follow up radikulopati lumbal

Follow Up hari ke-2

I. Pemeriksaan Fisik

Keluhan : Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki bagian

kanan (+), Mual (-), Muntah (-), Nyeri kepala (-)

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign :

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36.5oC

Status Neurologis :

- GCS : E4 M6 V5 : 15

- Kesadaran : Compos mentis

- Meningeal Sign :

o Kaku Kuduk : (-)

o Bruzinski I : (-)

o Bruzinski II : (-)

o Bruzinski III : (-)

o Bruzinski IV : (-)

o Kernig : (-)

- Rangsang Radicular :

o Leseque : (-)

o Patrick : (-/-)

o Kontra Patrick : (-/-)

- Nervus Cranial :

Nervus I : Dalam batas normal

Nervus II : Visus : Dalam batas normal

Lapang pandang : Dalam batas normal

Nervus III, IV, VI :

· Letak bola mata : Dalam batas normal

· Ptosis : (-)

· Diplopia : (-)

· Nistagmus : (-)

· Gerak bola mata

o Atas : Dalam batas normal

o Bawah : Dalam batas normal

o Lateral : Dalam batas normal

o Medial : Dalam batas normal

o Atas lateral : Dalam batas normal

o Atas medial : Dalam batas normal

o Bawahlateral : Dalam batas normal

o Bawah medial : Dalam batas normal

Nervus V :

· Menggigit : Dalam batas normal

· Membuka mulut : Dalam batas normal

· Sensibilitas

o R. Opthalmicus : Dalam batas normal

o R. Maksilaris : Dalam batas normal

o R.Mandibularis : Dalam batas normal

Nervus VII :

· Mengangkat alis : Dalam batas normal

· mengerutkan dahi : Dalam batas normal

· Memejamkan mata : Dalam batas normal

· Menyeringai : Simetris

Nervus VIII : Tidak dilakukan

Nervus IX, X :

· Disfagia : (-)

· Disfonia : (-)

· Posisi uvula : Simetris ditengah

· Refleks faring : Tidak dilakukan

Nervus XI :

· Mengangkat bahu : Dalam batas normal

· Menoleh : Dalam batas normal

Nervus XII :

· Tremor lidah : (-)

· Lidah mencong : (-)

· Disartria : (-)

- Fungsi Motorik :

Simetris

Gerakan involunter (-)

Tonus otot :

N N

N N

Kekuatan otot :

5 5

5 5

- Fungsi Sensorik :

Sentuhan : Dalam batas normal

Nyeri : Dalam batas normal

Propioseptik : Dalam batas normal

- Refleks Fisiologis :

Bisep : (+)/(+)

Trisep : (+)/(+)

Patela : (+)/(+)

Achiles : (+)/(+)

- Refleks Patologis :

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Schaefer : -/-

Rossolimo : -/-

- Fungsi luhur :

Berbicara : Dalam batas normal

Orientasi orang, waktu, tempat : Baik

- Fungsi vegetative :

BAK : Tidak ada kelainan

BAB : Tidak ada kelainan

II. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hemoglobin : 12,7 g/dl

Hematokrit : 37,4 %

GDS : 125 mg/dl

Trigliserida : 211

III. Diagnosis

Radikulopati lumbal sinistra

IV. Penatalaksanaan

Infus kaen 3B 30 ggt/i

Alpentin 2 x 1

Tramadol 3 x 1 tab

Natrium diclofenac 2 x 1

Paracetamol 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

Follow Up hari ke-3



kanan (-), Pegal (+), Mual (-), Muntah (-), Nyeri

kepala (-)


Vital Sign :

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36.5oC

Status Neurologis :

- GCS : E4 M6 V5 : 15


- Meningeal Sign :

o Kaku Kuduk : (-)

o Bruzinski I : (-)




o Kernig : (-)


o Leseque : (-)

o Patrick : (-/-)


- Nervus Cranial :






· Ptosis : (-)

· Diplopia : (-)

· Nistagmus : (-)

· Gerak bola mata









Nervus V :



· Sensibilitas




Nervus VII :






Nervus IX, X :

· Disfagia : (-)

· Disfonia : (-)



Nervus XI :



Nervus XII :



· Disartria : (-)

- Fungsi Motorik :

Simetris


Tonus otot :

N N

N N

Kekuatan otot :

5 5

5 5

- Fungsi Sensorik :





Bisep : (+)/(+)

Trisep : (+)/(+)

Patela : (+)/(+)

Achiles : (+)/(+)


Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Schaefer : -/-

Rossolimo : -/-

- Fungsi luhur :






II. Diagnosis


III. Penatalaksanaan


Alpentin 2 x 1

Tramadol 3 x 1 tab


Paracetamol 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

Follow Up hari ke-4



kanan (-), Pegal (+), Mual (-), Muntah (-), Nyeri

kepala (-)


Vital Sign :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36.7oC

Status Neurologis :

- GCS : E4 M6 V5 : 15


- Meningeal Sign :

o Kaku Kuduk : (-)

o Bruzinski I : (-)




o Kernig : (-)


o Leseque : (-)

o Patrick : (-/-)


- Nervus Cranial :






· Ptosis : (-)

· Diplopia : (-)

· Nistagmus : (-)

· Gerak bola mata









Nervus V :



· Sensibilitas




Nervus VII :






Nervus IX, X :

· Disfagia : (-)

· Disfonia : (-)



Nervus XI :



Nervus XII :



· Disartria : (-)

- Fungsi Motorik :

Simetris


Tonus otot :

N N

N N

Kekuatan otot :

5 5

5 5

- Fungsi Sensorik :





Bisep : (+)/(+)

Trisep : (+)/(+)

Patela : (+)/(+)

Achiles : (+)/(+)


Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Schaefer : -/-

Rossolimo : -/-

- Fungsi luhur :






II. Diagnosis




Alpentin 2 x 1

Tramadol 3 x 1 tab


Paracetamol 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

Follow Up hari ke-5



kanan (-), Pegal (-), Mual (-), Muntah (-), Nyeri

kepala (-)


Vital Sign :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36.5oC

Status Neurologis :

- GCS : E4 M6 V5 : 15


- Meningeal Sign :

o Kaku Kuduk : (-)

o Bruzinski I : (-)




o Kernig : (-)


o Leseque : (-)

o Patrick : (-/-)


- Nervus Cranial :






· Ptosis : (-)

· Diplopia : (-)

· Nistagmus : (-)

· Gerak bola mata









Nervus V :



· Sensibilitas




Nervus VII :






Nervus IX, X :

· Disfagia : (-)

· Disfonia : (-)



Nervus XI :



Nervus XII :



· Disartria : (-)

- Fungsi Motorik :

Simetris


Tonus otot :

N N

N N

Kekuatan otot :

5 5

5 5

- Fungsi Sensorik :





Bisep : (+)/(+)

Trisep : (+)/(+)

Patela : (+)/(+)

Achiles : (+)/(+)


Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Schaefer : -/-

Rossolimo : -/-

- Fungsi luhur :






II. Diagnosis




Alpentin 2 x 1

Tramadol 3 x 1 tab


Paracetamol 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

Fisioterapi

follow up radikulopati lumbal

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