2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pungsi Lumbal 1

Pungsi lumbal adalah cara memperoleh cairan serebrospimal yang paling sering dilakukan pada

segala umur, dan relatif aman

Indikasi

1. Kejang atau twitching

2. Paresis atau paralisis termasuk paresis N.VI

3. Koma

4. Ubun-ubun besar membonjol

5. Kaku kuduk dengan kesadaran menurun

6. TBC milier

7. Leukemia

8. Mastoiditis kronik yang divurigai meningitis

9. Sepsis

Pungsi lumbal juga dilakukan pada demam yang tidak diketahui sebabnya dah pada

pasien dengan proses degeneratif. Pungsi lumbal sebagai pengobatan dilakukan pada meningitis

kronis yang disebabkan oleh limfoma dan sarkoidosis. Cairan serebrospinal dikeluarkan

perlahan-lahan untuk mengurangi rasa sakit kepala dan sakit pinggang. Pungsi lumbal berulang-

ulang juga dilakukan pada tekanan intrakranial meninggi jinak (beningn intracranial

hypertension), pungsi lumbal juga dilakukan untuk memasukkan obat-obat tertentu.

Kontraindikasi

Kontraindikasi mutlak pungsi lumbal adalah pada syok, infeksi di daerah sekitar tempat pungsi,

tekanan intrakranial meninggi yang disebabkan oleh adanya proses desak ruang dalam otak

(space occupaying lesion) dan pada kelainan pembekuan yang belum diobati. Pada tekanan

intrakranial meninggi yang diduga karena infeksi (meningitis) bukan kontraindikasi tetapi harus

dilakukan dnegan hati-hati.

Komplikasi

Sakit kepala, infeksi, iritasi zat kimia terhadap selaput otak, bila penggunaan jarum pungsi tidak

kering, jarum patah, herniasi dan tertusuknya saraf oleh jarum pungsi karena penusukan tidak

tepat yaitu kearah lateral dan menembus saraf di ruang ekstradural.

Alat dan Bahan

1. Sarung tangan steril

2. Duk berlubang

3. Kassa steril, kapas, dan plester

4. Jarum pungsi lumbal no. 20 dan 22 beserta stylet

5. Antiseptik: povidon iodine dan alkohol 70%

6. Tabung reaksi untuk menampung cairan serebrospinal

Prosedur

1. Pasien dalam posisi miring pada salah satu sisi tubuh. Leher fleksi maksimal (dahi ditarik ke

arah lutut), ektremitas bawah fleksi maksimum (lutut ditarik ke arah dahi), dan sumbu

kraniospinal (kolumna vertebralis) sejajar dengan tempat tidur.

2. Tentukan daerah pungsi lumbal di antara vertebra L4 dan L5 yaitu dengan menemukan garis

potong sumbu kraniospinal (kolumna vertebralis) dan garis antara kedua spina iskhiadika

anterior superior (SIAS) kiri dan kanan. Pungsi dapat pula dilakukan antara L4 dan L5 atau

antara L2 dan L3 namun tidak boleh pada bayi.

Gambar 11. Lumbal Pungsi

3. Lakukan tindakan antisepsis pada kulit di sekitar daerah pungsi radius 10 cm dengan larutan

povidon iodin diikuti dengan larutan alkohol 70% dan tutup dengan duk steril di mana daerah

pungsi lumbal dibiarkan terbuka.

4. Tentukan kembali daerah pungsi dengan menekan ibu jari tangan yang telah memakai sarung

tangan steril selama 15-30 detik yang akan menandai titik pungsi tersebut selama 1 menit.

5. Tusukkan jarum spinal/stylet pada tempat yang telah ditentukan. Masukkan jarum perlahan-

lahan menyusur tulang vertebra sebelah proksimal dengan mulut jarum terbuka ke atas

sampai menembus duramater. Jarak antara kulit dan ruang subarakhnoid berbeda pada tiap

anak tergantung umur dan keadaan gizi. Umumnya 1,5-2,5 cm pada bayi dan meningkat

menjadi 5 cm pada umur 3-5 tahun. Pada remaja jaraknya 6-8 cm. (gambar di bawah ini.)

6. Lepaskan stylet perlahan-lahan dan cairan keluar. Untuk mendapatkan aliran cairan yang

lebih baik, jarum diputar hingga mulut jarum mengarah ke kranial. Ambil cairan untuk

pemeriksaan.

