CASE REPORT SESSION

KARSINOMA MAMMAE

Oleh :Grace Novita C 11 050 185Dewi Kurniawati C 11 050 196Monika Kartamiharja C 11 050 207Yuhid Andross C 11 050 212

Bagian Ilmu Kedokteran Bedah OnkologiFakultas Kedokteran

Universitas PadjadjaranBandung

2007KETERANGAN UMUM

Nama : Ny I

Umur : 60 tahun

Alamat : Cianjur

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Tanggal masuk rumah sakit : 2 Januari 2007

Tanggal pemeriksaan : 9 Januari 2007

I. ANAMNESIS (Autoanamnesa, 9 Januari 2007)

Keluhan utama : sakit dan perdarahan pada benjolan di payudara kiri

Anamnesis khusus :

Sejak 6 bulan SMRS, penderita mengeluh sakit dan keluar darah dari borok yang

terdapat di benjolan pada payudara kiri. Benjolan tersebut muncul sejak 2,5 tahun SMRS.

Pada mulanya benjolan berukuran sebesar kacang kedelai dan mulai membesar seukuran

x20 cm sejak enam bulan terakhir. Benjolan tidak disertai keluarnya cairan atau darah

dari puting. Keluhan disertai benjolan di ketiak kiri, namun tidak ada benjolan di leher

maupun lipat paha. Keluhan tidak disertai batuk,sesak nafas,dan sakit kepala hebat.

Penderita merasa sakit, bengkak, dan kemerahan pada kedua lutut semenjak benjolannya

bertambah besar, namun rasa sakit tersebut sudah berkurang. Rasa sakit tersebut terutama

muncul saat berdiri dari jongkok. Penderita merasa baju-bajunya menjadi lebih longgar

dan nafsu makan menurun. Penderita pernah mengobati keluhannya di puskesmas

Cianjur, namun karena bertambah parah penderita berobat ke RSHS.

Penderita haid pertama kali pada usia 16 tahun dengan siklus yang teratur.

Penderita sudah tidak haid lagi pada usia 46 tahun. Penderita menikah pada usia 20 tahun

dan melahirkan anak pertama pada usia 21 tahun. Penderita mempunyai tujuh orang anak

dan menyusui anaknya. Penderita tidak menggunakan KB. Riwayat penyakit serupa

sebelumnya disangkal. Riwayat menderita penyakit pada kandung telur dan rahim

disangkal. Riwayat penyakit serupa di keluarga disangkal. Riwayat disinar di daerah dada

disangkal.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Gizi : kesan kurang

Tanda vital : TD = R = 26 x/menit

N = 96 x/menit S = 38,2OC

Kepala : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba

KGB : teraba pembesaran KGB di aksila sinistra, soliter, kenyal,

permukaan rata, mobile, diameter 1,5cm, NT (+)

Toraks : bentuk dan gerak simetris

Pulmo: sonor; VF kiri = kanan; VBS kiri = kanan

Cor : bunyi jantung murni reguler

Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, H/L tidak teraba

Ekstremitas : edema -/-

Status lokalis

a/r mammae sinistra

Inspeksi : tampak massa berbentuk bulat, batas tegas, permukaan berbenjol-

benjol, hiperemis, ulkus (+), retraksi puting (-), nipple discharge (-)

Palpasi : teraba massa keras, terfiksir, batas tegas, permukaan berbenjol-benjol,

berdiameter 20 cm.

III.RESUME

Seorang wanita berumur 60 tahun, datang dengan keluhan utama sakit dan

perdarahan pada benjolan di payudara kiri. Dari anamnesis khusus didapatkan perdarahan

dan rasa sakit dimulai sejak enam bulan SMRS. Benjolan tersebut muncul sejak 2,5 tahun

SMRS. Pada mulanya benjolan berukuran sebesar kacang kedelai dan mulai membesar

seukuran x20 cm sejak enam bulan terakhir. Benjolan tidak disertai keluarnya cairan

atau darah dari puting. Keluhan disertai benjolan di ketiak kiri, namun tidak ada benjolan

di leher maupun lipat paha. Keluhan tidak disertai batuk, sesak nafas,dan sakit kepala

hebat. Penderita merasa sakit, bengkak, dan kemerahan pada kedua lutut semenjak

benjolannya bertambah besar, namun rasa sakit tersebut sudah berkurang. Rasa sakit

tersebut terutama muncul saat berdiri dari jongkok. Penderita merasa baju-bajunya

menjadi lebih longgar dan nafsu makan menurun. Penderita haid pertama kali pada usia

16 tahun dengan siklus yang teratur. Penderita sudah tidak haid lagi pada usia 46 tahun.

Penderita menikah pada usia 20 tahun dan melahirkan anak pertama pada usia 21 tahun.

