hnp lumbal neuro

Upload: annisa-sasa

Post on 01-Jun-2018

251 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    1/18

    BAB 1

    PENDAHULUAN

    1.1 Latar Belakang

    Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai low

    back. Secara egenera pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai

    seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai

    unit egenerati dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut

    mekanika.

    Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh

    manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak,

    pergerakan, danmelindungi beberapa organ penting.

    Peranan otot-otot egener trunksi adalah memberikan tenaga imbangan

    ketik mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang

    ditempatkan di dalam egener pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat dise-

    lidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan

    intradiskal ketika berdiri tegak.

    Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan

    itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkap-

    kan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang

    bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk

    1

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    2/18

    tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa

    30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi

    dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan

    pekerjaan dan dalam berbagai posisi.

    Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat

    meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan meru-

    pakanmekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna

    vertebralis torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta

    lumbal sebagai simpai tongnya.

    Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak

    Low Back Pain akibat proses degenerative. Penyakit ini banyak ditemukan di

    masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai loro boyok. Biasanya mereka men-

    gobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah

    bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita

    penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah

    terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita

    mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering

    membungkuk.

    Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari

    nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari

    populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis

    2

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    3/18

    L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik

    dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan ke-

    cuali pada keadaan tertentu.

    BAB II

    DAFTAR PUSTAKA

    1. 2.1 DEFINISI

    HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari

    discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau

    dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan

    radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

    Daerah sakitnya tergantung di mana terjadi penjepitan, misalnya di leher

    maka akan terjadi migrain atau sakit sampai ke bahu. Bisa juga terjadi pen-

    jepitan di tulang ekor, maka akan terasa sakit seperti otot ketarik pada

    bagian paha atau betis, kesemutan, bahkan sampai pada kelumpuhan.

    3

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    4/18

    Gambar 1. Protrusi nucleus pulposus

    2,2 ETIOLOGI

    Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut:

    a. Trauma, hiperefleksia, injuri pada vertebrae

    b. Spinal stenosis

    c. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dsb.

    d. Pembentukan osteofit

    e. Degenerasi dan dehidrasi annulus dan nucleus discus sehingga berku-

    rangnya elastisitas dari discus intervertebralis.

    2.3 FAKTOR RESIKO

    Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

    1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

    2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

    3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

    Faktor risiko yang dapat dirubah :

    1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau

    menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memu-

    tar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang

    konstan seperti supir.

    4

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    5/18

    2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,

    latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

    3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

    diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

    4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

    menyebabkan strain pada punggung bawah.

    5. 2.4 PATOGENESIS

    Stages of Disc Herniation

    1. Disc Degeneration: chemical changes associated withaging causes discs to weaken, but without a herniation.

    2. Prolapse: the form or position of the disc changes with

    some slight impingement into the spinal canal. Also

    called a bulge or protrusion.

    3. Extrusion: the gel-like nucleus pulposus breaks throughthe tire-like wall (annulus fibrosus) but remains withinthe disc.

    4. Sequestration or Sequestered Disc: the nucleuspulposus breaks through the annulus fibrosus and liesoutside the disc in the spinal canal (HNP).

    Gambar 2. Perjalanan hernia nucleus pulposus.

    Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel

    kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus

    bergerak, cairan menjadi padat dan rata serta melebar di bawah tekanan dan

    5

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    6/18

    menggelembungkan annulus fibrosus. Menjebolnya nukleus pulposus ke

    kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radik

    yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam bungkusan dura.

    Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya

    di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.

    Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan pe-

    rubahan degenerative yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein

    polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.

    Kemudian pada degenerasi diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula

    spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus ter-

    dorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari

    kolumna spinal.

    Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas

    atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Men-

    jebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat

    dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl.

    Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus interver-

    tebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan

    mendasari low back painsub kronik atau kronik yang kemudian disusun

    oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika.

    6

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    7/18

    2.5 GEJALA KLINIS

    Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik

    yang paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti

    terbakar dan berdenyut, menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensorik yang

    besar terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai

    dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot atau hilangnya

    reflek tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). bila mengenai konus atau

    kauda equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.

    Keadaan ini merupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan

    pembedahan untuk mencegah kerusakan miksi secara permanen. Nyeri pada

    HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal

    seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan

    membungkuk.

    Gejala klinis yang dapat ditemukan berupa:

    1. Nyeri punggung bawah yang hebat, mendadak, menetap beberapa

    jam sampai beberapa minggu secara perlahan-lahan

    2. Skiatika berupa rasa nyeri hebat pada salah satu atau dua tungkai

    sesuai dengan distribusi akar saraf dan menjadi hebat bila batuk,

    bersin, atau membungkuk

    7

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    8/18

    3. Parestesia yang hebat dapat disertai dengan skiatika sesuai dengan

    distribusi saraf dan mungkin terjadi sesudah gejala nyeri saraf

    menurun

    4. Deformitas berupa hilangnya lordosis lumbal atau skoliosis oleh

    karenan spasme otot lumbal yang hebat.

    5. Mobilitas gerakan tulang belakang berkurang. Pada stadium akut

    gerakan pada bagian lumbal sangat terbatas, kemudian muncul nyeri

    pada saat ekstensi tulang belakang.

    6. Nyeri tekan pada daerah herniasi dan pada daerah paravertebral atau

    bokong

    7. Gejala neurologis pada tungkai, berupa kelemahan otot, perubahan

    reflex, dan perubahan sensoris yang mengatur akar saraf

    2.6 DIAGNOSIS

    1. Anamnesis

    a. Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik,

    ataukah spontan.

    b. Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersum-

    ber dari sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya

    berasal dari otot.

