makalah ca mammae

73
MAKALAH Ca Mammae oleh: Andreas Sudarmadi Adhi Pasha Dwitama Ferry Afero Tanama Muhammad Sany Armansah Pembimbing: dr. Ade Sigit Sp. B KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

Upload: andreas-sudarmadi

Post on 09-Aug-2015

622 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Makalah CA Mammae

MAKALAH

Ca Mammae

oleh:

Andreas Sudarmadi

Adhi Pasha Dwitama

Ferry Afero Tanama

Muhammad Sany Armansah

Pembimbing:

dr. Ade Sigit Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS BAYUKARTA KARAWANG

Page 2: Makalah CA Mammae

2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yesus karena atas rahmat dan karunia-Nya

referat ini dapat terselesaikan. Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah pengetahuan

mengenai kanker payudara, mulai dari sejarah ditemukannya sampai kepada penatalaksanaan

dan pencegahannya.

Penulis menyadari sebagai seorang co-ass yang pengetahuannya masih sangat terbatas

dan masih perlu banyak belajar, penulisan referat ini masih banyak kekurangan dan jauh dari

sempurna. Tetapi demi memenuhi kewajiban dan tugas penulis, maka penulis mencoba

memberanikan diri menyusun referat ini sebaik mungkin. Perbaikan-perbaikan akan penulis

lakukan pada penulisan referat yang akan datang. Oleh karena itu, penulis mengharapkan adanya

kritik dan saran yang positif dan membangun agar referat ini menjadi lebih baik dan berrguna di

masa yang akan datang..

Dengan segala kekurangan dan ketidak sempurnaan penulis mengharapkan referat ini dapat

membawa manfaat dan keuntungan yang berarti untuk semua pembaca.

Jakarta, desember 2012

2 | P a g e

Page 3: Makalah CA Mammae

Pemeriksaan Klinis

a. Anamnesis:

Anamnesis yang utama mencakup;

1. Pembengkakan / massa

Tanyakan kapan dan bagaimana massa itu terdeteksi, perubahan-perubahan ukuran massa

yang terjadi sehubungan dengan siklus haid.3,4 letaknya dimana? bentuknya ? ukurannya ?

batasnya? Permukaan? Konsistensi? Timbul sejak kapan? Adakah Kelainan kulit seperti

dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi, serta perubahan warna kulit. Adakah benjolan

di ketiak atau edema lengan.

2. Nyeri

Merupakan keluhan umum. Kanker biasanya tak menimbulkan nyeri, tetapi ada beberapa

kekecualian, dan tidak boleh dianggap sebagai patokan, bahwa lesi yang nyeri pada payudara

selalu jinak. Jenis nyeri pada umumnya adalah dikarenakan regangan payudara yang terjadi

pada masa pra-haid; biasanya terjadi bilateral dan difus.

Nyeri hebat dapat menyebar hingga tangan bagian dalam atau bagian lateral dada. Nyeri

lokal memerlukan pemeriksaan cermat, hal ini dapat menunjukkan adanya abses yang dalam,

area dengan trauma, atau (jarang) keganasan. Sangat jarang, nyeri radikuler servikal dapat

beralih ke payudara. 3,4

3. Keluaran dari puting (niiple discharge)

Biasanya keluaran dari putting bersifat jernih, tetapi dapat pula berdarah, hijau atau

coklat. Lebih dari 80% wanita, pada masa pra-haid mengalami pengeluaran semacam itu, bila

putingnya dimanipulasi. Sehingga harus dibedakan, keluaran itu terjadi karena manipulasi,

atau secara spontan. 80% penderita dengan pengeluaran yang berdarah, ternyata menderita

papiloma intraduktuli, ektasi duktuli, dan bahkan pada beberapa kasus merupakan keganasan.

Pemeriksaan sitologik sel pada keluaran puting, jarang mendapatkan adanya keganasan,

kecuali bila kanker berlokasi pada duktus yang dekat dengan puting, sedangkan ini jarang

terjadi. Tentukan pula, duktus mana yang menyebabkan pengeluaran pada pemijitan

3 | P a g e

Page 4: Makalah CA Mammae

sistematik disekitar areola. Pemijitan hendaknya dilakukan secara sistematik disekitar areola,

searah dengan jarum jam. 3,4

4. Faktor-faktor resiko

Satu dari 15 wanita di Amerika Serikat, menderita kanker payudara. Resiko ini sedikit

meningkat bila salah satu anggota keluarganya ada yang menderita kanker, dan peningkatan

resiko baru jelas terlihat, bila dua atau lebih anggota keluarga yang dekat dari pihak ibu,

mempunyai kanker payudara, atau kanker familial premenopause dan atau bilateral. Resiko

mendapatkan kanker payudara pula meningkat dengan adanya menarkhe pada sebelum usia

11 tahun dan setelah 14tahun, kehamilan pertama setelah berusia 30tahun, menopause yang

terlambat, dan mungkin obesitas. Pil KB, tak berhubungan dengan kenaikan resiko

mendapatkan kanker payudara, demikian pula halnya dengan pemberian estrogen eksogen

sebagai hormon pengganti pada saat menopause. Penderita yang pernah mengalami

pengangkatan ovarium secara bedah pun tak mengalami kenaikan resiko, bila padanya

diberikan estrogen pengganti. 3,4

Faktor-faktor lain yang harus diperhatikan;

Usia penderita

Usia melahirkan anak pertama

Punya anak atau tidak

Riwayat menyusukan

Riwayat menstruasi

menstruasi pertama pada usia berapa

keteraturan siklus menstruasi

menopause pada usia berapa

Riwayat pemakaian obat hormonal

Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

Riwayat radiasi dinding dada

5. Riwayat lain

Apakah penderita sedang hamil atau tidak, adalah penting untuk diketahui karena kehamilan

dapat mengacaukan interpretasi terhadap adanya massa. Haid terakhir harus dicatat,

perubahan siklus haid mengesankan perubahan hormonal pada umumnya, dengan dampak

4 | P a g e

Page 5: Makalah CA Mammae

sekundernya pada payudara. Apakah massa itu sudah ada sebelumnya? Apakah diagnosis

patologik pada biopsy sebelumnya? Bila ada, apakah terapi yang diberikan sebelum ini?

Apakah ada gejala sistemik ? (nyeri tulang, berat badan makin menurun dan lain-lain). 3,4

6. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al :

Nyeri tulang (vertebra, femur)

Rasa penuh di ulu hati

Batuk

Sesak

Sakit kepala hebat, dll

Pemeriksaan fisik

Ketepatan mendiagnosis kanker payudara, sekitar 70%. Perubahan-perubahan siklik yang

ditemukan pada pemeriksaan fisik, adalah normal; karena payudara menahan air sesuai dengan

adanya fluktuasi hormonal. Retensi cairan menjadi maksimal pada beberapa waktu sebelum haid,

dan secara bertahap akan berkurang hingga haid berakhir. Pemeriksaan optimum didapatkan

pada sekitar 7-14 hari setelah awal siklus haid, karena retensi cairan disni minimal. Pemeriksaan

payudara pada saat kehamilan menjadi sangat sukar, karena adanya retensi cairan dan hipertrofi

jaringan kelenjar karena efek progesteron yang lama, ini menyulitkan penuaan massa.

1. Penderita harus diperiksa dalam posisi duduk dan telentang. Pada posisi duduk, dilakukan

inspeksi untuk melihat apakah payudara simetris atau tidak, inilah keadaan kulitnya, apakah

ada lekukan (dimpling) bila penderita bersandar. Bila penderita mengangkat lengannya

keatas kepala atau bila ia mengketulkan otot-otot pectorales dengan menekan tangan nya

diatas pinggul. Perhatikan putingnya, adakah inversi; bila ada, sejauh mana. Karena inversi

puting dapat dikarenakan keganasan pada tempat yang dalam. Periksa dan catat pula keadaan

nodus-nodus aksiler dan supraklavikuler. Pada keadaan penyakit keganasan atau penyakit

jinak, kedua nodus ini digunakan sebagai pijakan bagi pemeriksaan ulang dikemudian hari.

Puting dan areola yang langsung dibelakang areola, sangat mudah dipalpasi pada penderita

5 | P a g e

Page 6: Makalah CA Mammae

yang dalam posisi duduk. Puting biasanya keras, tetapi jaringan dibelakang areola lunak dan

halus.

2. Penderita kemudian diperiksa dalam keadaan berbaring telentang, karena sebagian besar

payudara menjadi terletak pada kuadran lateral atas. Pemeriksaan akan menjadi lebih mudah

dilakukan bila penderita mengangkat lengannya keatas, dan meletakkan tangannya

dibelakang kepala. Cara ini akan mendatarkan payudara dan menggesernya ke arah medial.

Walaupun payudara dapat diperiksa dari salah satu sisi, beberapa pemeriksa melakukan

pemeriksaannya pada sisi yang berlawanan dari payudara yang diperiksa. Hal ini

memungkinkan tangan pemeriksa untuk memeriksa dalam posisi yang lebih alamiah.

3. Pemeriksaan harus diadakan dengan penderita yang telah mengenakan pakaian khusus yang

telah disediakan untuk keperluan itu. Mulailah dengan palpasi satu bagian terlebih dahulu,

dan dilanjutkan secara sistemati. Hal ini dapat dilakukan per segmen radial tertentu, dan

kemudian lingkaran pemeriksaan diperlebar secara konsentrik, atau pemeriksaan per segmen-

segmen transversal. Hal yang penting adalah pemeriksaan harus dilakukan secara sistematik.

Gunakan kombinasi antara palpasi jari dan gerakan tangan memutar yang halus pada kulit.

Pembahasan kulit dengan alkohol dapat lebih memekakan pemeriksa untuk menemukan

kelainan yang kecil.

4. Bila tak dapat dipastikan ada tidaknya massa, penderita harus diperiksa ulang pada tiap

jangka waktu tertentu (sehingga ada perbedaan / tenggang waktu tertentu pada selama siklus

haid), hingga akhirnya masalah ada tidaknya terjawab.

Kadang-kadang area menebal akan melunak, bila diberikan diuretikum ringan, untuk

menghilangkan timbunan air sebelum pemeriksaan mid-siklus. (misal hidrokhloroiasida, 25

mg 2x sehari peroral selama 3-5 hari). Bila massa itu tidak teraba lagi setelah pemberian

diuretikum , dapat dianggap bahwa massa itu bukan jaringan padat. Kebalikannya, bila

penimbunan cairan sekitarnya kadang membuat massa kanker lebih dominan.

5. Setiap wanita hendaknya menjalani pemeriksaan tahunan payudara, yang dilakukan baik oleh

dokter, ahli bedah ataupun oleh perawat yang terlatih untuk itu, sebagai tambahan, para

wanita harus melakukan pemeriksaan payudaranya sendiri sekali tiap bulan. Sistem

pemeriksaan – diri ini sama dengan pemeriksaan oleh dokter. Pertama, lakukanlah

6 | P a g e

Page 7: Makalah CA Mammae

pengamatan (inspeksi) pada posisi duduk atau berdiri didepan cermin, kemudian payudara

diraba dengan hati-hati (palpasi). Penderita meraba tiap payudaranya dengan tangan sisi

berlawanan, lengan harus dikeataskan seperti pemeriksaan oleh dokter.

6. Lesi jinak condong lebih lunak, berbatas tegas, dan mobile diantara jaringan sekitarnya.

Sangat sering ia mempunyai bentuk elips atau bundar yang reguler. Tanda-tanda klasik

kanker payudara seperti pembesaran, massa tak reguler, udema pada kulit diatasnya, fiksasi

pada kulit atau pada bangun-bangun dibawahnya, pelebaran vena-vena superfisial, atau

ulserasi, secara ekstrim mencerminkan penyakit yang telah lanjut.

7. Meskipun pemeriksaan fisik yang terbaik tidak dapat menentukan diagnosis histologik setiap

gumpalan pada payudara. Pemeriksaan fisik dapat memastikan ada atau tidak adanya

gumpalan dan konsistensi, pergerakan kekerasan dan perkiraan ukurannya. Akan tetapi, satu-

satunya jalan untuk mendapatkan diagnosis patologik adalah dengan teknik sampel yang

memakai jaringan untuk pemeriksaan patologik. Secara diagnostik lain didasarkan pada

kesimpulan dan subjek kesalahan.3,4

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara

kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara

kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau

keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut.

2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan

kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk

menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur

payudara, terutama pada payudara bagian bawah.

3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan

bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.

4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara

kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling

7 | P a g e

Page 8: Makalah CA Mammae

payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting

susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit.

Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan

dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara

dan ketiak.

5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu.

Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.

6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri

ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan.

Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan.

Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah

bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-

jari tangan kiri.

Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah

tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin. 5

Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

Mammografi adalah foto roentgen payudara yang menggunakan peralatan khusus yang

tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak memerlukan bahan kontras serta dapat

menemukan benjolan yang kecil sekalipun. Mammografi merupakan metode pilihan

deteksi kanker pada kasus kecurigaan ganas atau lesi samar. Tanda berupa

makrokalsifikasi tidak khas untuk karsinoma, bila secara klinis curiga terdapat tumor dan

pada mammografi tidak ditemukan apa-apa maka pemeriksaan dapat dicoba dengan cara

biopsi jaringan, demikian juga bila mammografi positif tetapi secara klinis tidak dicuriga

adanya tumor maka dapat dilanjutkan dengan biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto

tersebut. Mammogram pada masa pramenopause atau usia kurang dari 35 tahun kurang

bermanfaat karena padatnya jaringan kelenjar payudara sehingga menyulitkan

nampaknya sel kanker.

8 | P a g e

Page 9: Makalah CA Mammae

2. USG

USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu tidak mempergunakan

sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi dan pemeriksaan bersifat non invasif,

relatif mudah dikerjakan, serta dapat dipakai berulang-ulang. USG biasanya dapat untuk

membedakan tumor padat dan kiste pada payudara serta untuk menentukan metastasis di

hati. USG ini berperan terutama untuk payudara yang padat pada wanita muda, jenis

payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan mammografi.

3. Biopsy Aspirasi

Pemeriksaan sitologi biopsy aspirasi jarum sering dipergunakan sebagai prosedur

diagnosis berbagai tumor termasuk tumor payudara dengan indikasi :

Diagnosis preoperative tumor klinik diduga maligna.

Diagnosis konfirmatif klinik tumor maligna ataupun tumor rekuren

Diagnosis tumor nonneoplastik ataupun neoplastik

Mengambil bahan aspirat untuk kultur ataupun bahan penelitian.

Teknik dan peralatan sangat sederhana, murah dan cepat serta tidak ada komplikasi yang

berarti. Dengan mempergunakan jarum halus dan semprit plastic 10 ml, bahan ekstrak

jaringan diambil, dibuat sediaan hapus dan diwarnai dengan MGG. Dalam beberapa

menit (15-30 menit) diagnosis preoperative dapat ditentukan dan dalam waktu yang

singkat tindakan lanjut dapat ditentukan. Akurasi diagnostic sitologi BAJAH 80-96 %

dan dengan kombinasi mamografi akurasi diagnostic meningkat menjadi 98.7 %. Sitologi

positif merupakan tanda untuk survey metastase dan rencana pengobatan. Akan tetapi

sitologi negative, belum dapat dipergunakan sebagai patokan untuk menentukan terapi

oleh karena kemungkinan negative palsu dapat terjadi. Pada kasus demikian perlu

diperhatikan aspek klinik. Apabila aspek klinik sesuai dengan sitologi negative maka

tindakan bedah dapat dilakukan. Sebaliknya pada kasus dimana sitologi negative tidak

sesuai dengan klinik maka dilakukan pemeriksaan biopsy bedah. Aplikasi prosedur

diagnosis sitologi aspirasi pada tumor payudara, memungkinkan manajemen lebih

sederhana. Kista merupakan salah satu indikasi sitologi biopsy aspirasi.cairan kista jernih

biasanya jinak dan apabila cairan dievakuasi seluruhnya, kista tidak teraba (kolaps) dan

9 | P a g e

Page 10: Makalah CA Mammae

sering tidak muncul kembali. Akan tetapi bila cairan kista coklat atau bercampur darah

dan cepat berulang, maka perlu dilakukan pemeriksaan lain seperti mammografi dan

biospi.

FNAB

Dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa

mikroskopis. Jika tumor dapat terpalpasi dengan mudah, FNAB dapat dilakukan dengan

mempalpasi tumor. Jika tumor tak terpalpasi dengan jelas, kombinasi dengan USG dapat

dilakukan. Spesimen FNAB kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan kadang

tidak member diagnosis yang jelas sehingga membutuhkan biopsy lain.

Core Biopsi

Dilakukan dengan jarum yang cukup besar, dapat dilakukan sambil fiksasi dengan

palpasi, ataupun dipandu USG, mammografi atau MRI. Core biopsy dapat membedakan

tumor invasive dan tumor non invasif, serta dapat menentukan grade tumor. Core biopsy

membutuhkan biopsy terbuka untuk memberi diagnosis. Juga dapat digunakan untuk

membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tapi terlihat pada mammografi.

Biopsy terbuka

Dilakukan billa pada mammografi terlihat kelainan mengarah maligna, namun pada

FNAB atau core biopsy meragukan. Bila mammografi + tetapi FNAB -, perlu dilakukan

biopsy terbuka. Namun bila mamografi – namun gejala klinis pasien mengarah kanker,

wajib dilakukan biopsy terbuka.

Sentinel Lobe Biopsi

Dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limfe aksila dan parasternal.

Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna biru. Apabila tidak

dijumpai sentinel lobe, diseksi kelenjar limfe tidak perlu dilakukan. Namun bila dijumpai

sentinel lobe, harus dilakukan diseksi kelenjar limfe.

4. Ca 15.3

10 | P a g e

Page 11: Makalah CA Mammae

Terutama untuk monitoring kanker payudara. Peningkatan kadar Ca 15-3 darah dijumpai

pada kurang dari 10 % pasien dengan stadium awal dan sekitar 70 % pasien dengan

stadium lanjut. Kadar biasanya turun seiring keberhasilan terapi. Kadar normal biasanya

kurang dari 25 U/mL, tapi kadar sampai 100 U/mL kadang dijumpai pada wanita sehat.

5. Imunohistokimia

Dilakukan untuk membantu terapi target, yaitu pemeriksaan ER (esterogen reseptor), PR

(progesterone reseptor), HER-2. Kanker payudara yang memiliki ER + dan PR +

memiliki prognosis lebih baik karena masih peka terhadap terapi hormonal. HER 2

merupakan sejenis protein pemicu pertumbuhan. Pada pemeriksaan 1 dari 5 pasien

penderita kanker payudara memiliki gen HER 2. Kanker payudara yang PR -, ER -, HER

2 -, atau triple negative memiliki prognosis buruk dan cenderung agresif.

Patogenesis

Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut

transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu

perubahan dalam bahan genetic sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan

genetic sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan

kimia, virus, radiasi atau sinar matahari, tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama

terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetic dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promoter,

menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen, bahkan gangguan fisik menahunpun

bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. Pada tahap promosi,

suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati

tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi, karena itu diperlukan beberapa factor untuk

terjadinya keganasan.

