ca mammae tito

68
BAB I STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Wainem Umur : 62 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Loceret, Nganjuk Agama : Islam Tanggal MRS : 10 Agustus 2015 Tanggal Pemeriksaan : 12 Agustus 2015 II. ANAMNESA KELUHAN UTAMA Benjolan di payudara kiri RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke poliklinik bedah umum RSUD Nganjuk dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak 1,5 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan oleh pasien seperti kelereng di sekitar puting susu , seiring dengan berjalannya waktu, ukuran benjolan saat ini kurang lebih sebesar telur ayam, teraba keras dan tidak dapat digerakkan. Benjolan tidak terasa 1

Upload: tito-wiga

Post on 04-Dec-2015

38 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

CA Mammae Tito

TRANSCRIPT

Page 1: CA Mammae Tito

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Wainem

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Loceret, Nganjuk

Agama : Islam

Tanggal MRS : 10 Agustus 2015

Tanggal Pemeriksaan : 12 Agustus 2015

II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Benjolan di payudara kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poliklinik bedah umum RSUD Nganjuk dengan keluhan benjolan di

payudara kiri sejak 1,5 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan oleh pasien seperti

kelereng di sekitar puting susu , seiring dengan berjalannya waktu, ukuran benjolan saat ini

kurang lebih sebesar telur ayam, teraba keras dan tidak dapat digerakkan. Benjolan tidak

terasa gatal. Dari puting susu tidak pernah keluar cairan seperti susu ataupun nanah baik

dengan sendirinya maupun dipencet. Dari keterangan pasien, benjolan tersebut terkadang

menimbulkan rasa nyeri. Nyeri paling sering dirasakan saat kelelahan. Berat badan pasien

dirasakan menurun sejak 1 tahun ini dan nafsu makan menurun sejak 1 bulan ini. Pasien juga

menyatakan siklus haid teratur. Pusing (-) mual (-) muntah (-) makan (+) minum (+) BAB (+)

BAK (-).

1

Page 2: CA Mammae Tito

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah merasakan timbul benjolan pada payudara sebelah kiri. Pasien

juga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, hepatitis, asma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit seperti ini, baik timbul

benjolan maupun kanker. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes

mellitus, hepatitis, asma

RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien menyangkal riwayat merokok, minum alkohol dan mengkonsumsi makanan

cepat saji.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Composmentis

TTV

Tekanan Darah : 150/100mmHg

Nadi : 84x

Suhu : 36,3o

Respiration Rate : 20x

Kepala-Leher

Jejas (-) hematoma (-)

A/I/C/D = -/-/-/-

Pupil : isokor, 3mm/3mm, reflek cahaya +/+2

Page 3: CA Mammae Tito

Pembesaran KGB (-) deviasi trakea (-) JVP (-)

Thorax

Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerak dada simetris, retraksi dada (-) jejas (-)

Palpasi : Fremitus raba simetris, fremitus suara simetris

Perkusi : Sonor pada kedua lapang dada

Auskultasi :

o Cor : S1/S2 tunggal regular, murmur (-) gallop (-).

o Pulmo : vesikuler/vesikuler, rhonki -/- wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Jejas (-), distended (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, meteorismus (-)

Palpasi : Soepel (+) nyeri tekan (-) massa (-) hepar, lien, ginjal tidak teraba

Perkusi : Tymphani (+) shifting dullness (-)

Ekstremitas

Akral hangat kering merah (+) odema (-)

Status lokalis regio mammae sinistra

Inspeksi : Simetris, tampak benjolan, retraksi papila mamae sinistra (+) jejas (-), peau

d’orange (+)

Palpasi : Kesan teraba benjolan berbentuk bulat disisi medial inferior ukuran 4 x 3 x 2 cm

dengan konsistensi padat, permukaan tidak rata, batas tegas, imobile,

nyeri tekan(+),

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI (10/08/2015)

