ABSTRAKAnak anak mempunyai kebiasaan yang buruk dalam menkonsumsi makanan. Hal itu tidak diiringi dengan kebiasaan menjaga kesehatan gigi dan mulut. Kebiasaan makan makanan manis seperti permen, coklat, biskuit dan minum susu melalui dot (botol susu) terutama menjelang tidur sangat beresiko terhadap kesehatan gigi dan mulut. Masalah utama yang ditimbulkan adalah resiko karies. Bila karies ini disebabkan oleh kebiasaan minum susu dari botol maka disebut Karies Botol ( Nursing bootle caries). Untuk menangani pasien anak-anak yang terkena karies, seorang dokter gigi haruslah melakukan diagnosa klinik dengan cara pemeriksaan. Hal ini dimaksudkan untuk menentukan rencana perawatan yang tepat dan sesuai bagi pasien, sehingga dapat dilakukan tindakan perawatan yang tepat. Dalam menangani pasien harus diperhatikan sterilisasi alat kedokteran gigi dan terhadap operator. Untuk material restorasi harus dipertimbangkan sifat ,indikasi dan kontra indikasi dari material tersebut. Hal ini dimaksudkan untuk mendapatkan material yang cocok bagi pasien dengan berbagai pertimbangan. Kata Kunci: Karies Botol - Tindakan Perawatan Indikasi dan kontra indikasi material restorasi - Sterilisasi

PENDAHULUANKaries merupakan suatu penyakit jaringan keras gigi yaitu email, dentin, dan sementum yang disebabkan oleh aktivitas suatu jasad renik dalam suatu karbohidrat yang dapat diragikan. Ada empat faktor yang menyebabkan terjadinya karies yaitu Mikroorganisme, Substrat, host dan gigi serta waktu. Karies tidak akan terjadi apabila tidak ada interaksi keempat faktor tersebut..1 Pada anak-anak umumnya karies yang diderita adalah karies botol (nursing bootle caries) yang disebabkan oleh kebiasaan minum susu dari botol susu menjelang tidur sehingga cairan manis membasahi permukaan gigi dalam waktu yang cukup lama, dengan posisi tidur jumlah aliran saliva menurun dan kualitas saliva mengental sehingga efek pembersihan saliva berkurang dan meningkatkan kuantitas bakteri kariogenik. Fermentasi yang berlangsung dalam rongga mulut menurunkan ph saliva sehingga lingkungan rongga mulut menjadi asam, karena asam permukaan yang peka akan mengalami demineralisasi email dan akhirnya menjadi karies.2 Oleh karena itu, diperlukan perawatan yang sesuai untuk menangani karies tersebut mengingat pasiennya adalah anak anak maka seorang dokter haruslah mempertimbangkan jenis perawatan, baik perawatan non invasif atau perawatan invasif. Bila perawatannya adalah perawatan Invasif maka harus dipilih lagi material yang akan digunakan untuk restorasi dengan mempertimbangkan indikasi dan kontra indikasi material tersebut.3 Selain itu, harus diberikan pengetahuan tentang upaya menjaga kesehatan gigi dan mulut terhadap pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien. Bila pasiennya adalah anak anak maka dapat dijelaskan pada orang tua si anak. Hal ini dimaksudkan agar pasien mengerti tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut, dan diharapkan pasien dapat mengaplikasikannya dalam kehidupan sehari hari sehingga kesehatan gigi dan mulut tetap terjaga.2,3 Untuk mencegah pasien dan operator dari kontaminasi bakteri dan virus harus selalu diperhatikan sterilisasi, seperti penggunaan masker, penggunaan sarung tangan, selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah melakukan tindakan operatif terhadap pasien,sedangkan untuk sterilisasi alat- alat kedokteran gigi dapat dilakukan dengan cara tertentu seperti Autoklaf, Sterilisasi uap, Sterilisasi panas kering .Untuk tahapan sterilisasi ada empat tahap yaitu pembersihan sebelum sterilisasi,pembungkusan, proses sterilisasi, dan penyimpanan yang aseptik.4

TINJAUAN PUSTAKA Definisi KariesKaries adalah suatu penyakit jaringan keras gigi yaitu email,dentin, dan sementum yang yang disebabkan oleh aktivitas suatu jasad renik dalam suatu karbohidrat yang dapat diragikan.1 Karies merupakan penyakit kronik yang proses perkembangannya sangat lamban pada hamper setiap individu. Penyakit ini bias berakibat kerusakan struktur serta jaringan pada enamel, dentin serta sementum.karies ini disebabkan oleh kebiasaan buruk seseorang yang tidak menjaga oral hygiene.3

Etiologi KariesAda empat faktor penting yang dapat menimbulkan karies yakni host dan gigi, mikroorganisme, substrat, dan waktu. Keempat faktor ini bekerja sama dalam proses terjadinya karies. Karies baru bisa terjadi hanya bila keempat faktor tersebut ada. Host dan gigi (Plak) Plak gigi merupakan lengketan yang berisi bakteri beserta produk-produknya, yang terbentuk pada permukaan gigi. Akumulasi bakteri ini tidak terjadi secara kebetulan melainkan trbentuk melalui serangkaian tahapan. Jika email yang bersih terpapar dirongga mulut maka akan ditutupi oleh lapisan organik. Lapisan ini berasal dari produk saliva yang trsimpan pada gigi, yang disebut palikel. Palikel ini terutama terdiri atas glikoprotein yang diendapkan dari saliva dan terbentuk setelah penyikatan gigi. Sifatnya sangat lengket dan mampu membantu melengketkan bakteri-bakteri tertentu pada permukaan gigi. Bakteri yang mula-mula menghuni palikel adalah kokus dan yang paling banyak adalah streptokokus. Organisme tersebut tumbuh, berkembang biak dan mengeluarkan gel ekstra-sel yang sangat lengket dan menjerat bakteri yang lain, sehingga plak bertambah tebal dan terdapat berbagai jenis bakteri lain. Mikroorganisme Streptococcus mutans dan laktobasilus merupakan kuman yang karigenik karena mampu segera membuat asam dari karbohidrat yang dapat diragikan. Kuman-kuman tersebut dapat tumbuh subur dalam suasana asam dan dapat menempel pada permukaan gigi karena kemampuannya membuat polisakharida ekstra sel yang sangat lengket dari karbohidrat makanan. Polisakharida terdiri dari polimer glukosa, akibatnya bakteri-bakteri terbantu untuk melekat pada gigi serta saling melekat satu sama lain sehingga plak semakin tebal dan akan menghambat fungsi saliva dalam menetralkan plak tersebut. Substrat Karbohidrat menyediakan substrat untuk pembuatan asam bagi bakteri dan sintesa polisakarida ekstra sel. Walaupun tidak semua karbohidrat sama derajad kariogeniknya. Sedangkan karbohidrat dengan berat molekul yang rendah seperti gula akan segera meresap ke dalam plak dan dimetabolisme dengan cepat oleh bakteri. Dengan demikian, makanan dan minuman yang mengandung gula akan menurunkan pH plak dengan cepat sampai level yang dapat menyebabkan demineralisasi email. Sintesis polisakarida ekstra sel dari sukrosa lebih cepat dibandingkan glikosa, fruktosa dan laktosa. Oleh karena itu, sukrosa merupakan gula yang paling kariogenik, walaupun gula lainnya tetap berbahaya. Dan karena sukrosa merupakan gula yang paling banyak dikonsumsi, maka sukrosa merupakan penyebab karies yang paling utama.

