BAB IPENDAHULUANLATTAR BELAKANGAngka Kematian Ibu (AKI) menjadi salah satu indikator penting dalam menentukanderajat kesehatanmasyarakat. Salahsatuprioritas utamadalampembangunansektorkesehatan sebagaimana tercantum dalam Propenas serta strategi Making Pregnancy Safer(MPS) ataukehamilanyangamansebagai kelanjutandari programSafeMotherhooddengan tujuan untuk mempercepat penurunan kesakitan dan kematian ibu dan bayi barulahir (M!"s# $%&%)# dalam pernyataan yang diterbitkan di situs resmi '() dijelaskanbah*a untuk mencapai target Millenniume+elopment !oal"s# penurunan angkakematian ibu dari tahun &,,% sampai dengan $%&- haruslah mencapai -#- persen pertahun(antarane*s# $%%.).Perdarahanbertanggungja*abatas $/persenkematianibu# salahsatupenyebabkematianibusebagianbesar kasusperdarahandalammasanifasyangterjadi karenaretensio plasenta# sehingga perlu dilakukan upaya penanganan yang baik dan benar yangdapat di*ujudkandenganupayapeningkatanketrampilantenagakesehatankhususnyadalampertolonganpersalinan# peningkatanmanajemenPelayanan)bstetric0eonatal1mergensi asar dan Pelayanan )bstetric 0eonatal 1mergensi Komprehensif#ketersediaandanketerjangkauanfasilitas kesehatanyangmerupakanprioritas dalampembangunan sektor kesehatan guna pencapaian target M!"s tersebut.2entensio plasenta dapat menyebabkan perdarahan# perdarahan merupakan penyebabkematian nomor satu (3%456%4) kematian ibu melahirkan di Indonesia. 7erdasarkan datakematianibuyangdisebabkanolehperdarahanpascapersalinandi Indonesiaadalahsebesar384. Menurut '()dilaporkanbah*a&-5$%4kematianibukarenaretensioplasentadaninsidennyaadalah%#/5$4 untuksetiap kelahiran.ibandingkan denganresiko5resiko lain dari ibu bersalin# perdarahan post partum dimana retensio plasenta salahsatu penyebabnya dapat mengancam ji*a dimana ibu dengan perdarahan yang hebat akancepat meninggal jika tidak mendapat pera*atan medis yang tepat (PA9(# $%%$).)lehkarena itu# penulis tertarikuntukmendalami retensioplacenta dalambuahasuhan kepera*atan post natal dengan retensio placenta.BAB IIPEMBAHASANA. PENGERTIAN2etensio Plasenta adalah tertahannya plasenta atau belum lahirnya plasenta (ingga atau lebih dari 8% menit setelah bayi lahir.(9aufan 0ugroho# $%&&:&-/).2etensioplasentaadalahbelumlepasnyaplasentadenganmelebihi *aktusetengahjam.Keadaan ini dapat diikuti perdarahan yang banyak# artinya hanya sebagian plasenta yang telah lepassehinggamemerlukantindakanplasentamanualdengansegera. 7ilaretensioplasentatidakdiikutiperdarahanmakaperludiperhatikanadakemungkinanterjadi plasentaadhesi+e# plasentaakreta#plasenta inkreta# plasenta perkreta. (Manuaba# $%%6).Menurut tingkat perlekatannya# retensio placenta dibedakan atas beberapa tingkatanyaitu sebagai berikut :a. Placenta Adhesi+a : placenta melekat pada desidua endometrium lebih dalam b. Placenta Inkreta:placenta melekat sampai pada +illi khorialis dan tumbuh lebihdalam menembus desidua sampai miometrium.c. Placenta Akreta:placentamenembuslebihdalamkedalammiometriumtetapibelum mencapai lapisan serosa.d. PlacentaPerkreta:placentatelahmenembusmencapai serosaatauperitoniumdinding rahim.e. Placenta Inkarserata:adalah tertahannya di dalam ka+um uteri karena kontraksiostium uteri.B. ETIOLOGI ;aktor5faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta: &. Kelainan dari uterus sendiri# yaitu a. anomali dari uterus atau ser+iks< b. kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus# c. kontraksi yang kuat dari uterus# d. pembentukan constriction ring. $. Kelainan dari plasenta# misalnya a. plasenta letak rendah atau plasenta pre+ia b. plasenta akreta. 8. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan# seperti a. manipulasi dari uterus yangtidakperlusebelumterjadinyapelepasandariplasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik b. pemberian uterotonik yang tidak tepat *aktunya yang juga dapatmenyebabkan ser+iks kontraksi dan menahan plasenta< c. pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.C. PATOFISIOLOGIPada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah di dalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus5sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.Pada *aktu uterus berkontraksi# pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup# kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Pada kondisi retensio plasenta# lepasnya plasenta tidak terjadi secara bersamaan dengan janin# karena melekat pada tempat implantasinya. Menyebabkan terganggunya retraksi dan kontraksi otot uterus sehingga sebagian pembuluh darah tetap terbuka serta menimbulkan perdarahan.D. TANDA DAN GEJALA1. Plasenta Akreta Parsial = Separasia. Konsistensi uterus kenyalb. 9;> setinggi pusatc. 7entuk uterus discoidd. Perdarahan sedang ? banyake. 9ali pusat terjulur sebagianf. )stium uteri terbukag. Separasi plasenta lepas sebagianh. Syok sering$. Plasenta Inkarserataa. Konsistensi uterus kerasb. 9;> $ jari ba*ah pusatc. 7entuk uterus globulard. Perdarahan sedange. 9ali pusat terjulurf. )stium uteri terbukag. Separasi plasenta sudah lepash. Syok jarangPlasenta Akretaa. Konsistensi uterus cukupb. 9;> setinggi pusatc. 7entuk uterus discoidd. Perdarahan sedikit = tidak adae. 9ali pusat tidak terjulurf. )stium uteri terbukag. Separasi plasenta melekat seluruhnyah. Syokjarangsekali# kecuali akibat in+ersioolehtarikankuat padatali pusat.(Pra*irohardjo# S. $%%$ : &./)E. KOMPLIKASIa. Perdarahanb. ehidrasic. Anemiad. Infeksie. apat terjadi plasenta inkarserata.f. 9erjadi polip plasenta g. Syok haemoragikF. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. (itung darah lengkap :>ntuk menentukan tingkat hemoglogin ((b) dan hematokrit ((ct)# melihat adanyatrombositopenia# sertajumlahleukosit. Padakeadaanyangdisertaidenganinfeksi#leukosit biasanya meningkat.b. Menentukan adanya gangguan koagulasi :Menentukanadanyagangguankoagulasi denganhitungProtrombin9ime(P9)dan Acti+ated Partial 9ime (@9) atau 7leeding 9ime (79). Ini penting untukmenyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lainG. PENATALAKSANAANa. Aika dapat merasakan placenta dalam +agina# keluarkan placentaa tersebut.b. Pastikan kandung kemih sudah kosong.c. Aika placenta belumkeluar# berikan oksitoksin &% unti i.m. Aika belumdilakukan pada penanganan aktif kala III.d. Aika uterus berkontraksi# lakukan P99.e. Aika P99belumberhasil cobalah untuk melakukan pengeluaran placentasecara manual.BAB IIIRENCANA ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian7eberapa hal yang perlu dikaji dalam asuhan kepera*atan pada ibu dengan retensioplacenta adalah sebagai berikut :1. Identitas klienata biologis=fisiologis meliputi< keluhan utama# ri*ayat kesehatan masa lalu# ri*ayatpenyakit keluarga# ri*ayat obstetrik (!PA# ri*ayat kehamilan# persalinan# dan nifas)#dan pola kegiatan sehari5hari sebagai berikut :1 Sirkulasi :a. Perubahantekanandarahdannadi (mungkintidaktejadi sampai kehilangandarah bermakna)b. Pelambatan pengisian kapilerc. Pucat# kulit dingin=lembabd. Perdarahan +ena gelap dari uterus ada secara eksternal (placentaa tertahan)e. apat mengalami perdarahan +agina berlebihanf. (aemoragi berat atau gejala syock diluar proporsi jumlah kehilangan darah.