Penderita mempunyai tujuh orang anak dan menyusui anaknya. Penderita tidak

menggunakan KB. Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal. Riwayat menderita

penyakit pada kandung telur dan rahim disangkal. Riwayat penyakit serupa di keluarga

disangkal. Riwayat disinar di daerah dada disangkal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal, kecuali

adanya pembesaran KGB di aksila sinistra, soliter, kenyal, permukaan rata, mobile,

diameter 1,5cm, NT (+). Dari status lokalis a/r mammae sinistra kwadran medial atas dan

bawah tampak massa berbentuk bulat, batas tegas, permukaan berbenjol-benjol,

hiperemis, ulkus (+), retraksi puting (-), nipple discharge (-), dan teraba massa keras,

terfiksir, batas tegas, permukaan berbenjol-benjol, berdiameter 20 cm.

IV. USULAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan histopatologis

Foto thorax PA

Pemeriksaan darah rutin

USG Hepar

Uji reseptor estrogen

V. DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGI

Tumor ganas mammae sinistra yang telah menginfiltrasi kulit, menyebar ke KGB aksila

sinistra, belum ada tanda-tanda metastasis jauh, suspek karsinoma mammae invasif duktal

(T4bN1M0)

VI. TERAPI

siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorouracyl selama 6 bulan + antiestrogen tamoksifen

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Qua ad functionam : ad malam

PEMBAHASAN

Pendahuluan

Karsinoma mammae berasal dari sel epitel yang membatasi unit lobular duktus

terminalis. Sel–sel kanker yang tetap melekat pada membrane basalis dari elemen duktus

terminalis dan duktus drainase disebut in situ atau non invasive. Sedangkan kanker

disebut invasif jika terjadi pemisahan dari sel-sel kanker diluar membrane basalis dari

duktus dan lobulus, serta menyusup ke jaringan normal di sekitarnya.

Insidensi dan Epidemiologi

Karsinoma mammae pada wanita menduduki tempat nomor 2 setelah karsinoma

serviks uteri. Kurva insidensi – usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini

jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat

pada usia 45 – 66 tahun.

Faktor Resiko

Keluarga. Kemungkinan untuk menderita kanker mammae 2 – 3 kali lebih besar pada

wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan

ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau kanker

pada premenopause.

Usia. Insiden menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia.

Hormon. Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi oleh perubahan

keseimbangan hormone. Misalnya, pada wanita yang diangkat ovariumnya di usia muda

lebih jarang ditemukan karsinoma mammae. Akan tetapi, hal itu tidak membuktikan

hormone seperti estrogen dapat menyebabkan karsinoma mammae pada manusia. Selain

itu, menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata meninggikan resiko

terhadap terjadinya karsinoma mammae. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih

rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Kemungkinan

resiko meninggi terhadap adanya karsinoma mammae pada wanita yang memakan pil KB

dapat disangkal berdasarkan penelitian terdahulu.

Virus. Pada air susu ibu (ASI) ditemukan virus (partikel) yang sama dengan yang

terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Akan tetapi peranannya

sebagai faktor penyebab pada manusia belum dapat dipastikan.

Sinar ionisasi. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian

pada orang setelah pajanan sinar Rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab

pada manusia menjadi lebih jelas.

Klasifikasi TNM dari Karsinoma mammae

Tis Cancer in situ

T1 2 cm (T1a 0.5 cm, T1b >0.5-1 , T1c >1-2 cm)

T2 >2 cm-5 cm

T3 >5 cm

T4a Involvement of chest wall

T4b Involvement of skin (includes ulceration, direct infiltration, peau d'orange, and

satellite nodules)

T4c T4a dan T4b

T4d Inflammatory cancer

N0 No regional node metastases

N1 Palpable mobile involved ipsilateral axillary nodes

N2 Fixed involved ipsilateral axillary nodes

N3 Ipsilateral internal mammary node involvement (rarely clinically detectable)

M0 No evidence of metastasis

M1 Distant metastasis (includes ipsilateral supraclavicular nodes)

Keterangan :

Lekukan pada kulit, retraksi papilla, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat

pada T4, bisa terdapat pada T1, T2 atau T3 tanpa mengubah klasifikasi.

Dinding thoraks adalah iga, otot interkostal dan m.serratus anterior, tanpa otot pektoralis.

UICC stage TNM classification

I T1, N0, M0

II T1, N1, M0; T2, N0-1, M0

III any T, N2-3, M0; T3, any N, M0; T4, any N, M0

IV any T, any N, M1

Correlation of UICC (1987) and TNM classifications of tumours

Gejala Klinis dan Diagnostik

Pada karsinoma mammae, pada mulanya benjolan sama seperti jinak, tetapi bila

membesar, benjolan tersebut akan mulai tidak mudah digerakkan dari sekitarnya, tanda

adanya infiltrasi. Bila menginfiltrasi ke kulit, maka akan tampak lekukan, dan bila

benjolannya besar serta seluruhnya melekat pada kulit, disertai dengan tanda-tanda

peradangan pada saluran limfe kulit, maka kulit tersebut akan tampak seperti kulit jeruk.

