pemeriksaan pungsi lumbal

PEMERIKSAAN PUNGSI LUMBAL

Oleh:Tri Utami Pratiwi, S.Ked

Pembimbing:dr. H. Rachman Toyo, Sp.S (K)

BAGIAN NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2012

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Cairan serebrospinal yang terletak di ruang subarakhnoid merupakan salah satu

proteksi untuk melindungi jaringan otak dan medula spinalis terhadap trauma atau

gangguan dari luar. Pada orang dewasa volume intrakranial kurang lebih 1700 ml,

volume otak sekitar 1400 ml, volume cairan serebrospinal 52-162 ml (rata-rata 104 ml)

dan darah sekitar 150 ml. 80% dari jaringan otak terdiri dari cairan, baik ekstra sel

maupun intra sel.

Rata-rata cairan serebrospinal dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit atau 500 ml/hari,

sedangkan total volume cairan serebrospinal berkisar 75-150 ml dalam sewaktu.

Pemeriksaan cairan serebrospinal adalah suatu tindakan yang aman, tidak mahal dan

cepat untuk menetapkan diagnosa, mengidentifikasi organisme penyebab serta dapat

untuk melakukan test sensitivitas antibiotika.

Pungsi lumbar merupakan upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan

memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untuk pemeriksaan

cairan serebrospinal, mengukur dan mengurangi tekanan cairan serebrospinal,

menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal, untuk mendeteksi adanya blok

subarakhnoid spinal, dan untuk memberikan antibiotik intrakranial ke dalam kanalis

spinal terutama pada kasus infeksi.

Pungsi lumbar merupakan test diagnostik invasif, dimana CSF dikeluarkan untuk

pemeriksaan, dan mengukur tekanan spinal. Lumbar puncture dilakukan dengan

menggunkan jarum dengan teknik aseptic. Jarum punksi lumbal dimasukan diantara

vertebra lumbal ke-3 dan ke-4 atau ke-4 dan ke-5 hingga mencapai ruang subarachnoid

dibawah medulla spoinalis di bagian causda equine. Manometer dipasang diujung jarum

dengan dua jalan dan cairan serebrospinal memungkinkan mengalir ke manometer untuk

mengetahui tekanan intraspinal.

Pungsi lumbar dilakukan jika bertujuan untuk mengambil bahan pemeriksaan

cairan serebro spinal untuk diagnostik dan persiapan pemeriksaan pasien yang dicurigasi

mengalami meningitis, encepahilitis atau tumor malignan. Untuk mengidentifikasi

adanya darah dalam cairan serebro spinal akibat trauma atau dicurigai adanya perdarahan

subarachnoid. Untuk memasukan cairan opaq ke dalam ruang subarakhnoid. Untuk

mengidentifikasi adanya tekanan intrakarnial/ intraspinal. Untuk memasukan obat

intratekal seperti terapi antibiotik atau obat sitotoksik.

1.2. Rumusan Masalah

Apakah penggunaan ADO pada penderita DM tipe 2 di Klinik Diatari Medika yang

berada pada Kecamatan Ilir Timur II Palembang sudah rasional?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui rasionalitas penggunaan ADO pada penderita DM tipe 2 di Klinik Diatari

Medika yang berada pada Kecamatan Ilir Timur II Palembang.

1.3.2. Tujuan Khusus

Menentukan rasionalitas penggunaan ADO pada penderita DM tipe 2 di Klinik

Diatari Medika yang berada pada Kecamatan Ilir Timur II Palembang dengan

menilai :

1. Indikasi pemberian obat ADO serta pola penggunaannya.

2. Dosis, frekuensi, lama pemberian serta cara pemberiannya.

3. Interaksi obat (bersifat sinergis, potensiasi atau antagonistik) jika ADO diberikan

bersamaan dengan obat lain.

4. Kontraindikasi dan efek samping pemberian ADO

5. Biaya pengobatan yang dikeluarkan pasien.

6. Keefektifan dan keamanan pengobatan dari jenis ADO baik generik maupun

paten.

1.4. Manfaat Penelitian

1. Agar penulis mendapatkan gambaran tentang rasionalitas pengobatan DM tipe 2

di Kota Palembang, khususnya di Klinik Diatari Medika yang berada pada

Kecamatan Ilir Timur II Palembang serta dapat menerapkan prinsip – prinsip

rasionalitas dalam pengobatan ketika terjun langsung di masyarakat.

