Skenario 12

Seorang wanita berusia 55 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan terdapat

benjolan pada payudara kirinya yang semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Menurut

pasien, awalnya benjolan hanya berukuran sebesar 2 cm, akan tetapi semakin membesar

dan terasa sakit. Pada status lokalis, didapatkan benjolan pada kuadran lateral atas dari

payudara kiri berukuran 4x3cm, konsistensi keras, batas tidak tegas, melekat pada kulit,

terdapat retraksi papil, nyeri tekan (+). Terdapat pembesaran KGB aksila dan infraclavicula

sinistra.

Rumusan Masalah

Seorang wanita berusia 55 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada

payudara kirinya yang semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya hanya

berukuran sebesar 2 cm, semakin membesar dan terasa sakit.

Mind Map

1

Seorang w anita berusia 55 tahun datang dgn keluhan benjolan pd payudara kirinya yg sem akin m em besar sejak 1 tahun lalu. Aw alnya berukuran 2 cm , sem akin besar

& sakit.

Anam nesisPem eriksaan

FisikPenunjangDiagnosis

Diagnosis KerjaDiagnosis Banding

PatogenesisM anifestasi

EtiologiEpidem iologiKom plikasi

PenatalaksanaanM edikam entosa

Non M edikam entosaPrognosis

Pencegahan

Hipotesis

Seorang wanita berusia 55 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada

payudara kirinya yang semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu tersebut diduga

menderita karsinoma payudara.

Pendahuluan

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus

tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika

benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase)

pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe)

ketiak dan sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit

Makalah ini akan membahas lebih jauh mengenai kanker payudara ini dimulai dari

anamnesis, pemeriksaannya hingga terapi dan prognosis dari kanker payudara. Diharapkan

melalui makalah ini, pembaca dapat labih memahami mengenai kanker payudara mulai dari

gejala hingga pencegahan yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko dari kanker

payudara.

Pembahasan

Anatomi Payudara

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan

memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangatlah penting

mengetahui anatomi itu sendiri. 1

Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas sebagai berikut:1

1. Batas-batas yang tampak luar: 1

a) Superior : Iga II atau III

b) Inferior : iga VI atau VII

c) Medial : pinggir sternum

d) Lateral : garis aksilaris anterior

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya:1

a) Superior : hampir sampai ke klavikula

b) Medial : garis tengah

c) Lateral : m.latissimus dorsi

2

Payudara terdiri dari berbagai struktur: 1

a) Parenkim epitalial

b) Lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening

c) Otot dan fascia

Parenkim epitalial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing

mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada puting

susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100

kelompok asini. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae.

Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan

posterior dihubungkan oleh ligamentum cooper yang berfungsi sebagai penyangga. 1

Vaskularisasi payudara

1. Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari cabang-cabang perforantes a. Mammaria

interna. Cabang-cabang I, II, III, dan IV dari a. Mammaria interna menembus dinding dada

dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pektoralis mayor dan

memberi perdarahan tepi medial glandula mamma. Selain dari cabang perforantes a

Mamaria interna, payudara mendapat perdarahan juga dari rami pektoralis a. Torako-

akromialis. Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor.

Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor. Setelah menembus m.

pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam. Sedangkan

bagian lateralnya diperdarahi oleh a. Torakalis lateralis (a. Mammaria eksterna) yang

berjalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor. Dan pembuluh yang terakhir

adalah a. Torako-dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. Subskapularis.

Arteri ini memperdarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini

tidak memperdarahi galndula mammae, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan

radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol,

sehingga daerah ini dinamakan “the bloody angle”. 1

2. Vena

Pada daerah payudara, terdapat tiga group vena: 1

a. Cabang- cabang perforantes v. Mammaria interna. Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v.

Mammaria interna yang kemudian bermuara pada n. Innominata.

3

b. Cabang-cabang v. Aksilaris yang terdiri dari v. Torako-akromialis, v. Torakalis

lateralis, dan v.torako-dorsalis.

c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. Interkostalis. Vena interkostalis bermuara

pada v. Vertebralis, kemudian bermuara pada v. Azygos (melalui vena-vena ini

metastasis dapat langsung terjadi di paru).

Persarafan

Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2

sampai T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke musculus subclavius.

Segmen dermatom area ini bisa didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit

untuk mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam axilla,

maka suatu cabang utama nervus intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorbankan. Saraf

ini terutama terdiri dari serabut dari cabang cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan

ketiga serta berjalan tegak lurus dan anterior terhadap musculus latissimus dorsi.1

Nervus thoracodorsalis

Nervus thoracodorsalis terdapat pada m. subscapularis, mempersarafi m. latissimus dorsi

dan muncul dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6, dan C7). Ia lewat di

belakang fasciculus medialis dan pembuluh axillaries untuk berjalan lateral terhadap nervus

thoracicus longus dan memasuki batas anterior musculus latissimus dorsi. Bila terpotong,

rotasi interna dan abduksi akan melemah, walaupun tidak mengakibatkan deformitas.

