Karsinoma Mammae pada Wanita Paruh Baya

Priscila Ratna Suprapto*

NIM : 102010262

22 April 2013Mahasiswa Fakultas kedokteran UKRIDA

Pendahuluan

Ca mammae adalah salah satu penyakit keganasan yang sering terjadi pada wanita yang

belum diketahui pasti etiologinya. Pada stadium lanjut ca mammae dapat menyebabkan

nyeri dan menimbulkan disability. Apabila ditemukan dalam stadium dini dan mendapat

terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat

disembuhkan. Kemajuan-kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan

terapi pada dekade-dekade akhir, baik teknik operasi, radiasi, hormonal terapi dan ke-

moterapi serta imunoterapi.1

Dengan adanya makalah ini, pembaca diharapkan mengerti mengenai gejala, kondisi fisik,

komplikasi dan proses terjadinya ca mammae.

*Alamat Korespodensi

Priscila Ratna Suprapto

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510.

No. Telp (021-8476756) email: cila.cipuk@gmail.com

1

Anamnesis

Hal paling utama yang harus dilakukan oleh seorang dokter adalah anamnesis. Yaitu

menyanyakan keadaan pasien sebelum datang ke rumah sakit (RS). Apa saja keluhan yang

dirasakannya dan dapat menempatkan rasa empati dengan benar, serta mendapatkan

kepercayaan pasien sehingga pasien dapat menceritakan semua yang dirasakannya tanpa

menutup-nutupi apa yang dia alami.

Apabila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diajak berbicara mengenai penyakitnya,

maka anamnesis ini dapat dilakukan oleh orang terdekat atau orang yang mengantarkan

pasien ke tempat praktek atau unit gawat darurat (UGD) yang disebut dengan allo

anamnesis.

Sangat penting untuk mendapatkan anamnesis yang akurat, karena dari anamnesis, dokter

dapat mengetahui gejala-gejala yang dialami pasien sehingga dapat mengenali lebih lagi

penyakit apa yang dialami oleh pasien.

Jika kita mencurigai adanya gejala dan keluhan ca mammae, maka hendaklah kita lakukan

anamnesis dengan baik. Diantaranya kita dapat melakukan anamnesis sebagai berikut.1,2

Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama penderita

dapat berupa: massa tumor di payudara; rasa sakit; cairan dari puting susu; retraksi puting

susu; adanya ekzema sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau

adanya peau d'orange; atau keluhan berupa pembesaran kelenjar getah bening aksila atau

tanda metastasis jauh.

Adanya tumor ditentukan sejak beberapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai sakit

atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan atau kanker payudara; mempunyai ciri

dengan batas yang irregular umumnya tanpa ada rasa nyeri; tumbuh progresif cepat

membesar dan jika sudah lanjut akan ditemukan tanda-tanda yang tercantum dalam kriteria

operabi-litas Haagensen.1,2

Anamnesis yang lain

Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin

atau tidak; jumlah anak, menyusui atau tidak; riwayat penyakit kanker dalam keluarga; obat-

obatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat hor--monal; apakah pernah operasi

payudara dan obs-tetriginekologi1

2

Pemeriksaan fisikKarena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan

progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal ini

seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama

menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk

kanker payudara secara klinis cukup tinggi.1,3

Teknik pemeriksaan

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka:

1. Posisi tegak (duduk).

Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa berdiri di depan dalam

posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat: simetri payudara kiri-kanan;

kelainan papila; letak dan bentuknya; adakah retraksi puting susu; kelainan kulit, tanda-

tanda radang; peau d'orange, dimpling; ulse-rasi dan lain-lain.

2. Posisi berbaring.

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan

dada; jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil pada penderita-

penderita yang payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan dengan mempergunakan falang

distal dan falang medial jari II, III, IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial

setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6; dan jangan dilupakan pemeriksaan

daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dari tepi ke sentral

(sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan

keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan

lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan dapat membedakan

kepadatan massa payudara.Tumor adalah kepadatan massa dalam payudara yang

berbentuk dan mempunyai ukuran tiga dimensi.