2. Bahan informasi bagi Universitas Sriwijaya khususnya Fakultas Kedokteran

dalam menyusun suatu hipotesis untuk diuji melalui studi analitik tentang faktor

penyebab dan dampak penggunaan ADO pada penderita DM tipe 2 secara tidak

rasional.

3. Menjadi bahan informasi bagi masyarakat luas mengenai peresepan obat ADO

yang rasional khususnya untuk penderita DM tipe 2.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI

Dalam membahas cairan serebrospinal ada baiknya diketahui mengenai anatomi yang

berhubungan dengan produksi dan sirkulasi cairan serebrospinal, yaitu:

• Sistem Ventrikel

Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV.

Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, masing-masing ventrikel terdiri dari 5

bagian yaitu kornu anterior, kornu posterior, kornu inferior, badan dan atrium.

Ventrikel III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang berbentuk corong

unilokuler, letaknya di tengah kepala, ditengah korpus kalosum dan bagian korpus

unilokuler ventrikel lateral, diatas sela tursica, kelenjar hipofisa dan otak tengah dan

diantara hemisfer serebri, thalamus dan dinding hipothalanus.

Disebelah anteropeoterior berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus

sylvii. Ventrikel IV merupakan suatu rongga berbentuk kompleks, terletak di sebelah

ventral serebrum dan dorsal dari pons dan medula oblongata

• Meningen dan ruang subarakhnoid

Meningen adalah selaput otak yang merupakan bagian dari susunan saraf yang

bersiaft non neural. Meningen terdiri dari jarningan ikat berupa membran yang

menyelubungi seluruh permukaan otak, batang otak dan medula spinalis.

Meningen terdiri dari 3 lapisan, yaitu Piamater, arakhnoid dan duramater. Piameter

merupakan selaput tipis yang melekat pada permukaan otak yang mengikuti setiap lekukan-

lekukan pada sulkus-sulkus dan fisura-fisura, juga melekat pada permukaan batang otak dan

medula spinalis, terus ke kaudal sampai ke ujung medula spinalis setinggi korpus vertebra.

Arakhnoid mempunyai banyak trabekula halus yang berhubungan dengan piameter,

tetapi tidak mengikuti setiap lekukan otak. Diantara arakhnoid dan piameter disebut ruang

subrakhnoid, yang berisi cairan serebrospinal dan pembuluh-pembuluh darah. Karena

arakhnoid tidak mengikuti lekukan-lekukan otak, maka di beberapa tempat ruang

subarakhnoid melebar yang disebut sisterna. Yang paling besar adalah siterna magna,

terletak diantara bagian inferior serebelum danme oblongata. Lainnya adalah sisterna pontis

dipermukaan ventral pons, sisterna interpedunkularis di permukaan venttralmesensefalon,

sisterna siasmatis di depan lamina terminalis.

Pada sudut antara serebelum dan lamina quadri gemina terdapat sisterna vena magna

serebri. Sisterna ini berhubungan dengan sisterna interpedunkularis melalui sisterna

ambiens. Ruang subarakhnoid spinal yang merupakan lanjutan dari sisterna magna dan

sisterna pontis merupakan selubung dari medula spinalis sampai setinggi S2. Ruang

subarakhnoid dibawah L2 dinamakan sakus atau teka lumbalis, tempat dimana cairan

serebrospinal diambil pada waktu pungsi lumbal.

Durameter terdiri dari lapisan luar durameter dan lapisan dalam durameter. Lapisan

luar dirameter di daerah kepala menjadi satu dengan periosteum tulang tengkorak dan

berhubungan erat dengan endosteumnya.

• Ruang Epidural

Diantara lapisan luar dura dan tulang tengkorak terdapat jaringan ikat yang

mengandung kapiler-kapiler halus yang mengisi suatu ruangan disebut ruang epidural.