Waktu Adanya kemampuan saliva untuk mendepositkan kembali mineral selama berlangsungnya proses karies, menandakan bahwa proses karies, menandakan bahwa proses karies tersebut terdiri atas periode perusakan dan perbaikan yang silih berganti.oleh karena itu, bila saliva ada didalam lingkungan gigi, maka karies tidak menghancurkan gigi dalamhitungan hari atau minggu, melainkan dalam bulan atau tahun.1

Mekanisme Proses KariesBeberapa jenis karbohidrat makanan misalnya sukrosa dan glukosa dapat diragikan oleh bakteri tertentu dan dapat membentuk asam sehingga pH plak akan menurun sampai di bawah 5 dalam tempo 1-3 menit. Penurunan pH yang berulang-ulang dalam waktu tertentu akan mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi yang rentan dan proses kariespun dimulai. Paduan keempat faktor penyebab tersebut digambarkan sebagai empat lingkaran yang bersitumpang. Karies baru akan timbul hanya kalau keempat faktor penyebab tersebut bekerja simultan.1 Karies gigi dimulai dengan terjadinya demineralisasi pada lapisan email. Email menjadi keropos dan lambat laun akan terjadi lubang pada permukaan gigi. Tanpa perawatan proses karies berjalan terus, menjalar ke lapisan dentin dan akhirnya sampai ke jaringan pulpa. Kalau proses sampai ke jaringan pulpa maka lambat laun pulpa akan mati dan membusuk dan proses radang akan menjalar terus sampai ke tulang alveolar.1

Klasifikasi Karies1. Menurut GJ mount and WR.hume : a.site (lokasi) - site 1 : pit and fissure - site 2 : area kontak gigi (proksimal), baik anterior maupun posterior. - site 3 : daerah servikal, termaksuk enamel / permukaan akar yang terbuka. b.size (ukuran) ; jika kavitas berkembang dari lesi bercak putih menjadi kavitas berlanjut sehingga menghancurkan mahkota gigi. Mahkota tersebut diklasifikasikan menjadi ; - size 0 : lesi dini - size 1 : kavitas minimal, melibatkan dentin tapi belum terjadi. kavitas yang masih minim dapat dilakukan perawatan remineralisasi - size 2 : ukuran kavitas sedang, dimana masih terdapat struktur gigi yang cukup untuk dapat menyangga restorasi yang akan ditempatkan. - size 3 : kavitas yang berukuran lebih besar, sehingga preparasi kavitas di perluas agar restorasi dapat digunakan untuk melindungi struktur gigi yang tersisadari retak / patah. - size 4 : sudah terjadi kehilangan sebagian besar struktur gigi seperti cups/ sudut insisal.3

2. Klasifikasi menurut Black: a. Klas I: kavitas pada semua pit dan fissure gigi, terutama pada gigi posterior b. Klas II : Kavitas pada permukaan aproksimal gigi posterior,yaitu pada permukaan halus mesial dan distal, biasanya berada di bawah titik kontak yang sulit dibersihkan.Dapat digolongkan sebagai Kavitas MO ( Mesio Oklusal),DO ( Disto Oklusal ), dan MOD ( Mesio Oklusal Distal) c. Kavitas III : Kavitas pada permukaan aproksimal gigi anterior, juga terjadi dibawah titik kontak , bentuknya bulat dan kecil. d. Klas IV : kavitas sama dengan Klas III tapi meluas sampai pada sudut insisal. e. Klas V : Kavitas pada bagian sepertiga gingival, permukaan bukal, atau lingual.Lesi lebih dominant timbul dipermukaan labial / bukal, lingual /palatal.Selain mengenai enamel juga dapat mengenai sementum. f. Klas VI : Terjadi padaujung gigi posterior dan ujung edge insisal Insisivus. 3,4

Mekanisme NyeriBakteri yang menghasilkan produk bakteri akan merangsang sel endotel di dinding pembuluh.Sel endotel tersebut akan menghasilkan E-selektin yang merupakan produk radang dan menarik PMN/ Leukosit ke tepi ( marginasi).Leikosit dilekatkan oleh ICAM ke dinding pembuluh darah( adhesi ).Setelah itu, sel Endotel berkontraksi pori pori meningkat, permeabilitas kapiler meningkat ( oleh C3a dan C5a ).Sel Leukosit ditarik oleh C3a dan c5a keluar ke daerah Lesi( migrasi ), kemudian darah keluar sehingga daerah lesi berwarna merah( rubor ).Terjadi penumpukan eksudat cairan di daerah lesi,sehingga tampak bengkak( tumor ).Cairan yang menumpuk tersebut akan menekan saraf sehingga terasa sakit ( Dolor ).5

