Download - Follow Up Radikulopati Lumbal
Follow Up hari ke-2
I. Pemeriksaan Fisik
Keluhan : Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki bagian
kanan (+), Mual (-), Muntah (-), Nyeri kepala (-)
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.5oC
Status Neurologis :
- GCS : E4 M6 V5 : 15
- Kesadaran : Compos mentis
- Meningeal Sign :
o Kaku Kuduk : (-)
o Bruzinski I : (-)
o Bruzinski II : (-)
o Bruzinski III : (-)
o Bruzinski IV : (-)
o Kernig : (-)
- Rangsang Radicular :
o Leseque : (-)
o Patrick : (-/-)
o Kontra Patrick : (-/-)
- Nervus Cranial :
Nervus I : Dalam batas normal
Nervus II : Visus : Dalam batas normal
Lapang pandang : Dalam batas normal
Nervus III, IV, VI :
· Letak bola mata : Dalam batas normal
· Ptosis : (-)
· Diplopia : (-)
· Nistagmus : (-)
· Gerak bola mata
o Atas : Dalam batas normal
o Bawah : Dalam batas normal
o Lateral : Dalam batas normal
o Medial : Dalam batas normal
o Atas lateral : Dalam batas normal
o Atas medial : Dalam batas normal
o Bawahlateral : Dalam batas normal
o Bawah medial : Dalam batas normal
Nervus V :
· Menggigit : Dalam batas normal
· Membuka mulut : Dalam batas normal
· Sensibilitas
o R. Opthalmicus : Dalam batas normal
o R. Maksilaris : Dalam batas normal
o R.Mandibularis : Dalam batas normal
Nervus VII :
· Mengangkat alis : Dalam batas normal
· mengerutkan dahi : Dalam batas normal
· Memejamkan mata : Dalam batas normal
· Menyeringai : Simetris
Nervus VIII : Tidak dilakukan
Nervus IX, X :
· Disfagia : (-)
· Disfonia : (-)
· Posisi uvula : Simetris ditengah
· Refleks faring : Tidak dilakukan
Nervus XI :
· Mengangkat bahu : Dalam batas normal
· Menoleh : Dalam batas normal
Nervus XII :
· Tremor lidah : (-)
· Lidah mencong : (-)
· Disartria : (-)
- Fungsi Motorik :
Simetris
Gerakan involunter (-)
Tonus otot :
N N
N N
Kekuatan otot :
5 5
5 5
- Fungsi Sensorik :
Sentuhan : Dalam batas normal
Nyeri : Dalam batas normal
Propioseptik : Dalam batas normal
- Refleks Fisiologis :
Bisep : (+)/(+)
Trisep : (+)/(+)
Patela : (+)/(+)
Achiles : (+)/(+)
- Refleks Patologis :
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Rossolimo : -/-
- Fungsi luhur :
Berbicara : Dalam batas normal
Orientasi orang, waktu, tempat : Baik
- Fungsi vegetative :
BAK : Tidak ada kelainan
BAB : Tidak ada kelainan
II. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin : 12,7 g/dl
Hematokrit : 37,4 %
GDS : 125 mg/dl
Trigliserida : 211
III. Diagnosis
Radikulopati lumbal sinistra
IV. Penatalaksanaan
Infus kaen 3B 30 ggt/i
Alpentin 2 x 1
Tramadol 3 x 1 tab
Natrium diclofenac 2 x 1
Paracetamol 3 x 1
Ranitidin 2 x 1
Follow Up hari ke-3
I. Pemeriksaan Fisik
Keluhan : Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki bagian
kanan (-), Pegal (+), Mual (-), Muntah (-), Nyeri
kepala (-)
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36.5oC
Status Neurologis :
- GCS : E4 M6 V5 : 15
- Kesadaran : Compos mentis
- Meningeal Sign :
o Kaku Kuduk : (-)
o Bruzinski I : (-)
o Bruzinski II : (-)
o Bruzinski III : (-)
o Bruzinski IV : (-)
o Kernig : (-)
- Rangsang Radicular :
o Leseque : (-)
o Patrick : (-/-)
o Kontra Patrick : (-/-)
- Nervus Cranial :
Nervus I : Dalam batas normal
Nervus II : Visus : Dalam batas normal
Lapang pandang : Dalam batas normal
Nervus III, IV, VI :
· Letak bola mata : Dalam batas normal
