lp pp spontan pre-eklamsi berat.doc

8/12/2019 LP PP SPONTAN PRE-EKLAMSI BERAT.doc

1/59

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST

PERSALINAN SPONTAN DENGAN PREEKLAMSIA BERAT

DI RUANG NUSA INDAH II RSUD SLEMAN

Disusun Oleh:

RIA ANITA (3212024)

PROGRAM PENDIDIKAN

PROFESI NERS ANGKATAN III

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

TAHUN !"#


2/59

2 | P a g e


3/59

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Post Persalinan Spontan Dengan Pre eklemsia

Berat

Di Ruang Nusa Indah 2 RSUD Sleman

Disahkan Pada

!ari"#anggal

$leh

%ahasiswa&

' Ria Anita (

Pem)im)ing Akademik& Pem)im)ing Klinik

' ( ' (

* | P a g e


4/59

LAPORAN PENDAHULUAN

POSTNATAL$ POSTPARTUM DENGAN PRE%EKLAMSI BERAT

A& POST PARTUM

"& PENGERTIAN

a+ Periode postnatal" postpartum atau masa ni,as adalah inter-al . minggu antara

kelahiran )a/i dan kem)alin/a organ reproduksi ke keadaan normal se)elum

hamil '0ong& 211*(+

)+ Ni,as " puerperium adalah masa sesudah persalinan /ang diperlukan untuk

pulihn/a kem)ali alatalat reproduksi /ang laman/a kurang le)ih sekitar .

minggu 'Bagian $)stetri dan 3inekologi& 211*(+

4+ %asa puerperium atau masa ni,as mulai setelah partus selesai& dan )erakhir

setelah kirakira . minggu+ Akan tetapi& seluruh alat genital )aru pulih kem)ali

seperti se)elum ada kehamilan dalam waktu * )ulan+

'0ikn5osastro& 2116 2*7(+

d+ %asa ni,as Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta

dan )erakhirn/a ketika alatalat kandungan kem)ali seperti keadaan se)elum

hamil& masa ni,as )erlangsung selama . minggu+ 'Pela/anan Kesehatan

%aternal dan Neonatal& 2116(+

e. Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika

alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas

berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Abdul Bari. S, dkk, 2005).

& ETIOLOGI PERSALINAN

a+ #eori 8strogenProgesteron

Progesteron menim)ulkan relaksasi otototot rahim& se)alikn/a estrogen

meningkatkan sensiti-itas otot rahim+ Selama kehamilan terdapat keseim)angan

antara kadar progesteron dan estrogen di dalam rahim& tetapi pada akhir

kehamilan kadar progesteron menurun sehingga tim)ul his dan )erakhir dengan

persalinan& maka ter5adilah postnatal+

)+ #eori $ksitosin

Pada akhir kehamilan oksitosin )ertam)ah& menurunn/a konsentrasi

progesteron aki)at tuan/a kehamilan& maka oksitosin dapat meningkatkan

akti-itas sehingga persalinan dapat dimulai dan ter5adilah postnatal+

9 | P a g e


5/59

4+ #eori Prostaglandin

Prostaglandin saat kehamilan dapat meningkatkan kontraksi otot rahim&

sehingga ter5adilah persalinan& setelah itu dise)ut masa postnatal+

d+ #eori !ipotalamusPituitar/ dan 3landula Suprarenal

Pem)erian kortikosteroid /ang dapat men/e)a)kan maternitas 5enis induksi"