Secara singkat :

1. Hyperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak

rata dan saling tumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur. Sering menjadi tanda

awal cenderung keganasan.

11 | P a g e

Page 12: Makalah CA Mammae

2. Hyperplasia atipik, sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas, dan lumen duktus

yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.

3. Karsinoma insitu, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan

keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus sel

basal. Biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara dan biasanya tidak teraba.

4. Setelah tumor menembus membrane basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi

invasive, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menyebabkan

metastasis.

.

IMAGING TEST :

Diagnostic mammography.

Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar yang bisa

diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya putting mengeluarkan

12 | P a g e

Page 13: Makalah CA Mammae

cairan atau ada benjolan baru. Diagnostic mammography bisa juga digunakan apabila sesuatu

yang mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram.

Ultrasound ( USG )

Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi

untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa

membedakan suatu massa yang solid, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi cairan,

yang kemungkinannya bukan kanker.

MRI

MRI menggunakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi images ( gambaran ) detail dari

tubuh. MRI bisa digunakan, apabila sekali seorang wanita, telah didiagnose mempunyai kanker,

maka untuk mencheck payudara lainnya bisa digunakan MRI. Tapi ini tidak mutlak. Bisa juga

untuk screening saja.Menurut American Cancer Society ( ACS ), wanita yang mempunyai resiko

tinggi terkena kanker payudara, seperti contohnya pada wanita dengan mutasi gen BRCA atau

banyak anggota keluarganya yang terkena kanker payudara, sebaiknya juga mendapatkan MRI,

bersamaan dengan mammography.MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu kumpulan

massa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada saat USG atau mammogram.

Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat. Kelemahan MRI juga

ada, kadang jaringan padat yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak

bisa menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk

memastikan lagi harus dilakukan biopsy.

TEST DENGAN BEDAH

Biopsi

13 | P a g e

Page 14: Makalah CA Mammae

Suatu test bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker, tapi hanya biopsy yang bisa

memberikan diagnosis secara pasti. Sample yang diambil dari biopsy, danalisa oleh ahli patologi

( dokter spesialis yang ahli dalam menterjemahkan test-test laboratorium dan mengevaluasi sel,

jaringan, organ untuk menentukan penyakit )

-Image guided biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang mencurigakan tidak teraba. Itu

dapat dilakukan dengan Fine Needle Aspiration Biopsy ( FNAB, menggunakan jarum kecil

untuk untuk mengambil sample jaringan ). Stereotactic Core Biopsy ( menggunakan X-ray untuk

menentukan jaringan yang akan diambil ) atau Vacuum-Assisted Biopsy ( menggunakan jarum

yang tebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas ). Dalam melakukan

prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh mammography, USG

atau MRI. Metal clip kecil bisa diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan

biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan

operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi untuk

menetukan pengobatan dan menetukan stadium.

-Core Biopsy dapat menetukan jaringan. FNAB dapat menetukan sel dari suatu massa yang

teraba, dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukan adanya sel kanker.

 Fine needle biopsy   Sentinel node biopsy

-Surgical Biopsy ( biopsy dengan cara operasi ) mengambil sejumlah besar jaringan.Biopsy ini

bisa incisional ( mengambil sebagian dari benjolan ) atau excisional ( mengambil seluruh

benjolan ).

 lumpectomy biopsy

Apabila didiagnose kanker, operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk mendapatkan clear

margin area ( area jaringan disekitar tumor dimana dipastikan sudah bersih dari sel kanker )

kemungkinan, sekalian mengambil jaringan kelenjar getah bening.

Jaringan yang didapat dari biopsy juga akan di ditest oleh dokter untuk menentukan

pengobatan.Test itu untuk melihat:

14 | P a g e

Page 15: Makalah CA Mammae

-Ciri-ciri tumor. Apakah tumor itu Invasive ( biasanya menyebar ) atau In situ ( biasanya tidak

menyebar ). Ductal ( dalam saluran susu ) atau lobular ( dalam kelenjar susu ). Grade ( seberapa

besar perbedaan sel kanker itu dari sel sehat ) dan apakah sel kanker telah menjalar ke pembuluh

darah atau pembuluh getah bening. Margin dari tumor juga di amati.

-Receptor Estrogen ( ER ) dan Receptor Progesteron ( PR ) test. Sel kanker payudara apabila

diketahui positif mengandung receptor ini ER (+) dan PR (+) berarti sel kanker ini

berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan terapy hormone ( akan

dibahas tersendiri ).

-Test HER2 neu.( C-erb2 ). Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata 25% penderita

kanker. Dengan mengetahui status HER2 ( positive atau negative ) maka dapat ditentukan

apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat yang disebut trastuzumab ( HERCEPTIN

) atau tidak. ( mengenai HERCEPTIN akan dibahas tersendiri )

-Genetic Description of the Tumor.Test dengan melihat unsur biology dari tumor, untuk

memahami lebih dalam mengenai kanker payudara. Oncotype DX adalah test untuk mengukur

resiko seberapa jauh kekambuhannya.

TEST DARAH

-Test darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Test-test itu antara lain :

-Level Hemoglobin ( HB ) : untuk mengetahui jumlah oksigen yang ada di dalam sel darah

merah

-Level Hematocrit : untuk mengetahui prosentase dari darah merah didalam seluruh badan

-Jumlah dari sel darah putih : untuk membantu melawan infeksi

-Jumlah trombosit ( untuk membantu pembekuan darah )

-Differential ( prosentase dari beberapa sel darah putih )

JUMLAH ALKALINE PHOSPHATASE

Jumlah enzyme yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke liver, hati dan saluran

empedu dan tulang.

 

SGOT & SGPT

Test ini untuk mengevaluasi fungsi lever. Angka yang tinggi dari salah satu test ini

mengindikasikan adanya kerusakan pada liver, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke liver

15 | P a g e

Page 16: Makalah CA Mammae

TUMOR MARKER TEST

Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, kencing atau

jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari

nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses tidak normal dalam tubuh. Bisa

disebabkan karena kanker , bisa juga bukan. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya

dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sample darah. Pada standard PRODIA tumor

marker tidak boleh melebihi angka 30

TEST-TEST LAIN

Test –test lain yang biasa dilakukan untuk kanker payudara adalah :

-Photo Thorax Untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran keparu-paru

-Bonescan Untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pada bonescan, pasien

disuntikkan radioactive tracer pada pembuluh vena. Yang natinya akan berkumpul pada tulang

yang menunjukkan kelainan karena kanker. Jarak antara suntikan dan pelaksanaan bonescan

kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyak-banyaknya. Hasil yang terlihat

adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan

kelainan akan terlihat warnanya lebih gelap dari tulang normal.

-Computed Tomography ( CT atau CAT ) Scan.Untuk melihat secara detail letak tumor.

Disini pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tapi volumenya lebih banyak

sehingga sebenarnya sama dengan infuse. Setelah disuntik CT-scan bisa segera dilakukan. CT-

scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut.

Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang discan 3 dimensi.

-Positron Emission Tomography ( PET ) scan.Untuk melihat apakah kanker sudah

menyebar.Dalam PET scan cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikkan pada pasien.

Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut, dibanding sel normal. Sehingga

akan terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap

data dari hasil CTscan, MRI dan pemeriksaan secara fisik

Jenis Kanker Payudara

16 | P a g e

Page 17: Makalah CA Mammae

Gambar 4. Kanker Payudara.

Klasifikasi Histologi WHO

Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan:

a. Non invasive carcinoma

Non invasive ductal carcinoma

Lobular carcinoma in situ

b. Invasive carcinoma

Invasive ductal carcinoma

o Papillobular carcinoma

o Solid-tubular carcinoma

o Scirrhous carcinoma

Special types

17 | P a g e

Page 18: Makalah CA Mammae

o Mucinous carcinoma

o Medullary carcinoma

o Invasive lobular carcinoma

o Adenoid cystic carcinoma

o Squamous cell carcinoma

o Spindle cell carcinoma

o Apocrine carcinoma

o Carcinoma with cartillagenous and or osseous metaplasia

o Tubular carcinoma

o Secretory carcinoma

o Others

Paget’s Disease

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem

gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined

histologic grade”. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut:

o Gx : grading tidak dapat dinilai

o G1 : low grade (rendah)

o G2 : intermediate grade (sedang)

o G3 : high grade (tinggi)9

Karsinoma Non Invasif

1. Karsinoma Ductal in situ, Intraductal Carcinoma (Ductal Carcinoma In-Situ/DCIS)

Karsinoma intraduktal adalah proliferasi neoplastik sel epitel duktus yang terbatas di

dalam membran basalis. DCIS murni tidak bermetastasis, namun umumnya berhubungan

dengan karsinoma duktus infiltratif. DCIS sering multifokal dan bilateral pada 15-20% kasus.

Insiden DCIS ditemukan pada dekade kedua, 5% ditemukan sebelum dilakukan mamografi

dan 15 – 30% kasus dapat dilakukan setelah skrining mamografi dengan gambaran

kalsifikasi.

18 | P a g e

Page 19: Makalah CA Mammae

Beberapa varian morfologik DCIS dalam bentuk papilar, komedokarsinoma, solid,

kribiformis, mikropapilar, clinging dan hipersekretori kistik.

Secara makroskopis, DCIS dapat menghasilkan suatu massa keras yang terdiri atas

struktur-struktur seperti tali dan massa nekrotik. Kalsifikasi adalah gambaran yang biasanya

dijumpai.