3. Menetapkan keadaan tumornya.

a. Lokasi tumor menurut kuadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola

dan di bawah papil). Payudara dibagi atas empat kuadran yaitu kuadran lateral atas,

lateral bawah, medial atas dan bawah serta ditambah satu daerah sentral.

b. Ukuran tumor, konsistensi, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.

3

c. Mobilitas tumor terhadap kulit dan m.Pektoralis atau dinding dada.

Apabila lengket pada kulit akan kelihatan adanya cekungan pada posisi diam dalam

posisi mengkontraksikan m. Pektoralis diperiksa dengan menekankan tangan pada krista

ihaka; jika tumor itu terfiksasi pada pektoral yang berkontraksi ini dan akan kelihatan

bergerak dengan gerakan pektoral, berarti tumor ini melekat pada m. Pektoralis atau pada

fasia m. Pektoralis.

4. Memeriksa kelenjar getah bening regional1

a. Aksila:

Sebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa aksiia jatuh ke bawah

sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. Pemeriksaan aksiia

kanan, tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan kanan atau

bahu pemeriksa dan aksiia diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa.

Yang diraba kelompok kelenjar getah bening:

- mammaria eksterna; di bagian anterior dan di bawah tepi m. Pektoralis aksiia;

- subskapularis di posterior aksila;

- sentral di bagian pusat aksila;

- apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi,

jumlah; apakah berfiksasi satu sama lain atau tidak.

b. Supra dan infraklavikuler serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat

dan teliti

5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, juga

tulang-tulang utama, tulang belakang.1,2

Pada pemeriksaan kanker dini payudara, tentu semua pemeriksaan yang mengarah

kepada tanda-tanda lanjut atau metastasis tidak akan ditemukan. Tidak sukar untuk

menegakkan diagnosis klinis kanker payudara pada keadaan lanjut (ingat kriteria

operabilitas Haagensen); tetapi untuk kanker dini yang hanya ditemukan adanya tumor kecil

dengan batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras. Hal-hal yang

disebutkan di atas yang termasuk higbrisk factor sangat membantu dalam menegakkan

diagnosis klinis. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria

inoperabilitas Haagensen sebagai berikut:

1. Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih dari 1/3 luas kulit payudara).

2. Adanya nodul satelit pada kulit payudara

4

3. Kanker payudara jenis mastitis karsinoma-tosa

4. Terdapat nodul parasternal

5. Terdapat nodul supraklavikula

6. Adanya edema lengan

7. Adanya metastasis jauh

8. Terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced

- ulserasi kulit

- kulit terfiksir pada dinding toraks

- kelenjar getah bening aksila diameternya lebih dari 2,5 cm

- kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

Pemeriksaan penunjang1-4

Ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk diagnostik; yang umumnya hanya dapat dilaku-

kan di Rumah Sakit yang besar (tipe C ke atas), yaitu:

1. Mammografi.

Suatu teknik pemeriksaan soft tissue teknik. Adanya proses keganasan akan memberikan

tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, ada-

nya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi.

Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, per-

ubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor; keadaan daerah tumor dan

jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae

dan adanya metastasis ke kelenjar.

Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi

sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Hanya saja untuk mass screening cara ini

adalah cara yang mahal dan untuk itu dianjurkan digunakan secara selektif saja misalnya

pada wanita dengan adanya faktor risiko tadi. Ketepatan 83-95%, tergantung dari teknisi

dan ahli radiologinya.

2. Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik. Pemeriksaan lain

dapat berupa: termografi, xerografi.

Pemeriksaan lain seperti:

5

- Foto toraks

- Bone scanning atau bone survey

- USG abdomen atau hepar

Hal ini dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau mencari metastasis jauh.

Pemeriksaan ini umumnya hanya dilakukan apabila diperlukan (atas indikasi). Pemeriksaan

labora: torium untuk melihat toleransi penderita, juga dapat melihat kemungkinan adanya

metastasis ' misalnya alkali fosfatase.