Payudara dibagi 4 kwadran dengan 1 sentral, yakni :

1. Kwadran lateral atas, lateral bawah, medial atas dan medial bawah

2. Sentral (sekitar putting susu)

Pada inspeksi dinilai bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan,

retraksi, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Palpasi dilakukan

pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung, dengan menggunakan

telapak jari tangan yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran

payudara. Dengan memijat halus putting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan,

darah atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua puting susu harus selalu dibandingkan.

Pengeluaran cairan dari putting diluar masa laktasi dapat disebabkan oleh beberapa

kelainan seperti karsinoma.

Terapi

Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy, sehingga

tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mammae.

Dengan sediaan baku, hasil histopatologi dapat diselesaikan dalam waktu 15 menit. Bila

pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. Akan tetapi pada hasil

yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan tindakan bedah kuratif,

yaitu bedah radikal, bedah radikal yang diubah, bedah konservatif, yaitu eksisi tumor

luas.

Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara, dan tidak ada infiltrasi

ke dinding dada dan kulit mammae, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur

sekitarnya. Tumor disebut operable jika dengan tindakan bedah radikal, seluruh tumor

dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan.

Bedah radikal (mastektomi radikal) menurut Halsted, meliputi pengangkatan

payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor dan minor, dan semua

kelenjar ketiak sekaligus.

Bedah radikal yang diubah (mastektomi radikal yang “modified”) adalah bedah

radikal yang tetap mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor, jika otot tersebut jelas

bebas dari tumor mammae.

Bedah konservatif adalah biopsy eksisi luas (dengan batas 1 cm dari jaringan

normal) atau eksisi yang lebih luas yaitu seluruh kwadran (quadrantectomy), ditambah

diseksi aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut. Menurut Sainsbury, tumor

mammae yang dapat dilakukan bedah konservatif adalah tumor mammae dengan :

lesi tunggal secara klinis dan mammography

tumor dengan diameter ≤ 4cm

berdasarkan klasifikasi TNM termasuk T1, T2 dengan N0,N1 atau M0

Tumor > 4cm pada payudara yang besar.

Pada benjolan mammae yang inoperable, dilakukan radiasi pada mammae atau

kemoterapi adjuvant. Tumor mammae disebut inoperable jika seluruh tumor telah

melekat pada kulit atau adanya kelenjar-kelenjar supraklavikuler atau adanya limfangitis

karsinomatosa atau kelenjar-kelenjar aksila sudah melekat, atau edema pada lengan, atau

ada metastase jauh, atau ada ulserasi atau pada klasifikasi TNM yaitu tumor yang

tergolong T4, N2/N3, M1.

Radioterapi

Untuk kanker payudara berperan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan

mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Raditerapi lebih berguna

sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relative besar. Sedangkan

radioterapi paliatif berhasil baik untuk waktu yang terbatas, bila tumor sudah inoperable

secara local.

Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan kelenjar supraklavikula. Akan

tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfoedema akibat rusaknya

kelenjar ketiak supraklavikular.

Kemoterapi

Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran

sistemik dan sebagai terapi adjuvant. Kemoterapi adjuvant diberikan pada pasien yang

pada pemeriksaan histopatologis paska bedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah

atau beberapa kelenjar. Tujuannya untuk menghancurkan mikrometastasis, di mana

menurut Bonnadonna bila terdapat kelenjar aksila yang mengandung metastasis, maka di

tempat-tempat lain kemungkinan besar sudah ada mikrometastasis. Obat yang diberikan

adalah kombinasi siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorouracyl selama 6 bulan pada

pasien premenopause, sedangkan pada pasien paskamenopause diberikan terapi adjuvant

hormonal berupa obat pil anti estrogen.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis

sistemik. Obat yang harus diberikan secara kombinasi antara lain adalah 5-fluorouracyl,

atau vincristin dan adriamycin, atau 5-fluorouracyl, adriamycin dan siklofosfamid.

Kemoterapi bersifat toksis, sehingga perlu diawasi keadaan umum pasien serta

kadar Hb, leukosit dan trombosit.

Terapi hormonal

Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila terjadi metastasis jauh atau sudah

pernah mendapat radiasi sebelumnya, tetapi residif. Terapi hormonal biasanya diberikan

secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek paliatifnya lebih lama dan efek

sampingnya lebih kurang. Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang

premenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen,

seperti tamoksifen atau aminoglutetimid.

Tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal. Penderita yang

diharapkan memberi respon yang baik dapat diketahui dari “uji reseptor estrogen” pada

jaringan tumor. Terapi hormonal ini diberikan sebagai adjuvant pada pasien

paskamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan

histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah

sediaan antiestrogen tamoksifen; kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun.

Estrogen tidak dapat diberikan karena efek samping terlalu berat.

Prognosis

“Survival rate” bergantung kepada stadium pada waktu pasien dilakukan

pengobatan dan jenis tumor.

Residif lokal dapat terjadi setelah bedah konservatif, namun dapat dihindarkan

bila teknik operasinya baik dan penentuan indikasi operasi yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

J R C Sainsbury, et al. 2000. Breast cancer. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender

Sjamsuhidajat, R dan Wim de Jong. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC