoma lobular dilaporkan meningkat pada wanita yang postmenopause. Diduga

ada hubungan dengan terapi hormon pengganti pada wanita yang postmenopause.

Secara makroskopis, tumor berkonsistensi keras dengan pinggir yang tidak

teratur. Kadang-kadang dijumpai penebalan jaringan yang difus pada perabaan dan

suatu massa tumor yang terpisah tidak dapat ditentukan. Gambaran histologi dari

karsinoma lobular adalah sel-sel tumor yang menginfiltrasi secara tunggal terjadi

hanya pada satu sel yang melebar (‘single file’) atau sekelompok atau lipatan yang

longgar. Respon desmoplastik minimal atau tidak dijumpai. Karsinoma lobular invasif

yang ‘well differentiated’ dan ‘moderate differentiated’ biasanya diploid,

mengekspresikan reseptor hormone dan kebanyakan kasus berhubungan dengan

karsinoma lobular insitu. Overekspresi dari HER2/neu sangat jarang dijumpai.

Berbeda dengan karsinoma lobular yang ‘poorly differentiated’ biasanya aneuploidi,

reseptor hormon sering berkurang dan bisa overekspresi dari HER2/neu. Jika

dibandingkan berdasarkan derajat dan stadium, karsinoma lobular sama prognosisnya

dengan karsinoma duktal invasif.

Sebagian besar karsinoma lobular menunjukkan region yang hilang pada

kromosom 16 (16q22.1), termasuk sekelompok dari 8 gen yang responsif terhadap

adhesi sel, termasuk e-cadherin dan B catenin. Gen dari e-cadherin pada opposite

kromosom diinaktifkan oleh mutasi, metilasi dari promoter atau penurunan ekspresi

dari faktor transkripsi. Perubahan ini juga dijumpai pada karsinoma lobular.

Karsinoma lobular mempunyai pola metastasis yang berbeda dibandingkan

dengan karsinoma payudara yang lain. Metastasis bisa ke peritoneum dan

retroperitoneum, leptomeningens (carsinomatous meningitis), traktus gastrointestinal

dan ovarium dan uterus frekuensinya lebih banyak dijumpai. Metastasis karsinoma ini

mirip dengan yang terjadi di paru dan pleura.

Secara sitologi menunjukkan gambaran klasik dengan kecenderungan populasi

sel yang sedikit. Sel-sel tersebar tunggal atau membentuk kelompokan kecil dengan

karakteristik gambaran ‘single files’, sitoplasma sedikit, banyak dijumpai ‘naked

cells’, inti irregular, hiperkromatik dan ukuran inti uniform. Ukuran sel sedikit lebih

besar dari limfosit, inti bulat – oval, ukuran inti 11,8 μm, tepi ireguler, kadang-kadang

tampak nukleoli dan indentasi pada tepi inti, kadang-kadang inti eksentrik, sitoplasma

17

banyak dan mengandung musin. Pada karsinoma lobular secara umum dapat dijumpai

dua jenis sel yaitu, sel-sel kecil yang tersebar merata biasanya dijumpai pada wanita

postmenopause dan sel-sel yang tersusun dalam kelompokan pleomorfik, membentuk

gambaran tiga dimensi, ukuran sel lebih besar sedikit dari sel-sel darah merah.

Kadang-kadang dapat dijumpai lumina intrasitoplasmik, vakuol musin atau ‘signet

ring cell’. Stroma banyak, terdiri dari jaringan ikat atau desmoplastik. Sel-sel

neoplastik tidak begitu erat melekat ke stroma dan pada sediaan hapus menunjukkan

populasi yang sedikit. Pada beberapa karsinoma lobular dijumpai kondensasi droplet

musin pada sentral (‘bull’s eye inclusion’) tetapi keadaan ini bukan suatu

karakteristik.7-10

4. Karsinoma Musinosum (Colloid)

Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang

terjadi terutama pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi

sebanyak 1%-2% dari seluruh kasus kanker payudara. Merupakan tipe yang jarang (1-

6 % dari semua karsinoma payudara), juga sering dijumpai sebagai massa yang

berbatas tegas. Sering terjadi pada wanita yang lebih tua dan tumbuh lambat slama

beberapa tahun. Karsinoma musinosum biasanya diploid dan kebanyakan

mengekspresikan reseptor hormon. Dari keseluruhan prognosisnya sedikit lebih baik

dibandingkan dengan karsinoma tipe yang tidak spesifik.

Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang mengalami

mutasi gen BRCA1. Mirip dengan yang diamati pada karsinoma medullari,

hypermetilasi dan promoter BRCA1 juga terdapat pada 55% dari karsinoma

musinosum yang tidak berhubungan dengan mutasi germline BRCA1.

Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak seperti gelatin dan

berwarna pucat biru keabuan. Sel tumor tampak berkelompok dan memiliki

pulaupulau sel yang kecil dalam sel musin yang besar yang mendorong ke stroma

terdekat.

Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk agregat kecil

yang solid dan ada juga yang tersebar membentuk ‘files’ tunggal, inti membesar,

pleomorfik, ‘moderate’ atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar belakang

sediaan hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan secara makroskopis

dapat terlihat. Pada pewarnaan MGG, musin memperlihatkan warna biru dan pada

pewarnaan Hemaktosilin dan Eosin serta Pap memberikan warna pucat. Pada

18

beberapa kasus dapat dijumpai musin intrasitoplasmik dan ‘signet ring cell’, seperti

pada karsinoma lobular invasif. Selain itu juga dapat dijumpai gambaran ‘chicken

wire’ yang berasal dari pembuluh darah dan sangat prominen. Keadaan ini

mendukung suatu karsinoma musinosum walaupun pada fibroadenoma mamma juga

kadang-kadang dapat dijumpai.11 Pada sediaan hapus tidak dijumpai massa

nekrotik.7,10

5. Karsinoma Medular

Insidennya 1 – 7 % dari semua kanker payudara. Umur rata-rata penderita 45-

52 tahun. Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda,

dengan diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak. Berwarna

coklat sampai abu-abu. Sering dijumpai daerah nekrosis dan perdarahan-perdarahan.

Secara histopatologi karsinoma terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk yang

tersusun pada lembaran-lembaran besar, dengan tidak dijumpai struktur kelenjar,

dengan stroma yang sedikit dan infiltrasi limphoplasmasitik yang menonjol.

Ada lima bentuk karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak dijumpai bentuk

glandular atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma yang diffuse,

selselnya biasanya bulat dengan sitoplasma yang banyak dan anak inti vesikuler

mengandung satu atau beberapa anak inti. Inti plemorfis dengan ukuran sedang.

Mitotis sering dijumpai. Dapat dijumpai sel-sel besar yang atipik, sel- sel yang

berfoliferasi dibatasi oleh jaringan ikat fibrous.7,10

6. Karsinoma Papilari

Terutama mengenai wanita postmenopouse.Insidennya kurang dari 1-2% dari

karsinoma payudara yang invasif dan termasuk prognosanya baik.

Secara makroskopis duapertiga kasus berbatas tegas dan sukar dibedakan

dengan karsinoma duktal invasif. Secara mikroskopis dijumpai gambaran papil

dengan infiltrasi sel-sel ganas pada stroma. Sitoplasmanya amphofilik , tetapi dapat

terlihat seperti gambaran selsel apokrin dengan sitoplasma menonjol seperti yang

terlihat pada karsinoma tubular. Inti berukuran intermediate, dan kebanyakan tumor

secara hitologi termasuk grade 2. Stroma tumor tidak banyak. Produksin musin

extraseluler banyak. Kalsifikasi dapat dijumpai. Sepertiga kasus dapat dijumpai invasi

ke pembuluh limfe.7,10

7. Karsinoma Tubular

19

Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara. Lebih dari 95 % karsinoma

tubular adalah diploid dan mengekspresikan reseptor hormone. Metastasis pada axilla

kurang dari 10 %. Subtipe ini penting dikenali untuk menentukan prognosisnya. Tipe

ini banyak ditemukan pada wanita usia sekitar 50 tahun. Pada pemeriksaan

mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Dengan kata lain semua

adalah ‘well differentiated’ dan angka 10 ysr (‘year survival rate’) mencapai 95.

Gambaran mikroskopisnya tumor ini terdiri dari ‘well formed tubules’ dan

terkadang sulit dibedakan dengan lesi sklerotik yang jinak. Namun demikian tumor ini

tidak memiliki lapisan sel myoepitel dan sel-sel tumor ini berkontak langsung dengan

stroma.7,10

8. Karsinoma Sistik Adenoid

Merupakan karsinoma yang metastasenya rendah. Disebut juga dengan

Carcinoma adenoids cysticum, adenocystic basal cell carcinoma, cylindromatous

carcinoma.

Secara makroskopis ukurannya bervariasi antara 0,7 sampai 12 cm. Tumor

berbatas tegas dan dijumpai adanya kista-kista kecil. Dapat berwarna merah jambu,

coklat atau abu-abu.

Secara histopatologi sangat menyerupai kelenjar ludah, paru-paru dan servik.

Ada tiga bentuk dasar yang terlihat: trabekular-tubular, kribiform dan solid. Bentuk

kribiform terlihat seperti ayakan yang berlubang kecil. Lapisan pertama terlihat

seperti lumen yang sebenarnya berasal dari tumor yang menginvasi ke stroma. Tipe

sel yang kedua jumlahnya sangat sedikit dan biasanya terdiri dari luminal yang kecil.

Ini merupakan bentuk kelenjar yang mengandung granul-granul eosinofilik. Dua

bentuk ini terdiri atas dua sel. Sel-sel basaloid mempunyai sitoplasma yang sedikit,

nukleusnya bulat sampai oval dan dengan satu atau dua nukleoli dan terletak dibagian

stroma. Tipe sel yang kedua yang merupakan sel-sel kelenjar mempunyai sitoplasma

yang eosinofilik dan nucleus yang bulat menyerupai sel-sel basaloid. Tipe sel yang

ketiga terlihat pada 14% kasus mengandung elemen sebaseus yang dapat berjumlah

banyak. ACC mempunyai pusat inti dari sel-sel neoplasma, yang dikelilingi oleh area

invasi.