mulain/a persalinan+ !ipotalamuspituitar/ dan glandula suprarenal dapat

memi4u persalinan dan ter5adilah postnatal+

e+ #eori Peregangan

$tot rahim mempun/ai kemampuan meregang dalam )atas tertentu+ Setelah

melewati )atas terse)ut ter5adilah persalinan /ang pada akhirn/a akan )erlan5ut

ke masa postnatal+

#& TANDA DAN GEJALA POSTNATAL

Pe'i()e ni*+s

Ni,as di)agi dalam * periode

a+ Puerperium dini& /aitu kepulihan dimana i)u telah diper)olehkan )erdiri dan

)er5alan5alan+

)+ Puerperium intermedial /aitu kepulihan men/eluruh alatalat genitalia /ang

laman/a .: minggu+

4+ Remote puerperium adalah waktu /ang diperlukan untuk pulih dan sehat

sempurna terutama )ila selama hamil atau sewaktu persalinan mempun/ai

komplikasi+ 0aktu untuk sehat sempurna )isa )ermingguminggu& )ulanan atau

tahunan+

;+ Adaptasi


6/59

kehilangan darah saat melahirkan serta 2&6 kg karena keringat dan diuresis

selama seminggu postnatal& sedangkan ; kg karena in-olusio uterus dan

pengeluaran lokhea+

2+ Adaptasi ,isiologis postnatal terdiri dari

a+ #andatanda -ital Suhu dalam 29 5am pertama *: o ?& )ila ter5adi selama

2 hari )erturutturut pada kesepuluh hari pertama harus di4urigai adan/a

sepsis puerperalis& in,eksi saluran kemih& endometritis& mastitis atau in,eksi

lainn/a+

)+ Sistem reproduksi

;( Uterus

a( Proses In-olusi In-olusi adalah proses kem)alin/a uterus ke kondisi

se)elum kehamilan& /ang dimulai sesaat setelah pengeluaran plasenta

dengan kontraksi otot uterus& )erlangsung 4epat dalam 2 minggu

'kem)ali ke rongga panggul(+ Dalam ;2 5am setelah persalinan& tinggi

,undus uteri kurang le)ih ; 4m di atas um)ili4us dan turun ;2 4m

tiap harin/a+ . hari postpartum& ,undus uteri setinggi pertengahan

antara um)ili4us dan sim,isis+ > hari postpartum& uterus tidak tera)a

karena masuk ke rongga pel-is+ ;2 minggu postpartum& )erat uterus

)erkisar antara 611*61 gr+ Dan pada minggu keenam postpartum&

)erat uterus antara 61.1 gr+ Penurunan hormon estrogen dan

progesteron setelah persalinan men/e)a)kan ter5adin/a autolisis pada

5aringan uterus /ang mengalami hipertro,i saat kehamilan+

Su)in-olusi adalah kegagalan uterus dalam proses pengem)alian ke

kondisi se)elum hamil+ Pen/e)a) utama dari su)in-olusi adalah

tertinggaln/a 5aringan plasenta dan in,eksi+

#ingkatan In-olusi Uteri

In-olusi #inggi


7/59

)( Kontraksi Pem)ekuan darah pada postpartum ter5adi karena adan/a

penekanan pada pem)uluh darah intramiometrium oleh kontraksi

otot uterus& agregasi platelet dan pem)entukan )ekuan darah+

!ormon oksitosin /ang dilepaskan oleh hipo,isis menguatkan dan

mengkoordinasikan kontraksi uterus+

4( Afterpains Relaksasi dan kontraksi se4ara )ergantian dan periodik

men/e)a)kan kram uterus /ang tidak n/aman dan dise)ut se)agai

afterpainsdan ter5adi pada awal postpartum+Afterpainsdise)a)kan

oleh kontraksi rahim /ang )erlangsung 29 hari postpartum&

)iasan/a tidak dialami oleh primipara karena tonus uterus se4ara

umum masih )aik+ Afterpains le)ih dirasakan pada i)ui)u /ang

melahirkan )a/i /ang )esar& gemeli atau hidramnion+ %en/usui dan