Leukosit 8.25 3.60 - 11.00

3

Page 4: CA Mammae Tito

Jumlah eritrosit 4.45 3.80 - 5.20

Hemoglobin 12.0 11.7 - 15.5

Hematocrit 35.6 35.0 - 47.0

MCV 81.3 80.0 - 100.0

MCHC 32.1 32.0 - 36.0

Trombosit 385 150 - 400

RDW-SD 38.4 37 - 54

RDW-CV 13.2 11.0 - 15.0

PDW 10.0

MPV 9.3

P-LCR 19.5

PCT 0,36

KOAGULASI

PT 12.9 10.8 – 14.4

APTT 27.8 23.9 – 36.2

V. RESUME

Seorang Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak 1,5 tahun yang

lalu. Awalnya benjolan dirasakan oleh pasien seperti kelereng di sekitar puting susu, seiring

dengan berjalannya waktu, ukuran benjolan saat ini kurang lebih sebesar telur ayam, teraba

keras dan tidak dapat digerakkan. Benjolan tidak terasa gatal. Dari puting susu tidak pernah

keluar cairan seperti susu ataupun nanah baik dengan sendirinya maupun dipencet. Dari

keterangan pasien, benjolan tersebut terkadang menimbulkan rasa nyeri. Nyeri paling sering

4

Page 5: CA Mammae Tito

dirasakan saat kelelahan. Berat badan pasien dirasakan menurun sejak 1 tahun ini dan nafsu

makan menurun sejak 1 bulan ini. Pasien juga menyatakan siklus haid teratur. Pusing (-) mual

(-) muntah (-) makan (+) minum (+) BAB (+) BAK (-). Riwayat penyakit dahulu tidak pernah

terdapat benjolan di payudara sebelah kiri. Riwayat keluarga pasien menyangkal ada anggota

keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien, timbul benjolan maupun

kanker.

Pada pemeriksaan fisik regio mammae sinistra didapatkan benjolan, retraksi papila

mammae sinistra,peau d’orange (+), perabaan terkesan teraba benjolan berbentuk bulat disisi

medial inferior ukuran 4 x 3 x 2 cm dengan konsistensi padat, permukaan tidak rata, batas

tegas, imobile, nyeri tekan(+). Pada pemeriksaan hematologi dalam batas normal.

VI. DIAGNOSA

Ca Mammae Sinistra

VII. PENATALAKSANAAN

Operasi MRM (Modified Radikal Mastektomi)

VIII. LAPORAN OPERASI

Tindakan operasi MRM dilaksanakan pada tanggal 12 Agustus 2015

Diagnose pra-operasi :

Ca Mamae Sinistra

Diagnose pre-operasi :

Ca Mammae Sinistra

Anasthesi

General Anasthesi

Penatalaksanaan post-operasi oleh dr. Heru Sulistyo, Sp.B5

Page 6: CA Mammae Tito

Inf. RL : D5 2 : 1

Inj Ceftriaxone 2 x 1g

Inj. Ketorolac 3 x 10mg

Penatalaksanaan oleh dr. Bambang Priyanto, Sp.An

Pertahankan airway tetap bebas

O2 masker 6lpm

Sadar, baik, mual muntah (-) minum sedikit-sedikit

RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal Perjalanan Penyakit Permintaan/Pengobatan/

Tindakan Dokter

11/08/2015 S :

Benjolan pada payudara kiri,

terasa nyeri. Pusing (-) mual

(-) muntah (-)

O :

K.U : Cukup

Kesadaran : Composmentis

TD : 130/70 mmHg

N : 100x/menit

S : 36,4oC

RR : 20x/menit

K/L : A/I/C/D = -/-/-/-

Thorax : cor : S1/S2 tunggal

regular, M (-) G (-)

Pulmo : vesikuler, gerak dada

simetris, rhonki -/- wheezing

-/-

Abdomen : BU (+)

Infus RL : D5 = 2 : 1

Puasa pre-op

6

Page 7: CA Mammae Tito

meteorismus (-) soepel (+)

nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat,

odema (-)