Stromanya dapat terlihat seperti stroma pada payudara normal, desmoplastik,

miksoid atau dapat mengandung jaringan lemak.7,10

9. Karsinoma Sekretori (juvenile)

20

Merupakan karsinoma yang jarang,frekwensinya dibawah dari 0,15% dari

semua kanker payudara, dan termasuk ‘low-grade carcinoma’. Disebut juga juvenile

carcinoma Sering mengenai wanita anak-anak sampai dewasa muda, tetapi pernah

dijumpai pada pria berumur 3 tahun.

Secara makroskopis terlihat nodul-nodul yang berbatas tegas, berwarna putih

keabu-abuan atau kuning sampai coklat. Berukuran 0,5 sampai 12 cm. Tumortumor

yang berukuran besar dijumpai pada penderita yang berumur lebih tua.

Secara histopatologi dapat terlihat proliferasi sel-sel yang berbatas tegas tetapi

sering menginvasi jaringan lemak. Dapat dijumpai jaringan yang sklerotik pada

bagian pusat tumor. Terdiri atas tiga bentuk yaitu solid, mikrokistik (honeycomb) dan

tubular. Terdiri dari sel-sel yang mensekresi intraseluler dan ekstraseluler material

yang banyak (milk-like). Sel-sel tumor berukuran besar dengan sitoplasma bergranul

pucat yang terlihat seperti berbusa (foamy) dengan inti yang oval dan anak inti yang

kecil dan dapat dijumpai intrasitoplasmic luminal. Terlihat gambaran “tagetoid”.

Jarang dijumpai sel-sel yang bermitosis dan daerah yang nekrosis.7,10

10. Karsinoma Apokrin

Secara definisi karsinoma ini menunjukkan secara sitologi dan

immunohistokimia gambaran dari sel-sel apokrin > 90% dari sel-sel tumor. Terdiri

atas dua tipe sel yaitu tipe sel A dengan sitoplasma bergranul eosinofil yang banyak.

Granul-granul tersebut dengan pewarnaan periodic acid-Schiff positif. Inti

hiperkromatik dengan anak inti yang menonjol. Tipe sel B menunjukkan sitoplasma

yang banyak dan bervakuol. Dan ini terlihat seperti sitoplasmanya berbusa (foamy)

sehingga menyerupai sel-sel histiosit dan sebaseous. Intinya hiperkromatin dengan

anak inti yang menonjol.7,10

11. Karsinoma Kribiformis

Secara epidemiologi sekitar 0.8-3,5% dari penderita kanker payudara. Umur

rata-rata penderita adalah 53-58 tahun. Mempunyai prognosa yang sangat baik.1

Gambaran histopatologinya menunjukkan bentuk yang kribiform sama seperti yang

terlihat pada karsinoma intraduktal kribiform. Dapat dijumpai bersamaan dengan

komponen karsinoma tubular (< 50%). Karsinoma kribiform yang murni mengandung

> 90% bentuk kribiform yang invasive. Tumor tersusun seperti pulaupulau yang

invasif, selalu berbentuk tajam, dimana dijumpai ruangan-ruangan yang terbentuk dari

lengkungan sel-sel.(seperti ayakan, bentuk kribiform). Ujung apikalnya memberikan

gambaran yang regular. Sel-sel tumor kecil-kecil dengan plemorfis inti yang rendah

21

atau sedang. Mitosis jarang dijumpai. Stroma yang fibroblastik banyak dijumpai.

Metastase ke kelenjar aksila 80% kasus dijumpai.7,10

12. Karsinoma Dengan Metaplasia

Disebut juga matrix production carcinoma, carsinosarcoma, spindle cell

carcinoma.1 Secara epidemiologi kurang dari 1% dari semua karsinoma payudara

yang invasive. Penderita berumur rata-rata 55 tahun. Secara klinik tidak berbeda

dengan karsinoma duktal invasif. Kebanyakan penderita teraba massa yang berbatas

tegas, rata-rata berukuran 3-4 cm. Dapat terlibat puting susu dan kulit dengan

terbentuknya ulkus.