• Ruang Subdural

Diantara lapisan dalam durameter dan arakhnoid yang mengandung sedikit cairan,

mengisi suatu ruang disebut ruang subdural. Pembentukan, Sirkulasi dan Absorpsi Cairan

Serebrospinal (CSS). Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk terutama oleh pleksus

khoroideus, dimana sejumlah pembuluh darah kapiler dikelilingi oleh epitel

kuboid/kolumner yang menutupi stroma di bagian tengah dan merupakan modifikasi dari

sel ependim, yang menonjol ke ventrikel. Pleksus khoroideus membentuk lobul-lobul dan

membentuk seperti daun pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan silia. Tapi sel epitel kuboid

berhubungan satu sama lain dengan tigth junction pada sisi aspeks, dasar sel epitel kuboid

terdapat membran basalis dengan ruang stroma diantaranya. Ditengah villus terdapat

endotel yang menjorok ke dalam (kapiler fenestrata). Inilah yang disebut sawar darah LCS.

II. 2 Tekanan Likuor

Dengan jarum punsi lumbal yang dimasukan kedalam teka lumbalis, ruang

subarakhinoid dapat dihubungkan dengan dunia luar. Oleh karena tekanan diruangan tersebut

lebih tinggi dari pada tekanan atmosfer, maka likuor akan mengalir keluar melalui jarum

pungsi. Apabila sebatang manometer dipasang dengan jarum pungsi itu, maka likuor akan

naik didalam manometer dan tekanan di dalam ruang subarakhinoid dinyatakan oleh

tingginya kolom likuor didalam manometer. Tekanan di dalam ruang subarakhinoid spnal

disingkatkan sebagai tekanan likuor.

Bilamana tekanan likuor pada seseorang yang berbaring diukur, nilai yang dianggap

normal adalah antara 6-14 cm likuor, yang secara praktis sama dengan 6-14 cm H2O.

Tekanan likuor sebesar 18-20 cm H2O adalah agak tinggi, yang mencerminkan tekanan

intrakranial

Pembentukan CSS melalui 2 tahap, yang pertama terbentuknya ultrafiltrat

plasma di luar kapiler oleh karena tekanan hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi

diubah menjadi sekresi pada epitel khoroid melalui proses metabolik aktif.

Mekanisme sekresi CSS oleh pleksus khoroideus adalah sebagai berikut: Natrium

dipompa/disekresikan secara aktif oleh epitel kuboid pleksus khoroideus sehingga

menimbulkan muatan positif di dalam CSS. Hal ini akan menarik ion-ion

bermuatan negatif, terutama clorida ke dalam CSS. Akibatnya terjadi kelebihan

ion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan tekanan somotik cairan

ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam plasma. Kekuatan

osmotik ini menyebabkan sejumlah air dan zat terlarut lain bergerak melalui

membran khoroideus ke dalam CSS. Bikarbonat terbentuk oleh karbonik

abhidrase dan ion hidrogen yang dihasilkan akan mengembalikan pompa Na

dengan ion penggantinya yaitu Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump yang terjadi

dgnbantuan Na-K-ATP ase, yang berlangsung dalam keseimbangan. Obat yang

menghambat proses ini dapat menghambat produksi CSS. Penetrasi obat-obat

dan metabolit lain tergantung kelarutannya dalam lemak. Ion campuran seperti

glukosa, asam amino, amin danhormon tyroid relatif tidak larut dalam lemak,

memasuki CSS secara lambat dengan bantuan sistim transport membran. Juga

insulin dan transferin memerlukan reseptor transport media. Fasilitas ini (carrier)

bersifat stereospesifik, hanya membawa larutan yang mempunyai susunan

spesifik untuk melewati membran kemudian melepaskannya di CSS.

Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan difusi pasif.

Kalium disekresi ke CSS dgnmekanisme transport aktif, demikian juga keluarnya

dari CSS ke jaringan otak. Perpindahan Cairan, Mg dan Phosfor ke CSS dan

jaringan otak juga terjadi terutama dengan mekanisme transport aktif, dan

konsentrasinya dalam CSS tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum.

Perbedaan difusi menentukan masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga

pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan juga

pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan

ruang interseluler, demikian juga sebaliknya. Hal ini dapat menjelaskan efek

cepat penyuntikan intervena cairan hipotonik dan hipertonik.

Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSS: yang pertama dan

terbanyak terletak di dasar tiap ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit)

terdapat di atap ventrikel III dan IV. Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh

ventrikel lateral sekitar 95%. Rata-rata pembentukan CSS 20 ml/jam. CSS bukan

hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi pembentukannya dikontrol oleh proses

enzimatik.

CSS dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monroe masuk ke

dalam ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dlam

ventrikel IV. Tiga buah lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen

ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap resesus lateral

ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial (foramen magendi) yang berada di

bagian tengah atap ventrikel III memungkinkan CSS keluar dari sistem ventrikel

masuk ke dalam rongga subarakhnoid. CSS mengisi rongga subarakhnoid

sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2, juga mengisi keliling jaringan

otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS mengalir perlahan menuju

sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir

dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan

diabsorpsi melalui villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis

superior. Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak, kekuatan

hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah.

CSS akan melewati villi masuk ke dalam aliran adrah vena dalam sinus. Villi

arakhnoid berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSS dari satu arah, dimana

semua unsur pokok dari cairan CSS akan tetap berada di dalam CSS, suatu

proses yang dikenal sebagai bulk flow. CSS juga diserap di rongga subrakhnoid

yang mengelilingi batang otak dan medula spinalis oleh pembuluh darah yang

terdapat pada sarung/selaput saraf kranial dan spinal. Vena-vena dan kapiler

pada piameter mampu memindahkan CSS dengan cara difusi melalui dindingnya.

Perluasan rongga subarakhnoid ke dalam jaringan sistem saraf melalui

perluasaan sekeliling pembuluh darah membawa juga selaput piametr disamping

selaput arakhnoid. Sejumlah kecil cairan berdifusi secara bebas antara cairan

ekstraselluler dan css dalam rongga perivaskuler dan juga sepanjang permukaan

ependim dari ventrikel sehingga metabolit dapat berpindah dari jaringan otak ke

dalam rongga subrakhnoid. Pada kedalaman sistem saraf pusat, lapisan pia dan

arakhnoid bergabung sehingga rongga perivaskuler tidak melanjutkan diri pada

tingkatan kapiler.

Gambar-3: Aliran Cairan Serebrospinal. (dikutip dari the Anatomy of the nervus system)

Gambar-4: Rongga perivaskuler. (dikutip dari textbook of medical physiology)

Komposisi dan fungsi cairan serebrospinal (CSS)

Cairan serebrospinal dibentuk dari kombinasi filtrasi kapiler dan sekresi aktif

dari epitel. CSS hampir meyerupai ultrafiltrat dari plasma darah tapi berisi

konsentrasi Na, K, bikarbonat, Cairan, glukosa yang lebih kecil dankonsentrasi

Mg dan klorida yang lebih tinggi. Ph CSS lebihrendah dari darah.

2002 digitized by USU digital library 6

Perbandingan komposisi normal cairan serebrospinal lumbal dan serum

CSS Serum

Osmolaritas

Natrium

Klorida

PH

Tekanan CONCUSSION

Glukosa

Total Protein

Albumin

Ig G

295 mOsm/L

138 mM

119 mM

7,33

6,31 kPa

3,4 mM

0,35 g/L

0,23 g/L

0,03 g/L

295 mOsm/L

138 mM

102 mM

7,41 (arterial)

25,3 kPa

5,0 mM

70 g/L

42 g/L

10 g/L

(dikutip dari Diagnostic Test in Neurology, 1991)

CSS mempunyai fungsi:

1. CSS menyediakan keseimbangan dalam sistem saraf. Unsur-unsur

pokok pada CSS berada dalam keseimbangan dengan cairan otak

ekstraseluler, jadi mempertahankan lingkungan luar yang konstan

terhadap sel-sel dalam sistem saraf.

2. CSS mengakibatkann otak dikelilingi cairan, mengurangi berat otak

dalam tengkorak dan menyediakan bantalan mekanik, melindungi otak

dari keadaan/trauma yang mengenai tulang tengkorak

3. CSS mengalirkan bahan-bahan yang tidak diperlukan dari otak, seperti

CO2,laktat, dan ion Hidrogen. Hal ini penting karena otak hanya

mempunyai sedikit sistem limfatik. Dan untuk memindahkan produk

seperti darah, bakteri, materi purulen dan nekrotik lainnya yang akan

diirigasi dan dikeluarkan melalui villi arakhnoid.

4. Bertindak sebagai saluran untuk transport intraserebral. Hormonhormon

dari lobus posterior hipofise, hipothalamus, melatonin dari

fineal dapat dikeluarkan ke CSS dan transportasi ke sisi lain melalui

intraserebral.

5. Mempertahankan tekanan intrakranial. Dengan cara pengurangan CSS

dengan mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan

mempercepat pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga

mencapai sinus venosus, atau masuk ke dalam rongga subarakhnoid

lumbal yang mempunyai kemampuan mengembang sekitar 30%.