7. Cabut jarum dan tutup lubang tusukan dengan plester

Pengukuran Tekanan Cairan Serebrospinal

Bila tusukan jarum pungsi lumbal tepat dan LCS mengalir keluar, manometer pengukur tekanan

LCS dihubungkan dengan pangkal jarum pungsi lumbal tersebut. LCS dibiarkan mengalir

mengisi manometer, dan tingginya cairan yang mengisi manometer diukur dalam milimeter air.

Nilai normal tekanan LCS 50-200 mm pada keadaan tenang. Pada anak yang berontak, menangis

atau batuk tekanan akan meningkat.

Pemeriksaan LCS

Biasanya pada LP yang berhasil LCS yang keluar ditampung dalam botol steril untuk

pemeriksaan lengkap. Cairan yang keluar diperhatikan kejernihan dan warnanya, kemudian

ditentukan adanya protein yang meninggi dengan menggunakan uji Pandy dan Nonne.

Pada uji Pandy 1-2 tetes LCS diteteskan ke dalam tabung reaksi yang sebelumnya telah

diisi dengan 1 ml larutan fenol jenuh (carbolic acid). Bila kadar protein meninggi akan

didapatkan warna putih keruh atau endapan putih dalam tabung reaksi tersebut.

Pada uji Nonne, 0,5 ml LCS dimasukkan ke dalam tabung reaksi yang sebelumnya telah

diisi dengan 1 ml larutan amonium-sulfat jenuh. Bila kadar protein LCS meningkat didapati

cincin putih pada perbatasan kedua cairan tersebut.

Pada kesempatan selanjutnya ditentukan jumlah dan diferensiasi sel, kadar protein,

glukosa dan kuman dengan preparat langsung maupun kultur. Pada keadaan normal LCS

berwarna jernih seperti akuadest, tetapi pada neonatus bisa xantokrom.

Sel

Untuk menghitung jumlah sel LCS harus segar, harus sudah dihitung dalam waktu 1 jam sesduah

pungsi, karena jika terlalu lama sebagia sel menempel di dinding tabung/botol, sebagian sudah

lisis sehingga mempengaruhi perhitungan. Jumlah sel leukosit normal pada bayi sampai umur 1

tahun adalah 10 sel/ µl, 1-4 tahun 8 sel/ µl, reamaj dan dewasa 2,59 ± 1,73 leukosit /µl. Eritrosit

biasanya tidak terdapat pada anak dan orang dewasa, kecuali pada pungsi traumatik. Adanya sel

neoplastik, plasmasit, sel stem dan eosinofil dalam LCS selalu abnormal.

Sel eritrosit berlebihan dalam LCS menunjukkan adanya perdarahan atau pungsi

traumatik, untuk membedakannya segera lakukan pemutaran (centrifuge) dan perhatikan

supernatanya. Apabila supernatan berwarna xantokrom berarti perdarah lama, jika jernih berarti

pungsi traumatik.

Apabila terdapat peninggian jumlah sel dan terutama PMN, maka kemungkinan pasien

menderita meningitis bakterial, atau pada meningitis virus dini atau neoplasma.di Bagian ilmu

kesehatan anak FKUI dipakai patokan jumlah sel LCS normal pada anak 20/3 per µl dan pada

neonatus minggu pertama 100/3 per µl, tetapi tergantung juga pada keadaan klinis pasien dan

diferensiasi sel.

Protein

Kadar protein normal 20-40 mg/dl. Kadar ini meningkat pada sindrom Guillain Barre, tumor

intrakranial atau intraspinal, perdarah intrakranial, penyakit degeneratif dan meningitis.

Pada neonatus kadar protein agak lebih tinggi, yaitu 40-80 mg/dl pada umur 0-2 minggu,

dan 30-50 mg/dl pada umur 2-4 minggu. Pada neonatus dengan berat badan lahir rendah kadar

protein lebih tinggi lagi rata-rata 100 mg/dl. Kadar protein yang tinggi pada neonatus mungkin

disebabkan oleh fungsi sawar darah otak yang belum matang dan adanya perdarahan-perdarahan

kecil saat partus.

Glukosa

Kadar normal glukosa dalam LCS antara ½ - 2/3 kadar glukosa plasma, biasanya 50-90 mg/dl.