Gangguan fungsionalnya adalah oposisi kuat lengan atas ke dinding dada lateral, terutama

bila penderita perlu membawa sesuatu yang dijepit diantara lengan atas dan dinding

dadanya. 1

Nervus thoracalis longus

Nervus thoracalis longus terdapat pada m. serratus anterior mempersarafinya. Cedera pada

nervus ini menyebabkan morbiditas fungsional yang jauh lebih besar akibat kelemahan

bahu dan menimbulkan deformitas ‘winged scapula’.1

Nervus pectoralis lateralis

Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateral plexus branchialis untuk

mempersarafi m. pectoralis mayor dan minor. Saraf ini berjalan medial terhadap m.

pectoralis minor dan harus dilindungi sewaktu melakukan modifikasi mastektomi radikal

untuk mencegah atrofi musculus pectoralis mayor. 1

4

Nervus pectoralis medialis

Dalam pembedahan, nervus pectoralis medialis yang berasal dari fasciculus medialis plexus

brachialis, berjalan lateral terhadap musculus pectoralis minor dan mensarafi musculus

pectoralis mayor dan minor. Saraf ini biasanya dikorbankan sewaktu membuang musculus

pectoralis minor sebagai bagian modifikasi mastektomi radikal. Jika nervus pestoralis

lateralis dilindungi, maka musculus pectoralis major tidak akan atrofi dan setelah operasi

bentuk dinding dada akan sesuai dengan m. pectoralis mayor dan tidak dengan sangkar iga.1

Sistem limfatik payudara

a. Pembuluh getah bening

1. Pembuluh getah bening aksila

Pembuluh getah bening aksila ini mengalirkan getah bening dari daerah-daerah

sekitar areola mamma, kuadran lateral bawah dan kuadran lateral atas payudara.1

2. Pembuluh getah bening mammaria interna

Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara.

Pembuluh ini berjalan di atas fasia pektiralis lalu menembus fasia tersebut dan

masuk ke dalam m. pektoralis mayos. Lalu jalan ke medial bersama-sama dengan

sistem perforantes menembus m. interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjar getah

bening mammaria interna. Dari kelenjar getah bening mammaria interna, getah

bening mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. Sebagian akan

bermuara pada vena kava, sebagian akan bermuara ke duktus torasikus (untuk sisi

kiri) dan duktus limfatikus dekstra (untuk sisi kanan). 1

3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara.

Pembuluh ini berjalan bersama-sama vasa epigastrika superior, menembus fasia

rektus dan masuk ke dalam m. rektus abdominis. Saluran ini bermuara ke dalam

kelenjar getah bening preperikardial anterior yang terletak di tepi atas diafragma di

atas ligamentum falsiforme. Kelenjar getah bening ini juga menampung getah

bening dari diafragma, ligamentum falsiforme dan bagian anterosuperior hepar. Dari

kelenjar ini, limfe mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. 1

b. Kelenjar getah bening

1. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila:1

5

a) Kelenjar getah bening mammaria eksterna.

Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor,

sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

kelompok superior yang terletak setinggi interkostal II, III dan kelompok

inferior yang terletak setinggi interkostal IV, V, VI

b) Kelenjar getah bening scapula

Kelenjar getah bening terletak sepanjang vasa subskapularis dan

torakodorsalis, mulai dari percabangan v. Aksilaris menjadi v.

Subskapularis, sampai ke tempat masuknya v. Torakodorsalis ke dalam m.

latissimus dorsi.

c) Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.

Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superfisial, di bawah

kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak

depan dan belakang. Kelenjar getah bening ini adalah kelenjar yang relatif

paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan

terbanyak jumlahnya.

d) Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

Kelenjar getah bening ini terletak di antara m. pektoralis mayor dan minor,

sepanjang rami pektoralis v. Torako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.

e) Kelenjar getah bening v. Aksilaris

Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. Aksilaris bagian lateral, mulai dari

white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan

v. Aksilaris – v. Torako-akromialis.

f) Kelenjar getah bening subklavikula

Kelenjar ini terletak sepanjang v. Aksilaris, mulai dari sedikit medial

percabangan v. Aksilaris – v. Torako-akromialis sampai dimana v. Aksilaris

menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar

aksila tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal

dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini.

Seluruh kelenjar getah bening aksila ini terletak di bawah fasia

kostokorakoid.

2. Kelenjar getah bening prepektoral

6

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar tunggal yang kadang-kadang terletak

di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara kuadran lateral atas atau disebut

prepektoralis karena terletak diatas fasia pektoralis.1

3. Kelenjar getah bening mammaria interna

Kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna, kira-kira 3 cm

dari pinggir sternum. Terletak di dalam lemak di atas fasia endotorasika, pada sela

iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.1

Fisiologi Payudara

Ada beberapa perubahan fisiologi yang terjadi pada payudara, yang diakibatkan dari

beberapa faktor yaitu: pertumbuhan dan proses penuaan, daur haid, dan kehamilan.

Macam-macam perubahan yang dipengaruhi hormon:2

1. Pubertas

Pengaruh estrogen dan progesterone dan growth hormone yang diproduksi ovarium dan

juga hormone hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan bercabang-cabang

membentuk asinus.2

2. Masa menstruasi

Pada waktu menstruasi, duktus akan menciut dan sebagian epital akan berdesquamasi.

Setelah ‘bersih’ (± 8 hari post menstruasi ), ductus berproliferasi, sel epitel membesar atau

bertambah, jaringan periduktal diinflitasi oleh limfosit dan kemudian terjadi intersisial

oedeme, sehingga bengkak. Hingga beberapa hari sebelum menstruasiberikutnya, terjadi

pembesaran maksimal payudara, dan payudara menjadi tegang dan nyeri, sehingga kadang

pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu ini, mammografi

juga tidak terlalu berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai,

semuanya berkurang. Ada kalanya, dimana siklus menstruasi berubah, dapat timbul

kelainan benigna. Keadaan mammae yang paling bagus adalah saat ovulasi.2

3. Masa hamil dan menyusui

Prolactin hormone memicu epitel duktus berpoliferasi dan tumbuh duktus baru, seolah-olah

jaringan lemak bergeser oleh karena HCG.2

4. Partus

7

Hormon placenta menutun dan merangsang peningkatan kadar hormone prolactin (dari

hipofise anterior), sehingga mentrigger laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus,

mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke putting susu.2

5. Post lactasi

Sebagian mengalami involusi / penyusutan duktus dan alveolin, dan sebagian lagi menetap

hingga masa menopause.2

6. Menopause

Jaringan kelenjar mulai diganti oleh jaringan ikat. Banyak tetapi tidak padat. Jaringan

periduktal tebal, sehingga seakan-akan ada obstruksi. Batas lobulus kabur, dapat terjadi

dilatasi duktus dan Krista kecil-kecil.2

Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara yang dilakukan oleh dokter kepada pasiennya

atau keluarga dekatnya menggenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat

pelayanan kesehatan.Anamnesis harus dilakukan secara tenang, ramah dan sabar, dalam

suasana yang rahasia dengan menggunakan bahasa yang mudaah dipahami pasien.Saat

anamnesis, perlu dibuat status pasien yang merupakan catatan medik pasien yang memuat

mengenai penyakit pasien dan perjalanan penyakit pasien.Anamnesis dapat langsung

dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantasrnya

(alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Anamnesis

yang baik akan terdiri dari :3

1. Identitas : meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis

kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan, status, agama, dan suku bangsa.

2. Keluhan utama : keluhan yanng dirasakan pasien yangg membawa pasien

ergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama,

harus disertai dengan indikator waktu.

3. Riwayat penyakit sekarang : riwayat perjalanan penyakit yang berupa cerita

kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak

sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.

4. Riwayat penyakit dahulu : untuk mengetahui kemungkinan – kemungkinan

adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya

sekarang.

5. Riwayat obstetri dan ginekologi : ditanyakan hanya pada pasien wanita

8

6. Riwayat penyakit keluarga : untuk mencari kemungkinan penyakit herediter,

familial atau penyakit infeksi atau riwayat atopik.

7. Anamnesis susunan sistem : bertujuan mengumpulkan data – data positif dan

negatif yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan

alat tubuh yang sakit.

8. Riwayat pribadi : meliputi data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan.

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap

dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya benjolan

pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya

ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya

peau d’orange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh

misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit

kepala hebat. Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara

dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter, unilateral,

padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri.

Cairan yang keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua

yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu

menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan purulen

disebabkan oleh infeksi, dan cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus

(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin

menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal (20%).1,4,5

Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap

keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah menopause, pada usia

berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker

payudara atau kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal;

riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada.

Faktor-faktor risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk

melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien

agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di

organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa

penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu

makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.4,5

9

Pemeriksaan Fisik

Permeriksaan tanda – tanda vital juga mengandung ukuran – ukuran klinis kuatitatif

yang sangat besar nilainya.Tanda – tanda vital adalah nadi, pernapasan, suhu dan tekanan

darah.Semuanya harus diukur dalam pemeriksaan yang lengkap dan dalam banyak

pertemuan singkat. Hal teserbut dapat memberikan bantuan yang tidak ternilai dalam

penilaian global terhadap seorang penderita dan dapat memperoleh diagnnosis spesifik.6

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance status

penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan

progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini

seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi.

Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker

payudara secara klinis cukup tinggi.

Teknik pemeriksaan

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan dalam

posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan;

perubahan kulit berupa peau d’orange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul

satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.4,5,7

2. Posisi berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas

lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil terutama pada

penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal

dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial

setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah

sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal)

berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan

menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada

dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa

payudara. 4,5,7

10

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara (lateral

atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter

terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta

mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada. 4,5,7

Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

1. Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah

sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan

aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan

pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB

mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB

subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di

ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah

terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.4,5.7

2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan

teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar,

dan otak untuk mencari metastase jauh. 4,5,7

Pemeriksaan Penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat

mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa

divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada

mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan

tanda–tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,

mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi

duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge

of tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan

untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga

dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi.

Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.1,5

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga

untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan

11

pada tumor yang berukuran < 3cm. Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun

1956. Dengan menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan

suhu di mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.1,5

Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan foto

elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive ± 5%. Scintimamografi

merupakan teknik pemeriksaan radionuklir menggunakan radioisotop Tc 99m.

Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini

juga dapat mendeteksi lesi yang multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.1,5

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti

kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran

tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum

operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku

atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi

dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar

yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk

teknik biokimia.1,4,5

3. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration biopsy).

Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara

pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.1,4,5

4. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan perkiraan

metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk metastasis ke hepar atau

kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.1,4,5

5. Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone survey, USG

abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang

direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone

scanning dan/atau bone survey (bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi

> 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi. 1,4,5

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran coin

lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula

12

mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan

terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan

fraktur patologis.1,4,5

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk

memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. Pemeriksaan

imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat

situasional.1,4,5

Manisfestasi Klinis

Gejala dan pertumbuhan kanker payudara tidak mudah dideteksi karena awal

pertumbuhan sel kanker payudara tidak dapat diketahui dengan mudah. Gejala umumnya

baru diketahui setelah stadium kanker berkembang agak lanjut, karena pada tahap dini

biasanya tidak menimbulkan keluhan. Penderita merasa sehat, tidak merasa nyeri, dan tidak

mengganggu aktivitas.1,4

Gejala-gejala kanker payudara yang tidak disadari dan tidak dirasakan pada stadium

dini menyebabkan banyak penderita yang berobat dalam kondisi kanker stadium lanjut. Hal

tersebut akan mempersulit penyembuhan dan semakin kecil peluang untuk disembuhkan.

Bila kanker payudara dapat diketahui secara dini maka akan lebih mudah dilakukan

pengobatan. Tanda yang mungkin muncul pada stadium dini adalah teraba benjolan kecil di

payudara yang tidak terasa nyeri. Gejala yang timbul saat penyakit memasuki stadium

lanjut semakin banyak, seperti: 1,4,5

a. Timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama

benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan.

b. Saat benjolan mulai membesar, barulah menimbulkan rasa sakit (nyeri) saat payudara

ditekan karena terbentuk penebalan pada kulit payudara.

c. Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah kerena terjadi pembengkakan.

d. Pembesaran kelenjar getah bening di ketiak atau timbul benjolan kecil dibawah

ketiak.

e. Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertarik ke dalam dan yang

tadinya berwarna merah muda dan akhirnya menjadi kecoklatan.

13

f. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu pada wanita yang sedang tidak

hamil. Eksim pada puting susu dan sekitarnya sudah lama tidak sembuh walau

sudah diobati.

g. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau sudah diobati

h. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peau d’orange) akibat dari neoplasma

menyekat drainase limfatik sehingga terjadi edema dan pitting kulit. Payudara yang

mengalami peau d’orange

Gejala kanker payudara pada pria sama seperti kanker payudara yang dialami

wanita, mulanya hanya benjolan. Umumnya benjolah hanya dialami di satu payudara, dan

bila diraba terasa keras dan menggerenjil. Bila stadium kanker sudah lanjut, ada perubahan

pada puting dan daerah hitam di sekitar puting. Kulit putingnya bertambah merah,

mengerut, tertarik ke dalam, atau puting mengeluarkan cairan.1

Diagnosis

Kanker payudara merupakan neoplasma ganas dimana terjadi pertumbuhan jaringan

payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltratif dan

destruktif serta dapat bermetastase.1

Untuk klasifikasi kanker payudara kita gunakan sistem TNM, TNM merupakan

singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar getah

bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M

dinilaibaik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan

pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut: 1,4,8

1. T (tumor size), ukuran tumor:

o T 0: tidak ditemukan tumor primer

o T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang

o T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

o T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm

o T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau

dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak,

kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor

utama

14

2. N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):

o N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla

o N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan

o N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan

o N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada

kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

3. M (metastasis), penyebaran jauh:

o M x: metastasis jauh belum dapat dinilai

o M 0: tidak terdapat metastasis jauh

o M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut

kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

1. Stadium 0: T0 N0 M0

2. Stadium I: T1 N0 M0

3. Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0

4. Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0

5. Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0

6. Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0

7. Stadium III C: Tiap T N3 M0

8. Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

Berdasarkan pembagian stadium diatas stadium kanker di kelompokkan lagi

menjadi 2, sebab terapi yang akan diberikan kepada pasien berbeda pada masing-masing

stadium ini, yakni stadium awal dimulai dari stadium 0 hingga stadium IIIA dan stadium

lanjut yang dimulai dari stadium IIIA hingga stadium IV .1,8

Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut

mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada stadium I tanpa

15

keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk karsinoma duktal invasif

dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular, koloid dan comedocarcinoma.1,8

Klasifikasi kanker payudara:1

1. Non invasive carcinoma

a. Non invasive ductal carcinoma

b. Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

a. Invasive ductal carcinoma

o papillobular carcinoma

o solid-tubular carcinoma

o schirrous carcinoma

b. Special types

o mucinous carcinoma

o medullary carcinoma

o invasive lobular carcinoma

o adenoid cystic carcinoma

o squamous cell carcinoma

o spindel cell carcinoma

o apocrine carcinoma

o tubular carcinoma

o secretory carcinoma

c. Paget’s disease

Diagnosis Banding

Karsinoma duktal

16

Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh tumor

ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat

memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ

atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada

komponen scirrhous. Neoplasma ini mewakili 75-78 % carcinoma mammae invasive dan

disertai dengan desmoplasia dan fibrosis. Tersering timbul pada wanita usia perimenopause

atau postmenopause (decade VI) sebagai suatu massa soliter, tidak nyeri, konsistensi keras,

berbatas tidak tegas. Carcinoma ini menginfiltrasi kulit secara diffuse dengan keterlibatan

ligamentum Cooper yang menghasilkan peau d’orange atau edema kulit yang luas.1,9

Karsinoma lobular (9%)

Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal dari ductus lobular terminal dan hanya

berkembang pada payudara wanita. LCIS dikarakteristik dengan distensi dan distorsi ductus

lobular terminal oleh sel kanker, dimana membesar namun dengan ratio nucleus dan

sitoplasma yang normal. Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-

tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular.

Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam

lobulus-lobulus. 1,9

Etiologi

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen.

Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan

BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga

adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah

gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden

kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti

hingga sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap

mutagen. Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid

peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga

diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada manusia.1,5,9

Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab

kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang

lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya

17

kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen.

Bahan-bahan yang termasuk dalam kelompok karsinogen, yaitu: 1

- Senyawa kimia, seperti aflatoxin B1, ethionine, saccharin, asbestos, nikel, chrom,

arsen, arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi.

- Faktor fisik, seperti radiasi matahari, sinar-x, nuklir, dan radionukleide.

- Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus, adeno virus,

herpes virus), EB virus.

- Iritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker.

- Kelemahan genetic sel-sel pada tubuh, sehingga memudahkan munculnya kanker.

Faktor Resiko Kanker Payudara

Faktor resiko pada ca mammae dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu: faktor yang dapat

diubah seperti riwayat kehamilan, riwayat menyusui, oral kontrasepsi, hormonal

replacement, alcohol, obesitas dan trauma. Sedangkan faktor yang tidak dapat diubah antara

lain: riwayat keluarga yang menderita kanker, genetik, status menstruasi (menarche dan

menopause), riwayat tumor jinak dan kanker sebelumnya, tidak menikah, tidak pernah

melahirkan anak.10,11

Faktor-faktor resiko ca mamma yaitu:10,11

a. Riwayat pribadi tentang ca mammae. Risiko mengalami ca mammae pada payudara

sebelahnya meningkat hampir 1% setiap tahun.

b. Anak perempuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari

wanita dengan ca mammae. Sekitar 5 hingga 10% ca mammae berkaitan dengan

nutrisi herediter spesifik. Perempuan lebih besar kemungkinannya membawa gen

kerentanan kanker payudara jika mereka mengidap kanker payudara sebelum

menopause, mengidap ca mammae bilateral, mengidap kanker terkait lain (misal,

kanker ovarium), memiliki riwayat keluarga yang signifikan (yaitu banyak anggota

keluarga terjangkit sebelum menopause), atau berasal dari kelompok etnik tertentu.

c. Menarche dini adalah salah satu risiko ca mammae yang meningkat pada wanita

yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun. Keadaan ini berarti peredaran

hormon sudah dimulai pada umur yang muda dan menyebabkan peningkatan

pertukaran zat hormon.

d. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita yang

mempunyai anak pertama setelah usia 30 tahun mempunyai risiko 2 kali lipat untuk

18

mengalami ca mammae dibanding dengan wanita yang mempunyai anak pertama

mereka pada usia sebelum 20 tahun.

e. Tidak pernah menyusui. Pada perempuan yang tidak pernah menyusui, kelenjar

susu tidak pernah dirangsang untuk mengeluarkan air susu, sehingga dapat

dikatakan bahwa pemberian ASI pada anak selama mungkin dapat mengurangi

risiko ca mammae.

f. Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun meningkatkan risiko

untuk mengalami ca mammae. Dalam perbandingan, wanita yang telah menjalani

ooforektomi bilateral sebelum usia 35 tahun mempunyai risiko sepertiganya.

Keadaan ini berarti peredaran hormon akan berlangsung dalam jangka waktu yang

lebih lama, kelenjar susu akan berada di bawah pengaruh hormon lebih lama.

g. Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai

perubahan epitel proliferatif mempunyai risiko dua kali lipat untuk mengalami ca

mammae, wanita dengan hiperplasia tipikal mempunyai risiko empat kali lipat untuk

mengalami penyakit ini. Lesi jinak payudara yang mempunyai risiko menjadi

kanker ganas dapat dikelompokkan menjadi tiga, yaitu yang tidak beresiko (non-

proliferatif) yaitu kista, fibroadenoma. Resiko kecil (proliferatif tanpa atypa) yaitu

florid hiperplasia, papiloma intraduktal dan adenosis sklerosing. Resiko sedang

(atypical hiperplasia) yaitu atypical duct hyperplasia, atypical lobus hyperplasia.

h. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30

tahun beresiko hampir dua kali lipat.

i. Obesitas. Wanita gemuk yang didiagnosa penyakit ini mempunya angka kematian

lebih tinggi, yang paling sering berhubungan dengan diagnosis yang terlambat.

Selain itu korelasi makanan berlemak dengan ca mammaeitu antara lain dibuktikan

oleh tingginya kadar estrogen yang juga diproduksi dalam makanan tinggi lemak.

Diketahui, hormon estrogen yang juga diproduksi dalam ovarium ini karena suatu

hal dapat menimbulkan efek karsinogenik.

j. Pemakaian kontrasepsi oral secara terus menerus lebih dari 7 tahun meningkatkan

resiko terjadinya ca mammae.

k. Trauma terus menerus, pemakaian bra yang terlalu ketat dan menekan jaringan

payudara terus-menerus dalam waktu lama merupakan salah satu resiko ca

mammae.

l. Terapi penggantian hormon. Wanita yang berusia lebih tua yang menggunakan

estrogen suplemen dan menggunakannya untuk jangka panjang (lebih dari 10-15

19

tahun) dapat mengalami peningkatan resiko. Sementara penambahan progesteron

terhadap penggantian estrogen meningkatkan insiden kanker endometrium, hal ini

tidak menurunkan resiko ca mammae.

m. Alkohol. Sedikit peningkatan resiko ditemukan pada wanita yang mengkonsumsi

alkohol bahkan hanya dengan sekali minum dalam sehari. Resikonya dua kali lipat

diantara wanita yang minum alkohol tiga kali sehari. Di negara dimana minuman

anggur dikonsumsi secara teratur angkanya sedikit lebih tinggi.

n. Faktor usia. Pentingnya faktor usia sebagai faktor resiko diperkuat oleh data bahwa

78% ca mammae terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan hanya 6%

pada pasien yang kurang dari 40 tahun. Rata-rata usia pada saat ditemukannya

kanker adalah usia 62 tahun.

Patogenesis

Karsinogen

Ada 3 golongan karsinogen kimiawi : 12

1. Direct acting carcinogen. Bahan ini sangat aktif dan secara langsung dapat

menimbulkan kanker. Contoh : Melphalan, benzylchlorida.12

2. Pro-carcinogen. Bahan ini tidak secara langsung menimbulkan kanker. Bahan ini

harus dimetabolisasi dulu oleh enzim2 tubuh. Metabolisme pro-karsinogen itu

meliputi reaksi detoksifikasi, epoksidasi, hydroksilasi. Contoh : Polycyclic aromatic

hydrocarbon, aromatic amine, nitrosamine.12

3. Co-carcinogen. Bahan ini tidak atau hanya sedikit sekali mempunyai aktifitas

karsinogenesis, tapi dapat memperbesar reaktivitas direct acting carcinogen atau

pro-carcinogen.12

Radiasi12

1. Karena radiasi mungkin timbul malformasi sel, gangguan mitosis, mutasi gen. Ini

semua mengakibatkan timbulnya sel liar yaitu sel kanker yang pertumbuhannya tak

terkendalikan lagi.12

2. Radiasi ini umumnya menimbulkan kanker kulit, darah, paru. Puncak insiden

leukimia terjadi 6-8 tahun. Masa inkubasi untuk kanker mamma dan paru selama

12-18 tahun. 12

20

Ada 3 tahap proses karsinogenesis :

1. Inisiasi

Tahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi pre-maligna.

Pada tahap inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan amplifikasi gen

dan produksi copy multipel gen. Proses inisiasi ini →Karsinogen yang merupakan

initiator adalah mutagen → Cukup terkena sekali paparan karsinogen →Keadaan ini

permanen dan ireversibel→Proses tidak mengubah ekspresi gen.12

2. Promosi

Promotor adalah zat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen

dan tidak menimbulkan amplifikasi gen→Sifat2 promotor ialah : Mengikuti kerja

inisiator, Perlu paparan berkali-kali, Keadaan dapat reversibel, Dapat mengubah

ekspresi gen.12

3. Progresi

Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi

ini timbul perubahan benigna jadi pra-maligna dan maligna. Dalam karsinogenesis

ada 3 mekanisme yang terlibat→Onkogen yang dapat menginduksi timbulnya

kanker→Anti-onkogen atau gen supresor yang mencegah timbulnya kanker→Gen

modulator yang mempengaruhi penyebaran kanker.12

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut

transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu

perubahan dalam bahan genetik sel yang memicu sel menjadi ganas. Perubahan dalam

bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang berupa

bahan kimia, virus, radiasi atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan

yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau behan lainnya yang

disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Pada tahap

promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang

belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi.10-12

Pada ca mammae terjadi proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus

atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasia sel dengan perkembangan