Reaksi Dentinal Pulpa KompleksAdalah reaksi pertahanan Dentin Pulpa terhadap rangsang karies sebelum atau sesudah terjadinya Kavitasi. Reaksi pertahanan kompleks Dentin Pulpa antara lain: a) Sklerosis Tubuler di dalam Dentin Adalah suatu Proses kenaikan kandungan mineral didalam Tubulus Dentin yang tampak sebagai zona tranlusen.Sklerosisi tubuler bersifat protektif dengan menurunkan permeabilitas jaringan sehingga mencegah penetrasi asam dan toksin toksin bakteri .Merupakan reaksi dentin awal terhadap lesi enamel, sebelum lesi mencapai DEJ.Ketika lesi enamel meluas sampai DEJ, dentin yang mengalami demineralisasi terlihat di sepanjang DEJ sebagai perubahan warna kecoklatan. b) Pembentukan Dentin reaksioner Terbentuk diantara dentin dan pulpa sebagai suatu reaksi terhadap rangsang ringan yang terjadi didaerah perifer dan merupakan respon non- spesifik terhadap iritasi odontoblas. Dentin reaksioner tidak akan terbentuk jika penyediaan darah nya tidak mencukupi. Oleh karena itu,diperkirakan bahwa gigi muda mampu membentuk dentin reaksioner lebih cepat ketimbang gigi tua.Apabila sudah terbentuk dentin reparative akan merupakan pelindung tambahan bagi odontoblas dan sel sel lain didalam pulpa karena bertambahnya jarak antara pulpa dengan rangsang yang rusak tersebut c) Peradangan pulpa ( Pulpitis ) Pulpitis bisa merupakan peradangan yang akut dan kronik .Pulpitis kronik adalah reaksi yang ringan dan lama atas stimulus yang mencapai pulpa seperti toksin bakteri,sengatan termis dan osmotis daerah sekitarnya.Komponen seluler yang terlibat adalah sel Limfosit, sel Plasma, monosit dan makrofag. Suatu waktu

mungkin terjadi peningkatan produksi kolagen yang mengakibatkan terjadinya Fibrosis.Reaksi peradangan kronik tidak akan membahayakan vitalitas pulpa. Sedangkan peradangan akut disebabkan oleh rangsang yang berat dan tibatiba besar.Pada proses ini lebih banyak terjadi perubahan vaskuler termasuk dilatasi pembuluh darah yang menyebabkan peningkatan aliran darah dan eksudat. Seringkali hasil proses tersebut adalah kematian pulpa.1,6

Patogenesisi Karies BotolPosisi bayi tidur dengan dot botol dalam rongga mulut maka cairan manis akan membasahi permukaan gigi sulung, terutama gigi insisivus atas, molar atas dan molar bawah. Pada keadaan tersebut jumlah aliran saliva menurun dan kualitas saliva mengental sehingga efek pembersihan saliva berkurang. Lingkungan akan meningkatkan kuantitas bakteri kariogenik. Hasil fermentasi antara sukrosa dengan bakteri menurunkan pH saliva sehingga lingkungan mulut menjadi asam. Permukaan gigi yang peka akan megalami demineralisasi email dan akhirnya menjadi karies.

Diagnosa KlinikDiagnosa pertama memerlukan inspeksi atau pengamatan pada semua permukaan gigi dengan bantuan pencahayaan yang cukup, kaca gigi, dan eksplorer. Radiografi gigi dapat membantu diagnosis, terutama pada kasus karies interproksimal. Karies yang besar dapat langsung diamati dengan mata telanjang. Karies yang tidak ekstensif dulu dibantu dengan menemukan daerah lunak pada gigi dengan eksplorer.7 Beberapa peneliti gigi telah memperingatkan agar tidak menggunakan eksplorer untuk menemukan karies.8 Pada kasus dimana sebuah daerah kecil pada gigi telah mulai untuk demineralisasi namun belum membentuk lubang, tekanan pada eksplorer dapat merusak dan membuat lubang.

Pemeriksaan RadiografiRadiografi berguna dalam mendeteksi karies gigi dan pemeriksaan tambahan yang baik untuk pemeriksaan klinis menyeluruh. Kadang-kadang kita mengalami kesulitan dalam memeriksa permukaan gigi yang secara klinis tampak utuh, padahal sebenarnya demineralisasi telah terjadi di permukaan itu. Di sisi lain, pemeriksaan klinis terhadap permukaan proksimal juga cukup terbatas. Dalam hal inilah, pemeriksaan radiografis sangat diperlukan untuk mendeteksi adanya karies di daerah-daerah tersebut. Proyeksi bitewing merupakan pemeriksaan radiografik untuk karies yang paling sering digunakan. Proyeksi paralel untuk mendapatkan radiograf periapikal juga cukup sering digunakan untuk mendeteksi karies di gigi anterior dan posterior. Biasanya film yang digunakan untuk anak-anak adalah film size 2 atau size 0. jika dianggap perlu untuk memeriksa semua permukaan kontak dari caninus sampai molar yang paling distal sebaiknya digunakan dua buah bitewing film. Jangan gunakan film size 3 karena akan mengakibatkan overlapping titik kontak atau cone-cut. Untuk pasien yang bebas karies, interval pemeriksaan dapat diperpanjang. Untuk pasien aktif karies, interval pemeriksaan lebih pendek. Radiograf untuk mendeteksi karies harus disusun dengan bingkai garis gelap.1

Interpretasi Radiografi Karies BotolLesi karies adalah permukaan gigi yang terdemineralisasi; merupakan fenomena yang muncul akibat aktivitas bakteri yang sedang atau sudah terjadi pada plak. Lesi yang terlihat di radiografi berupa zona radiolusen karena daerah demineralisasi tidak menyerap foton

sinar X sebanyak daerah yang bebas karies. Radiograf dapat menunjukkan bahwa karies tersebut merupakan karies aktif atau karies terhenti. Hasil gambaran radiograf dapat diinterpretasi dengan kaca pembesar apabila menggunakan teknik bitewing.Selain itu,dapat juga digunakan teknik lain seperti periapikal dan panoramic disesuaikan dengan kebutuhan. 1

Menentukan Rencana Perawatan1. 2. 3. 4. 5. Perawatan medis Perawatan sistemik perawatan rutin dan terapi untuk infeksi oral jika ada Perawwatan preparasi oral prophylaksis, kontrol karies, konsultasi orthodontic, oral surgery, dan terapi endodontik Perawatan perbaikan operatif dentistry, prosthetic dentistry, terapi orthodontic Pemeriksaan kembali secara periodic dan perawatan pemeliharaan.9