Untuk diagnosa pasti hanya dengan pemeriksaan histologi. Bahan pemeriksaan diambil

dengan cara:

1. Eksisional biopsi, kemudian diperiksa potong beku atau PA. Ini untuk kasus-kasus yang

diperkirakan masih operabel atau stadium dini.

2. Insisional biopsi; carami untuk kasus-kasus ganas yang sudah inoperabel atau lanjut.

Cara lain yaitu dengan FNAB (Fine Needle Aspi-ration Biopsy). Suatu pemeriksaan

sitopatologi. Cara ini memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan di

dalam mengambil aspiratnya. Ketepatan hasil FNAB cukup tinggi di tangan yang ahli (ahli

sitopatologi) dan tepat cara pengambilannya.

Klasifikasi Histopatologi:

Berdasarkan gambaran histopatologi kanker payudara dapat diklasifikasikan berdasarkan

klasifikasi WHO sebagai berikut:

Histopatologi1,4

1. Non invasive Intraductal carcinoma Lobular carcinoma

2. Invasive carcinoma Invasive ductal carcinoma Invasive ductal carcinoma with

predominant intraductal componen Invasive lobular carcinoma Mucinous carcinoma

Medullary carcinoma

Papillary carcinoma Tubular carcinoma Adenocystic carcinoma

Juvenile Carcinoma

Apocrine Carcinoma

Carcinoma with metaplasia

Carcinoma with squamous type

Carcinoma with spindle cell type

6

Carcinoma with cartilagues and

osseous type

Carcinoma mixed type 3. Paget's disease of breast Di antara jenis-jenis histopatologis ini,

jenis karsinoma duktal invasif yang paling sering ditemukan (± 80%).

Working Diagnosis

Diagnosis kerja dari skenario 5 adalah karsinoma mammae. Untuk sampai kepada diagnosis

kanker payudara diperlukan:

A. Pemeriksaan fisik yang baik

Hal ini meliputi:

1. Anamnesis yang lengkap:

- mengenai keluhan-keluhan

- perjalanan penyakit

- keluhan tambahan

- faktor-faktor risiko tinggi

- tanda-tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan napsu

makan.

2. Pemeriksaan fisik yang sistematis atau legeartis dan etis.

B. Pemeriksaan penunjang

C. Pemeriksaan histopatologi

Etiologi 1,2,4

Dapat dicatat bahwa faktor etiologinya sampai saat ini belum diketahui pasti, namun dapat

dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain, antara lain:

1. Konstitusi genetika Ini berdasarkan:

a. Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara

daripada keluarga lain.

b. Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa.

c. Pada kembar monozygote; terdapat kanker yang sama.

7

d. Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita

kanker buah dada.

e. Seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali dari pria normal.

2. Pengaruh hormon; ini berdasarkan bahwa:

a. Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan ini sangat

rendah.

b. Pada usia di atas 35tahun insidennya jauh lebih tinggi.

c. Ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker

payudara.

3. Virogen:

Terbukti pada penelitian pada kera, pada manusia belum terbukti.

4. Makanan:

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak.

Karsinogen: terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.

5. Radiasi daerah dada:

Ini sudah lama diketahui, karena radiasi dapat menyebabkan mutagen destruktif dan

dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar.

Pada stadium awal tidak ada keluhan sama sekali hanya seperti fibroadenoma atau fibro-

kistik disease yang kecil saja. Bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata,

konsistensi padat keras.

Pada stadium yang lebih lanjut dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa infiltrasi,

retraksi puting susu melekat pada kulit, seperti kulit jeruk (peau de' orange), benjolan-

benjolan kecil di kulit (satelit nodule) sampai dapat dijumpai ulserasi atau basah di atas

tumor dan lain sebagainya. Dapat bermetastase jauh ke paru-paru, hepar dan tulang dan lain-

lain dengan segala macam akibatnya sampai kepada yang fatal.

