Magnetic Resonance Imaging di Follow-up Penilaian Skiatika

LATAR BELAKANGMagnetic resonance imaging (MRI) sering dilakukan selama masa tindak lanjut pada pasien dengan herniasi lumbal dikenal-disk dan gejala gigih sciatica.Hubungan antara temuan pada MRI dan hasil klinis yang kontroversial.METODEKami mempelajari 283 pasien dalam uji coba secara acak membandingkan operasi dan perawatan konservatif berkepanjangan untuk linu panggul dan lumbar-disk herniasi.Pasien menjalani MRI pada awal dan setelah 1 tahun.Kami menggunakan skala 4-point untuk menilai disk yang herniasi pada MRI, mulai dari 1 untuk "pasti hadir" untuk 4 untuk "pasti tidak ada." Sebuah hasil klinis yang baik didefinisikan sebagai hilangnya lengkap atau hampir lengkap gejala pada 1 tahun.Kami membandingkan proporsi pasien dengan hasil yang menguntungkan di antara mereka dengan tidak adanya pasti disk herniasi dan mereka dengan pasti, kemungkinan, atau kemungkinan adanya disk herniasi pada 1 tahun.Area di bawah penerima-operasi karakteristik (ROC) kurva digunakan untuk menilai akurasi prognostik dari skor 4-point mengenai hasil yang menguntungkan atau tidak menguntungkan, dengan 1 menunjukkan nilai diskriminatif sempurna dan 0,5 atau kurang menunjukkan tidak ada nilai diskriminatif.HASILPada 1 tahun, 84% dari pasien dilaporkan memiliki hasil yang menguntungkan.Disk herniasi terlihat di 35% dengan hasil yang menguntungkan dan 33% dengan hasil yang tidak menguntungkan (P = 0.70).Sebuah hasil yang baik dilaporkan pada 85% pasien dengan herniasi disk yang dan 83% tanpa disk yang herniasi (P = 0.70).Penilaian MRI disk herniasi tidak membedakan antara pasien dengan hasil yang menguntungkan dan mereka dengan hasil yang tidak menguntungkan (daerah di bawah kurva ROC, 0.48).KESIMPULANMRI dilakukan pada 1-tahun tindak lanjut pada pasien yang telah dirawat untuk linu panggul dan lumbar-disk herniasi tidak membedakan antara mereka dengan hasil yang menguntungkan dan mereka dengan hasil yang tidak menguntungkan.(Didanai oleh Organisasi Belanda untuk Riset dan Pengembangan Kesehatan dan Hoelen Foundation; Controlled nomor Clinical Trials,

Linu panggul adalah kondisi relatif umum, dengan kejadian seumur hidup 13 sampai 40%.1Penyebab paling umum dari linu panggul adalah herniated disk.Riwayat alami linu panggul menguntungkan, dengan resolusi spontan sakit kaki dalam waktu 8 minggu di sebagian besar pasien.2Operasi harus ditawarkan hanya jika gejala terus berlangsung setelah masa pengobatan konservatif.Namun, bertentangan dengan apa yang diharapkan, mengingat kemajuan dalam pencitraan diagnostik dan teknik bedah, hasil setelah operasi lumbar-disk tidak tampaknya telah meningkat selama beberapa dekade terakhir.Kedua studi klasik dan acak, percobaan terkontrol telah menunjukkan bahwa selama lagi tindak lanjut setidaknya 15 sampai 20% dari pasien melaporkan gejala berulang atau persisten setelah episode pertama linu panggul, terlepas dari apakah mereka menjalani operasi.3-6persisten atau berulang sciatica meskipun pengobatan menyebabkan penderitaan fisik dan emosional bagi pasien dan biaya yang cukup besar dalam hal pengobatan, cuti sakit, dan pensiun bagi masyarakat.7,8Magnetic Resonance Imaging (MRI), yang dianggap sebagai prosedur pencitraan pilihan untuk pasien yang lumbar disk herniasi dicurigai,9,10sering dilakukan pada pasien dengan gejala persisten atau