Perawatan Non Invasif1. Dental Helath Education ( DHE ) DHE adalah pendidikan kesehatn gigi kepada pasien anak dan orang tuanya tentang bagaimana menjaga kebersihan gigi,mulut dan diet yang baik. Adapun cakupan DHE antara lain: 1) Petunjuk menggosok gigi Dokter gigi mengajarkan cara menyikat gigi yang benar pada anak dengan demonstrasi atau menunjukkan video tentang cara menyikat gigi dengan teknik teknik yang mudah di mengerti.Selain itu dokter gigi juga menjelaskan manfaat manfaat menyikat gigi dengan teratur. 2) Intruksi Flossing Dokter gigi mengajarkan cara flossing dan manfaatnya dalam mengurangi terjadinya karies pada permukaan aproksimal.Penggunaan dental floss memungkinkan plak untuk dihilangkan dari permukaan aproksimal gigi yang tidak dapat di jangkau oleh sikat gigi 3) Faktor Diet Dokter gigi menjelaskan pada pasien tentang peran karbohidrat dalam penyebab terjadinya karies dan membatasi konsumsinya terutama gula,khusunya di antara jam makan. 4) Aplikasi Fluor Dokter gigi menganjurkan untuk menggunakan pasta gigi yang mengandung Fluor.Sebaiknya di berikan setelah anak berusia tiga tahun dan telah mampu meludah dan berkumur.2,9 2. Kontrol Diet Kontrol diet adalah menilai asupan makanan dan minuman selam 3 7 hari, kemudian di hitung kandungannya.Metode yang digunakan adalah pasien di beri kertas isian dan harus mengisi dengan jujur. Setelah dihitung asupan makanan nya kemudian di beri penerangan untuk mengurangi atau mengganti makanan yang kariogenik dengan yang tidak bersifat kariogenik. Cara pengendalian Diet antara lain : 1) Mengurangi dan membatasi konsumsi gula 2) Menghentikan kudapan atau minuman manis sebelum tidur

3) Makanan pengganti gula yang terdiri dari makanan manis nutritif yang punya nilai kalori seperti sorbitol, manitol,xylitol, dan makanan manis non nutritif yang tidak punya nilai nutrisi seperti aspartam. 4) Makanan pelindung seperti keju dan kacang- kacangan yang meningkatkan pH plak.Makanan yang aman seperti sayur mentah dan buah buahan.1,2,9

Pengukuran Tingkat Kebersihan Gigi Dan Mulut 10Adanya plak atau debris di permukaan gigi dapat dipakai sebagai indikator kebersihan mulut. Grenn dan Vermillon (1960, 1964), Marten dan Meskin (1972) dan WHO (1977) mengusulkan cara untuk menilai kebersihan mulut dengan memberi skor adanya plak atau debris atau karang gigi yang menempel di permukaan gigi. Indeks debris yang sering dipakai untuk menilai kebersihan mulut adalah Indeks kebersihan mulut (OHI = Oral Hygiene Index ) dari Green dan Vermillon (1964) (Sutatmi Suryo, 1977). Cara lebih sederhana sehingga memudahkan penelitian dengan sampel besar dipakai OHI-S (Oral Higiene Index Simplified), yaitu memberi skor debris (DI) dan calculus indeks (CI) kepada enam permukaan gigi tertentu (Green dan Vermillon, 1964) Keuntungan OHI-S adalah : Kriteria obyekif Pemeriksaan dilakukan dengan cepat Tingkat reproducibility yang tinggi dimungkinkan dengan masa latihan yang minimum Dapat mengevaluasi kebersihan gigi dan mulut secara pribadi Penentuan skor : 1. Debris Indeks (DI) DI adalah skor dari endapan lunak yang terjadi karena adanya sisa makanan yang melekat pada gigi tertentu. Skor debris Skor 0 = tidak ada debris sama sekali Skor 1 = debris ada di sepertiga sevikal permukaan gigi Skor 2 = debris sampai mencapai pertengahan permukaan gigi Skor 3 = debris sampai mencapai daerah sepertiga oklusal atau insisial permukaan gigi Jumlah skor debris DI = Jumlah gigi yang diperiksa 2. Calculus Indeks (CI) CI adalah skor dari endapan keras (karang gigi) atau debris yang mengalami pengapuran yang melekat pada gigi penentu. Calculus Indeks Skor 0 = tidak ada karang gigi sama sekali Skor 1 = karang gigi ada di sepertiga sevikal permukaan gigi Skor 2 = karang gigi sampai mencapai pertengahan permukaan gigi Skor 3 = karang gigi sampai mencapai daerah sepertiga oklusal atau insisial permukaan gigi Jumlah skor calculus CI = Jumlah gigi yang diperiksa Kategori keadaan kebersihan gigi dan mulut :

Skor OHI-S 0,0 1,2 1,3 - 3,0 3,1 6,0

Keadaan Baik Sedang Kurang

Aplikasi Fluor TopikalFluor digunakan untuk membantu remineralisasi dan menghentikan karies dini serta mengurangi kerentanan gigi terhadap perkembangan karies. Jumlah flour yang tepat terdapat dalam berbagai produk flouride: Tablet: 0.25, 0.5, atau 1 mg/tablet. Tetes: - flouriguard (colgate Hyoit)= 3.8 mg/ml. - flourdrops (en-de-kay)= 1.7 mg/ml. Obat kumur: - flouriguard= 0.23 mg/ml. - colgate point two= 0.9 mg/ml. - flourinse= 9.0 mg/ml. APF gel: 12.3 mg/ml NaF: 2% selama 4x berturut-turut dalam 1 tahun. SnF: 8%, 2x dalam 1 tahun selama 6 bulanFluoridasi

1) 2) 3) 4) 5) 6)

1) Pada gigi pra erupsi, di berikan sesuai kebutuhan secara sistemik dengan air minum, kue dan obat pil atau cair.Manfaatnya pembentukan email lebih resisten terhadap asam karena fluor yang optimum menyebabkan kristal yang terbentuk lebih besar dan lebih sempurna. 2) Pada gigi pasca erupsi,Pemberian secara topikal dengan obat kumur,pasta gigi,dan pengolesan Fluor.Manfaatnya menghambat demineralisasi dan meningkatkan remineralisasi, fluor dapat menimbulkan efek anti bakteri dan anti enzim serta menghambat penyerapan protein saliva pada permukaan email sehingga menghambat pembentukan pelikel dan plak.1,2

Resin Sealant untuk Pit dan Fisur Sealant11Bahan : Bis GMA dan partikel pengisi uap saliva Light-cured sealant-diexpose dengan sinaderr selama zodetik Self cured sealand terdiri dari bis GMA resin dan peroxide intiator Teknik Klinik 1. pengilolasian untuk mengisolasikan gigi dari saliva ,lebih baik memakai isolator karet yang memerlukan cengkraman 2. membersihkan gigi 3. permukaan gigi dikeringkan 4. pengetsaan dengan asam fosfat 30-50%,sehingga membuka pori email 5. pencucian setelah 60 detik ,asam dicuci bersih dengan semprotan air 6. pengeringan email yang teretsa sebelum 15 detik sehingga terlihat jelas dan putih 7. pencmpuran self-cured sealant-bahan self cured tidak perlu dempur 8. aplikasi menggunakan kuas kecil sekali pakai ,cured dismar selama 60 detik ,self cured ditunggu 1-3 menit Sifat 1. semakin banyak filler ,semakin lebih mudah dan cepat