III. PATOFISIOLOGI CAIRAN SEREBROSPINAL

Keadaan normal dan beberapa kelainan cairan serebrospinal dapat

diketahui dengan memperhatikan:

a. Warna

Normal cairan serebrospinal warnamya jernih dan patologis bila berwarna:

kuning,santokhrom, cucian daging, purulenta atau keruh. Warna kuning

muncul dari protein. Peningkatan protein yang penting danbermakna dalam

perubahan warna adalah bila lebih dari 1 g/L. Cairan serebrospinal berwarna

pink berasal dari darah dengan jumlah sel darah merah lebih dari 500

sdm/cm3. Sel darah merah yang utuh akan memberikan warna merah segar.

Eritrosit akan lisis dalam satu jam danakan memberikan warna cucian daging

di dalam cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal tampak purulenta bila

jumlah leukosit lebih dari 1000 sel/ml.

b. Tekanan

Tekanan CSS diatur oleh hasil kali dari kecepatan pembentukan cairan dan

tahanan terhadap absorpsi melalui villi arakhnoid. Bila salah satu dari

keduanya naik, maka tekanan naik, bila salah satu dari keduanya turun,

maka tekanannya turun. Tekanan CSS tergantung pada posisi, bila posisi

berbaring maka tekanan normal cairan serebrospinal antara 8-20 cm H2O

pada daerahh lumbal, siterna magna dan ventrikel, sedangkan jika penderita

duduk tekanan cairan serebrospinal akan meningkat 10-30 cm H2O. Kalau

tidak ada sumbatan pada ruang subarakhnoid, maka perubahan tekanan

hidrostastik akan ditransmisikan melalui ruang serebrospinalis. Pada

pengukuran dengan manometer, normal tekanan akan sedikit naik pada

perubahan nadi dan respirasi, juga akan berubah pada penekanan abdomen

dan waktu batuk..

Bila terdapat penyumbatan pada subarakhnoid, dapat dilakukan pemeriksaan

Queckenstedt yaitu dengan penekanan pada kedua vena jugularis. Pada

keadaan normal penekanan vena jugularis akan meninggikan tekanan 10-20

cm H2O dan tekanan kembali ke asal dalam waktu 10 detik. Bila ada

penyumbatan, tak terlihat atau sedikit sekali peninggian tekanan. Karena

keadaan rongga kranium kaku, tekanan intrakranial juga dapat meningkat,

yang bisa disebabkan oleh karena peningkatan volume dalam ruang kranial,

peningkatan cairan serebrospinal atau penurunan absorbsi, adanya masa

intrakranial dan oedema serebri.

Kegagalan sirkulasi normal CSS dapat menyebabkan pelebaran ven dan

hidrocephalus. Keadaan ini sering dibagi menjadi hidrosefalus komunikans

dan hidrosefalus obstruktif. Pada hidrosefalus komunikans terjadi gangguan

reabsorpsi CSS, dimana sirkulasi CSS dari ventrikel ke ruang subarakhnoid

tidak terganggu. Kelainan ini bisa disebabkan oleh adanya infeksi, perdarahan

subarakhnoid, trombosis sinus sagitalis superior, keadaan-keadaan dimana

viscositas CSS meningkat danproduksi CSS yang meningkat. Hidrosefalus

obstruktif terjadi akibat adanya ganguan aliran CSS dalam sistim ventrikel

atau pada jalan keluar ke ruang subarakhnoid. Kelainan ini dapat disebabkan

stenosis aquaduktus serebri, atau penekanan suatu msa terhadap foramen

Luschka for Magendi ventrikel IV, aq. Sylvi dan for. Monroe. Kelainan tersebut

bis aberupa kelainan bawaan atau didapat.


c. Jumlah sel

Jumlah sel leukosit normal tertinggi 4-5 sel/mm3, dan mungkin hanya

terdapat 1 sel polymorphonuklear saja, Sel leukosit junlahnya akan

meningkat pada proses inflamasi. Perhitungan jumlah sel harus sesegera

mungkin dilakukan, jangan lebih dari 30 menit setelah dilakukan lumbal

punksi. Bila tertunda maka sel akan mengalami lisis, pengendapan dan

terbentuk fibrin. Keadaaan ini akan merubah jumlah sel secara bermakna.