in5eksi oksitosin dapat memper)erat afterpainskarena men/e)a)kan

kontraksi uterus le)ih kuat+

d( #empat Perlekatan Plasenta+ Segera setelah plasenta dan selaput

amnion keluar& ter5adi -asokontriksi dan trom)osis untuk men4egah

tempat perlekatan plasenta mele)ar+ Pertum)uhan endometrium

men/e)a)kan terlepasn/a 5aringan nekrotik dan men4egah

tim)uln/a 5aringan s4ar+ !al ini akan mempengaruhi tempat

perlekatan plasenta pada kehamilan /ang akan datang+ Regenerasi

endometrium akan selesai pada minggu ke* postpartum& sedangkan

pada tempat plasenta akan pulih pada minggu ke. postpartum+

e( Peru)ahan Pem)uluh Darah+ Dalam kehamilan& uterus mempun/ai

)an/ak pem)uluh darah )esar& tetapi setelah persalinan tidak

diperlukan lagi peredaran darah /ang )an/ak& sehingga arteri

menge4il selama masa ni,as+

,( @okhea

Pengeluaran uterus setelah melahirkan dise)ut se)agai lokhea+

Pengeluaran lokhea meliputi * tahap /ang dikarakteristikan dengan

warna& 5umlah& dan waktu pengeluaran+ @okhea adalah sekret atau

4airan /ang keluar dari uterus sampai -agina dalam masa ni,as atau

sekret luka dalam rahim terutama luka plasenta /ang )elum sem)uh+

@okhea dapat di)agi men5adi * /aitu

7 | P a g e


8/59

L(,he+ Ru-'+ %engandung darah& sel desidua dan )ekuan

darah& )erwarna merah men/ala dan )er)au amis+ Pada 2 5am

setelah melahirkan& 5umlah lokhea mungkin seperti saat

menstruasi+ !al ini )erlangsung sampai hari ke*9 postpartum+ L(.he+ s+n/uin(len0+ lo4hea /ang )erwarna merah kuning

)erisi darah dan lendir& pada hari ke *7 pas4a persalinan+

L(,he+ Se'(s+ %engandung sisa darah& serum dan leukosit+

0arna pink atau ke4oklatan dan )erlangsung sampai hari ke;1

postpartum+

L(,he+ Al-+ %engandung leukosit& desidua& sel epitel& mu4us&

serum dan )akteri+ Berwarna kekuningan hingga putih dan)erlangsung sampai minggu ke2. postpartum+

L(.he+ 1u'ulen0+ apa)ila ter5adi in,eksi& keluar 4airan seperti

nanah )er)au )usuk+

L(.he(s0+sis lo4hea /ang tidak lan4ar+

Pada i)u dengan post S?& 5umlah lokhea le)ih sedikit

daripada i)u dengan postpartum spontan dan akan )ertam)ah

)an/ak saat i)u men/usui atau )ergerak+ @okhea ru)ra /ang)an/ak terkadang dianggap se)agai perdarahan aki)at dari

materi plasenta /ang tertinggal+ !al ini dianggap normal apa)ila

tidak disertai dengan waktu lokhea /ang meman5ang& )au )usuk&

demam& n/eri dan distensi a)domen+ Perdarahan sampai hari ke

;1 postpartum merupakan proses pen/em)uhan tempat plasenta

dan apa)ila perdarahan meman5ang sampai minggu ke*9

postpartum& maka terdapat gangguan )isa )erupa in,eksi atau

su)in-olusi+

Penilaian atau perkiraan )an/akn/a lokhea /ang meresap pada

pem)alut

umlah sedikit& dengan 4iri4iri darah han/a pada kain ketika

di)ersihkan atau )erkisar satu in4hi noda /ang ada pada

pem)alut& )an/akn/a ;1 ml+

umlah ringan )erkisar 9 in4hi noda pada pem)alut&

)an/akn/a darah antara ;126 ml+

: | P a g e


9/59

umlah sedang& pan5ang noda pada pem)alut )erkisar . in4hi&

5umlahn/a 2661 ml+

umlah )an/ak " )erat& pan5ang noda pada pem)alut le)ih

dari . in4hi& pem)alut penuh noda dan terasa )erat&5umlahn/a )erkisar antara 61:1 ml+