berulang sciatica.11Namun, hubungan antara temuan MRI dan gejala kontroversial, dengan beberapa penelitian yang menunjukkan prevalensi tinggi disk herniasi, mulai dari 20 sampai 76%, pada orang tanpa gejala.9,12Bahkan setelah operasi disk, studi MRI menunjukkan herniasi disk yang pada sampai dengan 53% dari orang tanpa gejala.13-15Oleh karena itu, orang bisa mempertanyakan nilai mengulangi MRI dalam praktek klinis, mengingat tingginya persentase kelainan MRI pada orang yang tidak memiliki riwayat klinis sciatica atau temuan fisik nyeri saraf-root.11,16Meskipun ilmiah debat, dokter sering memesan studi MRI ulangi (biasanya dengan gadolinium) untuk pasien dengan gejala persisten atau berulang sciatica.11Selain itu, temuan MRI yang abnormal sering mengakibatkan perawatan bedah atau prosedur invasif lainnya, seperti suntikan epidural.17,18Kami sebelumnya melaporkan hasil hasil klinis dari uji coba, acak terkontrol, yang dirancang untuk menentukan pengaruh waktu operasi untuk pasien dengan linu panggul.4percobaan menunjukkan bahwa pemulihan setelah operasi awal lebih cepat dari strategi perawatan konservatif berkepanjangan dengan operasi jika diperlukan, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil klinis setelah 1 tahun.Kami sekarang melaporkan temuan radiologis pada 1 tahun, perubahan dalam temuan ini dari waktu ke waktu, dan korelasinya dengan hasil klinis.METODEPopulasi studiPasien dalam penelitian ini adalah peserta dalam Skiatika Trial, multicenter, percobaan acak di antara pasien dengan riwayat 6 sampai 12 minggu sciatica dan disk yang herniasi, seperti yang terlihat pada MRI.Pasien dimasukkan hanya jika mereka memiliki pola dermatomal distribusi nyeri dengan gangguan neurologis bersamaan yang berkorelasi dengan akar saraf yang sama yang terpengaruh pada MRI.Strategi awal operasi dibandingkan dengan perawatan konservatif yang berkepanjangan untuk tambahan 6 bulan diikuti dengan operasi bagi pasien yang gejalanya tidak membaik atau yang meminta operasi sebelumnya karena gejala memperparah.4,19Komite etika medis di masing-masing sembilan rumah sakit yang berpartisipasi menyetujuiprotokol, yang tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org.Informed consent tertulis diperoleh dari semua pasien.MRI Protokol dan EvaluasiPasien menjalani MRI pada awal dan 1 tahun setelah pengacakan.Periode evaluasi 1 tahun dipilih karena fibrosis pasca operasi biasanya stabil dengan 6 bulan, dengan tidak ada perubahan sampai dengan 1 tahun.20MRI scan dilakukan pada masing-masing pusat studi dengan menggunakan protokol standar disesuaikan dengan scanner 1.5-Tesla.T sagital1-tertimbang gambar dan aksial T1-tertimbang gambar spin-echo tulang belakang lumbal diperoleh, serta T2-tertimbang sagital dan aksial seri dan kontras ditingkatkan (gadolinium) lemak ditekan T1gambar-tertimbang.Dua neuroradiologists berpengalaman dan satu ahli bedah saraf secara independen dievaluasi semua scan MRI.Para pembaca tidak diberikan informasi klinis apapun dan tidak terlibat dalam pemilihan atau perawatan pasien disertakan.Definisi karakteristik pencitraan didasarkan pada rekomendasi dari satuan tugas gabungan dari Amerika Utara Spine Society, American Society of Spine Radiologi, dan American Society of Neuroradiology untuk klasifikasi lumbar-disk patologi.21Sebelum memulai penelitian, pembaca bertemu secara pribadi untuk