Status Lokalis regio Mammae

Sn :

I : nampak benjolan, retraksi

papila mammae sinistra, jejas

(-) peau d’ orange (+)

P : teraba benjolan berbentuk

bulat disisi medial inferior

ukuran 4 x 3 x 2 cm dengan

konsistensi padat, permukaan

tidak rata, batas tegas,

imobile, nyeri tekan(+),

A: Ca Mammae Sinistra

Di OK TD 198/106mmHg

Setelah 10menit Inj.Fentanyl

TD 196/110mmHg

Yth TS dr.Christanto, SpAn

DH

Dibidang Kardiologi kami

Inj. Fentanyl 150 mg IV extra

Operasi ditunda untuk

pengendalian HT – Konsul TS

Jantung (Kardiomegali).

Dr.Christanto, SpAn

7

Page 8: CA Mammae Tito

dapatkan :

- Hipertensi Stadium II

- HHD

- Cardiac Risk Index Class II

Saran :

Valsartan 160mg 1x1 (1-0-0)

Amlodipin 5mg (0-0-1)

Acc Operasi bila TD < 160

dengan resiko kardiovaskuler

rendah.

Dr.Nupriyanto, SpJP

12/08/2015 S :

Benjolan di payudara kiri,

terasa nyeri, pusing (-) mual

(-) muntah (-)

O :

K.U : Cukup

Kesadaran : Composmentis

TD : 130/90 mmHg

N : 80x/menit

S : 36,2oC

RR : 24x/menit

K/L : A/I/C/D = -/-/-/-

Thorax : Cor : S1/S2 tunggal

regular, M (-) G (-)

Pulmo : vesikuler, gerak dada

simetris, rhonki -/- wheezing

-/-

Abdomen : BU (+)

meteorismus (-) soepel (+)

Infus RL : D5 = 2 : 1

Puasa pre-op

8

Page 9: CA Mammae Tito

nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat,

odema (-)

Status Lokalis regio Mammae

Sn :

L : nampak benjolan, retraksi

papilla mammae sinistra, jejas

(-) peau d’ orange (+)

F : teraba benjolan berbentuk

bulat disisi medial inferior

ukuran 4 x 3 x 2 cm dengan

konsistensi padat, permukaan

tidak rata, batas tegas,

imobile, nyeri tekan(+)

A: Ca Mamae Sinistra

Post Op Anastesi

Pertahankan airway tetap

bebas

O2 masker 6 lpm

Sadar baik, mual muntah (-),

minum sedikit sedikit.

Post Op Bedah MRM

Infus RL : D5 = 2 : 1

Inj. Ceftriaxone 2 x 1g

Inj. Ketorolac 3 x 10mg

BU (+) minum sedikit sedikit

Observasi TTV, Produksi

drain.

13/08/2015 S : Post MRM hari I. Nyeri Infus RL : D5 = 2 : 1

9

Page 10: CA Mammae Tito

pada luka operasi. Pusing (-),

mual (-), muntah (-)

O :

KU : Cukup

Kesadaran : Composmentis

TD : 100/70mmHg

N : 87 x/menit

S : 36,3

RR : 24x/menit

K/L : A/I/C/D : -/-/-/-

Thorax : Cor : S1/S2 tunggal

regular, M (-) G (-)

Pulmo : vesikuler, gerak dada

simetris, rhonki -/- wheezing

-/-

Abdomen : BU (+)

meteorismus (-) soepel (+)

nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat,

odema (-)

Status Lokalis regio Mammae

Sn :

L : luka tertutup tensocrap

Terpasang 2 drain. Drain

atas dengan volume 20cc,

drain bawah dengan volume

10cc

A : Hari I post MRM

Inj. Ceftriaxone 2 x 1g

Inj. Ketorolac 3 x 10mg

14/08/2015 S : Post MRM hari II. Nyeri

pada luka operasi. Pusing (-),

Infus RL : D5 = 2 : 1

10

Page 11: CA Mammae Tito

mual (-), muntah (-)