Secara makroskopis tumor teraba keras, dan pada pemotongan terasa solid dan

tampak daerah yang berwarna putih mutiara. Pada tumor yang besar dapat dijumpai

kista yang besar atau kista-kista yang kecil. Secara mikroskopis tampak kelompokan-

kelompokan sel yang heterogen yang merupakan campuran dari karsinoma kelenjar

dengan daerah dominannya adalah sel-sel spindle, skuamos, dan/atau diferensiasi

mesenkim; spindle sel yang metaplasia dan karsinoma sel skuamos dapat dijumpai

pada bentuk yang murni tampa bercampur dengan karsinoma kelenjar. Hal ini

menyerupai gambaran soft tissue sarcoma.7,10

13. Karsinoma Tipe Skuamus

Sel-sel skuamus secara normal tidak dijumpai pada payudara, sehingga

karsinoma tipe skuamus payudara merupakan fenomena pengecualian. Karsinoma

tipe skuamus primer merupakan tumor yang jarang dimana menunjukkan ‘biologic

behavior’ yang unik. Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh

keganasan payudara. Diagnosis ditetapkan apabila karsinoma tipe skuamus adalah

satu-satunya malignansi yang ditemukan dari spesimen payudara, metastasis dari

tumor primer lain misalnya dari paru-paru, kulit, rongga mulut, serviks dan oesofagus

tidak ditemukan, dan tumor tidak berasal dari kulit payudara. Penampilan karsinoma

sel skuamus dapat menyerupai adenokarsinoma. Akan tetapi, karsinoma sel skuamus

payudara dapat juga berasal dari komplikasi kista maupun abses payudara. Karsinoma

ini diduga sebagai hasil dari metaplasia skuamus yang dijumpai pada area

adenokarsinoma.

Karsinoma tipe skuamus didefinisikan apabila (a) secara makroskopis terlihat

perbedaan massa tumor yang jelas dari lesi jinak lain seperti kulit dan nipple; (b) tidak

adanya lesi primer ekstramamari yang diduga sebagai metastasis; dan (c) gambaran

mikroskopis berupa sel-sel karsinoma skuamosa dengan sitoplasma yang pucat,

22

formasi keratin, tidak adanya intercellular bridges seperti halnya pada beberapa

elemen-elemen glandular neoplastik invasif.

Karsinoma sel skuamus payudara merupakan neoplasma yang jarang.

Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara. Tipe

karsinoma payudara ini hanya dijumpai pada wanita berusia tua.

Secara makroskopis massa berbatas tegas dan ireguler yang tinggi dengan

kistakista kecil atau besar dengan atau tanpa nekrosis.

Secara mikroskopis spesimen menunjukkan sel-sel berkeratin besar, spindel,

akantolitik atau kombinasi dari tipe-tipe sel ini yang biasanya berproliferasi di

sekeliling kista. Umumnya dapat ditemukan keratin pearls, granul keratohialin dan

area nekrosis. Bagian kista dari tumor biasanya dilapisi oleh epitel skuamosa tanpa

nukleus atipik yang signifikan. Cabang-cabang tumor berasal dari kista dan

menginfiltrasi mengelilingi stroma. Terkadang tumor mengandung sel-sel spindel

yang dominan dengan sarang-sarang epitel skuamosa yang dapat diidentifikasi secara

jelas. Varian akantolitik dikarakteristikkan dengan adanya campuran sel-sel spindel

dan fokus spongiotik yang menunjukkan gambaran oedem membentuk saluran-

saluran yang dapat atau tidak berisi material mukoid. Saluran anastomosing

menirukan tumor vaskular (pseudoangiomatous pattern) dan biasanya pelapis sel

positif dengan CK tetapi negatif untuk marker endotelial.7,10

14. Karsinoma Inflamatori

Merupakan karsinoma pada payudara yang berbeda gambaran klinisnya

dengan histopatologinya. Dipercayai disebabkan oleh obstruksi dari kelenjar limfe

dari karsinoma kelenjar yang invasif karena kebanyakan kasusnya tumor-tumor

menginfiltrasi saluran limfe. Tetapi invasi kelenjar limfe tanpa adanya gambaran

klinis yang karakteristik tidak dimasukkan sebagai karsinoma inflamatori.

Secara epidemiologi mengenai 1-10% dari kanker payudara dan mengenai

usia yang sama dengan karsinoma duktal invasif.

Pada pemeriksaan klinis dijumpai massa dengan eritema yang difus, oedem,

peau d’orange, lembut dan hangat pada perabaan, dijumpai indurasi, pembesaran dan

rasa sakit pada waktu di tekan.

Secara histopatologi gambaran yang terlihat tidak seperti namanya yaitu tidak

signifikan dengan infiltrasi sel-sel radang dan bukan merupakan kondisi radang.

23

Gambaran yang terlihat pada kulit disebabkan karena obstruksi kelenjar limfe

sehingga memperlihatkan gambaran seperti proses peradangan.Secara histologi tidak

menunjukkan gambaran yang spesifik. Mayoritas tumor mempunyai gambaran

karsinoma duktal invasif yang morfologinya grade 3. Tumor ini selalu diikuti dengan

infiltrasi sel-sel limfoit terutama limfosit yang matur dan sel-sel plasma. Estrogen

reseptor positif rendah dan ERBB2 overekspresi.7,10

Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC)

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJCC tahun 2006

adalah sebagai berikut:

a. T = ukuran tumor primer

TX : tumor primer tidak bisa diperiksa

T0 : tidak ada bukti tumor primer

Tis : Karsinoma in situ

Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting susu tanpa disertai massa tumor

T1 : tumor ukuran 2cm (3/4 inchi) atau kurang

T1mic : mikroinvasi 0,1 cm atau kurang

T1a : tumor ukuran > 0,1 cm tapi kurang dari 0,5 cm

T1b : tumor ukuran > 0,5 cm tapi kurang dari 1 cm

T1c : tumor ukuran >1 cm tapi kurang dari 2 cm

T2 : tumor ukuran lebih dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm (2 inchi)

T3 : tumor ukuran lebih dari 5 cm

T4 : tumor dengan ukuran berapapun yang tumbuh di dalam dinding dada atau

kulit.