2. light cured mudah dan cepat 3. sewarna gigi 4. membebaskan plouride secara lambat

SterilisasiSterilisasi terhadap operator : 1. Gunakan sarung tangan sewaktu merawat pasien. 2. Masker harus dipakai untuk melindungi mukosa mulut dan hidung dari percikan darah dan air ludah. 3. Mata harus dilindungi dengan semacam kacamata dari percikan darah dan air ludah. 4. Metode sterilisasi untuk membunuh kuman-kuman harus digunakan pada alat-alat dokter gigi. Seperti autoklaf, ovan pemanasan kering, sterilisasi uap kimia dan sterilisasi kimia. 5. Harus diperhatikan untuk membersihkan instrumen dan tempat-tempat kerja. 6. Bahan-bahan disposibel yang telah digunakan harus dipegang dengan hati-hati dan dikumpulkan dalam satu pelastik , untuk mengurangi berkontak dengan manusia. Ada beberapa macam cara sterilisasi, yaitu : 1. Sterilisasi Autoklaf. Uap yang dihasilkan lebih efisien unruk memusnahkan bakteri dibandingkan dengan air mendidih atau panas kering. Pada temperature 100C, panas yang terbentuk dari uap sekarangnya 7 kali lebih banyak dibandingkan dari air mendidih. Alat-alat harus dikemas dalam keadaan terbuka atau dibungkus dengan kain muslin, kertas, nilon, foil aluminium atau plastic tembus uap. Jangan gunakan wadah keemasan yang tertutup atau tidak tembus uap. 2. Sterilisasi panas kering. Teknik ini membutuhkan waktu pemanasan untuk instrumen yang banyak 10-90 menit per siklus. Ovan mekanis yang biasanya tersedia, memberikan panas yang lebih merata dan cepat. Keuntungannya bisa membuat banyak, murah harganya dan tidak membuat karat atau tumpulnya instrument. 3. Sterilisasi Uap Kimia. Campuran formaldehyde, alcohol, keton, air dan aseton yang dipanaskan dibawah tekanan akan membutuhkan gas yang dapat mensterilisasi instrument. Untuk metode ini panasnya 270F (132C) pada 20-40 psi dalam waktu 20 menit. Alat ini harus dipanaskan dulu sebelum digunakan. 4

Isolasi GigiYaitu sebuah prasyarat bagi berhasilnya perawatan restorasi gigi adalah bahwa gigigigi yang dirawat mendapat isolasi yang memadai terhadap pipi, lidah, dan saliva. Jenis-jenisnya: 1) Saliva Ejector Untuk menjamin kenyamanan pasien, sebaiknya memilih saliva ejector terkecil, sehingga mulut tidak terlalu penuh. Misalnya, untuk perawatan gigi rahang atas, ejector tipe sayap tidak diperlukan dan dapat digunakan selang ejector, untuk perawatan gigi rahang bawah anak pra sekolah, sebaiknya dipilih gulungan ejector yang kecil daripada yang besar. Sumber suction dimana saliva ejector dihubungkan

dapat membrikan volume suction tinggi ataupun rendah. Kebanyakan dental unit hanya dilengkapi dengan suction volume rendah, sedangkan unit-unit khusus diperlengkapi dengan suction volume tinggi.

2) Cotton Roll Cotton roll tersedia dalam berbagai diameter, ukuran kecil khususnya, berguna bagi anak-anak kecil. Cotton roll yang panjang juga tersedia.untuk bagian bukal gigi-gigi rahang atas maupun rahang bawah. Salah satu tipe mempunyai inti ditengah yang fleksibel yang menjaga bentuknya setelah dibengkokkan. 3) Absorbent Pad (bantalan penyerap) Tersedia absorbent pad tipis yang dapat diperginakan selain cotton roll, juga sebagai tambahan. Biasanya absorbent pad digunakan didalam sulkus bukal, tetapi dapat pula ditempatkan di lingual. Absorbent pad efektif digunakan terutama sewaktu merawat gigi-gigi molar rahang atas. 4) Rubber Dam Metode yang ideal untuk isolasi gigi-gigi adalah melalui penggunaan rubber dam. Di Inggris rubber dam jarang digunakan, kecuali untuk isolasi gigi-gigi guna perawatan endodontic, pada beberapa Negara lain (misalnya, Amerika Serikat) rubber dam ini selalu digunakan. Kebaikan utama penggunaan rubber dam adalah : a. Sangat memperbaiki penglihatan pada gigi-gigi posterior dengan mengisolasi gigigigi posterior dari pipi dan lidah. b. Rubber dam memberikan medan operasi yang kering dengan mengisolasi gigi-gigi dari saliva, danc. Melindungi pasien dari resiko tertelan atau terhirup instrument atau bahan-bahan

yang mungkin tidak sengaja terjatuh ke dalam mulut.4

Material RestorasiA. Amalgam Amalgam adalah bahan tambalan berdasarkan bahan logam campur khusus yang mengandung merkuri.12 Komposisi 13 Komposisi Perak (Ag) Timah (Sn) Tembaga (Cu) Merkuri Zinc Indium Palladium High-Cu alloy (%) 40-70 12-30 10-30 43-50 0-2 1-4 0,5 Low-Cu alloy (%) 65 25 5-6 43-50 0-2 1-4 0,5

Sifat Amalgam 1. Perubahan dimensi kecil, tergantung pada seberapa banyak amalgam tertekan sewaktu pengerasan dan kapan pengukuran dimulai. 12 2. Dapat dikatakan bahan tambal yang paling kuat di bandingkan dengan bahan tambal lainnya dengan melawan tekanan kunyah. Ketahanan terhadap keausan sangat tinggi, tidak seperti bhan lain yang pada umumnya lama kelamaan akan mengalami aus, karena factor dalam mulut seperti kunyah dan cairan dalam mulut.11,12,13 Setelah 7 hari, Cu alloy lebih kompresif daripada low Cu alloy, tergantung pada: Efek triturasi Efek kandungan merkuri Efek kondensasi Efek porositas Efek laju pengerasan amalgam. 12 Creep atau perubahan bentuk karena tekanan. Creep kurang pada high Cu alloy. Makin tinggi creep, makin besar derajat kerusakan tepi. Sering mengalami pembentukan karat dan korosi di lingkungan rongga mulut. 12,13 Kekuatan tarik 48-70MPa. 12 High Cu alloy dapat mengurangi tarnish, sebagai tanda awal terjadinya korosi. 12,13 Kurang baik karena warnanya yang kontras dengan warna gigi.133.