2( ?er-iks

?er-iks kem)ali lem)ut segera setelah persalinan+ ?er-iks atas atau

segmen )awah uterus tampak edema& tipis dan ,ragil selama )e)erapa hari

setelah postpartum+ Porsio mungkin menon5ol ke arah -agina& tampak

memar dengan sedikit laserasi+ @aktasi dapat mengham)at produksi mukosa

4er-iks karena mengham)at produksi estrogen+

*( =agina dan Perineum

Kondisi -agina kem)ali seperti se)elum kehamilan ter5adi pada minggu

ke.: postpartum+ Rugae mun4ul kem)ali setelah minggu ke9 postpartum

tetapi tidak mungkin kem)ali ke kondisi saat se)elum menikah+ Penurunan

estrogen 5uga men/e)a)kan produksi mukosa -agina )erkurang sehingga

lu)rikasi minimal+ %ukosa kem)ali mene)al setelah o-arium kem)ali

)er,ungsi+

Pada i)u dengan luka episiotomi maka harus men5aga ke)ersihan daerah

perineum minimal selama 2 minggu postpartum+ Proses pen/em)uhan luka

episiotomi sama dengan lika insisi pada tindakan )edah lainn/a+ #anda

tanda in,eksi 'R88DA( harus selalu dipantau+ Proses pen/em)uhan akan

ter5adi setelah minggu 2* postpartum+

!emoroid 5uga dapat ditemukan pada i)u postpartum& terutama pada i)u

/ang mengedan kuat saat persalinan+ I)u mungkin mengeluh gatal& tidak

n/aman atau terdapat perdarahan selama de,ekasi+ !emoroid akan

)erkurang setelah . minggu postpartum+

4+ Sistem 8ndokrin

;( !ormon Plasenta

Pengeluaran plasenta men/e)a)kan penurunan hormon /ang diproduksi

oleh organ terse)ut& seperti human 4horioni4 somatomammotropin 'h?S(&

estrogen& kortisol& dan enCim insulin plasenta /ang mengham)at e,ek

dia)etes selama kehamilan+ 8strogen dan progesteron men4apai kadar

> | P a g e


10/59

terendah pada minggu pertama postpartum+ 8strogen /ang rendah dapat

men/e)a)kan pengeluaran 4airan ekstraseluler /ang )ertumpuk selama

kehamilan+

2( !ormon !ipo,isis dan


11/59

menurun+ 3in5al akan kem)ali normal seperti se)elum hamil setelah ; )ulan

persalinan+

;( Komponen Urine

@aktosuria ter5adi pada i)u men/usui& BUN meningkat aki)at autolisis

pada proses in-olusi+ Proteinuria ; normal karena peme4ahan sel otot

uterus selama hari ; dan 2 postpartum+ Ketonuria ter5adi pada i)u dengan

persalinan lama /ang disertai dehidrasi+

2( Diuresis Postpartum

Selama ;2 5am postpartum& i)u mulai kehilangan 4airan /ang )ertumpuk

di ekstrasel selama kehamilan aki)at dari penurunan kadar estrogen+ Selain

itu& penguapan terutama di malam hari dan peningkatan tekanan -ena di

ekstremitas )awah 5uga men/e)a)kan diuresis meningkat+ Pengeluaran

4airan dapat mengurangi )erat )adan i)u postpartum se)an/ak 2&26 kg+

*( Uretra dan Bladder

Penekanan kepala )a/i pada )ladder saat persalinan dapat men/e)a)kan