T4a : ekstensi ke dinding dada, tanpa mengikutsertakan otot pektoralis

T4b : edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara,atau nodul

satelit pada kulit payudara.

T4c : T4a ditambah T4b

T4d : Inflamatory breast cancer

b. N = Kelenjar getah bening regional

NX : KGB regional tidak bisa diperiksa (telah diambil sebelumnya)

N0 : kanker tidak menyebar ke kelenjar getah bening terdekat

24

N1 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil

N2 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi, atau

klinis adanya metastasis pada KGB mamaria interna meskipun tanpa

metastasis KGB

N2a : metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat

pada struktur lain/jaringan sekitar

N2b : klinis metastasis hanya pada KGB mammaria interna ipsilateral dan

tidak terdapat metastasis pada KGB aksila

N3 : klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau

tanpa metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat metastasis pada KGB

mammaria interna dan metastasis KGB aksila

N3a : metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b : metastasis ke KGB mammaria interna dan KGB aksila

N3c : metastasis ke KGB supraklavikula

c. Metastasis

MX : adanya penyebaran jauh tidak bisa diperiksa

M0 : tidak ada penyebaran jarak jauh

M1 : penyebaran ke organ jauh ada

Setelah kategori T, N dan M ditentukan maka informasi ini akan digabung untuk

proses dinamakan pengelompokan stadium (stage grouping). Kanker dengan stadium yang

sama cenderung memiliki prognosis sama dan sering diterapi sama. Stadium ditulis dengan

angka romawi dari I sampai IV. Kanker non invasif ditulis stadium 0.9

Pengelompokkan stadium kanker payudara

Tabel 2. Stadium Kanker Payudara. Sumber: UICC/AJCC.

Stadium Tumor primer (T) Kelenjar getah

bening (N)

Metastasis (M)

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IIa T0

T1

T2

N1

N1

N0

M0

M0

M0

IIb T2

T3

N1

N0

M0

M0

25

IIIa T0

T1

T2

T3

T3

N2

N2

N2

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

IIIb T4

T4

T4

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIIc Salah satu dari T N3 M0

IV Salah satu dari T Salah satu dari N M1

Selain stadium kanker, terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan

prognosis:

Jenis sel kanker

Gambaran kanker

Respon kanker terhadap hormon

Kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara lebih lambat dan lebih

sering ditemukan pada wanita pasca menopause.

Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara.9

Peristiwa perubahan sel normal menjadi sel kanker disebut karsinogenesis. Segala

sesuatu yang menimbulkan perubahan tersebut dinamakan penyebab kanker atau karsinogen.

Tetapi sampai sekarang kita masih belum dapat menentukan secara pasti penyebab khusus

terjadinya kanker. Dari hasil penyelidikan ekperimental maupun dari pengamatan klinik dan

epidemiologic ternyata terjadinya kanker merupakan proses yang sangat rumit yang

merupakan akibat dari beberapa penyebab yang bekerja bersama-sama.

Secara skematis faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kanker dibagi

dalam tiga golongan.

1. Faktor karsinogen yang menginduksi pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat

eksogen (bahan kimiawi, fisik, biologik).

2. Faktor tuan rumah yang mengizinkan pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat

endogen (genotype, jenis kelamin, umur). Juga faktor-faktor imunologik,

imunogenetik, dan hormonal termasuk dalam golongan ini.

26

3. Faktor-faktor lingkungan yang dapat menimbulkan modifikasi, tetapi faktor ini sendiri

tidak bersifat karsinogen (makanan, obat-obatan, agenesis yang menginduksi

hyperplasia, rangsangan menahun seperti fistel atau ulkus mungkin hanya sebagai

promoter dalam patogenesisnya).5

Tumorigenesis kanker payudara merupakan multi tahap, tiap tahapnya berkaitan

dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua jenis

sel utama pada payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel sekretorik lumen.

Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalanan

menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang

tersebar tidak rata yang pada pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih

dan lumen duktus yang tidak teratur; sering menjadi tanda awal kecendrungan keganasan.

Sel-sel di atas relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara

sitologi jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma

selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang

teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.

Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ, baik

karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proloferasi sel yang

memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proloferasi sel tersebut belum

menginvasi stroma dan menembus membran basal.

Kasrinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bukan

bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pancitraan. Sebaliknya, karsinoma

in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami klasifikasi sehingga

memberi penampilan yang beragam.

Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan meninvasi stroma, tumor

menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan

metastasis.5,12

Terapi Kanker Payudara

Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap

kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi.

27

Pengobatannya terdiri dari pembedahan, radioterapi, kemoterapi, terapi biologis

(terapi target molekul/terapi imunologi), dan terapi hormonal.