4.

5. 6. 7. 8.9.

10. kurang biokompatible bagi tubuh.

Cara Manipulasi

1. Seleksi alloy, biasanya digunakan high-Cu alloy. 2. W/P ratio (1:1). Perbandingan ini berbeda-beda sesuai dengan perbedaan komposisi logam campur, ukuran partikel, bentuk partikel, dan suhu yang digunakan. 3. Triturasi, yaitu proses pencampuran amalgam alloy dan merkuri dengan menggunakan amalgamator selama 10 detik. 4. Penempatan dan kondensasi agar kekuatan amalgam bertambah dan keroposan akan berkurang.5. Pengukiran (burnisher) dan penyelesaian akhir. Jika pengukiran terlalu dalam, ketebalan

amalgam akan berkurang, terutama di tepi gigi. Jika terlalu tipis, bisa patah dibawah tekanan pengunyahan. 12,13 Amalgamasi 1. Low Cu Alloy

Amalgamasi terjadi ketika merkuri berkontak dengan permukaan partikel campur Hg-Sn. Jika bubuk ditriturasi, perak dan timah di bagian luar partikel akan larut menjadi merkuri pada saat bersamaan, merkuri berdifusi ke partikel alloy. Urutannya: a. Pelarutan dari perak dan timah menjadi merkuri. b. Presipitasi dari kristal-kristal 1 dalam merkuri. c. Konsumsi dari merkuri yang masih tersisa melalui pertumbuhan butiran 1 dan 2. d. Partikel alloy dikelilingi dan diikat bersama-sama dengan kristal 1 dan 2. Reaksi: partikel alloy (+)+Hg 1 + 2+partikel alloy yang terkonsumsi. 2. High Cu Alloy Ada dua macam bubuk alloy, yaitu: a. Alloy gabungan, yaitu alloy perak-tembaga (Ag-Cu) yang berbentuk spheris. Bila merkuti bereaks dengan bubuk gabungan, perak akan larut ke dalam merkuri dari alloy Ag-Cu dan perak timah akan larut dalam merkuri dari alloy Ag-Sn. Timah berdifusi ke permukaan partikel alloy Ag-Cu dan bereaksi dengan fase tembaga untuk membentuk fase (Cu6Sn5). Lapisan kristal-kristal terbentuk di sekitar partikel alloy Ag-Cu yang tidak dikonsumsi dan juga mengandung kristal 1. Fase 1 terbentuk bersamaan dengan fase dan mengeilingi partikel alloy Ag-Cu dan Ag-Sn. Reaksi amalgamasi: Partikel alloy (+)+Ag-Cu eutectic+Hg 1+ +partikel alloy dari kedua tipe yang tidak digunakan. 2 sudah dihilangkan pada reaksi ini. b. Alloy komposisi tunggal. Adalah perak 60%, timah 27%, tembaga 13%-30%. Prosesnya: Perak dan timah dari fase Ag-Sn akan larut alam merkuri, tembaga juga dalam jumlah kecil. Kristal 1 akan terbentuk, kristal ditemukan sebagai anyaman kristal batang pada permukaan partikel alloy, juga tersebar dalam matriks. Reaksinya: Partikel alloy Ag-Sn-Cu+Hg 1+ +partikel alloy yang tidak terkonsumsi.11,12 B. Resin komposit Resin komposit adalah bahan tambal sewarna gigi dengan bahan dasar polimer dan ditambahkan polimer dengan partikel anorganik sebagai penguat. Komposisi Resin komposit terdiri dari 4 bagian utama, antara lain: 1. Organic polymer matrix, biasanya yang digunakan adalah aromatic atau urethane diacrylate oligomer. 2. Inorganic filler particle, antara lain kaca, quartz, colloidal silica, zirconia-sillica nonclusters, dan silica nano partikel. 3. Coupling agent, yaitu organosilane (silane), diperlukan untuk memberikan ikatan antara bahan pengisi anorganik dan matrik resin 4. Initiator-accelarator system, yaitu self curing (aktivasi dengan kimia), light curing (aktivasi dengan cahaya), dan dual curing (aktivasi dengan kimia dan cahaya). 5. Pigmen, untuk memperoleh warna yang cocok dengan struktur gigi.11,13 Sifat

1. Biokompatibilitas. Resin komposit yang baru diaplikasikan dapat melepaskan zatzat kimia yang masuk ke tubulus dentin dan dapat menyebabkan radang. 2. Resin komposit dengan partikel yang besar lebih kuat menahan tekanan daripada resin komposit dengan partikel yang kecil. 3. Lebih cepat aus daripada amalgam. 4. Konduktivitas termal nya lebih rendah daripada logam dan hampir sama dengan gigi. 5. CTE (Coefficient of Thermal Expansion) besar. 6. Resin komposit dengan partikel kecil lebih elastis. Semakin banyak kandungan resin, semakin banyak air yang diserap3 7. Secara estetik sangat memuaskan karena hasil akhirnya sangat menyerupai gigi asli, tetapi tentu membutuhkan keterampilan dan keahlian khusus dari dokter gigi. 8. Material ini sangat membutuhkan keterampilan dan pengetahuan dokter gigi untuk dapat hasil yang memuaskan dan tahan lama, jika tidak dapat mudah lepas atau patah, berubah warna dan sebagainya. 9. Pada saat penambalan diperlukan suasana mulut yang cukup kering karena kontaminasi saliva dapat mempengaruhi sifat-sifat jangka panjang dari resin komposit. Misalnya: kekuatan dan daya tahannya. Dan hal ini sangat sulit dilakukan terutama peda gigi belakang dan mungkin dapat menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien. 10. Dapat terjadi karies sekunder di bawah tambalan yang mungkin disebabkan karena kebocoran tambalan sehingga bakteri dapat berpenetrasi ke jaringan gigi dan kembali mengakibatkan karies. 11. Resin komposit dapat menyerap warna dari zat pewarna dari makanan atau minuman sehinga dalam jangka waktu lama dapat berubah warna.11,12,13 Manipulasi 1. Memasukkan material komposit ke dalam cetakan dan dipadatkan serta diratakan permukaannya. 2. Melapisi permukaan komposit dengan matriks strip. 3. Melakukan penyinaran dengan Light Curing Unit untuk polimerisasi teraktivasi kimia agar material dapat mengeras.11.13 Bonding Adalah proses mendapatkan ikatan antara email dan bahan restorasi berbasis resin mencakup melakukan etsa email sehingga terjadi kelarutan pada tempat tertentu dengan mikroporus. Teknik etsa asam untuk membersihkan debris dan membuka enamel rod agar larut sehingga komposit dapat dengan mudah membasahi bagian gigi sampai ke mikroporus. Email teretsa memiliki energi permukaan yang tinggi, tidak seperti permukaan email normal dan memungkinkan resin dengan begitu mudah membasahi permukaan serta menembus sampai kedalam mikroporus. Begitu resin menembus ke dalam mikroporus tersebut, bahan akan terpolimerisasi untuk membentuk ikatan mekanik terhadap email.12 B. Glass Ionomer Cement (GIC) Adalah sekelompok bahan yang menggunakan bubuk kaca silikat dan larutan asam polrakrilat. Bahan ini mendapatkan namanya dari formulanya yaitu suatu bubuk kaca