penurunan sensiti-itas s/ara, destrusor terhadap -olume urin /ang ada di

)ladder+ Ditam)ah adan/a laserasi di perineum dan episiotomi

men/e)a)kan keinginan untuk )erkemih men5adi menurun+ !al ini

men/e)a)kan tim)uln/a distensi )ladder /ang dapat mengham)at turunn/a

uterus dan memudahkan tim)uln/a in,eksi+ S/ara, dan otot dinding )ladder

akan kem)ali normal setelah 67 hari postpartum+

,+ Sistem 3astrointestinal

;( Na,su %akan

I)u postpartum akan merasa kelaparan setelah melahirkan karena energi

/ang dikeluarkan saat persalinan+

2( Buang Air Besar

BAB spontan mungkin ter5adi pada hari 2* postpartum+ Keterlam)atan

ini dise)a)kan oleh penurunan tonus otot kolon selama persalinan dan

postpartum& diare& kekurangan makanan atau dehidrasi+ #rauma karena

persalinan pada sistem gastrointestinal seperti laserasi perineum grade * dan

9 5uga dapat mengham)at BAB se4ara normal+

;; | P a g e


12/59


13/59

2( ?ardia4 $utput '?$(

?$ akan meningkat di)anding saat kehamilan pada *1.1 menit setelah

persalinan+ !al ini dise)a)kan karena adan/a pemutusan sirkulasi

uteroplasenta+ Ini akan menurun 4epat pada minggu ke2 postpartum dan

kem)ali ke kondisi se)elum kehamilan pada 29 minggu postpartum+

*( #ekanan Darah

#ekanan darah tetap sta)il& ter5adi penurunan tekanan sistolik 21 mm!g

atau le)ih pada saat klien )eru)ah posisi dari terlentang ke posisi duduk+

9( Berkeringat dan %enggigil

Klien dapat menggigil setelah melahirkan& hal ini dikarenakan

insta)ilitas -asomotor dan tidak )erarti )ila tidak disertai panas+


14/59

.( =ari4osities '-ari4es(

=ari4es di ekstremitas dan anus& kadangkadang di -ul-a akan

)erkurang segera setelah persalinan+ Per)aikan dengan pem)edahan tidak

direkomendasikan selama kehamilan+

i+ Sistem Pers/ara,an

Sakit kepala 'head4hes( saat postpartum dapat dise)a)kan oleh )e)erapa hal

seperti preeklamsi 'PI!(& stress& kehilangan 4airan sere)rospinal saat dilakukan

spinal anestesi+ #ergantung pada pen/e)a) dan tindakan& sakit kepala akan

)erkurang pada hari ;* postpartum sampai )e)erapa minggu+

5+ Sistem %uskuloskeletal

Relaksasi sendi& terutama pada sendi panggul /ang ter5adi selama persalinan

kem)ali mendekat dan sta)il pada minggu ke.: postpartum+

k+ Sistem integumen

Kloasma gra-idarum )iasan/a menghilang pada akhir kehamilan+

!iperpigmentasi pada areola dan linea nigra mungkin masih ada sampai setelah

persalinan+ Striae di pa/udara& a)domen dan tungkai mungkin )erkurang tetapi

tidak hilang+ A)normalitas pem)uluh darah seperti spider na-i& palmar eritema

mulai )erkurang aki)at penurunan kadar estrogen+

%enurut Depkes RI& ;>>*& keadaan ,isiologis i)u ni,as antara lain

a+ Suhu suhu setelah persalinan *7&6 o?