Terapi penyinaran digunakan membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan

tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening.

Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang berkembanganbiak

dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon (obat

yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan

untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.5,6,8,9

A. Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir

Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu meliputi

pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk mengangkat

sebanyak mungkin tumor.

Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi

(pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan Breast Conserving Therapy (hanya

mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).

a. Pembedahan Breast Conserving Therapy

1. Lumpektomi: pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di

sekitarnya

2. Eksisi luas atau wide local excision: pengangkatan tumor dan jaringan

normal di sekitarnya yang lebih banyak

3. Tylektomi

4. Segmental mastektomi

Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan

peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari

pembedahan breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.

Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan

berlangsung tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh.

b. Mastektomi

1. Mastektomi simplek: seluruh jaringan payudara diangkat tetapi otot

dibawah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk

28

menutup luka bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah

dilakukan jika otot dada dan jaringan lain dibawah payudara dibiarkan

utuh.

Prosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker invasif yang

telah menyebar luar ke dalam saluran air susu, karena jika dilakukan

pembedahan breast-conserving, kanker sering kambuh.

2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modified

radical mastectomy: seluruh jaringan payudara diangkat dengan

menyisakan otot dan kulit, disertai pengangkatan kelenjar getah bening

ketiak.

3. Mastektomi radikal: seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya

diangkat.

Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi

resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya.

Ukuran tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening

mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon. Beberapa ahli percaya

bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil dari 1,3 cm bisa diatasi dengan pembedahan

saja. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 5 cm, setelah pembedahan biasanya diberikan

kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 7,6 cm, kemoterapi biasanya diberikan

sebelum pembedahan.

Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat dan

tidak menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan kedua

payudara).

Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang menjadi kanker invasif sehingga

banyak penderita yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan. Jika penderita memilih

untuk menjalani pengobatan, maka dilakukan mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu

tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler.

Jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat

penghambat hormon yaitu tamoxifen. Setelah menjalani mastektomi simplek, kebanyakan

penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah mengalami kekambuhan. Banyak juga

penderita yang menjalani lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran.

29

Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang

terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak.

Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.

c. Rekonstrusi payudara

Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun

jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Rekonstruksi bisa dilakukan

bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari.

Akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan. Silikon

kadang merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras,

menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk

ke dalam laliran darah.

d. Kemoterapi & Obat Penghambat Hormon

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah

pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.

Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka

harapan hidup penderita.

Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi

tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinara, obat-obat tersebut tidak dapat

menyembuhkan kanker payudara.

Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut

yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara.

Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa

ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi.

Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan

dan penderita.

Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan

perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang. Tamoxifen adalah

obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan.

Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki beberapa efek yang sama

dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit

30

jantung serta meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak

mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.5,6,8,9

B. Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar

Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang paling

sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan kulit. Kanker

muncul pada bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau bahkan berpuluh-puluh

tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati.

Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala

biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya pengobatan

seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk.

Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau kemoterapi

untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Tetapi jika kanker hanya

ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran merupakan

pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke otak.

Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada :

Kanker yang didukung oleh estrogen

Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2

tahun setelah terdiagnosis

Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan

masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada

penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause.

Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama.

Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk

mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium.

Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah

pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain.

Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk

mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid)

31

biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan

pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.

Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel,

dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan sebagai tambahan

pada pemberian obat penghambat hormon.5,6,8,9

Terapi Radiasi

Indikasi Terapi Radiasi Pada Kanker Payudara

Terapi radiasi pada kanker payudara diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut:

a. Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

b. Tepi sayatan dekat (T ≥ T2)/ tidak bebas tumor

c. Tumor sentral/medial

d. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radiasi adalah sebagai berikut:

a. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula, kecuali:

o Pada keadaan T ≤ T2 bila cn = 0 dan pn, maka tidak dilakukan radiasi pada

KGB aksila supraklavikula

o Pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada

mamaria interna

a. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sbb:

o Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat

tumor atau post BCS)

o Pada terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau

makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila

15Gy.6,8,9

1. Cara Terapi Radiasi

External beam radiation atau radiasi dari luar adalah tipe radiasi paling umum bagi

penderita dengan kanker payudara. Radiasi tersebut diarahkan dari mesin ke tubuh bagian

luar di area yang terkena kanker.

32

Tingkat radiasi yang diberikan tergantung apakah lumpektomi atau mastektomi telah

dikerjakan dan apakah ada atau tidak kelenjar getah bening yang terlibat. Jika lumpektomi

telah dikerjakan, seluruh payudara menerima radiasi, dan tambahan radiasi diberikan pada

area di payudara dimana kanker telah diangkat, untuk pencegahan munculnya kembali pada

area tersebut. Tergantung dari ukuran dan luas dari kanker tersebut, radiasi bisa diberikan

pada area dinding dada dan ketiak. Pada beberapa kasus, area yang diterapi meliputi kelenjar

getah bening supraclavicular (KGB di atas tulang leher) dan kelenjar getah bening mammary

(KGB di bawah tulang payudara, ditengah dada).Ketika diberikan seetelah operasi, radiasi

dari luar ini biasanya tidak diberikan sampai jaringan telah sembuh, kurang lebih 1 bulan.