mengevaluasi dan menyempurnakan definisi.Standar rekam medis dengan definisi akhir digunakan untuk mengevaluasi gambar (lihat Tabel S1 diLampiran Tambahan, tersedia di NEJM.org).Pertama, pembaca harus memutuskan mana tingkat disk menunjukkan kompresi saraf-akar yang paling parah.Pada tingkat ini, kontur disk yang dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori: herniasi disk, melotot disk, dan disk yang normal.Setelah itu, pembaca menggunakan skala 4-point untuk mengevaluasi scan untuk kehadiran disk herniasi dan kompresi akar sebagai berikut: 1 untuk kehadiran yang pasti, 2 untuk kehadiran kemungkinan, 3 untuk kemungkinan keberadaan, dan 4 untuk pasti absen.Scan yang dikategorikan sebagai "pasti tidak adanya" disk herniasi mungkin termasuk mereka dengan baik normal atau menggembung disk.Ketika herniasi disk yang dianggap hadir (pasti, mungkin, atau mungkin), beberapa karakteristik dari herniasi disk yang telah mencetak tambahan.HasilDalam uji coba secara acak, ukuran hasil primer asli yang digunakan untuk menentukan hasil yang menguntungkan pada 1 tahun adalah Roland Disability Questionnaire (RDQ) untuk Skiatika (dengan skor berkisar dari 0 sampai 23, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan status fungsional buruk).22ukuran hasil sekunder asli adalah respon dari skala self-rating Likert 7-titik pemulihan global yang dirasakan (dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan pemulihan yang lebih baik) dan 100-mm skala analog visual untuk nyeri kaki (dengan 0 mewakili tidak ada rasa sakit dan 100 nyeri terburuk yang pernah berpengalaman).23Karena respon dari skor RDQ telah terbukti tergantung pada kriteria eksternal yang digunakan untuk menilai rasa sakit atau cacat,24kami memutuskan untuk menentukan hasil yang menguntungkan pada 1 tahun sebagai hilangnya lengkap atau hampir lengkap gejala pada skala Likert 7 poin pasien yang dilaporkan untuk pemulihan dirasakan global.4,19Semua ukuran hasil dinilai pada awal dan pada 2, 4, 8, 12, 26, 38, dan 52 minggu.Pasien tidak menyadari hasil penilaian awal dan temuan MRI.Untuk keperluan penelitian ini, hasil pada awal dan pada 1 tahun yang digunakan dalam analisis.Analisis StatistikPendapat mayoritas dari tiga pembaca mengenai karakteristik MRI (menjawab secara independen oleh setidaknya dua dari tiga) digunakan dalam analisis statistik.Perjanjian interobserver mengenai temuan MRI ditentukan dengan menggunakan persentase mutlak kesepakatan dan nilai-nilai kappa (tertimbang dalam kasus data yang diperintahkan).Dalam analisis membandingkan peringkat untuk ada atau tidak adanya disk herniasi atau kompresi akar, peringkat yang dichotomized (pasti, mungkin, atau mungkin hadir vs pasti absen).Skor rata-rata pada RDQ dan skala analog visual untuk kaki dan nyeri punggung yang berlapis dan dibandingkan menurut temuan MRI.Dalam subanalysis a, karakteristik MRI juga dibandingkan antara pasien tanpa kaki persisten atau nyeri punggung dan mereka yang menderita nyeri seperti, didefinisikan sebagai skor pada skala analog visual kaki atau nyeri punggung setidaknya 40 mm,25,26atau kurang dari 30% perbaikan dalam skor antara baseline dan 1 tahun.27,28karakteristik MRI juga dibandingkan antara pasien dengan skor pada RDQ kurang dari 14 dan orang-orang dengan skor 14 atau lebih.29Analisis penerima-operasi karakteristik (ROC) kurva digunakan untuk