Walaupun kanker payudara ini adalah suatu tumor ganas; namun tidak perlu ditakuti tetapi

perlu diwaspadai. Tidak perlu ditakuti karena kanker payudara ini bukanlah suatu penyakit

yang tidak dapat disembuhkan, kanker payudara dapat disembuhkan jika ditemukan pada

stadium dini. Kanker payudara perlu diwaspadai, karena dia mempunyai gejala-gejala dini

dan mempunyai faktor-faktor risiko yang dapat dijadikan rambu-rambu untuk lebih hati-

hati.

Semakin dini ditemukan dan ditangani dengan adekuat keberhasilan pengobatan atau

penyembuhan semakin besar.

8

Sebagai suatu patokan, kecurigaan keganasan pada tumor payudara jika:

1. Tumor payudara secara klinis tidak jelas suatu tumor jinak. Dikenal diktut motto

tambunan. Suatu tumor payudara dianggap ganas sampai terbukti tidak.

2. Tumor payudara didapat pada wanita golongan risiko tinggi.

3. Kista payudara yang cairannya berdarah.

4. Adanya nipple discharge baik sanguinous atau berdarah atau serous.

Jika pada mammogram terdapat bayangan batas tegas, bentuk stelata, mikrokalsifikasi,

bayangan indurasi stromal yang asimetris dengan distorsi struktur arsitektur buah dada.

Epidemiologi1,2,4

Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan

meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi dan teknologi yang

mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya keadaan status

sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup {Life style).

Di AS insiden kanker payudara 92 kasus baru/ 100.000 penduduk wanita dengan

mortalitasnya 27/100.000 yaitu ±18% dari angka kematian pada wanita. Di Indonesia

insiden kanker payudara ini belum ada datanya, namun suatu data pathological base

registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua (15,8%) dari

sepuluh kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim di tempat pertama. Diperkirakan pula

insiden kanker payudara ini di Indonesia semakin meningkat di masa yang akan datang.

Distribusi menurut lokasi tumor

Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral

atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri lebih sering terkena bila

dibandingkan dengan sebelah kanan.

Distribusi menurut umur

Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49 tahun (dekade

V) sekitar 30% untuk kasus-kasus di Indonesia; di

Jepang pun demikian yaitu 40,6% kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun

(dekade V) (Goi Sakamoto).

9

Patofisiologi4,5

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut

transformasi. Yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:

a. Fase Inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubhan dalam bahan genetik sel yang memancing

sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen

yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi atau sinar

matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu

karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor,

menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik

menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

b. Fase promosi

Pada tahp promosi suatu sel yang telah mengalami inisiasi berubah menjadi ganas. Sel

yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu

diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan(gabungan dari sel yang peka

dan suatu karsinogen).

Manifestasi klinis :1-5

1. Terdapat benjolan pada payudara yang nyeri ataupun tidak nyeri. Ukuran dari mulai

ukuran kecil kemudian jadi besar dan teraba seperti melekat paa kulit, biasanya

memiliki pinggiran yang tidak teratur.

2. Keluar cairan yang abnormal dari puting susu berupa nanah, darah, cairan encer

padahal wanita tersebut tidak sedang hamil ataupun menyusui.

3. Ada perlengketan dan lekukan pada kulit.

4. Perubahan warna dan tekstur kulit pada payudara.

5. Payudara tampak kemerahan dan kulit disekitar puting susu bersisik

6. Retraksi puting.

7. Konsistensi payudara keras dan padat

10

8. Benjolan berbatas tegas, perubahan besar dan bentuk payudara, ada lekukan ke dalam,

tarikan dan retraksi pada aeriola mammae.

9. Edema dengan peau d’orange

Penatalaksanaan1,4,5

Dalam hal pengobatan yang perlu diketahui:

1. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan harapan hidup

yang baik. Baker Q.Hopkins mengatakan harapan hidup 5 dan 10 tahun untuk stadium I

adalah 90% dan 80%, stadium II adalah 70 dan 50%.