Jika kemoterapi juga diberikan, terapi radiasi biasanya ditunda sampai kemoterapi

diselesaikan.

Sebelum terapi dimulai, tim radiasi akan mempertimbangkan dengan seksama untuk

menentukan sudut yang tepat untuk tujuan sinar radiasi dan dosis radiasi yang tepat. Tim

tersebut akan membuat sebuah penenda atau tato kecil pada kulit penderita yang kan

digunakan sebagai patokan untuk focus dari sinar radiasi tersebut. Lotion, bedak, deodorant,

dan antiperspirants dapat mengganggu sinar radiasi tersebut sehingga leboh baik bila tidak

digunakan.

Terapi radiasi dari luar ini hampir serupa dengan dilakukan pemeriksaan x-ray, tapi

radiasi lebih sering. Tiap terapi hanya butuh waktu beberapa menit, sekalipun waktu dimana

penderita harus menunggu membutuhkan waktu yang lebih lama.

Cara paling umum untuk memberikan radiasi pada kanker payudara adalah 5 hari

dalam 1minggu selama sekitar 6-7 minggu.

Accelerated Breast Irradiation: pendekatan standar dari pemberian radiasi dari luar

selama 5 hari dalam seminggu selama beberapa minggu, yang dirasakan tidak menyenangkan

bagi banyak penderita. Beberapa dokter saat ini menggunakan jadwal, seperti memberikan

secara sedikit demi sedikit dosis harian yang lebih besar hanya selama 3 minggu, yang

sepertinya bekerja sebaik cara sebelumnya,

Cara pendekatan terapi radiasi yang lain, dikenal sebagai intraoperative radiation

therapy (IORT), adalah radiasi dengan dosis tunggal yang besar yang diberikan pada ruang

operasi tepat setelah lumpektoni dikerjakan (sebelum insisi payudara ditutup).

Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh radiasi dari luar (external radiation) untuk

jangka pendek adalah pembengkakan dan rasa tebal pada payudara, perubahan warna kulit

payudara seperti terbakar sinar matahari di area yang terradiasi, dan rasa kelelahan.

33

Perubahan dari jaringan payudara dan kulit biasanya akan pergi dengan sendirinya dalam 6-

12 bulan

Pada beberapa wanita, payudara menjadi lebih kecil dan keras setelah terapi radiasi.

Menjalani radiasi, juga mempengaruhi kesempatan penderita untuk melakukan rekonstruksi

payudara. Terapi radiasi pada kelenjar getah bening di daerah ketiak juga dapat,

menyebabkan timbulnya lympedema (pembengkakan kelenjar getah bening).

Pada beberapa kasus yang jarang, terapi radiasi dapat melemahkan tulang rusuk,

sehingga dapat menyebabkan patah tulang. Di masa lalu, bagian dari paru dan jantung juga

mendapatkan sinar radiasi, yang pada jangka waktu yang lama dapat menyebabkan kerusakan

organ-organ tersebut pada penderita. Peralatan terapi radiasi modern memungkinkan dokter

untuk menfokuskan sinar radiasi, sehingga maslah seperti di atas menjadi jarang.8,9,11

Kemoterapi

Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Kemoterapi adjuvant : 6 siklus

Kemoterapi neoadjuvant : 12 siklus

Kemoterapi terapeutik : Diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi

Kemoterapi paliatif : Diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif

Kombinasi CAF

Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CEF

Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1

E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1

Interval : 3 minggu

34

Kombinasi CMF

Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 PO hari 1 s/d 14

M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 600 mg/m2 IV hari 1 & 8

Interval : 3-4 minggu

Kombinasi AC

Dosis A : Adriamicin 600 mg/m2 hari 1

C : Cyclophospamide 60 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu9

Terapi Hormonal

1. Additive : pemberian tamoxifen

2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian :

1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR +

ER + PR –

ER - PR +

Tabel 3. Hormon Status dengan Respon Therapy.

Hormon Receptor Status Respone Therapy (%)

ER +/PR+ 80

ER-/PR+ 45

ER+/PR- 35

ER/PR- 10

2. Status hormonal

35

Additive : Apabila

ER - PR +

ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)

ER - PR +

Ablasi : Apabila

tanpa pemeriksaan reseptor

premenopause

menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit

slow growing & intermediated growing

Tabel 4. Adjuvant terapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif).

Menopausal

Status

Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Khemo + Tam / Ov

Khemo

Post menopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

Tabel. Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Khemo+ Tam / Ov

Khemo

Post menopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and/ PR (-)

Khemo + Tam

Khemo

Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo

36

ER (-) and PR (-)

Khemo

B. Follow up :

tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan

setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan yang dilakukan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

Thorax foto : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama

Tumor marker CA 15-3 : tiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi

Mamografi : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama

USG Abdomen/liver : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama

Bone scaning : tiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi3,9

Prognosis

Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan

prognosis penyakit ini.

Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah

menjalani pengobatan yang sesuai mendekati:

1. 95% untuk stadium 0

2. 88% untuk stadium I

3. 66% untuk stadium II

4. 36% untuk stadium III

5. 7% untuk stadium IV5,6,12

Pencegahan

Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli

kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka

kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih

37

mudah diobati dan bisa disembuhkan jika masih pada stadium dini. SADARI, pemeriksan

payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan alat untuk

mendeteksi kanker secara dini.

Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi

resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen. Keduanya adalah anti estrogen di

dalam jaringan payudara.

Tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita

yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa digunakan pada

wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.

Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua

payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang

memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat

karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan

wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).6,12

Vaksin Kanker Payudara

Penelitian yang sedang berlangsung, tentang bagaimana vaksin dapat menghambat

pertumbuhan tumor, mengurangi keparahan penyakit, dan mencegah kekambuhan. Tidak

seperti vaksin tradisional, yang mencegah penyakit menular seperti influenza, vaksin kanker

dimaksudkan untuk memanfaatkan sistem kekebalan tubuh terhadap sel kanker yang sudah

ada. Karena sel-sel kanker menekan respon kekebalan tubuh, yang pada dasarnya menipu

sistem kekebalan tubuh menjadi mengabaikan, bukan menolak tumor. Vaksin kanker yang

berhasil harus mampu mengatasi penekanan kekebalan sel-sel kanker dan sinyal sistem

kekebalan tubuh untuk menyerang sel-sel kanker.

Para peneliti menyebut "targeted immunoediting," yaitu potensi vaksin yang

menargetkan HER-2/neu over-ekspresi dalam kanker payudara tahap awal (DCIS). Over-

ekspresi gen HER-2/neu terkait dengan sekitar 50 sampai 60 persen kasus DCIS, dan

membantu memprediksi keparahan penyakit, serta resiko kambuhnya kanker payudara

invasif.

Dengan memperlakukan sel dendritik-sel darah putih khusus yang memainkan peran

utama dalam mengaktifkan respon imun dengan HER-2/neu, dihasilkan vaksin yang

diharapkan akan mendorong respon kekebalan tubuh. Bahkan, para peneliti menemukan

bahwa hampir semua pasien menunjukkan reaksi kekebalan awal untuk vaksin, dan setengah

menunjukkan tingkat nyata mengurangi ekspresi HER-2/neu, menyebabkan peningkatan

secara keseluruhan dalam keparahan penyakit.13

38

Penutup

Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar,

dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Setiap 2 dari 10.000

perempuan di dunia diperkirakan akan mengalami kanker payudara setiap tahunnya. Kanker

payudara merupakan salah satu penyebab kematian utama yang disebabkan oleh kanker pada

perempuan di seluruh dunia.

Tanda dan gejala yang biasa muncul pada pasien kanker payudara adanya

benjolan/massa di payudara, terasa nyeri, dan terjadi pembesaran yang abnormal. Deteksi dini

kanker payudara dapat dikembangkan metode pemeriksaan payudara sendiri, pemeriksaan

payudara secara klinis, pemeriksaan mamografi, pemeriksaan USG. Sedangkan diagnosis

kanker payudara dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik, radiologi, dan pemeriksaan

histologi/sitologi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Underwood JCE. Patologi umum dan sistematik. Edisi 2. Volume 2. Jakarta:EGC;1999.

h. 543-572.

2. Greenberg R, Skornick Y, Kaplan O. Management of breast fibroadenomas. September

1998, diunduh dari www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1497021, 22 April 2011.

3. Bickley LS. BATES Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan. Edisi 8.

Jakarta:EGC;2009.H. 311-319

4. Winer EP. Malignant Tumor of The Breast. In: Cancer Principles and Practice of

Oncology. United State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

5. Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit

Binarupa Aksara; 2008.

6. Towsend M, et al. The Breast. In: Sabiston textbook of Surgery. United State of America:

Elsivier; 2008.

39

7. Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomik FKUI. Neoplasma. Dalam: Patologi. Jakarta:

FKUI; 1973.

8. Doherty GM. Breast In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th ed. United State of

America: McGraw-Hill; 2006.

9. Mauaba TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Dalam: Panduan

Penatalaksanaan Kanker Solod Peraboi 2010. Jakarta: Sagung Seto; 2010.

10. Collage of American Pathologist. Breast Cancer. 2011. Diunduh

dari,http://www.cap.org/apps/docs/reference/myBiopsy/BreastInvasiveDuctalCarcinoma.

pdf, 1 Juli 2012.

11. Rosai J. Ackerman’s Surgical Pathology. 9th ed. Mosby; 2004.

12. Sjamsuhidajat R. Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah, 3rd ed. Jakarta: EGC; 2010.

13. Czerniecki BJ. Penn Surgery. University of Pennsylvania. 2012. Diunduh dari,

http://www.uphs.upenn.edu/surgery/Labs/Czerniecki/members.html, 6 Juli 2012.

40