Leukositosis ringan antara 5-20 sel/mm3 adalah abnormal tetapi tidak

spesifik. Pada meningitis bakterial akut akan cenderung memberikan respon

perubahan sel yang lebih besar terhadap peradangan dibanding dengan yang

meningitis aseptik. Pada meningitis bakterial biasanya jumlah sel lebih dari

1000 sel/mm3, sedang pada meningitis aseptik jarang jumlah selnya tinggi.

Jika jumlah sel meningkat secara berlebihan (5000-10000 sel /mm3),

kemungkinan telah terjadi rupture dari abses serebri atau perimeningeal perlu

dipertimbangkan. Perbedaan jumlah sel memberikan petunjuk ke arah

penyebab peradangan. Monositosis tampak pada inflamasi kronik oleh L.

monocytogenes. Eosinophil relatif jarang ditemukan dan akan tampak pada

infeksi cacing dan penyakit parasit lainnya termasuk Cysticercosis, juga

meningitis tuberculosis, neurosiphilis, lympoma susunan saraf pusat, reaksi

tubuh terhadap benda asing.

d. Glukosa

Normal kadar glukosa berkisar 45-80 mg%. Kadar glukosa cairan

serebrospinal sangat bervariasi di dalam susunan saraf pusat, kadarnya

makin menurun dari mulai tempat pembuatannya di ventrikel, sisterna dan

ruang subarakhnoid lumbar.

Rasio normal kadar glukosa cairan serebrospinal lumbal dibandingkan kadar

glukosa serum adalah >0,6.

Perpindahan glukosa dari darah ke cairan serebrospinal secara difusi

difasilitasi transportasi membran. Bila kadar glukosa cairan serebrospinalis

rendah, pada keadaan hipoglikemia, rasio kadar glukosa cairan

serebrospinalis, glukosa serum tetap terpelihara. Hypoglicorrhacia

menunjukkan penurunan rasio kadar glukosa cairan serebrospinal, glukosa

serum, keadaan ini ditemukan pada derjat yang bervariasi, dan paling umum

pada proses inflamasi bakteri akut, tuberkulosis, jamur dan meningitis oleh

carcinoma. Penurunan kadar glukosa ringan sering juga ditemukan pada

meningitis sarcoidosis, infeksi parasit misalnya, cysticercosis dan trichinosis

atau meningitis zat khemikal.

Inflamasi pembuluh darah semacam lupus serebral atau meningitis rhematoid

mungkin juga ditemukan kadar glukosa cairan serebrospinal yang rendah.

Meningitis viral, mump, limphostic khoriomeningitis atau herpes simplek

dapat menurunkan kadar glukosa ringan sampai sedang.

e. Protein

Kadar protein normal cairan serebrospinal pada ventrikel adalah 5-15 mg%.

pada sisterna 10-25 mg% dan pada daerah lumbal adalah 15-45 ,g%. Kadar

gamma globulin normal 5-15 mg% dari total protein.

Kadar protein lebih dari 150 mg% akan menyebabkan cairan serebrospinal

berwarna xantokrom, pada peningkatan kadar protein yang ekstrim lebih dari

1,5 gr% akan menyebabkan pada permukaan tampak sarang laba-laba

(pellicle) atau bekuan yang menunjukkan tingginya kadar fibrinogen.

Kadar protein cairan serebrospinal akan meningkat oleh karena hilangnya

sawar darah otak (blood barin barrier), reabsorbsi yang lambat atau


peningkatan sintesis immunoglobulin loka. Sawar darah otak hilang biasanya

terjadi pada keadaan peradangan,iskemia baktrial trauma atau

neovaskularisasi tumor, reabsorsi yang lambat dapat terjadi pada situasi yang

berhubungan dengan tingginya kadar protein cairan serebrospinal, misalnya

pada meningitis atau perdarahan subarakhnoid. Peningkatan kadar

immunoglobulin cairan serebrospinal ditemukan pada multiple sklerosis, acut

inflamatory polyradikulopati, juga ditemukan pada tumor intra kranial dan

penyakit infeksi susunan saraf pusat lainnya, termasuk ensefalitis,

meningitis, neurosipilis, arakhnoiditis dan SSPE (sub acut sclerosing

panensefalitis).