menilai akurasi diagnostik temuan MRI 1 tahun ordinal (skala 4-point untuk menilai disk yang herniasi dan kompresi root) untuk hasil yang menguntungkan pada 1 tahun.Area di bawah kurva ROC (AUC) berkisar dari 0 sampai 1 dan memberikan ukuran kemampuan tes untuk membedakan antara peserta yang memiliki hasil bunga dan mereka yang tidak.30Sebuah tes yang benar mengklasifikasikan semua peserta memiliki AUC 1.0, dan tes dengan tidak ada nilai diskriminatif memiliki AUC 0,5 atau kurang.30Kami juga menggunakan langkah-langkah dasar akurasi uji diagnostik: sensitivitas (proporsi pasien dengan hasil yang tidak menguntungkan yang memiliki temuan tes abnormal), spesifisitas (proporsi pasien dengan hasil yang menguntungkan tanpa temuan tes abnormal), nilai prediksi positif, dan prediksi negatif nilai.Untuk variabel biner, langkah-langkah ini berasal dari dua-dua tabel.Untuk variabel ordinal (misalnya, kehadiran disk herniasi dan kompresi root), langkah-langkah ini berasal dengan memvariasikan titik cutoff digunakan untuk mendefinisikan tes positif.Perbedaan antara kelompok untuk data kontinu dinilai dengan cara t-test Student.Dalam model regresi logistik, hubungan antara temuan MRI dan hasil klinis telah disesuaikan untuk pengobatan acak dan pengobatan yang diterima.Model berbasis imputasi ganda digunakan untuk menjelaskan data yang hilang sehubungan dengan hasil klinis pada 1 tahun (dengan penggunaan variabel yang disebutkan dalamTabel 1TABEL 1Karakteristik Pasien di baseline.

danTabel 2TABEL 2Perbedaan Temuan MRI pada 1 Tahun, Menurut Status Bedah (As-Treated Penduduk).)

.Seperti analisis sensitivitas, kami melakukan analisis seperti yang diamati (misalnya, tidak ada pertalian), analisis dengan menggunakan metode-membawa-maju-pengamatan terakhir, dan analisis di mana semua tiga pembaca setuju tentang temuan MRI.HASILPasienDari 599 pasien yang diskrining untuk Skiatika Trial, 283 mengalami pengacakan dalam penelitian kami.4Satu tahun setelah pengacakan, hasil pada MRI kedua yang tersedia untuk 267 pasien (94,3%) (Tabel S2 diTambahan Lampiran).Karakteristik awal adalah serupa di antara pasien untuk siapa MRI kedua yang tersedia, dibandingkan dengan mereka yang scan kedua tidak tersedia.Dari 267 pasien yang memenuhi syarat untuk analisis, 131 telah secara acak ditugaskan untuk menjalani operasi awal dan 136 untuk menerima perawatan konservatif berkepanjangan.Dari 131 pasien dalam kelompok bedah, 15 pulih sebelum operasi dapat dilakukan.Dari 136 pasien dalam kelompok perawatan konservatif, 54 akhirnya menjalani operasi dalam tahun pertama.Karakteristik dasar dari niat-to-treat dan kelompok as-diperlakukan ditunjukkan padaTabel 1.Satu tahun setelah pengacakan, 84% dari pasien dilaporkan memiliki hasil yang menguntungkan atas dasar skala pemulihan dirasakan global.Hasil klinis pada 1 tahun yang hilang selama 2 sampai 3% dari pasien (Tabel S3 diLampiran Tambahan).Perjanjian sedang sampai besar ditemukan untuk penilaian MRI kehadiran herniated disk (kappa kisaran, 0,57-0,67), kompresi saraf-root (kisaran kappa, 0,46-0,74), dan jaringan parut (kappa range, 0,50 untuk 0.77) (Tabel S4 dalamLampiran Tambahan).Temuan MRI pada 1 TahunPada 1-tahun tindak lanjut dalam analisis as-diobati, herniated disk dianggap hadir di 21% dari pasien yang telah menjalani operasi dan 60% dari mereka yang telah menerima pengobatan konservatif (P