2. Jenis-jenis pengobatan:

Pada stadium I, II dan III awal (stadium operabel), sifat pengobatan adalah kuratif. Sema-

kin dini semakin tinggi kurasinya (lihat data ad 1). Pengobatan pada stadium I, II dan lila

adalah operasi yang primer, terapi lainnya hanya bersifat ajuvant. Untuk stadium I, II

pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, dengan atau

tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Berdasarkan protokol di RSCM/FKUI, diberikan

terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, ter-

gantung dari kondisi kelenjar getah bening aksiia. Jika kelenjar getah bening aksiia me-

ngandung métastase maka diberikan terapi radiasi ajuvant dan sitostatika ajuvant. Jika

kelenjar getah bening aksiia tidak mengandung métastase, maka terapi radiasi dan sito-

statika ajuvant tidak diberikan.

Stadium IIIa, adalah simpel mastektomi dengan radiasi dengan sitostatika ajuvant.

Stadium IIIb dan IV, sifat pengobatannya adalah paliasi, yaitu terutama untuk mengu-

rangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup.

Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah

radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika (ke-

moterapi).

Stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan

kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight

hearing yang mengandung métastase atau pada tumor yang berdarah difuse dan berbau

yang mengganggu sekitarnya.

11

Perlu dikemukakan di sini suatu metoda pengobatan kanker payudara stadium dini yang

dikembangkan di luar negeri dan mulai diperkenalkan di Indonesia, yaitu Breast Conserving

Treatment. Cara ini yaitu hanya dengan mengangkat tumor (tumorektomi atau

segmentektomi atau kuadrantektomj) dan diseksi aksiia dan diikuti dengan radiasi kuratif.

Hanya dikerjakan untuk stadium I atau II (3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan

dan mempunyai prognosa yang lebih jelek dari terapi radikal). Oleh karena itu penerapan cara

ini memerlukan pertimbangan yang lebih jauh, antara lain:

1. Penentuan stadium harus betul-betul akurat.

2. Tersedianya fasilitas terapi radiasi yang cukup; karena pada Breast Conserving Treatment

ini antara operasinya dan radiasi merupakan satu kesatuan (satu paket).

3. Pendidikan masyarakat atau penderita yang baik dan mau kontrol secara teratur.

4. Dan teknik diseksi aksila benar-benar dikerjakan dengan baik. Diseksi aksila di sini di-

kerjakan lebih sulit, karena otot-otot pekto-ral tetap intake dan jaringan payudara sendiri

masih ada yang menghambat pembukaan lapangan operasi aksila dengan baik.

Di samping jenis operasi di atas, ada pula operasi yang dinamakan operasi supra radikal

Dahi Everson; yaitu mastektomi radikal dengan sekaligus melakukan diseksi mammaria

interna dan supraklavikuler. Operasi ini sudah ditinggalkan karena mutilasi yang hebat tanpa

menambah cure rafe-nya.

Hormonal terapi

1. Dari pemberian terapi hormonal ini adalah kenyataan bahwa 30-40% kanker payudara

adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya estrogen

dan progesteron reseptor. Pada kanker payudara dengan estrogen reseptor dan progesteron

reseptor yang positif respons terapi hormonal sampai 77%.

2. Hormonal terapi merupakan terapi utama pada stadium IV di samping kemoterapi; karena

kedua-duanya merupakan terapi sistematik.

3. Dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi, yaitu:

- premenopause;

- 1-5 tahun menopause;

- post menopause;

Untuk premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oopharektomi.

Untuk post menopause terapi hormonal berupa pemberian obat anti estrogen. Untuk 1-5

tahun menopause, jenis terapi hormonal tergantung dari aktivitas efek estrogen. Efek

12

estrogen positif dilakukan terapi ablasi, efek estrogen negatif dilakukan pemberian obat-

obatan anti estrogen.

Kemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker

payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif; tetapi dapat pula diberikan pada kanker

payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, bersifat terapi ajuvant. Biasanya

diberikan terapi kombinasi CMF. (C: Cyclophosphamide = endoxan; M: methotrexate; F: 5

Fluorouracil).

Pencegahan dan diagnosis dini1

Kanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Usaha untuk

ini adalah melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri).

Ternyata dari penelitian bahwa lebih kurang 85% adanya tumor payudara, diketahui oleh

penderita lebih dahulu atau ditemukan oleh penderita. Dengan demikian sangat besar artinya

jika SADARI ini lebih digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia di atas 30 tahun

(cancer age), diharapkan akan lebih banyak kasus dapat dijaring dan dalam stadium lebih

dini.

Kapan SADARI ini sebaiknya dilakukan? Sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi, yaitu hari

ke 7-10 dari hari menstruasi pertama; karena saat ini pengaruh hormonal estrogen pro-

gresteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak edema

atau tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan.

Dilakukan waktu mandi atau waktu lain di depan cermin.

American Cancer Society dalam proyek Breast Cancer Screening menganjurkan untuk

mendapatkan kasus dini pada asymptomatic woman; (wanita yang tidak ada keluhan) agar

melakukan upaya sebagai berikut:

1. Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI setiap bulan

2. Wanita 20-40 tahun; setiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter

3. Wanita > 40 tahun; setiap 1 tahun

4. Wanita 35-40 tahun; dilakukan base line mammografi

13

5. Wanita < 50 tahun; konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi

6. Wanita > 50 tahun; setiap tahun mammografi kalau bisa

Wanita dengan riwayat keluarga (+); memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih

sering dan pemeriksaan mammografi rutin atau periodik sebelum umur 50 tahun.

Teknik SADARI

1.Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka ( dada terbuka)

Lengan ke bawah : bandingkan payudara kanan dan kiri, besarnya dan simetrisnya.

Puting susu : dilihat sama besar atau sama tinggi atau sama bentuk atau tidak.

Lengan di atas kepala : seperti tangan di bawah. Kadang-kadang dalam gerakan lengan

ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak.

2. Berbaring

Sebaiknya bagian payudara yang diperiksa misalnya kanan; bahu kanan diganjal sedikit

dengan bantal agar semua payudara jatuh rata di atas lapangan dada. Demikian juga untuk

yang sebelahnya. Dengan jari-jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan pera-baar..

seluruh payudara secara sistematis; dari atas ke bawah dari pusat (papila) ke tepi. Jika

meraba adanya tumor atau kelainan, secepatnya berkonsultasi ke dokter. Untuk wanita di

atas 40 tahun dianjurkan untuk tidak lupa memeriksakan ini setiap bulan.

Jadi sebagai kesimpulan yang penting dalam pendidikan masyarakat ialah:

1. Memberikan kesadaran bahwa penyakit kanker payudara bukanlah penyakit yang tidak

dapat disembuhkan; asal penderita datang dalam keadaan dini.

2. Menganjurkan SADARI dan mengajarkan cara-cara SADARI, karena cara ini sangat

besar perannya dalam penemuan dini. Kira-kira 85% tumor payudara ditemukan oleh

penderita sendiri. Akhirnya penanganan secara tepat dan adekuat dapat dilakukan.

Pemeriksaan mammografi sebenarnya dapat dipergunakan untuk mencari kasus-kasus

dini; dengan melakukan mass screening. Dengan mammografi dapat dideteksi lesi-lesi yang

kecil 2-4 mm yang secara klinis tidak bisa diketahui. Namun pemeriksaan lesi untuk suatu

mass screening memerlukan biaya yang besar dibandingkan dengan hasil yang didapat. Di

AS pun sudah ditinggalkan. Oleh karena itu mammografi dianjurkan pada wanita yang

mempunyai faktor risiko tinggi; untuk menemukan lesi-lesi atau tumor yang kecil.