Berdasarkan histologinya DCIS terbagi atas lima subtipe: komedokarsinoma, solid,

kribriform, papilari, dan mikropapilari. Beberapa kasus menunjukkan hanya mempunyai satu

gambaran subtipe, tetapi mayoritas kasus menunjukkan campuran dari kelima tipe ini.

Sebelumnya DCIS terbagi atas dua bagian yaitu yang ‘highgrade’ dengan karakteristik sel-sel

besar dan plemorfis serta dijumpai adanya nekrosis (comedokarsinoma). Sedangkan yang

‘low-grade’ terdiri atas sel-sel kecil yang uniform serta tidak dijumpai adanya nekrosis

( solid, kribiform, mikropapilari). Sekarang ini DCIS terbagi atas tiga-grade berdasarkan atas

kriteria sitologi. Yang termasuk grade 3 adalah komedokarsinoma yang klasik, solid

klasik/kribiform/mikropapilari termasuk kedalam grade 1 DCIS, dan sedangkan gambaran

diantara kedua kriteria diatas dimasukkan kedalam grade 2 DCIS.7-10

2. Karsinoma Lobular In Situ (Lobular Carcinoma In Situ/LCIS)

LCIS adalah proliferasi neoplastik sel epitel lobular yang melibatkan setidaknya satu unit

lobulus lengkap sehingga menyumbat lumen. Insiden LCIS lebih banyak ditemukan pada

wanita muda, 80 – 90% saat premenopause. Dikatakan bahwa LCIS sebenarnya bukan

merupakan neoplasma tetapi merupakan petanda dari resiko terjadinya kanker payudara.

LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi yang dapat

diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Kondisi ini biasanya merupakan temuan

patologik insidental.

Sel-sel pada DCIS dan LCIS kehilangan ekspresi e-cadherin, suatu protein transmembran

yang bertanggung jawab atas adhesi sel-sel epitelial. Pada keadaan ini ditemukan ‘loss of

heterozygocity’ pada 16q posisi gen e-cadherin.

Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan karsinoma

lobular invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval atau bulat dan

anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering dijumpai adanya ’signet

ring cell’ yang mengandung mucin. Karsinoma lobular insitu tidak merubah bentuk dasarnya

dan acini yang terlibat masih tetap dapat dikenali sebagai lobule-lobule. Karsinoma lobular

19 | P a g e

Page 20: Makalah CA Mammae

insitu sering menampilkan reseptor estrogen dan progesteron dan overekspresi HER2/neu

belum didapat.7-10

Gambar 5. DCIS (kiri), LCIS (kanan).

Karsinoma Invasif

1. Karsinoma duktal invasif, Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC)/No Special Type

(NST)

Merupakan jenis yang paling banyak ditemukan dan mencapai 80% dari kanker

payudara. Kebanyakan tumor berkembang dari sel-sel epitel yang terdapat pada

permukaan duktus.

Secara makroskopis tumor berupa massa infiltratif berwarna putih-keabuan yang

teraba keras seperti batu dan berpasir. Gurat kapur putih kekuningan merupakan ciri khas

karsinoma ini dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik (elastosis) di sekitar duktus

di daerah yang terkena. Fibrosis dapat luas (desmoplasia) dan menghasilkan suatu

karsinoma tipe keras (scirrhous).

Gambaran morfologinya berbeda-beda dari kasus ke kasus dan sering strukturnya

kurang teratur berhubungan dengan tipe spesifik tumor. Bentuk sel-sel tumor dapat

tersusun seperti ikatan (‘cord’), kelompokan, trabekula dimana beberapa tumor

dikarakteristikkan dengan sebagian besar padat dan menginvasi sedikit stroma. Kasus-

kasus diferensiasi kelenjar dapat menunjukkan bentuk tubular dengan central luminal

20 | P a g e

Page 21: Makalah CA Mammae

pada kelompok-kelompok sel tumor. Adakalanya, daerah dengan infiltrasi single file atau

gambaran targetoid terlihat tetapi ini kurang menunjukkan karakteristik dari

sitomorfologi untuk invasif lobular karsinoma. Sel-sel ganas menunjukkan gambaran

yang berubah-ubah. Sitoplasmanya selalu banyak dan eosinofilik. Nukleusnya dapat

regular, seragam atau pleomorfik yang tinggi dengan nukleoli yang menonjol dan selalu

multipel, mitotik hampir dijumpai dan banyak.

Diatas 80% kasus karsinoma duktal invasive berhubungan dengan ductal

carcinoma insitu dan yang tersering adalah DCIS tipe comedo yang ‘high grade’.

Komponen stromanya sangat bervariasi. Dapat mempunyai proliferasi fibroblastik yang

tinggi, hanya sedikit elemen jaringan konektif atau petanda hialinisasi. Daerah jaringan

elastik dapat dijumpai, pada distribusi periduktal atau perivenous. Daerah nekrosis

biasanya luas. Sebagian kecil kasus dapat dijumpai lymphoplasmacytoid.

Pada beberapa kanker, secara jelas mengekspresikan reseptor hormon dan tidak

overekspresi terhadap HER2/neu. Pada tumor yang lain dijumpai sel-sel pleomorfik yang

tersusun secara anastomosis, lebih sedikit mengekspresikan reseptor hormon dan lebih

banyak mengekspresikan HER2/neu.7,9,10

2. Karsinoma Duktal Invasif Dengan Penyakit Paget

Penyakit paget pada puting susu merupakan kasus yang jarang dijumpai

bermanifestasi sebagai kanker payudara, insidennya hanya 1-2% dengan gambaran erupsi

unilateral reitematous disertai dengan krusta sehingga sering diduga sebagai eksema. Sel-

sel malignan (sel-sel paget) berasal dari DCIS yang berada dalam sistem duktus mencapai

sampai ke kulit bawah puting susu tanpa menembus membran basal. Sel-sel keluar dari

puting susu sebagai cairan ekstraseluler dan dapat ditemukan pada permukaan puting

susu.

Pada 50-60% kasus massa dapat diraba. Keganasannya biasanya ‘poorly

differentiated’. Secara mikroskopis bagian epidermis dijumpai sel-sel atipik yang

berproliferasi dengan inti yang besar dengan sitoplasma yang jernih. Biasanya

membentuk kelompokan kecil yang terletak dipusat lesi dan pada bagian bawah dari

epidermis dan cendrung sel-selnya tersebar satu-satu pada bagian pinggir dan atas

epidermis.

21 | P a g e

Page 22: Makalah CA Mammae

Pada bagian bawah duktus laktiferus dijumpai gambaran duktal adenokarsinoma

insitu yang ‘high grade’.8-10

3. Karsinoma lobular invasif, Infiltrating Lobular Carcinoma (ILC)

Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar

atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak

5% dari kasus kanker payudara. Karsinoma lobular invasif biasanya tampak seperti

karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan densitas pada mammografi.

Sekitar ¼ kasus adalah bentuk difus dari invasif tanpa desmoplasia yang menonjol dan

adanya daerah penebalan dari payudara atau perubahan arsitektur pada mammografi.

Metastasis sulit dideteksi berdasarkan klinis dan radiologis pada tipe invasif.

Karsinoma lobular dilaporkan paling banyak dijumpai bilateral. Insiden dari

karsinoma lobular dilaporkan meningkat pada wanita yang postmenopause. Diduga ada

hubungan dengan terapi hormon pengganti pada wanita yang postmenopause.

Secara makroskopis, tumor berkonsistensi keras dengan pinggir yang tidak

teratur. Kadang-kadang dijumpai penebalan jaringan yang difus pada perabaan dan suatu

massa tumor yang terpisah tidak dapat ditentukan. Gambaran histologi dari karsinoma

lobular adalah sel-sel tumor yang menginfiltrasi secara tunggal terjadi hanya pada satu sel

yang melebar (‘single file’) atau sekelompok atau lipatan yang longgar. Respon

desmoplastik minimal atau tidak dijumpai. Karsinoma lobular invasif yang ‘well

differentiated’ dan ‘moderate differentiated’ biasanya diploid, mengekspresikan reseptor

hormone dan kebanyakan kasus berhubungan dengan karsinoma lobular insitu.

Overekspresi dari HER2/neu sangat jarang dijumpai. Berbeda dengan karsinoma lobular

yang ‘poorly differentiated’ biasanya aneuploidi, reseptor hormon sering berkurang dan

bisa overekspresi dari HER2/neu. Jika dibandingkan berdasarkan derajat dan stadium,

karsinoma lobular sama prognosisnya dengan karsinoma duktal invasif.

Sebagian besar karsinoma lobular menunjukkan region yang hilang pada

kromosom 16 (16q22.1), termasuk sekelompok dari 8 gen yang responsif terhadap adhesi

sel, termasuk e-cadherin dan B catenin. Gen dari e-cadherin pada opposite kromosom

diinaktifkan oleh mutasi, metilasi dari promoter atau penurunan ekspresi dari faktor

transkripsi. Perubahan ini juga dijumpai pada karsinoma lobular.

22 | P a g e

Page 23: Makalah CA Mammae

Karsinoma lobular mempunyai pola metastasis yang berbeda dibandingkan

dengan karsinoma payudara yang lain. Metastasis bisa ke peritoneum dan

retroperitoneum, leptomeningens (carsinomatous meningitis), traktus gastrointestinal dan

ovarium dan uterus frekuensinya lebih banyak dijumpai. Metastasis karsinoma ini mirip

dengan yang terjadi di paru dan pleura.