21

sel-sel atipikal. Sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi

stroma. Kanker membutuhkan waktu tujuh tahun untuk tumbuh dari satu sel menjadi massa

yang cukup besar untuk dapat dipalpasi (kira-kira berdiameter 1 cm) pada ukuran itu,

sekitar 25% ca mammae sudah mengalami metastasis.10-12

Epidemiologi

Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan

meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi dan teknologi yang

mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya keadaan status

sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup. 1

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi

dan cenderung meningkat yaitu 20% dari seluruh keganasan dan 99% terjadi pada

perempuan,sedangkan pada laki-laki hanya 1%, sehingga kanker payudara masih

merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama pada perempuan.1

Data statistik Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2006,

menunjukkan bahwa kanker payudara menempati urutan pertama dari seluruh kanker

dengan proporsi 19,64%.7

Pada tahun 2001, dari 447 kasus kanker payudara yang berobat di RS Kanker

Dharmais Jakarta 9,1% diantaranya adalah perempuan berusia kurang dari 30 tahun.

Menurut Penelitian Azamris (2006), proporsi umur tertinggi penderita kanker payudara

yang berobat di RSUP Dr. M. Djamil Padang yaitu pada kelompok umur 40-44 tahun

dengan proporsi 34,3%.7

Distribusi menurut lokasi tumor

Berdasar penelitian, kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas,

kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri sering terkena dibandingkan dengan

sebelah kanan. 1,4,9

Distribusi menurut umur

Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49 tahun

(dekade V) sekitar 30% untuk kasus-kasus di Indonesia; di Jepang pun demikian yaitu

40,6% kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun. 1,4

Penatalaksanaan

Operasi

22

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conserving surgery),

simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara

beberapa jenis operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik

dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian

besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak

sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun 50-

an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat

besar dan melekat ke otot pektoralis. 8,9,11

Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi radikal

yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis

mayor dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik

pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi.

M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk

mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat

rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal

modifikasi.8,9,11

Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa mengangkat

limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan radioterapi. Metode ini

dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara

pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau

cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah

kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak

dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.8,9,11

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan

payudara yang disebut dengan breast conserving surgery (BCS). BCS merupakan satu

paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau

tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila

dan radioterapi pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk mencegah

kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor

lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan

yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena

otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan

lapangan operasi aksila terhambat.8,9,11

23

Indikasi BCS:

o T: 3 cm (stadium I atau II)

o Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

o Tumor terletak tidak sentral

o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca

BCS

o Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang

difus (luas)

o Tumor tidak multipel

o Belum pernah terapi radiasi di dada

o Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

o Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

Radiasi

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer, adjuvan

atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan

cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu

terbatas bila tumor sudah tidak operabel.1,9,11

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:1

o Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

o Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor

o Tumor sentral atau medial

o KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

24

o Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula) kecuali:

- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi

pada KGB aksila supraklavikula

- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada

mammaria interna

o Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut:

- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)

- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau

makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk

aksila 15 Gy

Kemoterapi

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan sebagai

terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada pasien

pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah

atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker

payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan

penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran

tumor sehingga memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien

yang telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk

kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan sebanyak 6

siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus

pascaterapi primer. 1,4,11

Hormonal

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40% kanker payudara

adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor

estrogen dan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang

merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi

utama stadium IV di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik.

Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama

dan efek sampingnya lebih sedikit. 1,4,11

25

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen receptor/ER

positif atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan status hormonal

penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat

ditentukan apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif

berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan

androgen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah

tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk

pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole

menghambat konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi

bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita

yang sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow

growing dan intermediate growing.1,4,11

Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan

atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang

secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor,

bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan

kelayakan terapi dengan trastuzumab.1,11

Komplikasi

Komplikasi potensial dari Ca payudara adalah limfederma. Hal ini terjadi jika

saluran limfe untuk menjamin aliran balik limfe ke sirkulasi umum tidak berfungsi dengan

adekuat. Jika nodus eksilaris dan sistem limfe diangkat, maka sistem kolateral dan aksilaris

harus mengambil alih fungsi mereka. Apabila mereka diinstruksikan dengan cermat dan

didorong untuk meninggikan, memasase dan melatih lengan yang sakit selama 3-4 bulan.