· Ptosis : (-)
· Diplopia : (-)
· Nistagmus : (-)
· Gerak bola mata
o Atas : Dalam batas normal
o Bawah : Dalam batas normal
o Lateral : Dalam batas normal
o Medial : Dalam batas normal
o Atas lateral : Dalam batas normal
o Atas medial : Dalam batas normal
o Bawahlateral : Dalam batas normal
o Bawah medial : Dalam batas normal
Nervus V :
· Menggigit : Dalam batas normal
· Membuka mulut : Dalam batas normal
· Sensibilitas
o R. Opthalmicus : Dalam batas normal
o R. Maksilaris : Dalam batas normal
o R.Mandibularis : Dalam batas normal
Nervus VII :
· Mengangkat alis : Dalam batas normal
· mengerutkan dahi : Dalam batas normal
· Memejamkan mata : Dalam batas normal
· Menyeringai : Simetris
Nervus VIII : Tidak dilakukan
Nervus IX, X :
· Disfagia : (-)
· Disfonia : (-)
· Posisi uvula : Simetris ditengah
· Refleks faring : Tidak dilakukan
Nervus XI :
· Mengangkat bahu : Dalam batas normal
· Menoleh : Dalam batas normal
Nervus XII :
· Tremor lidah : (-)
· Lidah mencong : (-)
· Disartria : (-)
- Fungsi Motorik :
Simetris
Gerakan involunter (-)
Tonus otot :
N N
N N
Kekuatan otot :
5 5
5 5
- Fungsi Sensorik :
Sentuhan : Dalam batas normal
Nyeri : Dalam batas normal
Propioseptik : Dalam batas normal
- Refleks Fisiologis :
Bisep : (+)/(+)
Trisep : (+)/(+)
Patela : (+)/(+)
Achiles : (+)/(+)
- Refleks Patologis :
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Rossolimo : -/-
- Fungsi luhur :
Berbicara : Dalam batas normal
Orientasi orang, waktu, tempat : Baik
- Fungsi vegetative :
BAK : Tidak ada kelainan
BAB : Tidak ada kelainan
II. Diagnosis
Radikulopati lumbal sinistra
III. Penatalaksanaan
Infus kaen 3B 30 ggt/i
Alpentin 2 x 1
Tramadol 3 x 1 tab
Natrium diclofenac 2 x 1
Paracetamol 3 x 1
Ranitidin 2 x 1
Follow Up hari ke-4
I. Pemeriksaan Fisik
Keluhan : Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki bagian
kanan (-), Pegal (+), Mual (-), Muntah (-), Nyeri
kepala (-)
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.7oC
Status Neurologis :
- GCS : E4 M6 V5 : 15
- Kesadaran : Compos mentis
- Meningeal Sign :
o Kaku Kuduk : (-)
o Bruzinski I : (-)
o Bruzinski II : (-)
o Bruzinski III : (-)
o Bruzinski IV : (-)
o Kernig : (-)
- Rangsang Radicular :
o Leseque : (-)
o Patrick : (-/-)
o Kontra Patrick : (-/-)
- Nervus Cranial :
Nervus I : Dalam batas normal
Nervus II : Visus : Dalam batas normal
Lapang pandang : Dalam batas normal
Nervus III, IV, VI :
· Letak bola mata : Dalam batas normal
· Ptosis : (-)
· Diplopia : (-)
· Nistagmus : (-)
· Gerak bola mata
o Atas : Dalam batas normal
o Bawah : Dalam batas normal
o Lateral : Dalam batas normal
o Medial : Dalam batas normal
o Atas lateral : Dalam batas normal
o Atas medial : Dalam batas normal
o Bawahlateral : Dalam batas normal
o Bawah medial : Dalam batas normal
Nervus V :
· Menggigit : Dalam batas normal
· Membuka mulut : Dalam batas normal
· Sensibilitas
o R. Opthalmicus : Dalam batas normal
o R. Maksilaris : Dalam batas normal
o R.Mandibularis : Dalam batas normal
Nervus VII :
· Mengangkat alis : Dalam batas normal
· mengerutkan dahi : Dalam batas normal
· Memejamkan mata : Dalam batas normal
· Menyeringai : Simetris
Nervus VIII : Tidak dilakukan
Nervus IX, X :
· Disfagia : (-)
· Disfonia : (-)
· Posisi uvula : Simetris ditengah
· Refleks faring : Tidak dilakukan
Nervus XI :