    8

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    9/18

    c. Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai me-

    nunjukkan keterlibatan radiks saraf.

    d. Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berku-

    rang setelah melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila

    bertambah, mungkin disebabkan tumor; bila berkurang setelah

    berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis vertebralis; nyeri

    dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah melakukan

    gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis ankilopoetika;

    batuk, bersin dan mengejan akan memprovokasi nyeri pada HNP.

    e. Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neu-

    rogenik, jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh

    darah perifer yang normal dan nyeri berkembang menjadi

    parestesia dan kelumpuhan.

    f. Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong

    adanya infeksi, misalnya spondilitis.

    g. Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kro-

    nik; bila progresif mungkin tumor.

    h. Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia,

    siklus haid, penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah

    anak.

    9

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    10/18

    i. Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psiko-

    genik.

    j. Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan os-

    teoartritis.

    2. Pemeriksaan Fisik Umum

    a. Posisi berdiri:

    i. Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.

    ii. Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas,

    gibus, skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau

    hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan

    dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.

    b. Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

    i. Posisi duduk: Perhatikan cara penderita duduk dan sikap

    duduknya.

    ii. Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

    c. Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.

    d. Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).

    e. Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada

    sendi sakroiliaka, dan lain-lain.

    f. Posisi berbaring :

    10

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    11/18

    iii.Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbar-

    ingnya.

    iv. Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

    v. Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

    a. Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

    kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psycho-

    logical overlay).

    b. Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menye-

    babkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis

    atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus

    spinosus sambil melihat respons pasien.

    c. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-

    rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

    d. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan

    untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

    e. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neu-

    rologis.

    vi. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris

    tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak

    dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali

    11

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    12/18

    pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang

    bersamaan.

    vii.Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan

    dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit

    predominan dari S1.

    viii.Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski,

    terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya

    suatu gangguan upper motor neuron (UMN).

    ix. Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan ke-

    lainan yang berupa UMN atau LMN.

    3. Pemeriksaan neurologik,

    a. Pemeriksaan sensorik

    b. Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau

    fasikulasi otot

    c. Pemeriksaan tendon

    d. Pemeriksaan yang sering dilakukan

    i. Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbra-

    gard, tes Sicard)

    12

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    13/18

    ii. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes

    Valsava)

    iii. Tes Patrick dan Tes Contra Patrick

    iv. Tes Distraksi dan Tes Kompresi

    1. Pemeriksaan penunjang

    a. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: Elektromiografi

    (EMG). Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan se-

    jauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap

    kompresi.

    b. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) . Berguna untuk me-

    nilai pasien spinal stenosis atau mielopati.

    c. Myelogram. Berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari

    hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram di-

    lakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. Juga digu-

    nakan untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati per-

    ifer.

    d. MRI tulang belakang. Bermanfaat untuk diagnosis kompresi

    medulla spinalis atau kauda equina. Alat ini sedikit kurang teliti

    daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks

    saraf. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.

    13

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    14/18

    e. Pemeriksaan Radiologi. Foto rontgen tulang belakang. Pada

    penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan

    degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pemben-

    tukan osteofit

    Gambar 3. Myelo CT untuk melihat lokasi HNP

    f. Pemeriksaan laboratorium. Untuk menyingkirkan kelainan-ke-

    lainan pada saluran kencing.

    2.7 TERAPI

    1. Tirah baring

    Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari

    dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana

    14

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    15/18

    tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat

    tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus

    dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring

    bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring

    tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita.

    2. Meredakan Nyeri

    Kompres lembab panas, sedatif, dan relaksan otot.

    3. Medikamentosa

    a. Symtomatik

    Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, pred-

    nisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikam, antide-

    presan trisiklik (amitriptilin), obat penenang minor (diasepam, klor-

    diasepoksid).

    b. Kausal

    Kolagenese

    4. Fisioterapi

    Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan per-

    mukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.

    5. Traksi

    15

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    16/18

    Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan

    pada katrol dan beban.

    6. Terapi operatif (Pembedahan)

    Terapi operatif (Pembedahan) dikerjakan apabila dengan tindakan konser-

    vatif tidak memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi de-

    fisit neurologik. Tujuan dari pembedahan ini adalah untuk mengurangi

    tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit

    neurologik.

    7. Rehabilitasi

    Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula agar tidak menggan-

    tungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari (the activity of

    daily living). Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kenc-

    ing dan sebagainya.

    16

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    17/18

    BAB 3

    KESIMPULAN

    Gejala pertama Hernia Lumbosakralis biasanya low back pain yang

    mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di

    provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab,

    pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patogno-

    monik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2

    prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai.

    Dibutuhkan terapi farmakologi berupa pemberian analgesik dan anti in-

    flamasi,serta fisioterapi yang baik,dan pasien harus banyak istirahat tirah baring

    selama beberapa waktu.

    17

  • 8/9/2019 Hnp Lumbal Neuro

    18/18

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Sidharta Priguna. 1999.Neurologi Klinis Dasar. Edisi IV. Jakarta:

    PT Dian Rakyat. 87-95.

    2. Snell, S.Richard. 1997.Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa

    Kedokteran; Bagian Ketiga. Alih Bhasa Jan Tambayong. Jakarta:

    Penerbit Buku Kedokteraan.

    3.Sufitni. 1996.Diagnosis topik neurologi. Edisi 2. Jakarta : Penerbit

    buku kedokteran EGC.

    4.Suharso & Harsono. 1985.Epidemiologi Nyeri Pinggang Bawah di

    Poliklinik Saraf RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.Yogyakarta:

    Simposium Nyeri Pinggang Bawah Pertemuan regional II.

    5.Effendi Z & Santosa CH. 1980.Low Back Pain di Poliklinik

    Rematologi RS Dr Sutomo. Surabaya: Naskah lengkap Simposium Low

    Back Pain.

    18