O :

KU : Cukup

Kesadaran : Composmentis

TD : 120/80mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,2

RR : 20 x/menit

K/L : A/I/C/D : -/-/-/-

Thorax : Cor : S1/S2 tunggal

regular, M (-) G (-)

Pulmo : vesikuler, gerak dada

simetris, rhonki -/- wheezing

-/-

Abdomen : BU (+)

meteorismus (-) soepel (+)

nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat,

odema (-)

Status Lokalis regio Mammae

Sn :

L : luka tertutup tensocrap

Terpasang 2 drain. Drain

atas dengan volume 20cc,

drain bawah dengan volume

5cc

A : Hari II post MRM

Inj. Ceftriaxone 2 x 1g

Inj. Ketorolac 3 x 10mg

Diet MB

Observasi TTV, Produksi

drain

15/08/2015 S : Post MRM hari III. Nyeri

pada luka operasi dan terasa

kaku. Pusing (-), mual (-),

Infus RL : D5 = 2 : 1

Inj. Ceftriaxone 2 x 1g

11

Page 12: CA Mammae Tito

muntah (-)

O :

KU : Cukup

Kesadaran : Composmentis

TD : 130/80mmHg

N : 80 x/menit

S : 36

RR : 20 x/menit

K/L : A/I/C/D : -/-/-/-

Thorax : Cor : S1/S2 tunggal

regular, M (-) G (-)

Pulmo : vesikuler, gerak dada

simetris, rhonki -/- wheezing

-/-

Abdomen : BU (+)

meteorismus (-) soepel (+)

nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat,

odema (-)

Status Lokalis regio Mammae

Sn :

L : luka tertutup tensocrap

Terpasang 2 drain. Drain

atas dengan volume 10cc,

drain bawah dengan volume

5cc

A : Hari III post MRM

Inj. Ketorolac 3 x 10mg

Diet MB

Observasi TTV, Produksi

drain

Besok KRS

12

Page 13: CA Mammae Tito

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Pendahuluan

13

Page 14: CA Mammae Tito

Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia.

Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal

karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara

berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive

carcinoma mammae didiagnosis di amerika serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma

mammae insitu.1 Data di Indonesia, kanker payudara menduduki tempat kedua

(11,5%) setelah kanker leher rahim. Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus

baru kanker payudara pertahun dan lebih dari 50% kasus berada dalam stadium

lanjut.2,3,4 Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan penyakit yang tidak

dapat diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit dilakukan serta adalah masalah

yang sampai saat ini belum teratasi. Namun demikian usaha-usaha untuk mendeteksi

dini dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui

penyuluhan. Selain itu, kemajuan dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan

kemajuan terapi, baik teknik operasi, radiasi, terapi hormonal serta khemoterapi, yang

didasarkan pada ketepatan penentuan stadium dan pengenalan sifat-sifat biologis

kanker, semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.

II.2 Embriologi payudara

Mammae sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-6 masa

embrio berupa penebalan ektoderm sepanjang garis yang disebut garis susu yang

terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Pada manusia, golongan primate

gajah dan ikan duyung, dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan

tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa

hari setelah lahir pada bayi dapat terjadi pembesaran mammae unilateral/bilateral

diikuti dengan sekresi cairan keruh (mastitis neonatorum). Hal ini disebabkan oleh

berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus (buah anggur) serta

vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar

estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Namun, setelah lahir kadar hormon

menurun sehingga merangsang hipofisis memproduksi prolaktin (hormon yang

menimbulkan perubahan mammae).5

14

Page 15: CA Mammae Tito

II.3 Anatomi Payudara

Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan

dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara

mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara

meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di atas

lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot seratus

anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara meluas ke

bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi.4

Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita

tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal.

Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan

dan seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding

yang sebelah kanan.4

Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan

lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia.

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing – masing lobus

dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 –

8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus

dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus.

Satu lobulus mempunyai diameter 2–3 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang.

Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan

unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang

bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum Cooper sebagai

penyangga.2,4,6

A Ductus

B Lobulus

C Sinus lactiferous

D Puting susu (nipple)

E Jaringan lemak

F Otot pectoralis  mayor

G  Tulang Iga

15

Page 16: CA Mammae Tito

Pembesaran:

A  sel normal

B membrane basal

C lumen (saluran tengah)

Vaskularisasi

Payudara2,4,5

a. Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari:

1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi

medial glandula mammae

2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae

bagian dalam (deep surface)

3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian

lateral payudara

Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi

glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi

perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah

ini dinamakan “the bloody angle”.

16

Page 17: CA Mammae Tito

b. Vena

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:

1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna

2. Cabang-cabang v. aksilaris

a. v. thorako-akromialis

b. v. thorako-dorsalis

c. v. thorako lateralis

3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v.

azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).

Persarafan Payudara2,4,5

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis

sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis.

Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular

(C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (3–4 ). Bagian medial

payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral

atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 )

(Hughes dkk, 2000).

Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n. kutaneus

brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan

atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.

Sistem Limfatik Payudara2,4,6

a. Pembuluh getah bening

1. Pembuluh getah bening aksila

2. Pembuluh getah bening mamaria intena

3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara

b. Kelenjar getah bening aksila

17

Page 18: CA Mammae Tito

Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:

1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

i. Kelompok superior setinggi interkostal II-

III

ii. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

2. Kelenjar getah bening skapula

3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak

jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Beberapa di antaranya

terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia kira-kira pada pertengahan lipat

ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.

1. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

2. Kelenjar getah bening v. aksilaris

3. Kelenjar getah bening subklavikula

4. Kelenjar getah bening prepektoral

5. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

18

Page 19: CA Mammae Tito

Metastasis Kanker Payudara1,3

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:

a. Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru, vertebra,

dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama metastasis

kanker payudara ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke

vertebra terjadi melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang

selanjutnya bermuara ke dalam v. vertebralis.

b. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional

terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang

paling sering (90%) terkena metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna

adalah yang paling jarang terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke

KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep

lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral

limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar aksila

kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.

Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun tidak

langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa

melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang

terletak di sekitar grand central limfatik terminus yang menyebabkan stasis

aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju ke KGB supraklavikula.

Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem

limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian

bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya

terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.

II. 4 Etiologi Kanker Payudara

19

Page 20: CA Mammae Tito

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa

gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh

disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada

lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen

keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi

gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker

payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling

diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa berupa

mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida

(MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab

namun belum dapat dibuktikan pada manusia.6,8

II.5 Faktor Resiko Kanker Payudara

Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun

berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk

mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara.

Berbagai faktor itu antara lain :

a. Usia

Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi

insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia

50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden

berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada

perkembangan penyakit.2,3,4

Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada

wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian

ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas.9

b. Geografi

Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara

diseluruh dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara

yang lebih rendah daripada wanita afican-american. Angka kejadian kanker

payudara di Amerika Utara sekitar lima kali lebih tinggi daripada di Jepang.

20

Page 21: CA Mammae Tito

Bahkan di dalam satu negara insiden kanker payudara berbeda-beda. Misalnya di

Israel, keturunan Jews mempunyai risiko empat kali lebih tinggi daripada non-

Jews dan di Italia terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara

daerah utara dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor

lingkungan daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara

berisiko rendah ke negara berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi

kanker payudara.2,7

c. Jenis kelamin

Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada

laki-laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih

sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang

mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara.9 Angka kejadian kanker

payudara pada laki-laki hanya 1 %.2

d. Menstruasi

Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat

meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun

mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15

tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause

terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55

tahun. 2,3,6 Hal ini mungkin disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan

progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel

payudara.9

e. Reproduksi

Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.

Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali

melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga

empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak

pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak

(multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya

21

Page 22: CA Mammae Tito

setelah memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih

lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

f. Diet

Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia

menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam

perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa

tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko

sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan phytoestrogens

dapat menurunkan risiko. Diet di negara-negara Barat biasanya mengandung

lemak dan gula yang tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum

berkembang dietnya lebih banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita

dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali lebih

tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko

ini akan berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara

berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun

demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada usia

muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan bahwa

perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia

pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

g. Ukuran tubuh

Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan

sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya

menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada masa

anak-anak akan mempengaruhi pada usia berapa menarche terjadi. Tinggi badan

yang lebih yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit

meningkatkan risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada usia

dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum

menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause.

Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol, satu-

satunya sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang

memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker payudara pada wanita post-

menopause.2,4,6

22

Page 23: CA Mammae Tito

h. Riwayat keluarga

Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara

terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara

familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian individu yang memiliki

riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara.

Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita

kanker payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan

mereka terhadap individu tersebut. Risiko kanker payudara meningkat kira-kira

dua kali pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita

yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung

terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar

disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada

keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker

payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi

menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker

payudara sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan

riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (first-degree

relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan dengan keganasan

pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.2,4,6

i. Hormon

Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya

menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara. Hormon

seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan

karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun bukti-bukti

epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal ini

disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada

wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level

serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang

berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita

dengan kanker payudara mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari

kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah

mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk

23

Page 24: CA Mammae Tito

perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker

payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang

meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga

mempengaruhi risiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks

eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap

berpengaruh terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon

meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang yang baru atau sedang

menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2%

untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat

meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti

kontrasepsi oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar

1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang

telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6

II. 6 Diagnosis Kanker Payudara

a. Anamnesis

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap

dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya

benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting

susu; adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi,

ulserasi atau adanya peau d’orange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan

tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu

hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker

payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung

soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat

membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara spontan dari puting susu

(nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling umum dari kanker payudara.

Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti

susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan

multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan

24

Page 25: CA Mammae Tito

serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma

(80%) atau karsinoma intraduktal (20%).6

Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi

terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah

menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak; menyusui

atau tidak; riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga; riwayat

pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor

ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu

ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan

mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih

waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di

organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk,

sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda

umum tentang nafsu makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3

b. Pemeriksaan Fisik

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance

status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain

estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat

pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu

dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti,

ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.

Teknik pemeriksaan2,4,10

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di

depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat

simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau d’orange,

kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu

seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.

25

Page 26: CA Mammae Tito

2. Posisi berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata

di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal

kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan

dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang

dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke

distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral

subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral

(sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau

ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan

rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus

akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran

payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah

sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan

batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar

payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.

c. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

1. Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila

jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat

dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan

atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa

dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di

bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di

posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung

atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah,

apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.

2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan

cermat dan teliti.

26

Page 27: CA Mammae Tito

Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang,

hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.

d. Pemeriksaan Penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic

yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara

tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat

dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses

keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan sekunder. Tanda primer

berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik

dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-

tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor

dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan

untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal

sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita

dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya

hampir 90%.6

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau

kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan

USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.

Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan

menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan

suhu di mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.

Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem

pencitraan foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive

± 5%.

Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir

menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel

kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi

yang multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.

27

Page 28: CA Mammae Tito

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan

diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui

biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk

tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk

tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk

biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi

dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan

jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk

pemeriksaan termasuk teknik biokimia.2,3,6

3. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle

aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan

sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3

4. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai

dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests

untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase

tulang.2,3,6

5. Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone

survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh.

Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan

USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila sitologi

dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan

atas indikasi.

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan

gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam.

Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura.

28

Page 29: CA Mammae Tito

Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai

gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna

untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.

Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu),

cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

II.6 Klasifikasi Kanker Payudara

a. Sistem TNM 2

Tumor primer (T)

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular

Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget

penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran

tumor

T1 : Tumor ≤ 2cm

T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.

T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.

T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.

T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3 : Tumor > 5cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau

kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

29

Page 30: CA Mammae Tito

T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit

payudara, atau satelit nodul pada kulit.

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)

Nx : KGB regional tidak bisa dinilai

N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.

N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau secara klinis

ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke

KGB aksila.

N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain.

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari

interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB

mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase

pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula

ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria

interna .

N3a :Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral

N3b :Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB

aksila

N3c : Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M)

Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai

30

Page 31: CA Mammae Tito

M0 : Tidak terapat metastase jauh.

M1 : Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

b. Histopatologi

31

Page 32: CA Mammae Tito

Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut

mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada

stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80%

untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular,

koloid dan comedocarcinoma. 2

Malignant (carcinoma)

1. Non invasive carcinoma

a. Non invasive ductal carcinoma

b. Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

a. Invasive ductal carcinoma

- papillobular carcinoma

- solid-tubular carcinoma

- schirrous carcinoma

b. Special types

- mucinous carcinoma

- medullary carcinoma

- invasive lobular carcinoma

- adenoid cystic carcinoma

- squamous cell carcinoma

- spindel cell carcinoma

- apocrine carcinoma

- carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia

- tubular carcinoma

- secretory carcinoma

- others

c. Paget’s disease

Tipe Histopatologi

In situ Paget’s disease

32

Page 33: CA Mammae Tito

NOS (no otherwise specified)

Intraductal

Paget’s disease and intraductal

Invasive carcinomas

NOS

Ductal

Inflammatory

Medullary, NOS

Medullary with lymphoid stroma

Mucinous

Papillary (predominantly micropapillary pattern)

Tubular

Lobular

Paget’s disease and infiltrating

Undifferentiated

Squamous cell

Adenoid cystic

Secretory

Cribriform

Gradasi histologis (G)

Gx : grading tidak dapat dinilai

GI : low grade

33

Page 34: CA Mammae Tito

G2 : intermediate grade

G3 : high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6

a. Karsinoma duktal

Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari

seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik

epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal

noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi

tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.

b. Karsinoma lobular (9%)

Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda

invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular.

Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak

di dalam lobulus-lobulus.

c. Comedocarcinoma (5%)

Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

d. Karsinoma medular (4%)

Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi

kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas

membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit

yang menjolok pada stroma di dalam tumor.

e. Karsinoma koloid (3%)

Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.

f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)

Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang

menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga

tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

g. Karsinoma skirus (schirrous)

34

Page 35: CA Mammae Tito

Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat

dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel

berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

h. Karsinoma inflamasi (1%)

Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi

oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.

i. Penyakit Paget (1%)

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang

menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai

ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan

massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada

massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada

wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat

unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang

disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

II.7 Diagnosis Banding Tumor Payudara 2

a. Fibroadenoma

Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar

dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo (Sukardja).

Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis diketahui sebagai tumor di

payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan

sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat,

tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada

usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%).

Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup

dengan eksisi tumornya.

b. Penyakit fibrokistik

Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa

nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar,

penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah

haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal.

35

Page 36: CA Mammae Tito

Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter.

Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang

sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai

tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan

granular. Pengobatan FCD umumnya adalah medikamentosa simptomatis. Namun

apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan

pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.

c. Cystosarcoma philloides

Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar.

Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai

20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus.

Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit

payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak

bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%)

ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides.

Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang

muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi

subkutan.

d. Galactocele

Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan

suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada

ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat

dan kisteus karena berisi air susu yang mengental.

e. Mastitis

Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya

terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan

sering sudah menjadi abses.

II.8 Terapi Kanker Payudara

a. Modalitas terapi

Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:

36

Page 37: CA Mammae Tito

1. Operasi 2,3,,7

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast

conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan

radical mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode yang

paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted. Pada mastektomi

radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya,

m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus.

Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun

50-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor

payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.

Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh

mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi

radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai

persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang

terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor

dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan

akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat

rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal

modifikasi.

Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa

mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan

radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila

dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi

mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan.

Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau

beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak

dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving surgery

(BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu

pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau segmentektomi

37

Page 38: CA Mammae Tito

atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada

sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya

tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor

lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih baik dari

mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila

disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan

payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.

Indikasi BCS:

T: 3 cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk

kosmetik pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan

lain yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi 2,3,6,7

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi

primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif

tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat

dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak

operabel.

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai

berikut:

38

Page 39: CA Mammae Tito

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula) kecuali:

- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi

pada KGB aksila supraklavikula

- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada

mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai

berikut:

- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)

- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau

makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali

untuk aksila 15 Gy

3. Kemoterapi 2,3,6,7

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat

digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat

diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik

ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat

diberikan sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun

masih operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi

yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor

sehingga memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada

pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan

dalam bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi

39

Page 40: CA Mammae Tito

adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus

praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.

4. Hormonal 2,3,6,7

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%

kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang

dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara

dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi

hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium

IV di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik.

Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek

terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih sedikit.

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen

receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan

status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan

pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah terapi hormonal akan

diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-

obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau

estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong

antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi

raloxifene lebih banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase

inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat konversi androgen

menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila

tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang

sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat

slow growing dan intermediate growing.

5. Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu

pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,

trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2

dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien

40

Page 41: CA Mammae Tito

sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi

dengan trastuzumab.

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan

adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya

bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi

kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya adalah

paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki

kualitas hidup.

1. Kanker payudara stadium 0

Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0

tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil

pemeriksaan imaging.

2. Kanker payudara stadium dini/operabel

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal

modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi

adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah

bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia

premenopause atau postmenopause atau usia tua.

Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

41

Page 42: CA Mammae Tito

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) dan / PR (-)

Ke + Tam

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) dan PR (-)

Tam + Kemo

Ke

3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced

a. Operable locally advanced

Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +

terapi hormonal

b. Inoperable locally advanced

- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal

- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal

terapi

4. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi

hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan

pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk

paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung

metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang

mengganggu sekitarnya.

42

Page 43: CA Mammae Tito

II.9 Prognosis Kanker Payudara

Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu6:

a. Stadium klinik

Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik

Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

0 > 90 90

I 80 65

II 60 45

IIIA 50 40

IIIB 35 20

IV 10 5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila

KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada

1-3 KGB

> 3 KGB

80

65

30

65

40

15

c. Ukuran tumor

Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

43

Page 44: CA Mammae Tito

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)

< 1

3-4

5-7,5

80

55

45

d. Histologi

Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi

mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well

differentiated.

e. Reseptor hormon

Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu

survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER

negatif.

II.10 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara

dini. American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan

diagnosis dini yaitu dengan2,9:

a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination

Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau

ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita untuk

mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu kelainan

dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia

sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid

berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi terakhir. Untuk

wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama

setiap bulan.

b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination

44

Page 45: CA Mammae Tito

Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3

tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia

lebih dari 40 tahun.

c. Mammografi

Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline

mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi

setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan

mammografi setiap tahun.

45

Page 46: CA Mammae Tito

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009. Available

from : www.who.int.

2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah

Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm: 342-364.

3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi

Pertama. 2004. Hlm: 2-15.

4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan

Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.

5. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 . Hlm : 387-

402.

6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar

Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.

7. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and

Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and

Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.

8. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press.

Page: 110-116

9. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available from :

www.acs.org.

10. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:

http://www.emedicine.com.

11. Yuliana. Deteksi Dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from:

http://www.info-sehat.com.

46

Page 47: CA Mammae Tito

12. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection of Breast

Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.

47