dan asam ionomer yang mengandung gugus korbosil juga disebut dengan semen polialkenoat.12 Komposisi Terdiri dari : 1. Liquid : copolymer polyakrilik 2. Powder: acid-soluble calcium fluoroaluminosilikat glass.13 Cara Manipulasi Ketika bubuk dan cairan dicampur untuk membentuk suatu pasta, permukaan partikel kaca akan terpancar asam. Ion- ion Ca, Al, Na dan flourin dilepaskan kedalam media-media yang bersifat air. Rantai asam poliakrilat akan berikatan silang dengan ion-ion Ca dan membentuk massa yang padat. Selama 24 jam berikutnya, terbentuk fase baru dimana ion-ion Al menjadi terikat didalam campuran semen. Ini membuat semen menjadi lebih kaku. Ion natrium dan flourin tidak berperan serta dalam ikatan silang dari semen. Beberapa ion natrium dapat menggantikan ion-ion hidrogen dari gugus karbosilik, sementara sisanya bergabung dengan ion-ion florin membentuk natrium klorida yang menyebar secara merata dalam semen yang mengeras. Selama proses pematangan fase ikatan silang juga dihidrasi oleh air yang sama seperti yang digunakan sebagai medium. Bagian yang tidak bereaksi dari partikelpartikel kaca akan diselubungi oleh gel silikat yang terbentuk selama pelepasankation dari permukaan partikel. Dengan demikian, semen yang mengeras terdiri dari gumpalan partikel-partikel bubuk yang tidak tidak bereaksi, disekelilingi oleh gel silikat dalam matriks amorfus dari kalsium hidrat dan campuran garam alumunium.12 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Sifat cukup biokompatibel terhadap jaringan di sekitar mulut. melelakt ke struktur gigi melalui mekanisme adhesi. membebaskan flouride yang tinggi untuk membantu mengontrol karies sekunder. kelarutan tinggi selama 24 jam setelah penempatan. ekspansi termal hampir sama dengan struktur gigi. proteksi termal yang sangat baik. kekuatan kompresiv tinggi dan daya tarik rendah. lebih cepat aus daripada resin komposit. lebih opak daripada komposit. sewarna dengan gigi. mengeras dengan cepat, sehingga selesai dalam waktu yang relatif singkat memiliki potensi adhesi dan daya tahan terhadap karies. 11,13 Mekanisme Adhesi GIC melekat dengan struktur gigi melalui mekanisme adhesi yang terjadi secara ionik. Ion kalsium (Ca2+) dari kalsium hidroksiapatit pada email dan dentin akan bertukar dengan kalsium fluoroaluminosilikat pada GIC. Sehingga terjadi ikatan antara email/ dentin dengan GIC akibat pindah silang tersebut.12 C. Hybrid Ionomer11 Adalah :campuran GIC dan resin komposit Bahan; powder :GIC. Liquid :monomer ,polyacid ,air Kombinasi antara :reaksi acild base ionomer dan polimerisasi light cure resin 2 hydroxiethyl metakriat

Kontra Indikasi 1. peletakan bahan bonding sebelum pemasukan hybrid ionomer karena bisa menurunkan pelepasan fluoride Sifat : sewarna gigi dan melepaskan lebih banyak flour. Manipulasi 1. pencampuran powder liquid dalam kapsul atau encapsul dengan spatula 2. Light Cure :5-10 menit

Indikasi Dan Kontra Indikasi Restorasi31. Amalgam Indikasi: 1. relatif simpel dan tidak mahal untuk digunakan 2. sifatnya mampu untuk menahan tekanan pengunyahan 3. efisian dan efektif untuk restorasi kavitas medium sized 4. kuat untuk melindungi struktur gigi yang masih tinggal 5. Pada gigi posterior, dimana estetik tidak diperlukan 6. Pada pasien dengan insidensi karies tinggi 1. 2. 3. 4. kontra Indikasi mengandung merkuri yang berbahaya bagi tubuh menimbulkan respon alergi pada sebagian kecil pasien Pada gigi anterior dimana dibutuhkan estetik. Pada kavitas yang sangat luas, sukar untuk membentuk anatomi oklusal langsung di dalam mulut

2. Resin Komposit Indikasi: 1. aman untuk restorasi lesi kecil dan memiliki nilai estetik yang sangat bagus 2. cukup untuk menerima tekanan oklusal yang sedang tapi lebih cepat 3. Lesi interproksimal (klas III) pada gigi anterior 4. Lesi pada permukaan fasial gigi anterior (klas V) 5. Lesi pada permukaan gigi premolar 6. Hilangnya sudut incisal gigi 7. Fraktur gigi anterior 8. Membentuk kembali gigi untuk mendukung restorasi tuang 9. Lesi oklusal dan interproksimal gigi posterior ( klas I & II) 1. 2. 3. 4. Kontra Indikasi lebih mahal dan kemampuan restorasi terbatas hanya pada kavitas extensif Lesi distal dari premolar Tambalan rutin untuk posterior Pasien dengan insidensi karies tinggi serta kebersihan mulut tidak terjaga.