$) 1liminasi :a. Kesulitan berkemih dapat menunjukan haematoma dari porsi atas +agina8) 0yeri=Ketidaknyamanan :a. Sensasi nyeri terbakar=robekan(laserasi)# nyeri tekanabdominal (fragmenplacenta tertahan) dan nyeri uterus lateral.3) Keamanan :a. Baserasi jalan lahir: darah memang terang sedikit menetap (mungkintersembunyi) dengan uterus keras# uterus berkontraksi baik< robekan terlihatpada labia mayora=labia minora# dari muara +agina ke perineum< robekan luasdari episiotomie# ekstensi episiotomi kedalamkubah+agina# ataurobekanpada ser+iks.-) Seksualitas :a. >terus kuat< kontraksi baik atau kontraksi parsial# dan agak menonjol(fragmen placenta yang tertahan)b. Kehamilanbarudapat mempengaruhi o+erdistensi uterus (gestasi multipel#polihidramnion# makrosomia)# abrupsio placenta# placenta pre+ia.$. Pemeriksaan fisik meliputi< keadaan umum# tanda +ital# pemeriksaan obstetrik(inspeksi# palpasi# perkusi# dan auskultasi). Pemeriksaan laboratorium. ((b &% gr4).B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. efisit +olume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan melalui +askuler yangberlebihan.$. 2esiko tinggi terjadi Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan. 8. 0yeri berhubungan Perubahan 3. perfusi jaringan berhubungan dengan hipo+alemia dengan trauma atau distensi jaringan.-. Ancietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan.C. INTER!ENSI1. efisit +olume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan melalui +askuler yangberlebihan.Inter+ensi : a. 9injau ulang catatan kehamilan dan persalinan=kelahiran# perhatiakan faktor5faktorpenyebab atau pemberat pada situasi hemoragi (misalnya laserasi# fragmenplasentatertahan# sepsis# abrupsioplasenta# emboli cairanamnionatauretensijanin mati selama lebih dari - minggu)2asional : Membantu dalammembuat rencana pera*atan yang tepat danmemberikan kesempatan untuk mencegah dan membatasi terjadinya komplikasi.b. Kaji dancatat jumlah# tipedansisi perdarahan< timbangdanhitungpembalut#simpan bekuan dan jaringan untuk die+aluasi oleh pera*at.2asional : Perkiraan kehilangan darah# arteial +ersus +ena# dan adanya bekuan5bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhanpenggantian.c. Kaji lokasi uterus danderajat kontraksilitas uterus. enganperlahanmasasepenonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan tangan kedua diatassimpisis pubis.2asional : erajat kontraktilitas uterus membantu dalamdiagnosa banding.Peningkatan kontraktilitas miometriumdapat menurunkan kehilangan darah.Penempatansatutangandiatassimphisispubismencegahkemungkinanin+ersiuterus selama masase.d. Perhatikanhipotensiatautakikardi# perlambatanpengisiankapileratausianosisdasar kuku# membran mukosa dan bibir. 2asional : 9anda5tanda ini menunjukan hipo+olemi dan terjadinya syok.Perubahan pada tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai +olume cairan telahmenurun sampai 8% 5 -%4. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.e. Pantauparameter hemodinamikseperti tekanan+enasentral atautekananbajiarteri pulmonal bila ada.2asional : Memberikanpengukuranlebihlangsungdari +olumesirkulasi dankebutuhan penggantian. f. Bakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan $%58% derajat dan tubuh horiContal.2asional : Perdarahandapat menurunkanataumenghentikanreduksi akti+itas.Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik +ena# menjaminpersediaan darah keotak dan organ +ital lainnya lebih besar. g. Pantau masukan dan keluaran# perhatikan berat jenis urin.2asional : 7ermanfaat dalam memperkirakan luas=signifikansi kehilangan cairan.Dolume perfusi=sirkulasi adekuat ditunjukan dengan keluaran 8% ? -% ml=jam ataulebih besar.h. (indari pengulangan=gunakan ke*aspadaan bila melakukan pemeriksaan +aginadan=atau rektal2asional : apat meningkatkanhemoragi bila laserasi ser+ikal# +aginal atauperineal atau hematoma terjadi.i. 7erikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis2asional : Meningkatkan relaksasi# menurunkan ansietas dan kebutuhanmetabolik.j. Kaji nyeriperineal menetap atauperasaanpenuhpada+agina.7erikan tekananbalik pada laserasi labial atau perineal.2asional : (aematoma seringmerupakanakibat dari perdarahan lanjut padalaserasi jalan lahir.k. Pantau klien dengan plasenta acreta (penetrasi sedikit dari myometrium denganjaringan plasenta)# (KK atau abrupsio placenta terhadap tanda5tanda KI(koagulasi intra+ascular diseminata).2asional : 9romboplastin dilepaskan selama upaya pengangkatan placenta secaramanual yang dapat mengakibatkan koagulopati.l. Mulai Infus & atau $ i.+ dari cairan isotonik atau elektrolit dengan kateter E/ !atau melalui jalur +ena sentral. 7erikan darah lengkap atau produk darah (plasma#kriopresipitat# trombosit) sesuai indikasi. 2asional : Perluuntukinfuscepat ataumultipel dari cairanatauprodukdarahuntuk meningkatkan +olume sirkulasi dan mencegah pembekuan.m. 7erikan obat5obatan sesuai indikasi : )ksitoksin# Metilergonono+in maleat#Prostaglandin ;$ alfa.2asional : Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol danmiometrium# menutup sinus +ena yang terpajan# dan menghentikan hemoragi padaadanya atonia. $. 2esiko tinggi terjadi Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan. Inter+ensi : a. emonstrasikanmencuci tanganyangtepat danteknikpera*atandiri. 9injauulang cara yang tepat untuk menangani dan membuang material yangterkontaminasi misalnya pembalut# tissue# dan balutan. 2asional : Mencegah kontaminasi silang=penyebaran organinisme infeksious..b. Perhatikan perubahan pada tanda +ital atau jumlah SP 2asional : Peningkatansuhudari &%%#3F;(8/F@) padaduahari beturut5turut(tidak menghitung $3 jam pertama pasca partum)# tachikardia# atau leukositosisdengan perpindahan kekiri menandakan infeksi.c. Perhatikangejala malaise# mengigil# anoreksia# nyeri tekanuterus ataunyeripel+is.2asional : !ejala5gejala ini menandakan keterlibatan sistemik# kemungkinanmenimbulkan bakterimia# shock# dan kematian bila tidak teratasi.d. Selidiki sumberpotensial laindari infeksi# seperti pernapasan(perubahanpadabunyi napas# batuk produktif# sputum purulent)# mastitis (bengkak# eritema# nyeri)#atau infeksi saluran kemih (urine keruh# bau busuk# dorongan# frekuensi# nyeri).2asional : iagnosa banding adalah penting untuk pengobatan yang efektif.e. Kaji keadaan (b atau (t. 7erikan suplemen Cat besi sesuai indikasi.2asional : Anemia sering menyertai infeksi# memperlambat pemulihan danmerusak sistem imun.8. 0yeri berhubungan dengan trauma atau distensi jaringan.Inter+ensi : a. 9entukankarakteristik# tipe# lokasi# dandurasi nyeri. Kaji klienterhadapnyeriperineal yang menetap# perasaan penuh pada +agina# kontraksi uterus atau nyeritekan abdomen. 2asional : Membantu dalam diagnosabandingdanpemilihanmetodetindakan.Ketidaknyamanan berkenaan dengan hematoma# karena tekanan dari hemaoragiktersembunyi ke+aginaataujaringanperineal. 0yeri tekanabdominal mungkinsebagai akibat dari atonia uterus atau tertahannya bagian5bagian placenta. 0yeriberat# baik pada uterus dan abdomen# dapat terjadi dengan in+ersio uterus.b. Kaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidaknyamana.2asional : Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas# yangmemperberat persepsi ketidaknyamanan.c. 7erikan tindakan kenyamanan seperti pemberian kompres es pada perineum ataulampu pemanas pada penyembungan episiotomi. 