)+ Nadi setelah persalinan sekitar ;11 F"menit

4+ #D setelah persalinan dalam )atas normal

'sistole ;91 mm!g& diastole >1 mm!g(

d+ Perna,asan setelah persalinan perna,asan normal

2: F"menit

e+ BAK lan4ar

,+ BAB ter5adin/a sem)elit * hari pertama setelah

persalinan

g+ Uterus kontraksi kuat& #


15/59

)ertentangan+ !al ini dise)a)kan oleh i)u mengalami masa transisi postpartum+

Dalam masa ini keadaan terse)ut harus dipulihkan kem)ali agar i)u dapat

mengadakan sosialisasi /ang )aik+ Pengem)angan kesta)ilan psikis dan emosi

dapat diperoleh dengan mendapatkan perasaan senang& aman& tentram& )e)as dari

masalah atau halhal /ang dianggap men/ulitkan+

Adaptasi i)u terhadap kelahiran )a/i di)agi men5adi * ,ase& /aitu

a+


16/59

Pada ,ase ketiga i)u mulai mende,inisikan kem)ali perann/a+ I)u mulai

melepaskan perann/a /ang dahulu dan mempersiapkan kelahiran men5adi i)u

/ang memiliki anak+ I)u menerima anak tanpa mem)andingkan dengan harapan

terhadap anak pada saat menanti kelahiran+ I)u merasakan )ahwa )a/in/a tidak

terpisah dari dirin/a& mendapat peran dan tanggung 5awa) )aru+ #er5adi

peningkatan kemandirian dan perawatan diri sendiri dan )a/in/a+ I)u /ang

)erhasil melewati ,ase ini akan mudah melakukan peran )arun/a+

Adaptasi lain /ang se4ara psikologis dialami oleh i)u hamil adalah

a. Abandonment

Adalah perasaan tidak )erarti dan dikesampingkan+ Sesaat setelah

persalinan& i)u merasa men5adi pusat karena semua orang menan/akan keadaan

dan kesehatann/a+ Be)erapa 5am setelah itu& perhatian orangorang disekitar

mulai ke )a/i dan i)u merasa H4em)uru kepada )a/i+ Saat pulang ke rumah&

a/ah akan merasakan hal /ang sama dengan i)u& karena istri akan le)ih

)er,okus pada )a/i+ Perawat harus mem)i4arakan hal ini kepada a/ah dan i)u

se4ara )ersamaan& )agaimanapun 5uga peran orang tua adalah sama dalam

perawatan )a/i+ %elakukan perawatan )a/i se4ara )ersama akan mem)antu

orang tua memiliki peran /ang sama dalam perawatan )a/i+

b. Disappointment

Adalah perasaan orang tua /ang merasa ke4ewa terhadap kondisi )a/i

karena tidak sesuai dengan /ang diharapkan saat hamil+ $rang tua /ang

menginginkan )a/i /ang putih& )eram)ut keriting dan selalu tersen/um akan

merasa ke4ewa ketika mendapati )a/in/a )erkulit gelap& )eram)ut tipis dan

menangis terus+ Perawat harus mem)antu orang tua untuk dapat menerima

)a/in/a& dengan menun5ukkan kele)ihankele)ihan )a/i seperti sehat& mata

/ang )ersinar dan kondisi /ang lengkap tanpa 4a4at+

c. Postpartal Blues

:1E wanita postpartum mengalami perasaan sedih /ang tidak mengetahui

alasan mengapa sedih+ I)u sering menangis dan le)ih sensiti,+ Postpartal blues

5uga dikenal se)agai baby blues+ Ke5adian ini dapat dise)a)kan karena

penurunan kadar estrogen dan progesteron+ Pada )e)erapa wanita& dapat

dise)a)kan karena respon dan ketergantungan pada orang lain aki)at kelelahan&

5auh dari rumah dan ketidakn/amanan ,isik+ ika hal ini )erlan5ut maka i)u

perlu dikonsulkan ke psikiatri agar tidak )erlan5ut ke depresi+

;. | P a g e


17/59

2& PERAWATAN POSTNATAL

a+ Early Ambulation'%o)ilisasi Dini(

Early Ambulationadalah ke)i5akan untuk mem)im)ing penderita untuk selekas

mungkin )er5alan+ %o)ilisasi postnatal memiliki -ariasi tergantung pada