Secara sitologi menunjukkan gambaran klasik dengan kecenderungan populasi sel

yang sedikit. Sel-sel tersebar tunggal atau membentuk kelompokan kecil dengan

karakteristik gambaran ‘single files’, sitoplasma sedikit, banyak dijumpai ‘naked cells’,

inti irregular, hiperkromatik dan ukuran inti uniform. Ukuran sel sedikit lebih besar dari

limfosit, inti bulat – oval, ukuran inti 11,8 μm, tepi ireguler, kadang-kadang tampak

nukleoli dan indentasi pada tepi inti, kadang-kadang inti eksentrik, sitoplasma banyak

dan mengandung musin. Pada karsinoma lobular secara umum dapat dijumpai dua jenis

sel yaitu, sel-sel kecil yang tersebar merata biasanya dijumpai pada wanita

postmenopause dan sel-sel yang tersusun dalam kelompokan pleomorfik, membentuk

gambaran tiga dimensi, ukuran sel lebih besar sedikit dari sel-sel darah merah. Kadang-

kadang dapat dijumpai lumina intrasitoplasmik, vakuol musin atau ‘signet ring cell’.

Stroma banyak, terdiri dari jaringan ikat atau desmoplastik. Sel-sel neoplastik tidak

begitu erat melekat ke stroma dan pada sediaan hapus menunjukkan populasi yang

sedikit. Pada beberapa karsinoma lobular dijumpai kondensasi droplet musin pada sentral

(‘bull’s eye inclusion’) tetapi keadaan ini bukan suatu karakteristik.7-10

4. Karsinoma Musinosum (Colloid)

Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang

terjadi terutama pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi

sebanyak 1%-2% dari seluruh kasus kanker payudara. Merupakan tipe yang jarang (1-6

% dari semua karsinoma payudara), juga sering dijumpai sebagai massa yang berbatas

tegas. Sering terjadi pada wanita yang lebih tua dan tumbuh lambat slama beberapa

tahun. Karsinoma musinosum biasanya diploid dan kebanyakan mengekspresikan

reseptor hormon. Dari keseluruhan prognosisnya sedikit lebih baik dibandingkan dengan

karsinoma tipe yang tidak spesifik.

23 | P a g e

Page 24: Makalah CA Mammae

Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang mengalami

mutasi gen BRCA1. Mirip dengan yang diamati pada karsinoma medullari, hypermetilasi

dan promoter BRCA1 juga terdapat pada 55% dari karsinoma musinosum yang tidak

berhubungan dengan mutasi germline BRCA1.

Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak seperti gelatin dan berwarna

pucat biru keabuan. Sel tumor tampak berkelompok dan memiliki pulaupulau sel yang

kecil dalam sel musin yang besar yang mendorong ke stroma terdekat.

Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk agregat kecil

yang solid dan ada juga yang tersebar membentuk ‘files’ tunggal, inti membesar,

pleomorfik, ‘moderate’ atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar belakang sediaan

hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan secara makroskopis dapat

terlihat. Pada pewarnaan MGG, musin memperlihatkan warna biru dan pada pewarnaan

Hemaktosilin dan Eosin serta Pap memberikan warna pucat. Pada beberapa kasus dapat

dijumpai musin intrasitoplasmik dan ‘signet ring cell’, seperti pada karsinoma lobular

invasif. Selain itu juga dapat dijumpai gambaran ‘chicken wire’ yang berasal dari

pembuluh darah dan sangat prominen. Keadaan ini mendukung suatu karsinoma

musinosum walaupun pada fibroadenoma mamma juga kadang-kadang dapat dijumpai.11

Pada sediaan hapus tidak dijumpai massa nekrotik.7,10

5. Karsinoma Medular

Insidennya 1 – 7 % dari semua kanker payudara. Umur rata-rata penderita 45-52

tahun. Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda, dengan

diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak. Berwarna coklat

sampai abu-abu. Sering dijumpai daerah nekrosis dan perdarahan-perdarahan. Secara

histopatologi karsinoma terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk yang tersusun pada

lembaran-lembaran besar, dengan tidak dijumpai struktur kelenjar, dengan stroma yang

sedikit dan infiltrasi limphoplasmasitik yang menonjol.

Ada lima bentuk karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak dijumpai bentuk

glandular atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma yang diffuse, selselnya

biasanya bulat dengan sitoplasma yang banyak dan anak inti vesikuler mengandung satu

atau beberapa anak inti. Inti plemorfis dengan ukuran sedang. Mitotis sering dijumpai.

24 | P a g e

Page 25: Makalah CA Mammae

Dapat dijumpai sel-sel besar yang atipik, sel- sel yang berfoliferasi dibatasi oleh jaringan

ikat fibrous.7,10

6. Karsinoma Papilari

Terutama mengenai wanita postmenopouse.Insidennya kurang dari 1-2% dari

karsinoma payudara yang invasif dan termasuk prognosanya baik.

Secara makroskopis duapertiga kasus berbatas tegas dan sukar dibedakan dengan

karsinoma duktal invasif. Secara mikroskopis dijumpai gambaran papil dengan infiltrasi

sel-sel ganas pada stroma. Sitoplasmanya amphofilik , tetapi dapat terlihat seperti

gambaran selsel apokrin dengan sitoplasma menonjol seperti yang terlihat pada

karsinoma tubular. Inti berukuran intermediate, dan kebanyakan tumor secara hitologi

termasuk grade 2. Stroma tumor tidak banyak. Produksin musin extraseluler banyak.

Kalsifikasi dapat dijumpai. Sepertiga kasus dapat dijumpai invasi ke pembuluh limfe.7,10

7. Karsinoma Tubular

Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara. Lebih dari 95 % karsinoma

tubular adalah diploid dan mengekspresikan reseptor hormone. Metastasis pada axilla

kurang dari 10 %. Subtipe ini penting dikenali untuk menentukan prognosisnya. Tipe ini

banyak ditemukan pada wanita usia sekitar 50 tahun. Pada pemeriksaan mikroskopik

gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Dengan kata lain semua adalah ‘well

differentiated’ dan angka 10 ysr (‘year survival rate’) mencapai 95.

Gambaran mikroskopisnya tumor ini terdiri dari ‘well formed tubules’ dan

terkadang sulit dibedakan dengan lesi sklerotik yang jinak. Namun demikian tumor ini

tidak memiliki lapisan sel myoepitel dan sel-sel tumor ini berkontak langsung dengan

stroma.7,10

8. Karsinoma Sistik Adenoid

Merupakan karsinoma yang metastasenya rendah. Disebut juga dengan

Carcinoma adenoids cysticum, adenocystic basal cell carcinoma, cylindromatous

carcinoma.

25 | P a g e

Page 26: Makalah CA Mammae

Secara makroskopis ukurannya bervariasi antara 0,7 sampai 12 cm. Tumor

berbatas tegas dan dijumpai adanya kista-kista kecil. Dapat berwarna merah jambu,

coklat atau abu-abu.

Secara histopatologi sangat menyerupai kelenjar ludah, paru-paru dan servik. Ada

tiga bentuk dasar yang terlihat: trabekular-tubular, kribiform dan solid. Bentuk kribiform

terlihat seperti ayakan yang berlubang kecil. Lapisan pertama terlihat seperti lumen yang

sebenarnya berasal dari tumor yang menginvasi ke stroma. Tipe sel yang kedua

jumlahnya sangat sedikit dan biasanya terdiri dari luminal yang kecil. Ini merupakan

bentuk kelenjar yang mengandung granul-granul eosinofilik. Dua bentuk ini terdiri atas

dua sel. Sel-sel basaloid mempunyai sitoplasma yang sedikit, nukleusnya bulat sampai

oval dan dengan satu atau dua nukleoli dan terletak dibagian stroma. Tipe sel yang kedua

yang merupakan sel-sel kelenjar mempunyai sitoplasma yang eosinofilik dan nucleus

yang bulat menyerupai sel-sel basaloid. Tipe sel yang ketiga terlihat pada 14% kasus

mengandung elemen sebaseus yang dapat berjumlah banyak. ACC mempunyai pusat inti

dari sel-sel neoplasma, yang dikelilingi oleh area invasi.

Stromanya dapat terlihat seperti stroma pada payudara normal, desmoplastik,

miksoid atau dapat mengandung jaringan lemak.7,10

9. Karsinoma Sekretori (juvenile)

Merupakan karsinoma yang jarang,frekwensinya dibawah dari 0,15% dari semua

kanker payudara, dan termasuk ‘low-grade carcinoma’. Disebut juga juvenile carcinoma

Sering mengenai wanita anak-anak sampai dewasa muda, tetapi pernah dijumpai pada

pria berumur 3 tahun.

Secara makroskopis terlihat nodul-nodul yang berbatas tegas, berwarna putih

keabu-abuan atau kuning sampai coklat. Berukuran 0,5 sampai 12 cm. Tumortumor yang

berukuran besar dijumpai pada penderita yang berumur lebih tua.

Secara histopatologi dapat terlihat proliferasi sel-sel yang berbatas tegas tetapi

sering menginvasi jaringan lemak. Dapat dijumpai jaringan yang sklerotik pada bagian

pusat tumor. Terdiri atas tiga bentuk yaitu solid, mikrokistik (honeycomb) dan tubular.

Terdiri dari sel-sel yang mensekresi intraseluler dan ekstraseluler material yang banyak

(milk-like). Sel-sel tumor berukuran besar dengan sitoplasma bergranul pucat yang

26 | P a g e

Page 27: Makalah CA Mammae

terlihat seperti berbusa (foamy) dengan inti yang oval dan anak inti yang kecil dan dapat

dijumpai intrasitoplasmic luminal. Terlihat gambaran “tagetoid”. Jarang dijumpai sel-sel

yang bermitosis dan daerah yang nekrosis.7,10

10. Karsinoma Apokrin

Secara definisi karsinoma ini menunjukkan secara sitologi dan immunohistokimia

gambaran dari sel-sel apokrin > 90% dari sel-sel tumor. Terdiri atas dua tipe sel yaitu tipe

sel A dengan sitoplasma bergranul eosinofil yang banyak. Granul-granul tersebut dengan

pewarnaan periodic acid-Schiff positif. Inti hiperkromatik dengan anak inti yang

menonjol. Tipe sel B menunjukkan sitoplasma yang banyak dan bervakuol. Dan ini

terlihat seperti sitoplasmanya berbusa (foamy) sehingga menyerupai sel-sel histiosit dan

sebaseous. Intinya hiperkromatin dengan anak inti yang menonjol.7,10

11. Karsinoma Kribiformis

Secara epidemiologi sekitar 0.8-3,5% dari penderita kanker payudara. Umur rata-

rata penderita adalah 53-58 tahun. Mempunyai prognosa yang sangat baik.1 Gambaran

histopatologinya menunjukkan bentuk yang kribiform sama seperti yang terlihat pada

karsinoma intraduktal kribiform. Dapat dijumpai bersamaan dengan komponen

karsinoma tubular (< 50%). Karsinoma kribiform yang murni mengandung > 90% bentuk

kribiform yang invasive. Tumor tersusun seperti pulaupulau yang invasif, selalu

berbentuk tajam, dimana dijumpai ruangan-ruangan yang terbentuk dari lengkungan sel-

sel.(seperti ayakan, bentuk kribiform). Ujung apikalnya memberikan gambaran yang

regular. Sel-sel tumor kecil-kecil dengan plemorfis inti yang rendah atau sedang. Mitosis

jarang dijumpai. Stroma yang fibroblastik banyak dijumpai. Metastase ke kelenjar aksila

80% kasus dijumpai.7,10

12. Karsinoma Dengan Metaplasia

Disebut juga matrix production carcinoma, carsinosarcoma, spindle cell

carcinoma.1 Secara epidemiologi kurang dari 1% dari semua karsinoma payudara yang

invasive. Penderita berumur rata-rata 55 tahun. Secara klinik tidak berbeda dengan

karsinoma duktal invasif. Kebanyakan penderita teraba massa yang berbatas tegas, rata-

rata berukuran 3-4 cm. Dapat terlibat puting susu dan kulit dengan terbentuknya ulkus.

27 | P a g e

Page 28: Makalah CA Mammae

Secara makroskopis tumor teraba keras, dan pada pemotongan terasa solid dan

tampak daerah yang berwarna putih mutiara. Pada tumor yang besar dapat dijumpai kista

yang besar atau kista-kista yang kecil. Secara mikroskopis tampak kelompokan-

kelompokan sel yang heterogen yang merupakan campuran dari karsinoma kelenjar

dengan daerah dominannya adalah sel-sel spindle, skuamos, dan/atau diferensiasi

mesenkim; spindle sel yang metaplasia dan karsinoma sel skuamos dapat dijumpai pada

bentuk yang murni tampa bercampur dengan karsinoma kelenjar. Hal ini menyerupai

gambaran soft tissue sarcoma.7,10

13. Karsinoma Tipe Skuamus

Sel-sel skuamus secara normal tidak dijumpai pada payudara, sehingga karsinoma

tipe skuamus payudara merupakan fenomena pengecualian. Karsinoma tipe skuamus

primer merupakan tumor yang jarang dimana menunjukkan ‘biologic behavior’ yang

unik. Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara.

Diagnosis ditetapkan apabila karsinoma tipe skuamus adalah satu-satunya malignansi

yang ditemukan dari spesimen payudara, metastasis dari tumor primer lain misalnya dari

paru-paru, kulit, rongga mulut, serviks dan oesofagus tidak ditemukan, dan tumor tidak

berasal dari kulit payudara. Penampilan karsinoma sel skuamus dapat menyerupai

adenokarsinoma. Akan tetapi, karsinoma sel skuamus payudara dapat juga berasal dari

komplikasi kista maupun abses payudara. Karsinoma ini diduga sebagai hasil dari

metaplasia skuamus yang dijumpai pada area adenokarsinoma.

Karsinoma tipe skuamus didefinisikan apabila (a) secara makroskopis terlihat

perbedaan massa tumor yang jelas dari lesi jinak lain seperti kulit dan nipple; (b) tidak

adanya lesi primer ekstramamari yang diduga sebagai metastasis; dan (c) gambaran

mikroskopis berupa sel-sel karsinoma skuamosa dengan sitoplasma yang pucat, formasi

keratin, tidak adanya intercellular bridges seperti halnya pada beberapa elemen-elemen

glandular neoplastik invasif.

Karsinoma sel skuamus payudara merupakan neoplasma yang jarang.

Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara. Tipe

karsinoma payudara ini hanya dijumpai pada wanita berusia tua.

28 | P a g e

Page 29: Makalah CA Mammae

Secara makroskopis massa berbatas tegas dan ireguler yang tinggi dengan

kistakista kecil atau besar dengan atau tanpa nekrosis.

Secara mikroskopis spesimen menunjukkan sel-sel berkeratin besar, spindel,

akantolitik atau kombinasi dari tipe-tipe sel ini yang biasanya berproliferasi di sekeliling

kista. Umumnya dapat ditemukan keratin pearls, granul keratohialin dan area nekrosis.

Bagian kista dari tumor biasanya dilapisi oleh epitel skuamosa tanpa nukleus atipik yang

signifikan. Cabang-cabang tumor berasal dari kista dan menginfiltrasi mengelilingi

stroma. Terkadang tumor mengandung sel-sel spindel yang dominan dengan sarang-

sarang epitel skuamosa yang dapat diidentifikasi secara jelas. Varian akantolitik

dikarakteristikkan dengan adanya campuran sel-sel spindel dan fokus spongiotik yang

menunjukkan gambaran oedem membentuk saluran-saluran yang dapat atau tidak berisi

material mukoid. Saluran anastomosing menirukan tumor vaskular (pseudoangiomatous

pattern) dan biasanya pelapis sel positif dengan CK tetapi negatif untuk marker

endotelial.7,10

14. Karsinoma Inflamatori

Merupakan karsinoma pada payudara yang berbeda gambaran klinisnya dengan

histopatologinya. Dipercayai disebabkan oleh obstruksi dari kelenjar limfe dari

karsinoma kelenjar yang invasif karena kebanyakan kasusnya tumor-tumor menginfiltrasi

saluran limfe. Tetapi invasi kelenjar limfe tanpa adanya gambaran klinis yang

karakteristik tidak dimasukkan sebagai karsinoma inflamatori.

Secara epidemiologi mengenai 1-10% dari kanker payudara dan mengenai usia

yang sama dengan karsinoma duktal invasif.

Pada pemeriksaan klinis dijumpai massa dengan eritema yang difus, oedem, peau

d’orange, lembut dan hangat pada perabaan, dijumpai indurasi, pembesaran dan rasa sakit

pada waktu di tekan.

Secara histopatologi gambaran yang terlihat tidak seperti namanya yaitu tidak

signifikan dengan infiltrasi sel-sel radang dan bukan merupakan kondisi radang.

Gambaran yang terlihat pada kulit disebabkan karena obstruksi kelenjar limfe sehingga

memperlihatkan gambaran seperti proses peradangan.Secara histologi tidak menunjukkan

29 | P a g e

Page 30: Makalah CA Mammae

gambaran yang spesifik. Mayoritas tumor mempunyai gambaran karsinoma duktal invasif

yang morfologinya grade 3. Tumor ini selalu diikuti dengan infiltrasi sel-sel limfoit

terutama limfosit yang matur dan sel-sel plasma. Estrogen reseptor positif rendah dan

ERBB2 overekspresi.7,10

Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC)

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJCC tahun 2006

adalah sebagai berikut:

a. T = ukuran tumor primer

TX : tumor primer tidak bisa diperiksa

T0 : tidak ada bukti tumor primer

Tis : Karsinoma in situ

Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting susu tanpa disertai massa tumor

T1 : tumor ukuran 2cm (3/4 inchi) atau kurang

T1mic : mikroinvasi 0,1 cm atau kurang

T1a : tumor ukuran > 0,1 cm tapi kurang dari 0,5 cm

T1b : tumor ukuran > 0,5 cm tapi kurang dari 1 cm

T1c : tumor ukuran >1 cm tapi kurang dari 2 cm

T2 : tumor ukuran lebih dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm (2 inchi)

T3 : tumor ukuran lebih dari 5 cm

T4 : tumor dengan ukuran berapapun yang tumbuh di dalam dinding dada atau

kulit.

T4a : ekstensi ke dinding dada, tanpa mengikutsertakan otot pektoralis

T4b : edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara,atau nodul

satelit pada kulit payudara.

T4c : T4a ditambah T4b

T4d : Inflamatory breast cancer

b. N = Kelenjar getah bening regional

NX : KGB regional tidak bisa diperiksa (telah diambil sebelumnya)

30 | P a g e

Page 31: Makalah CA Mammae

N0 : kanker tidak menyebar ke kelenjar getah bening terdekat

N1 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil

N2 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi, atau klinis

adanya metastasis pada KGB mamaria interna meskipun tanpa metastasis KGB

N2a : metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat

pada struktur lain/jaringan sekitar

N2b : klinis metastasis hanya pada KGB mammaria interna ipsilateral dan tidak

terdapat metastasis pada KGB aksila

N3 : klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat metastasis pada KGB mammaria

interna dan metastasis KGB aksila

N3a : metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b : metastasis ke KGB mammaria interna dan KGB aksila

N3c : metastasis ke KGB supraklavikula

c. Metastasis

MX : adanya penyebaran jauh tidak bisa diperiksa

M0 : tidak ada penyebaran jarak jauh

M1 : penyebaran ke organ jauh ada

Setelah kategori T, N dan M ditentukan maka informasi ini akan digabung untuk proses

dinamakan pengelompokan stadium (stage grouping). Kanker dengan stadium yang sama

cenderung memiliki prognosis sama dan sering diterapi sama. Stadium ditulis dengan angka

romawi dari I sampai IV. Kanker non invasif ditulis stadium 0.9

Pengelompokkan stadium kanker payudara

Tabel 2. Stadium Kanker Payudara. Sumber: UICC/AJCC.

Stadium Tumor primer (T) Kelenjar getah

bening (N)

Metastasis (M)

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IIa T0 N1 M0

31 | P a g e

Page 32: Makalah CA Mammae

T1

T2

N1

N0

M0

M0

IIb T2

T3

N1

N0

M0

M0

IIIa T0

T1

T2

T3

T3

N2

N2

N2

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

IIIb T4

T4

T4

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIIc Salah satu dari T N3 M0

IV Salah satu dari T Salah satu dari N M1

Selain stadium kanker, terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan

prognosis:

Jenis sel kanker

Gambaran kanker

Respon kanker terhadap hormon

Kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara lebih lambat dan lebih sering

ditemukan pada wanita pasca menopause.

Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara.9

Patogenesis

Peristiwa perubahan sel normal menjadi sel kanker disebut karsinogenesis. Segala

sesuatu yang menimbulkan perubahan tersebut dinamakan penyebab kanker atau karsinogen.

Tetapi sampai sekarang kita masih belum dapat menentukan secara pasti penyebab khusus

terjadinya kanker. Dari hasil penyelidikan ekperimental maupun dari pengamatan klinik dan

32 | P a g e

Page 33: Makalah CA Mammae

epidemiologic ternyata terjadinya kanker merupakan proses yang sangat rumit yang merupakan

akibat dari beberapa penyebab yang bekerja bersama-sama.

Secara skematis faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kanker dibagi dalam

tiga golongan.

1. Faktor karsinogen yang menginduksi pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat

eksogen (bahan kimiawi, fisik, biologik).

2. Faktor tuan rumah yang mengizinkan pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat

endogen (genotype, jenis kelamin, umur). Juga faktor-faktor imunologik, imunogenetik,

dan hormonal termasuk dalam golongan ini.

3. Faktor-faktor lingkungan yang dapat menimbulkan modifikasi, tetapi faktor ini sendiri

tidak bersifat karsinogen (makanan, obat-obatan, agenesis yang menginduksi hyperplasia,

rangsangan menahun seperti fistel atau ulkus mungkin hanya sebagai promoter dalam

patogenesisnya).5

Tumorigenesis kanker payudara merupakan multi tahap, tiap tahapnya berkaitan dengan

satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama

pada payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel sekretorik lumen.

Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalanan

menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang

tersebar tidak rata yang pada pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih dan

lumen duktus yang tidak teratur; sering menjadi tanda awal kecendrungan keganasan. Sel-sel di

atas relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologi jinak.

Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih jelas,

intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis

meningkatkan risiko kanker payudara.

Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ, baik

karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proloferasi sel yang memiliki

gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proloferasi sel tersebut belum menginvasi

stroma dan menembus membran basal.

33 | P a g e

Page 34: Makalah CA Mammae

Kasrinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bukan

bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pancitraan. Sebaliknya, karsinoma in

situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami klasifikasi sehingga

memberi penampilan yang beragam.

Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan meninvasi stroma, tumor menjadi

invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.5,12

Terapi Kanker Payudara

Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap

kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi.

Pengobatannya terdiri dari pembedahan, radioterapi, kemoterapi, terapi biologis (terapi

target molekul/terapi imunologi), dan terapi hormonal.

Terapi penyinaran digunakan membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor

dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening.

Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang berkembanganbiak

dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon (obat

yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk

menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.5,6,8,9

A. Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir

Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu

meliputi pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk

mengangkat sebanyak mungkin tumor.

Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi

(pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan Breast Conserving Therapy

(hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).

a. Pembedahan Breast Conserving Therapy

1. Lumpektomi: pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di

sekitarnya

2. Eksisi luas atau wide local excision: pengangkatan tumor dan jaringan normal

di sekitarnya yang lebih banyak

34 | P a g e

Page 35: Makalah CA Mammae

3. Tylektomi

4. Segmental mastektomi

Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan

peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari

pembedahan breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.

Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan berlangsung

tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh.

b. Mastektomi

1. Mastektomi simplek: seluruh jaringan payudara diangkat tetapi otot dibawah

payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka

bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah dilakukan jika otot dada

dan jaringan lain dibawah payudara dibiarkan utuh.

Prosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah

menyebar luar ke dalam saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan

breast-conserving, kanker sering kambuh.

2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modified

radical mastectomy: seluruh jaringan payudara diangkat dengan menyisakan

otot dan kulit, disertai pengangkatan kelenjar getah bening ketiak.

3. Mastektomi radikal: seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya

diangkat.

Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi

resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di

sekitarnya.

Ukuran tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening

mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon. Beberapa

ahli percaya bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil dari 1,3 cm bisa

diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 5 cm,

35 | P a g e

Page 36: Makalah CA Mammae

setelah pembedahan biasanya diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih

besar dari 7,6 cm, kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan.

Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat dan

tidak menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral

(pengangkatan kedua payudara).

Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang menjadi kanker invasif sehingga

banyak penderita yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan. Jika penderita

memilih untuk menjalani pengobatan, maka dilakukan mastektomi bilateral

karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma

lobuler.

Jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat

penghambat hormon yaitu tamoxifen. Setelah menjalani mastektomi simplek,

kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah mengalami

kekambuhan. Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang

dikombinasi dengan terapi penyinaran.

Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang

terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan

membengkak. Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.

c. Rekonstrusi payudara

Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun

jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Rekonstruksi bisa dilakukan

bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari.

Akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan. Silikon kadang

merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri

dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam laliran darah.

d. Kemoterapi & Obat Penghambat Hormon

36 | P a g e

Page 37: Makalah CA Mammae

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah

pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.

Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan

hidup penderita.

Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan

kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinara, obat-obat

tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.

Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di

mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara.

Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa

ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah

kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis

kemoterapi yang digunakan dan penderita.

Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan

perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.

Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi

lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan

esrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon

(misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta

meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak

mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat

menopause.5,6,8,9

B. Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar

Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang

paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan

kulit. Kanker muncul pada bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau

bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati.

37 | P a g e

Page 38: Makalah CA Mammae

Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan

gejala biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya

pengobatan seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker

mulai memburuk.

Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau

kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Tetapi jika

kanker hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi

penyinaran merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan

kanker yang telah menyebar ke otak.

Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada :

Kanker yang didukung oleh estrogen

Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun

setelah terdiagnosis

Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40

tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah

besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause.

Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan

pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan

pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk

menghancurkan ovarium.

Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun

setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat

hormon yang lain.

Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan

untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu

38 | P a g e

Page 39: Makalah CA Mammae

hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena

aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.

Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin,

paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan

sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.5,6,8,9

Terapi Radiasi

1. Indikasi Terapi Radiasi Pada Kanker Payudara

Terapi radiasi pada kanker payudara diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai

berikut:

a. Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

b. Tepi sayatan dekat (T ≥ T2)/ tidak bebas tumor

c. Tumor sentral/medial

d. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radiasi adalah sebagai berikut:

a. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula, kecuali:

o Pada keadaan T ≤ T2 bila cn = 0 dan pn, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB

aksila supraklavikula

o Pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria

interna

a. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sbb:

o Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat

tumor atau post BCS)

o Pada terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik)

maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15Gy.6,8,9

2. Cara Terapi Radiasi

39 | P a g e

Page 40: Makalah CA Mammae

External beam radiation atau radiasi dari luar adalah tipe radiasi paling umum

bagi penderita dengan kanker payudara. Radiasi tersebut diarahkan dari mesin ke tubuh

bagian luar di area yang terkena kanker.

Tingkat radiasi yang diberikan tergantung apakah lumpektomi atau mastektomi

telah dikerjakan dan apakah ada atau tidak kelenjar getah bening yang terlibat. Jika

lumpektomi telah dikerjakan, seluruh payudara menerima radiasi, dan tambahan radiasi

diberikan pada area di payudara dimana kanker telah diangkat, untuk pencegahan

munculnya kembali pada area tersebut. Tergantung dari ukuran dan luas dari kanker

tersebut, radiasi bisa diberikan pada area dinding dada dan ketiak. Pada beberapa kasus,

area yang diterapi meliputi kelenjar getah bening supraclavicular (KGB di atas tulang

leher) dan kelenjar getah bening mammary (KGB di bawah tulang payudara, ditengah

dada).Ketika diberikan seetelah operasi, radiasi dari luar ini biasanya tidak diberikan

sampai jaringan telah sembuh, kurang lebih 1 bulan. Jika kemoterapi juga diberikan,

terapi radiasi biasanya ditunda sampai kemoterapi diselesaikan.

Sebelum terapi dimulai, tim radiasi akan mempertimbangkan dengan seksama

untuk menentukan sudut yang tepat untuk tujuan sinar radiasi dan dosis radiasi yang

tepat. Tim tersebut akan membuat sebuah penenda atau tato kecil pada kulit penderita

yang kan digunakan sebagai patokan untuk focus dari sinar radiasi tersebut.

Lotion, bedak, deodorant, dan antiperspirants dapat mengganggu sinar radiasi tersebut

sehingga leboh baik bila tidak digunakan.