14

Pencegahan

Kanker payudara sebenarnya sukar dilakukan. Namun dengan mengetahui adanya faktor

risiko tinggi; bukan tidak mungkin kanker payudara itu untuk diusahakan pencegahannya

dalam arti yang terbatas.

Kelenjar-kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna,.kira-kira 3 cm

dari pinggir sternum. Terletak di dalam lemak di atas fasia endotorasika, pada sela iga.

Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.

Komplikasi

Metastasis tumor ganas payudara

Metastasis di parenkim paru pada rontgeno-logis memperlihatkan gambaran coin lesion yang

multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura

yang dapat mengakibatkan pleural effusion.

Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgenologis sebagai gambaran

osteolitik atau destruksi, yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kom-

presi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan.

1. Metastasis melalui sistem vena:

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena, akan menyebabkan terjadinya

metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke

vertebra secara langsung, melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis, di

mana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna

merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem

vena.

2.Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem life:

Metastasis melalui sistem limfe ini pertama kali akan mengenai kelenjar getah bening

regional.

a. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila.

Metastasis utama karsinoma mamma melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah

bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang

terkena.

15

1)Metastasis ke kelenjar getah bening sentral (Central nodes). Kelenjar getah bening

sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis.

Menurut beberapa penyelidikan, hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah

ke kelenjar getah bening sentral.

2)Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral (Rotter's nodes).

3)Metastasis ke kelenjar getah bening subklavikula.

b. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ke kelenjar

getah bening ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar

getah bening aksila lainnya

3. Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat

langsung menginvasi masuk ke pembuluh darah melalui vena cava atau sistem vena

intercostal vertebral hingga timbul metastasis hematogen.

Diagnosis Banding

1. Fibroadenoma Mammae1,2

Ini adalah suatu kelainan tumor jinak dan ini merupakan golongan terbesar dari tumor payu-

dara yaitu 45,28%-50% dari semua kasus payudara yang berobat di RS Dr. Soetomo

(Sukardja, Surabaya).

Fibroadenoma mammae ini secara klinis diketahui sebagai suatu tumor di payudara,

dengan konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, bentuk bulat

lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit. Tidak

disertai rasa nyeri. Terdapat pada usia muda (15-30 tahun). Dapat dijumpai bilateral atau

multiple (15%). Dan sebagai tumor jinak tidak ada métastase jauh atau pun métastase

regioner (pembesaran kelenjar getah bening ketiak). Pengobatannya cukup dengan eksisi

tumornya.

2. Kistosarkoma filoides (Cystosarcoma philloides)1,2

Gambaran klinis dapat seperti fibroadenoma mamma yang besar. Bentuk bulat lonjong per-

mukaan berbenjol, batas tegas, ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Konsistensi dapat padat

kenyal tetapi ada bagian yang kisteus. Walaupun besar tidak ada perlekatan ke dasar atau

kulit. Kulit payudara tegang dan berkilat dan venek-tasi melebar. Tidak bermetastase karena

ini adalah kelainan jinak. Namun demikian dalam jumlah kecil ditemukan dalam bentuk

16

ganas, yang disebut malignant cystosarcoma philloides yaitu 27% dari semua cystosarkoma.

Pengobatan:

- Simpel mastektomi untuk mencegah resi-dif.

- Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastektomi

subkutan.

Kesimpulan

Hipotesis diterima. Wanita 55th dengan keluhan utama terdapat benjolan yang semakin

membesar pada payudara kirinya menderita karsinoma mammae.

Daftar Pustaka

1. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan kuliah ilmu bedah FKUI. Jakarta: Binarupa

Akasara;2010.h.313-40

2. Sjamyuhidajat, R. Buku ajar ilmu bedah sjamyuhidajat-de jong. Jakarta: EGC;2011.h.471-

96

3. McPhee JS, Ganong WF. Patofisiologi Penyakit. Jakarta: EGC;2012.

4. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan. Edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pusataka;2007.

5. Singletary, SE, Connolly, James. Breast Cancer Staging. USA: CA cancer journal;

2006.p.37-56

17