komplikasi persalinan& ni,as& sem)uhn/a luka+

;( Diet " Nutrisi: Selama ni,as& i)u dian5urkan untuk mengkonsumsi makanan

/ang )ermutu dan )ergiCi& 4ukup kalori dan protein+ !al ini mempengaruhi

pem)entukan air susu dan memper4epat proses pen/em)uhan i)u+

2( %iksi& !endakn/a BAK dapat dilakukan sendiri se4epatn/a . 5am

postpartum+ Kadangkadang i)u mengalami sulit ken4ing karena uretra

ditekan oleh kepala 5anin dan spasme oleh iritasi+ Bila kandung kemih

penuh dan i)u sulit ken4ing se)aikn/a dilakukan kateterisasi+

*( De,ekasi& Bila *9 hari postpartum klien sulit )uang air )esar dan ter5adi

o)stipasi& maka dapat dilakukan klisma air sa)un atau gliserin+

9( Perawatan Pa/udara& Perawatan pa/udara dimulai se5ak wanita hamil

supa/a puting susu lemas& tidak keras dan kering se)agai persiapan untuk

men/usui )a/in/a+ An5urkan i)u untuk selalu mem)ersihkan puting susu

dengan air hangat setaip kali se)elum dan sesudah men/usui+ 'Reeder et al&

;>>7(+

6( Dis4harge Planning& Pen/uluhan tentang diet& latihan& pem)atasan akti-itas&

perawatan pa/udara& akti-itas seksual dan kontrasepsi& pengo)atan dan

tandatanda komplikasi '0ong& 211*(+

;7 | P a g e


18/59

3& PATHWAYS

Persalinan

Postpartum

Sistem Sistem SistemKardio-askuler Urinaria Reproduksi

Pem)ekuan Penurunan #D Kepala menekan Perineum Uterus

Darah karena perdarahan muskulo spingter

=U #rauma 5ar+ Kontraksi

'episiotomi(

#rom)oem)oli !ipotensi S/ara, sensiti-e

$rtostatik In-olusiUteri

Inkontinensia uri N/eri

antung Paru $tak Risti in,eksi A,terpains

8m)oli Stroke Kerusakan N/eri

Paru integritas

Kulit

3angguan pertukaran

3as 3angguan per,usi

ar+ Sere)ral

N/eri akut

Risiko in5uri

;: | P a g e


19/59

4& FOKUS PENGKAJIAN

a+ Pemeriksaan ,isik

;( Keadaan Umum+ Ka5i kondisi i)u se4ara umum& apakah i)u merasa kelelahan

atau i)u dalam keadaan segar+ !al ini akan mempengaruhi penerimaan i)u

terhadap )a/i serta kemampuan i)u dalam men/usui dan mengasuh )a/i+

2( am pertama+ Krisis setelah melahirkan& se4ara 4ermat ka5i perdarahan dengan

melakukan palpasi ,undus uteri dengan sering 'inter-al ;6 menit(& inspeksi

perineum terhadap perdarahan /ang tampak dan e-aluasi tandatanda -ital+

*( Ka5i suhu& nadi& perna,asan dan tekanan darah setiap 9: 5am selama hari

pertama postpartum+ ?atat khususn/a

a( Peningkatan suhu /ang )isa dise)a)kan dehidrasi& awitan laktasi atau

leukositosis

)( !ipotensi dengan nadi /ang 4epat dan lemah 'J;11F"menit( /ang dapat

menun5ukkan perdarahan dan s/ok+

4( !ipotensi ortostatik karena pen/esuaian kem)ali kardio-askuler ke dalam

keadaan se)elum hamil+

d( Peningkatan tekanan darah+

e( Nadi /ang meningkat menun5ukkan adan/a perdarahan+

9( Kepala dan 0a5ah

%ata

Kon5ungti-a /ang anemis menun5ukkan adan/a anemia karena perdarahan

saat persalinan+

!idung

#an/akan pada i)u apakah i)u pilek atau riwa/at sinusitis+ In,eksi pada i)u

postpartum dapat meningkatkan ke)utuhan energi+

#elinga

Sama dengan pengka5ian hidung

%ulut dan 3igi

;> | P a g e


20/59

#an/akan pada i)u apakah i)u mengalami stomatitis atau gigi /ang

)erlu)ang+ 3igi /ang )erlu)ang dapat men5adi port de entree )agi

mikroorgasme dan )isa )eredar se4ara sistemik+

6( @eher