· Mengangkat bahu : Dalam batas normal
· Menoleh : Dalam batas normal
Nervus XII :
· Tremor lidah : (-)
· Lidah mencong : (-)
· Disartria : (-)
- Fungsi Motorik :
Simetris
Gerakan involunter (-)
Tonus otot :
N N
N N
Kekuatan otot :
5 5
5 5
- Fungsi Sensorik :
Sentuhan : Dalam batas normal
Nyeri : Dalam batas normal
Propioseptik : Dalam batas normal
- Refleks Fisiologis :
Bisep : (+)/(+)
Trisep : (+)/(+)
Patela : (+)/(+)
Achiles : (+)/(+)
- Refleks Patologis :
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Rossolimo : -/-
- Fungsi luhur :
Berbicara : Dalam batas normal
Orientasi orang, waktu, tempat : Baik
- Fungsi vegetative :
BAK : Tidak ada kelainan
BAB : Tidak ada kelainan
II. Diagnosis
Radikulopati lumbal sinistra
III. Penatalaksanaan
Infus kaen 3B 30 ggt/i
Alpentin 2 x 1
Tramadol 3 x 1 tab
Natrium diclofenac 2 x 1
Paracetamol 3 x 1
Ranitidin 2 x 1
Follow Up hari ke-5
I. Pemeriksaan Fisik
Keluhan : Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki bagian
kanan (-), Pegal (-), Mual (-), Muntah (-), Nyeri
kepala (-)
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.5oC
Status Neurologis :
- GCS : E4 M6 V5 : 15
- Kesadaran : Compos mentis
- Meningeal Sign :
o Kaku Kuduk : (-)
o Bruzinski I : (-)
o Bruzinski II : (-)
o Bruzinski III : (-)
o Bruzinski IV : (-)
o Kernig : (-)
- Rangsang Radicular :
o Leseque : (-)
o Patrick : (-/-)
o Kontra Patrick : (-/-)
- Nervus Cranial :
Nervus I : Dalam batas normal
Nervus II : Visus : Dalam batas normal
Lapang pandang : Dalam batas normal
Nervus III, IV, VI :
· Letak bola mata : Dalam batas normal
· Ptosis : (-)
· Diplopia : (-)
· Nistagmus : (-)
· Gerak bola mata
o Atas : Dalam batas normal
o Bawah : Dalam batas normal
o Lateral : Dalam batas normal
o Medial : Dalam batas normal
o Atas lateral : Dalam batas normal
o Atas medial : Dalam batas normal
o Bawahlateral : Dalam batas normal
o Bawah medial : Dalam batas normal
Nervus V :
· Menggigit : Dalam batas normal
· Membuka mulut : Dalam batas normal
· Sensibilitas
o R. Opthalmicus : Dalam batas normal
o R. Maksilaris : Dalam batas normal
o R.Mandibularis : Dalam batas normal
Nervus VII :
· Mengangkat alis : Dalam batas normal
· mengerutkan dahi : Dalam batas normal
· Memejamkan mata : Dalam batas normal
· Menyeringai : Simetris
Nervus VIII : Tidak dilakukan
Nervus IX, X :
· Disfagia : (-)
· Disfonia : (-)
· Posisi uvula : Simetris ditengah
· Refleks faring : Tidak dilakukan
Nervus XI :
· Mengangkat bahu : Dalam batas normal
· Menoleh : Dalam batas normal
Nervus XII :
· Tremor lidah : (-)
· Lidah mencong : (-)
· Disartria : (-)
- Fungsi Motorik :
Simetris
Gerakan involunter (-)
Tonus otot :
N N
N N
Kekuatan otot :
5 5
5 5
- Fungsi Sensorik :
Sentuhan : Dalam batas normal
Nyeri : Dalam batas normal
Propioseptik : Dalam batas normal
- Refleks Fisiologis :
Bisep : (+)/(+)
Trisep : (+)/(+)
Patela : (+)/(+)
Achiles : (+)/(+)
- Refleks Patologis :
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Rossolimo : -/-
- Fungsi luhur :
Berbicara : Dalam batas normal
Orientasi orang, waktu, tempat : Baik
- Fungsi vegetative :
BAK : Tidak ada kelainan
BAB : Tidak ada kelainan
II. Diagnosis
Radikulopati lumbal sinistra
III. Penatalaksanaan
Infus kaen 3B 30 ggt/i
Alpentin 2 x 1
Tramadol 3 x 1 tab
Natrium diclofenac 2 x 1
Paracetamol 3 x 1
Ranitidin 2 x 1
Fisioterapi