2asional : Kompresdinganmeminimalkanedema# danmenurunkanhematomaserta sensasi nyeri# panas meningkatkan +asodilatasi yang memudahkan resorbsihematoma.d. 7erikan analgesik# narkotik# atau sedati+a sesuai indikasi 2asional : Menurunkan nyeri dan ancietas# meningkatkan relaksasi.3. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipo+alemiaInter+ensi : a. Perhatikan(b=(t sebelumdansesudahkehilangandarah. Kaji status nutrisi#tinggi dan berat badan.2asional : 0ilai bandinganmembantumenentukanberatnyakehilangandarah.Statusyangadasebelumnyadari kesehatanyangburukmeningkatkanluasnyacedera dari kekurangan oksigen.b. Pantau tanda +ital< catat derajat dan durasi episode hipo+olemik.2asional : Buasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan derajat dandurasi hipotensi. Penigkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukan upaya untukmengatasi asidosis metabolik.c. Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan prilaku.2asional : Perubahansensoriumadalahindikator dini dari hipoksia# sianosis#tandalanjut danmungkintidaktampaksampai kadar P)$turundiba*ah-%mm(g.d. Kaji *arna dasar kuku# mukosa mulut# gusi dan lidah# perhatikan suhu kulit.2asional:Padakompensasi +asokontriksi danpirauorgan+ital# sirkulasipadapembuluh darah perifer diperlukan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulitdingin.e. 7eri terapi oksigen sesuai kebutuhan2asional : Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasikejaringan.f. Pasang jalan napas< penghisap sesuai indikasi2asional : Memudahkan pemberian oksigen.-. Ancietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan.Inter+ensi : a. 1+aluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragii pascapartum. Klarifikasi kesalahan konsep.2asional : Membantu dalammenentukan rencana pera*atan. Persepsi kliententang kejadian mungkin menyimpang# akan memperberat ancietasnya.b. 1+aluasi responfisiologis padahemoragikpascapartum< misalnyatachikardi#tachipnea# gelisah atau iritabilitas.2asional : Meskipun perubahan pada tanda +ital mungkin karena responfisiologis# ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor5faktor psikologis.c. Sampaikan sikap tenang# empati dan mendukung.2asional : apat membantuklienmempertahankan kontrol emosional dalamberesponterhadap perubahanstatus fisiologis. Membantudalammenurunkantranmisi ansietas antar pribadi. d. 7antu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas# berikan kesempatan padaklien untuk mengungkapkan perasaan.2asional : Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas informasi#memperbaiki kesalahan konsep# dan meningkatkan perspektif# memudahkanproses pemecahan masalah.e. 7eritahu kepada klien tujuan dari setiap tindakan yang akan dilakukan2asional : Kecemasan klien akan berkurang bila sebelumsebuah tindakandilakukan oleh pera*at.DAFTAR PUSTAKASmeltzer, Suzanne. C, Bare, Brenda. G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGCBukuAcuanNasional ela!ananKesehatanMaternal danNeonatal.Editor :Abdul Bari Saifudin, GeorgeAdriaansz, Gulardi anifa!ikn"osastro,#"oko !as$odo. Jakarta : %a&asan Bina 'ustaka Sar(ono 'ra(iro)ar"o.2000#oenges. 2001."encana erawatan Maternal # Ba!i $ edo%an &ntukerencanaan dan 'oku%entasi erawatan asien. Jakarta : EGCMitayani. $%%,. Asuhan Keperawatan Maternitas. Aakarta : Salemba Medika.Muliyati# $%%-. Buku Panduan Kuliah Keperawatan Maternitas. MakassarSar*ono Pra*irohardjo. $%%$. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Aakarta : Gayasan 7ina Pustaka