Perubahan kadar protein di cairan serebrospinal bersifat umum tapi bermakna

sedikit, bila dinilai sendirian akan memberikan sedikit nilai diagnostik pada

infeksi susunan saraf pusat.

f. Elektrolit

Kadar elektrolit normal CSS adalah Na 141-150 mEq/L, K 2,2-3,3 mRq, Cl

120-130 mEq/L, Mg 2,7 mEq/L. Kadar elektrolit ini dalam cairan serebrospinal

tidak menunjukkan perubahan pada kelainan neurologis, hanya terdpat

penurunan kadar Cl pada meningitis tapi tidak spesifik.

g. Osmolaritas

Terdapat osmolaritas yang sama antara CSS dan darah (299 mosmol/L0. Bila

terdapat perubahan osmolaritas darah akan diikuti perubahan osmolaritas

CSS.

h. PH

Keseimbangan asam bas harus dipertimbangkan pada metabolik asidosis

danmetabolik alkalosis. PH cairan serebrospinal lebih rendah dari PH darah,

sedangkan PCO2 lebih tinggi pada cairan serebrospinal. Kadar HCO3 adalah

sama (23 mEg/L). PH CSS relatif tidak berubah bila metabolik asidosis terjadi

secara subakut atau kronik, dan akan berubah bila metabolik asidosis atau

alkalosis terjadi secara cepat.


IV. PENGAMBILAN CAIRAN SEREBROSPINAL

Pengambilann cairan serebrospinal dapat dilakukan dengan cara Lumbal

Punksi, Sisternal Punksi atau Lateral Cervical Punksi. Lumbal Punksi merupakan

prosedure neuro diagnostik yang paling sering dilakukan, sedangkan sisternal

punksi dan lateral hanya dilakukan oleh orang yang benar-benar ahli.

Indikasi Lumbal Punksi:

1. Untuk mengetahui tekanan dan mengambil sampel untuk pemeriksan sel,

kimia dan bakteriologi

2. Untukmembantu pengobatan melalui spinal, pemberian antibiotika, anti tumor

dan spinal anastesi

3. Untuk membantu diagnosa dengan penyuntikan udara pada

pneumoencephalografi, dan zat kontras pada myelografi

Kontra Indikasi Lumbal Punski:

1. Adanya peninggian tekanan intra kranial dengan tanda-tanda nyeri kepala,

muntah dan papil edema

2. Penyakit kardiopulmonal yang berat

3. Ada infeksi lokal pada tempat Lumbal Punksi

Persiapan Lumbal Punksi:

1. Periksa gula darah 15-30 menit sebelum dilakukan LP

2. Jelaskan prosedur pemeriksaan, bila perlu diminta persetujuan

pasen/keluarga terutama pada LP dengan resiko tinggi

Teknik Lumbal Punksi:

1. Pasien diletakkan pada pinggir tempat tidur, dalam posisi lateral decubitus

dengan leher, punggung, pinggul dan tumit lemas. Boleh diberikan bantal

tipis dibawah kepala atau lutut.

2. Tempat melakukan pungsi adalah pada kolumna vetebralis setinggi L 3-4,

yaitu setinggi crista iliaca. Bila tidak berhasil dapat dicoba lagi intervertebrale

ke atas atau ke bawah. Pada bayi dan anak setinggi intervertebrale L4-5

3. Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan dipungsi

4. Dapat diberikan anasthesi lokal lidocain HCL

5. Gunakan sarung tangan steril dan lakukan punksi, masukkan jarum tegak

lurus dengan ujung jarum yang mirip menghadap ke atas. Bila telah

dirasakan menembus jaringan meningen penusukan dihentikan, kemudian

jarum diputar dengan bagian pinggir yang miring menghadap ke kepala.

6. Dilakukan pemeriksaan tekanan dengan manometer dan test Queckenstedt

bila diperlukan. Kemudian ambil sampel untuk pemeriksaan jumlah danjenis

sel, kadar gula, protein, kultur baktri dan sebagainya.

Komplikasi Lumbal Punksi

1. Sakit kepala

Biasanya dirasakan segera sesudah lumbal punksi, ini timbul karena

pengurangan cairan serebrospinal

2. Backache, biasanya di lokasi bekas punksi disebabkan spasme otot

3. Infeksi

4. Herniasi

5. Untrakranial subdural hematom

6. Hematom dengan penekanan pada radiks

7. Tumor epidermoid intraspinal

pemeriksaan pungsi lumbal

Documents