Dengan melakukan hal ini akan membantu mencegah perubahan bentuk tubuh dan

mencegah kemungkinan terbukanya pembengkakan yang menyulitkan.10,11

Sindroma Paraneoplastik adalah sekumpulan gejala yang bukan disebabkan oleh

tumornya sendiri, tetapi oleh zat-zat yang dihasilkan oleh kanker. Beberapa zat yang dapat

dihasilkan oleh tumor adalah hormone, sitokinese, dan berbagai protein lainnya. Zat-zat

tersebut mempengerahui organ atau jaringan melalui efek kimianya. Bagaimana tepatnya

kanker mengenai sisi yang jauh belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa kanker

mengeluarkan zat ke dalam aliran darah yang merusak jaringan yang jauh melalui suatu

reaksi autoimun. Kanker lainnya mengeluarkan zat yang secara langsung mempengaruhi

26

fungsi dari organ yang berbeda atau merusak jaringan. Bisa terjadi kadar gula darah yang

rendah, diare, dan tekanan darah tinggi.10,11

Prognosis

Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu: 10

a. Stadium klinik

Tabel 1. Prognosis Kanker Payudara Berdasarkan Stadium Klinik.10

Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

0 > 90 90

I 80 65

II 60 45

IIIA 50 40

IIIB 35 20

IV 10 5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 2. Prognosis Kanker Payudara Berdasarkan Keterlibatan KGB.10

KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada

1-3 KGB

> 3 KGB

80

65

30

65

40

15

c. Ukuran tumor

Tabel 3. Prognosis Kanker Payudara Berdasarkan Ukuran Tumor.10

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)

< 1

3-4

5-7,5

80

55

45

d. Histologi

Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai prognosis

yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.

27

Pencegahan

Pencegahan kanker payudara dengan pemeriksaan payudara sendiri(SADARI).11

- Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal,

ukuranpayudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan

ukuranantara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya

tertarik kedalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit

pada putingsusu berkerut.

- Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang

kepaladan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan

lebihmudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan

perubahanbentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah.

- Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin,

tekanbahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur

payudara.

- Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan,

telusuripayudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk

lingkarankecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke

arahdalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan

ataumassa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan

caramengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan

jugadaerah antara kedua payudara dan ketiak.

- Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari

putingsusu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.

- Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan

kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari

tangankanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan

memudahkanpemeriksaan.Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan

meletakkan bantal dibawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan

penelusuran payudaradilakukan oleh jari-jari tangan kiri.

28

Setelah melakukan Sadari secara rutin untuk mendeteksi dini adanya kanker

payudara, dapat jika melakukan pencegahan dengan menghindari faktor-faktor resiko

terkenanya kanker payudara, seperti dengan tidak menggunakan alat kontrasepsi pil kb dan

lainnya.11

Kesimpulan

Insidensi kanker payudara di dunia merupakan 27% dari kanker pada wanita dan

menyebabkan 20% kematian akibat kanker. Kanker ini menduduki tempat kedua setelah

kanker servik uteri. Di Indonesia kanker payudara berada pada urutan ke dua dari jenis

kanker yang ada dan lebih kurang 60 - 80% ditemukan pada stadium lanjut yang berakibat

fatal. Diagnosis tumor payudara dapat ditegakkan dengan cara anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan patologi anatomi. Tingkat pertumbuhan atau

stadium kanker payudara ditentukaan tumor, penyebaran pads kelenjar getah bening di

daerah ketiak ataupun supraklavikuler dan organ lain misalnya paru, hati dan tulang.

Semakin kecil tumor, kemungkinan penyebaran tumor semakin kecil dan tindakan bedah

kuratif dapat diharapkan walaupun sifatnya sulit diramalkan karena kemungkinan

mikrometastasis tidak dapat diabaikan. Oleh sebab itu penanggulangan kanker payudara

dewasa ini diprioritaskan pada upaya menemukan kanker pada ukuran sekecil mungkin.

Daftar Pustaka

1. De Jong, Wim . Buku ajar ilmu bedah. Edisi Pertama .Jakarta: EGC; 2005 . Hlm.

387-402.

2. Anderson Silvia, McCarty Lorraine, et al. Patofisiologi-Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit . Edisi VI. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 2006; hal.

1140-1144.

3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: interna Publishing; 2010. hal 5-7

4. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. Edisi Pertama. Jakarta:

PERABOI; 2004. Hlm: 2-15.

5. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.Oxford:

Oxford Press; 2002. Page: 110-116

6. Willms JL, Schneiderman H, Algranati PS. Diagnosis fisik. Edisi 22. Jakarta :

EGC; 2005. hal 62-5

29

7. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan

Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.

8. Johnso, editor. Cancer staging and treatment 2.5. USA: Cancernet, National Cancer

Institute, National institute of health; 2003

9. Souhami R, Tobias J. Breasst Cancer. In: Cancer and Its Management. 5th edition.

Copyright 2005 Blackwell Science Ltd. Pg. 216-30

10. Rasjidi I. Buku ajar onkologi klinik. Jakarta: EGC, 2013.h. 133-56.

11. Desen W. Onkologis klinis. Jakarta: FKUI, 2008.h.369-82.

12. Kumar. Abbas. Dkk. Robbins and Cotran’s pathologic basic of

desease: Carcinoma of the breast. Ed.7. Washington DC: Elsevier

Saunders. 2007.

13. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Philadelphia:

Lippincott Williams and Wilkins; 2000. Page: 11.

30