Bila memeriksa kadar glukosa LCS perlu pula ditentukan kadar glukosa plasma dan kedua nilai

ini dibandingkan. Bila kadar glukosa LCS kurang dari 50% kadar glukosa plasma, maka dapat

dikatakan bahwa kadar glukosa dalam LCS merendah. Penurunan kadar glukosa dalam LCS

didapati pada pasien dengan meningitis bakterial, karsinomatosis selaput otak dan lain-lain.

Mikroorganisme

Pemeriksaan mikroorganisme perlu dilakukan yang pertama-tama dengan pewarnaan gram.

Dengan melihat bentuk kuman dan gram dapat diduga diagnosisnya secara cepat. Biakan LCS

dalam media dan uji sensitivitas terhadap obat dapat menentukan kuman penyebab yang

sebenarnya dan obat yang serasi.

Meningitis bakterial 10

- Darah perifer lengkap dan kultur darah. Pemeriksaan gula darah dan elektrolit jika ada

indikasi.

- Pungsi lumbal sangat penting untuk menegakkan diagnosis dan menentukan etiologi :

Didapatkan cairan keruh atau opalesens dengan Nonne (-)/(+) dan Pandy (+)/(++).

Jumlah sel 100-10.000/m3 dengan hitung jenis predominan polimorfonuklear, protein

200-500 mg/dl, glukosa <40 mg/dl. Pada stadium dini jumlah sel dapat normal

dengan predominan limfosit.

Apabila telah mendapat antibiotik sebelumnya, gambaran LCS dapat tidak spesifik.

- Pada kasus berat, pungsi lumbal sebaiknya ditunda dan tetap diberikan pemberian

antibiotik empirik (penundaan 2-3 hari tidak mengubah nilai diagnostik kecuali

identifikasi kuman, itupun jika antibiotiknya senstitif)

- Jika memang kuat dugaan kearah meningitis, meskipun terdapat tanda-tanda peningkatan

tekanan intracranial, pungsi lumbal masih dapat dilakukan asalkan berhati-hati.

Pemakaian jarum spinal dapat meminimalkan komplikasi terjadinya herniasi.

- Kontraindikasi mutlak pungsi lumbal hanya jika ditemukan tanda dan gejala peningkatan

tekanan intracranial oleh karena lesi desak ruang.

- Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras atau MRI kepala (pada kasus berat atau curiga ada

komplikasi seperti empiema subdural, hidrosefalus dan abses otak)

- Pada pemeriksaan elektroensefalografi dapat ditemukan perlambatan umum.

Meningitis Tuberkulosis 10

- Pemeriksaan meliputi darah perifer lengkap, laju endap darah, dan gula darah. Leukosit

darah tepi sering meningkat (10.000-20.000 sel/mm3). Sering ditemukan hiponatremia

dan hipokloremia karena sekresi antidiuretik hormon yang tidak adekuat.

- Pungsi lumbal :

Liquor serebrospinal (LCS) jernih, cloudy atau xantokrom

Jumalh sel meningkat antara 10-250 sel/mm3 dan jarang melebihi 500 sel/mm3.

Hitung jenis predominan sel limfosit walaupun pada stadium awal dapat dominan

polimorfonuklear.

Protein meningkat di atas 100 mg/dl sedangkan glukosa menurun dibawah 35 mg/dl,

rasio glukosa LCS dan darah dibawah normal

Pemeriksaan BTA (basil tahan asam) dan kultur M.Tbc tetap dilakukan.

Jika hasil pemeriksaan LCS yang pertama meragukan, pungsi lumbal ulangan dapat

memperkuat diagnosis dengan interval 2 minggu.

- Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR), enzyme-linked immunosorbent assay

(ELISA) dan Latex particle agglutination dapat mendeteksi kuman Mycobacterium di

cairan serebrospinal (bila memungkinkan).

- Pemeriksaan pencitraan CT-Scan atau MRI kepala dengan kontras dapat menunjukkan

lesi parenkim pada daerah basal otak, infark, tuberkuloma, maupun hidrosefalus.

- Foto rontgen dada dapat menunjukkan gambaran penyakit Tuberkulosis.