Terapi radiasi dari luar ini hampir serupa dengan dilakukan pemeriksaan x-ray,

tapi radiasi lebih sering. Tiap terapi hanya butuh waktu beberapa menit, sekalipun waktu

dimana penderita harus menunggu membutuhkan waktu yang lebih lama.

Cara paling umum untuk memberikan radiasi pada kanker payudara adalah 5 hari

dalam 1minggu selama sekitar 6-7 minggu.

Accelerated Breast Irradiation: pendekatan standar dari pemberian radiasi dari

luar selama 5 hari dalam seminggu selama beberapa minggu, yang dirasakan tidak

menyenangkan bagi banyak penderita. Beberapa dokter saat ini menggunakan jadwal,

seperti memberikan secara sedikit demi sedikit dosis harian yang lebih besar hanya

selama 3 minggu, yang sepertinya bekerja sebaik cara sebelumnya,

40 | P a g e

Page 41: Makalah CA Mammae

Cara pendekatan terapi radiasi yang lain, dikenal sebagai intraoperative radiation

therapy (IORT), adalah radiasi dengan dosis tunggal yang besar yang diberikan pada

ruang operasi tepat setelah lumpektoni dikerjakan (sebelum insisi payudara ditutup).

Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh radiasi dari luar (external radiation)

untuk jangka pendek adalah pembengkakan dan rasa tebal pada payudara, perubahan

warna kulit payudara seperti terbakar sinar matahari di area yang terradiasi, dan rasa

kelelahan. Perubahan dari jaringan payudara dan kulit biasanya akan pergi dengan

sendirinya dalam 6-12 bulan

Pada beberapa wanita, payudara menjadi lebih kecil dan keras setelah terapi

radiasi. Menjalani radiasi, juga mempengaruhi kesempatan penderita untuk melakukan

rekonstruksi payudara. Terapi radiasi pada kelenjar getah bening di daerah ketiak juga

dapat, menyebabkan timbulnya lympedema (pembengkakan kelenjar getah bening).

Pada beberapa kasus yang jarang, terapi radiasi dapat melemahkan tulang rusuk,

sehingga dapat menyebabkan patah tulang. Di masa lalu, bagian dari paru dan jantung

juga mendapatkan sinar radiasi, yang pada jangka waktu yang lama dapat menyebabkan

kerusakan organ-organ tersebut pada penderita. Peralatan terapi radiasi modern

memungkinkan dokter untuk menfokuskan sinar radiasi, sehingga maslah seperti di atas

menjadi jarang.8,9,11

Kemoterapi

Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Kemoterapi adjuvant : 6 siklus

Kemoterapi neoadjuvant : 12 siklus

Kemoterapi terapeutik : Diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi

Kemoterapi paliatif : Diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif

Kombinasi CAF

Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1

41 | P a g e

Page 42: Makalah CA Mammae

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CEF

Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1

E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CMF

Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 PO hari 1 s/d 14

M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 600 mg/m2 IV hari 1 & 8

Interval : 3-4 minggu

Kombinasi AC

Dosis A : Adriamicin 600 mg/m2 hari 1

C : Cyclophospamide 60 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu9

Terapi Hormonal

1. Additive : pemberian tamoxifen

2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian :

1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR +

ER + PR –

ER - PR +

42 | P a g e

Page 43: Makalah CA Mammae

Tabel 3. Hormon Status dengan Respon Therapy.

Hormon Receptor Status Respone Therapy (%)

ER +/PR+ 80

ER-/PR+ 45

ER+/PR- 35

ER/PR- 10

2. Status hormonal

Additive : Apabila

ER - PR +

ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)

ER - PR +

Ablasi : Apabila

tanpa pemeriksaan reseptor

premenopause

menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit slow

growing & intermediated growing

Tabel 4. Adjuvant terapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif).

Menopausal

Status

Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Khemo + Tam / Ov

Khemo

Post menopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo

43 | P a g e

Page 44: Makalah CA Mammae

ER (-) / PR (-)

Khemo

Tabel. Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Khemo+ Tam / Ov

Khemo

Post menopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and/ PR (-)

Khemo + Tam

Khemo

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

.

B. Follow up :

tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan

setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan yang dilakukan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

Thorax foto : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama

Tumor marker CA 15-3 : tiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi

Mamografi : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama

USG Abdomen/liver : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama

Bone scaning : tiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi3,9

44 | P a g e

Page 45: Makalah CA Mammae

Prognosis

Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan

prognosis penyakit ini.

Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani

pengobatan yang sesuai mendekati:

1. 95% untuk stadium 0

2. 88% untuk stadium I

3. 66% untuk stadium II

4. 36% untuk stadium III

5. 7% untuk stadium IV5,6,12

Pencegahan

Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker

percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian

kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati

dan bisa disembuhkan jika masih pada stadium dini. SADARI, pemeriksan payudara secara

klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan alat untuk mendeteksi kanker

secara dini.

Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi

resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen. Keduanya adalah anti estrogen di dalam

jaringan payudara.

Tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang

telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa digunakan pada wanita yang

memiliki resiko sangat tinggi.

Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua

payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki

resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker,

wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang

memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).6,12

Vaksin Kanker Payudara

45 | P a g e

Page 46: Makalah CA Mammae

Penelitian yang sedang berlangsung, tentang bagaimana vaksin dapat menghambat

pertumbuhan tumor, mengurangi keparahan penyakit, dan mencegah kekambuhan. Tidak seperti

vaksin tradisional, yang mencegah penyakit menular seperti influenza, vaksin kanker

dimaksudkan untuk memanfaatkan sistem kekebalan tubuh terhadap sel kanker yang sudah ada.

Karena sel-sel kanker menekan respon kekebalan tubuh, yang pada dasarnya menipu sistem

kekebalan tubuh menjadi mengabaikan, bukan menolak tumor. Vaksin kanker yang berhasil

harus mampu mengatasi penekanan kekebalan sel-sel kanker dan sinyal sistem kekebalan tubuh

untuk menyerang sel-sel kanker.

Para peneliti menyebut "targeted immunoediting," yaitu potensi vaksin yang menargetkan

HER-2/neu over-ekspresi dalam kanker payudara tahap awal (DCIS). Over-ekspresi gen HER-

2/neu terkait dengan sekitar 50 sampai 60 persen kasus DCIS, dan membantu memprediksi

keparahan penyakit, serta resiko kambuhnya kanker payudara invasif.

Dengan memperlakukan sel dendritik-sel darah putih khusus yang memainkan peran

utama dalam mengaktifkan respon imun dengan HER-2/neu, dihasilkan vaksin yang diharapkan

akan mendorong respon kekebalan tubuh. Bahkan, para peneliti menemukan bahwa hampir

semua pasien menunjukkan reaksi kekebalan awal untuk vaksin, dan setengah menunjukkan

tingkat nyata mengurangi ekspresi HER-2/neu, menyebabkan peningkatan secara keseluruhan

dalam keparahan penyakit.13

46 | P a g e

Page 47: Makalah CA Mammae

BAB III

PENUTUP

Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar, dan

jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Setiap 2 dari 10.000 perempuan di

dunia diperkirakan akan mengalami kanker payudara setiap tahunnya. Kanker payudara

merupakan salah satu penyebab kematian utama yang disebabkan oleh kanker pada perempuan

di seluruh dunia.

Tanda dan gejala yang biasa muncul pada pasien kanker payudara adanya benjolan/massa

di payudara, terasa nyeri, dan terjadi pembesaran yang abnormal. Deteksi dini kanker payudara

dapat dikembangkan metode pemeriksaan payudara sendiri, pemeriksaan payudara secara klinis,

pemeriksaan mamografi, pemeriksaan USG. Sedangkan diagnosis kanker payudara dapat

ditegakkan dengan pemeriksaan klinik, radiologi, dan pemeriksaan histologi/sitologi.

47 | P a g e

Page 48: Makalah CA Mammae

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi FC, et al. Oncology. In: Schwartz’s Principles of Surgery Eight Edition.

United State of America: McGraw-Hill; 2005.

2. Pass HA. Benign and Malignant Disease of The Breast. In: Surgery Basic Science and

Clinical Evidence. New York: Jeffrey A Norton Springer; 2001.

3. Haskell CM, Casciato CA. Breast Cancer. In: Manual of Clinical Oncology 4 th ed. United

State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

4. Winer EP. Malignant Tumor of The Breast. In: Cancer Principles and Practice of

Oncology. United State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

5. Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit

Binarupa Aksara; 2008.

6. Towsend M, et al. The Breast. In: Sabiston textbook of Surgery. United State of America:

Elsivier; 2008.

7. Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomik FKUI. Neoplasma. Dalam: Patologi. Jakarta:

FKUI; 1973.

48 | P a g e

Page 49: Makalah CA Mammae

8. Doherty GM. Breast In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th ed. United State of

America: McGraw-Hill; 2006.

9. Mauaba TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Dalam: Panduan

Penatalaksanaan Kanker Solod Peraboi 2010. Jakarta: Sagung Seto; 2010.

10. Collage of American Pathologist. Breast Cancer. 2011. Diunduh

dari,http://www.cap.org/apps/docs/reference/myBiopsy/BreastInvasiveDuctalCarcinoma.

pdf, 1 Juli 2012.

11. Rosai J. Ackerman’s Surgical Pathology. 9th ed. Mosby; 2004.

12. Sjamsuhidajat R. Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah, 3rd ed. Jakarta: EGC; 2010.

13. Czerniecki BJ. Penn Surgery. University of Pennsylvania. 2012. Diunduh dari,

http://www.uphs.upenn.edu/surgery/Labs/Czerniecki/members.html, 6 Juli 2012.

49 | P a g e