3. Glass Ionomer Cement Indikasi : 1. sederhana untuk ditangani secara klinik dan tidak mahal 2. penyatuan kimia dengan enamel dan dentin dalam proses adhesi sehingga tidak bocor (mikroleakage) 3. secara bekelanjutan ,ion bertukar dengan struktur gigi sehingga membantu proses demineralisasi

4. sangat estetik dan bisa digabung dengan composite resin jika dibutuhkan 5. ideal untuk digunakan dalam karies tingkat tinggi karena adanya adhesi kimia dan melepaskan fluoride secara berkelanjutan 6. tahan dalam jangka waktu yang lama 7. Restorasi pada lesi erosi/abrasi tanpa preparasi kavitas 8. Penutupan/penumpatan pit dan fisura oklusal 9. Restorasi gigi sulung 10. Restorasi lesi karies klas V 11. Restorasi lesi karies klas III, diutamakan yang pembukaannya dari lingual/palatinal belum melibatkan bagian labial. Kontra Indikasi 1. telah mampu menahan tekanan oklusal yang kuat 2. Kavitas - kavitas ketebalannya kurang 3. Kavitas - kavitas yang terletak pada daerah yang menerima tekanan tinggi 4. Lesi karies klas IV atau fraktur insisial 5. Lesi yang melibatkan area luas pada email labial yang mengutamakan faktor estetika. 4. Logam Emas Indikasi : 1. sangat ideal untuk restorasi oklusi 2. ideal rekontruksi semua aspek anatomi (oklusal dan proksimal) 3. Bisa digunakan dalam bagian yang tipis untuk melindungi struktur gigi yang tinggal Kontra Indikasi 1. sangat mahal 2. tidak direkomendasikan untuk karies tinggi 3. masalah estetik bersifat relative dan banyak pasien tidak nyaman 4. tidak resisten terhadap invasi bakteri

PEMBAHASANKebiasaan anak-anak makan makanan manis seperti permen, coklat, biskuit dan minum susu melalui dot (botol susu) terutama menjelang tidur sangat beresiko terhadap kesehatan gigi dan mulut. Masalah utama yang ditimbulkan adalah resiko terjadinya karies. Jenis karies yang biasa terjadi pada anak-anak adalah karies botol dan karies rampan. Bila karies ini disebabkan oleh kebiasaan anak-anak minum susu dari botol dot atau ASI dalam periode yang cukup lama maka disebut Karies Botol ( Nursing bootle caries). Sedangkan yang disebabkan oleh kebiasaan anak makan makanan atau minuman manis atau karena peningkatan emosi anak maka disebut karies rampan. Karies gigi bisa menyebabkan rasa nyeri apabila rangsangan karies sudah mencapai dentin dan pulpa sebagai reaksi pertahanan dentinal-pulpa kompleks. Keadaan jaringan dentin dan pulpa sangat bergantung pada keadaan keseimbangan antara kekuatan yang mengganggu dengan reaksi pertahanan yang mampu dibuatnya. Klasifikasi karies bisa dilihat dari pemeriksaan klinik, mikrobiologik, dan radiografik sehingga bisa diperoleh hasil diagnosa dan dapat ditentukan rencana perawatan selanjutnya, baik secara non invasif maupun invasif. Langkah pertama perawatan non-invasif yang paling penting adalah Dental Health Education kepada pasien anak dan orang tuanya tentang pentingnya kebersihan gigi dan

mulut, serta manfaat perawatan yang dilakukan. Kemudian, perawatan non invasiflainnya adalah kontrol diet, mengevaluasi kebersihan mulut anak, aplikasi flour topikal, dan penggunaan pit dan fisur sealant. Bila perawatannya adalah perawatan Invasif maka harus dipilih lagi material yang akan digunakan untuk restorasi dengan mempertimbangkan indikasi dan kontra indikasi material tersebut. Selain itu, untuk mencegah penularan penyakit terhadap pasien dan operator sangat diperlukan sterilisasi terhadap instrumen yang digunakan karena instrumen tersebut merupakan media yang sangat rentan tercemar bakteri patogen dan virus,sehingga sterilisasi ini adalah proses yang tidak boleh diabaikan.

KESIMPULANAnak anak mempunyai kebiasaan yang buruk dalam menkonsumsi makanan dan minuman manis (seperti ngedot) dalam jangka waktu yang lama dapat mengakibatkan terjadinya karies. Jika lesi karies sudah mencapai dentin atau pulpa, maka akan terasa nyeri sebagai reaksi pertahanan. Pada tahap yang sangat dini, penyakit infeksi ini dapat dihentikan dengan penegakan diagnosa segera mungkin sehingga dapat ditentukan rencana perawatan selanjutnya, baik perawatan secara invasif, maupun perawatan non-invasif. Dalam menangani pasien harus diperhatikan sterilisasi alat kedokteran gigi dan terhadap operator untuk mencegah penularan penyakit terhadap pasien dan operator.

REFERENSI:1. Kidd EAM, Bechal SJ. Dasar-dasar karies penyakit dan penanggulangannya. Cetakan 2. Jakarta: EGC; 1992. 2. R.J.Andlaw,Rock. Perawatan gigi anak (ed.2). Alih Bahasa:Agus Djaya. Jakarta : Widya Medika. 1992. 3. G.J. Mount, W.R. Hume. Preservation and Restoration of Tooth Structure. Mosby. 2005 4. Baum Phillips Lund. Buku Ajar Ilmu konservasi Gigi, ahli Bahasa, Resinta tarigan, Ed.3, Jakarta:EGC,1997. 5. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Penerbit EGC. Jakarta. 2001. 6. Ole Fejerskov. Edwina Kidd. Dental Caries, The Disease and its Clinical Management. Blackwaell, Munksgaard. 2004. 7. Rosenstiel, Stephen F. Clinical Diagnosis of Dental Caries: A North American Perspective. Maintained by the University of Michigan Dentistry Library, along with the National Institutes of Health, National Institute of Dental and Craniofacial Research. 2000. Page accessed August 13, 2006. 8. Summit, James B., J. William Robbins, and Richard S. Schwartz. "Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporary Approach." 2nd edition. Carol Stream, Illinois, Quintessence Publishing Co, Inc, 2001, p. 31. 9. B. Finn. Sidney. Clinical Pedodontics, 4 th edition. W. B Saunders Company. Philadelphia, London, and Toronto. 1973. 10. Greene JC, Vermillion JR. The Oral Hygiene Index, a method for classifying oral hygiene status. J Am Dental Assoc. 1960. 11. Powers J.M, Sakaguchi R.L. Craigs Restorative Dental Materials, 12th ed. Mosby. St. Louis. 2006. 12. K. Anusavice. Philip Science and Dental Material. I1th ed. Elsevier Science.2003. 13. Hatrick, Eakle, and Bird. Dental Material: Clinical Applications for Dental Assistants and Dental Hygienists. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2003.