- Uji Tuberkulin dapat mendukung diagnosis

- Elektroensefalografi (EEG) dikerjakan jika memungkinkan dapat menunjukkan

perlambatan gelombang irama dasar.9

Meningitis Viral

- Pemeriksaan hematologi dan kimia harus dilakukan

- Pemeriksaan LCS merupakan pemeriksaan yang penting dalam pemeriksaan penyebab

meningitis. CT Scan harus dilakukan pada kasus yang berkaitan dengan tanda neurologis

abnormal untuk menyingkirkanlesi intrakranial atau hidrosefalus obstruktif sebelum pungsi

lumbal (LP). Kultur LCSD tetap kriteria standar pada pemeriksaan bakteri atau piogendari

meningitis aseptic. Lagi-lagi, pasien yang tertangani sebagian dari meningitis bakteri dapat

timbul dengan pewarnaan gram negative dan maka timbul aseptic. Hal berikut ini merupakan

karakteristik LCS yangdigunakan untuk mendukung diagnosis meningitis viral:

Sel: Pleocytosis dengan hitung WBC pada kisaran 50 hingga >1000x 109/L darah telah

dilaporkan pada meningitis virus, Sel mononuclear predominan merupakan aturannya,

tetapi PMN dapat merupakan sel utama pada 12-24 jam pertama; hitung sel biasanya

kemudian didominasi oleh limfosit pada pola LCS klasik meningitisviral. Hal ini

menolong untuk membedakan meningitis bakterial dari viral, dimana mempunyai lebih

tinggi hitung sel dan predominan PMN pada sel pada perbedaan sel; hal ini merupakan

bukan merupakan aturan yang absolute bagaimanapun.

Protein: Kadar protein LCS biasanya sedikit meningkat, tetapi dapat bervariasi dari

normal hingga setinggi 200 mg/dL.

- Studi Pencitraan : Pencitraan untuk kecurigaan meningitis viral dan ensefalitis dapat

termasuk CT Scan kepala dengan dan tanpa kontras, atau MRI otak dengan gadolinium. CT

scan dengan contrast menolong dalam menyingkirkan patologi intrakranial. Scan contrast

harus didapatkan untuk mengevaluasi untuk penambahan sepanjang mening dan untuk

menyingkirkan cerebritis, abses intrakranial, empyema subdural, atau lesi lain. Secara

alternative, dan jika tersedia, MRI otak dengan gadolinium dapat dilakukan. MRI dengan

contrast merupakan standar kriteria pada memvisualisasikan patologi intrakranial pada

encephalitis viral. HSV-1 lebih sering mempengaruhi basal frontal dan lobus temporal

dengan gambaran sering lesi bilateral yang difus.

- Tes Lain : Semua pasien yang kondisinya tidak membaik secara klinis dalam24-48 jam harus

dilakukan rencana kerja untuk mengetahui penyebab meningitis. Dalam kasus ensefalitis

yang dicurigai, MRI dengan penambahan kontras dan visualisasi yang adekuat dari frontal

basal dan area temporal adalah diperlukan. EEG dapat dilakukan jika ensefalitis atau kejang

subklinis dicurigai pada pasien yang terganggu, Periodic  lateralized epileptiform discharge

(PLEDs) seringkali terlihat pada ensefalitis herpetic.

- Prosedur : Pungsi Lumbal merupakan prosedur penting yang digunakan dalam mendiagnosis

meningitis viral. Prosedur potensial lain, tergantung pada indikasi individu dan keparahan

penyakit, termasuk monitoring tekanan intrakranial, biopsi otak, dan drainase ventricular atau

shunting.

Meningitis Jamur 14

Selain gejala klinis, sangat penting dilakukan pemeriksaan radiologis paru-paru dan organ

lainnya, skin test,antibodi serum dan pemeriksaan cairan serebrospinal. Isolasi kuman dari lesi

dan cairan serebrospinal merupakan pembantu diagnostik yang penting. Pada meningitis, perlu

dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI. Perubahan cairan serebrospinal pada meningitis jamur

seperti pada meningitis tuberkulosis. Tekanan meningikat bervariasi, pleiositosis moderat,

biasanya kurang adri 1000 sel/mm3, dengan predominan limfosit. Kecuali pada kasus yang akut,

sel dapat meningkat lebih dari 1000/mm3 dengan predominan polimorfonuklear. Glukosa

bisanya agak menurun (subnormal) dan protein meningkat kadang-kadang sampai pada kadar

yang sangat tinggi.

Tabel. 5. Gambaran Cairan Serebrospinal pada meningitis berdasarkan agen etiologinya 2

2.9 Diagnosis

Meningitis Bakterial

Diagnosis meningitis bakterial tidak dapat dibuat hanya dengan melihat gejala dan tanda

saja. Manifestasi klinis seperti demam, sakit kepala, muntah, kaku kuduk dan adanya tanda

rangsang meningeal kemungkinan dapat pula terjadi pada meningismus, meningitis TBC dan

meningitis aseptic. Hamper semua penulis mengatakan bahwa diagnosis pasti meningitis hanya

dapat dibuat dengan pemeriksaan cairan serebrospinalis melalui pungsi lumbal. Oleh Karena itu

setiap pasien dengan kecurigaan meningitis harus dilakukan pungsi lumbal.1

Umumnya cairan serebrospinal berwarna opalesen sampai keruh, tetapi pada stadium dini

dapat diperoleh cairan yang jernih. Reaksi Nonne dan Pandy umumnya didapatkan positif kuat.

Jumlah sel umumnya ribuan per milimeter kubik cairan yang sebagian besar terdiri dari sel

polimorphonuclear (PMN). Pada stadium dini didapatkan jumlah sel hanya ratusan permilimeter

kubik dengan hitung jenis lebih banyak limfosit daripada segmen. Oleh karena itu pada keadaan

sedemikian, pungsi lumbal perlu diulangi keesokan harinya untuk menegakkan diagnosis yang

pasti. Keadaan seperti ini juga ditemukan pada stadium penyembuhan meningitis purulenta.

Kadar protein dalam CSS meninggi. Kadar gula menurun tetapi tidak serendah pada meningitis

tuberkulosa. Kadar klorida kadang-kadang merendah.9

Dari pemeriksaan sediaan langsung dibawah mikroskop mungkin dapat ditemukan

kuman penyebab, walaupun hal tersebut jarang terjadi. Diferensiasi kuman yang dapat dipercaya

hanya ditentukan secara pembiakan (kultur) dan percobaan binatang. Tidak ditemukan kuman

pada sediaan langsung bukanlah kontra-indikasi terhadap diagnosis. Pada pemeriksaan darah tepi

ditemukan leukositosis yang tinggi dengan pergeseran ke kiri (Shift to the left). Umumnya

terdapat anemia megaloblastik.9

Meningitis Tuberkulosis

Diagnosis dapat ditentukan atas dasar gambaran klinis serta yang terpenting ialah

gambaran CSS. Diagnosis pasti hanya dapat dibuat bila ditemukan kuman tuberkulosis dalam

CSS. Uji tuberkulin yang positif, kelainan radiologis yang tampak pada foto roentgen thorak dan

terdapatnya sumber infeksi dalam keluarga hanya dapat menyokong diagnosis. Uji tuberkulin

pada Meningitis tuberkulosis sering negatif karena reaksi anergi (false-negative), terutama dalam

stadium terminalis.9

Meningitis Viral

Diagnosis etiologis hanya dapat dibuat dengan isolasi virus. Dalam prakteknya,

pemeriksaan serologis tidak dikerjakan berhubung dengan banyaknya jenis virus yang dapat

menyebabkan penyakit ini.

Diagnosis biasanya dapat dibuat berdasarkan gejala klinis, kelainan CSS dan perjalanan

penyakit yang self-limited. Biakan CSS terhadap kemungkinan penyebab mikroorganisme lain

harus dikerjakan (fungus, leptospira, mikobakterium) agar kemungkinan mikroorganisme

penyebab lain dapat disingkirkan.

Selain biakan CSS, pemeriksaan lain seperti uji tuberkulin, foto Roentgen thorak,

mencari sumber tuberkulosis harus dikerjakan agar dapat menyingkirkan kemungkinan

meningitis tuberkulosa.

Meningitis Jamur 14

Diagnosis spesifik dapat dibuat dari hapusan cairan serebrospinal dan dari kultur dan juga

dengan menemukan antigen spesifik dengan immunodifusion latex particle aggregation atau

perbandingan antigen recognition test. Pemeriksaan cairan serebrospinal harus termasuk

pemeriksaan tubercle basilli dan leukosit abnormal oleh karena banyak terjadi infeksi bersama

jamur dengan tuberkulosa dan leukemia atau limfoma