Ka5i adan/a pem)esaran kelen5ar lim,e di )awah telinga dan pem)esaran

kelen5ar tiroid+ Kelen5ar lim,e /ang mem)esar menun5ukkan adan/a in,eksi&

ditun5ang dengan tanda /ang lain seperti hipertermi& n/eri& )engkak+

.( Pa/udara

a( Kesan Umum

Peganglah pa/udara dengan perlahan dan ka5i apakah simetris antara kanan

dan kiri& keras& ada n/eri tekan dan hangat+ Ka5i apakah terdapat )endungan

ASI 'breast engorgement( /ang menim)ulkan rasa n/eri )agi i)u atau

massa& dengan palpasi+ Bahkan dapat ditemukan mastitis dengan tanda

tanda merah& )engkak& panas& n/eri+

)( Puting Susu

Ka5i apakah ASI atau kolustrum sudah keluar dengan memen4et puting i)u+

Ka5i 5uga ke)ersihan puting+ Ka5i puting susu apakah mengalami pe4ah

pe4ah& ,isura dan perdarahan+

7( A)domen

a( Keadaan

Ka5i apakah terdapat striae dan linea al)a+ Ka5i keadaan a)domen& apakah

lem)ek atau keras+ A)domen /ang keras menun5ukkan kontraksi uterus

)agus sehingga perdarahan dapat diminimalkan+ A)domen /ang lem)ek

menun5ukkan se)alikn/a dan dapat dimasase untuk merangsang kontraksi+

)( Kondisi luka

@uka S? harus dika5i apakah terdapat tandatanda in,eksi+ ika ada harus

dilaporkan segera mendapatkan penanganan le)ih lan5ut+

4( Diastasis rektus a)dominis

Diastasis rektus a)dominis adalah regangan pada otot re4tus a)dominis

aki)at pem)esaran uterus+ ika dipalpasi regangan ini men/erupai 4elah

meman5ang dari prosessus Fiphoideus ke um)ili4us sehingga dapat diukur

pan5ang dan le)arn/a+ Diastasis ini tidak dapat men/atu kem)ali seperti

21 | P a g e


21/59

se)elum hamil tetapi dapat mendekat dengan memoti-asi i)u untuk senam

ni,as+ ?ara memeriksa diastasis rektus a)dominis adalah dengan meminta

i)u untuk tidur telentang tanpa )antal dan mengangkat kepala& tidak

digan5al+ Kemudian palpasi a)domen dari )awah prosessus Fiphoideus ke

um)ilikus kemudian ukur pan5ang dan le)ar diastasis+

d(


22/59

maka i)u mengalami komplikasi postpartum+ Segera laporkan karena

lokhea /ang )er)au )usuk menun5ukkan adan/a in,eksi di saluran

reproduksi dan harus segera ditangani+

h( Perineum

Inspeksi perineum& 4atat apakah utuh&terdapat luka episiotomi& ruptur+ Ka5i

5uga adan/a tandatanda R88DA 'Redness 8kimosisi 8dema Dis4harge

ApproFimation(& n/eri tekan& pem)engkakan& memar dan hematoma+ Ka5i

daerah anal dari adan/a hemoroid dan ,isura+ Ke)ersihan perineum

menun5ang proses pen/em)uhan luka+ Serta adan/a hemoroid dera5at ;

normal untuk i)u hamil dan pas4a persalinan+

i( 8kstremitas

Ka5i sirkulasi peri,er& 4atat adan/a -arises& edema dan kesimetrisan ukuran

dan )entuk& suhu warna dan rentang gerak sendi+ ?atat khususn/a tanda

trom)o,le)itis dan tanda homan+ #anda homan /ang positi, menun5ukkan

adan/a trom)o,le)itis sehingga dapat mengham)at sirkulasi ke organ distal+

?ara memeriksa tanda homan adalah memposisikan i)u terlentang dengan

tungkai ekstensi& kemudian didorso,leksikan dan tan/akan apakah i)u

mengalami n/eri di )etis+ ika n/eri maka tanda homan positi, dan i)u harus

dimoti-asi untuk mo)ilisasi dini agar sirkulasi lan4ar sehingga

trom)o,le)itis )isa dia)sor)si+

5( Ka5i status eliminasi ,ekal dan kem)ali ke pola se)elum melahirkan+

@akukan akti-itas seharihari+

8-aluasi status nutrisi& meliputi kemampuan

mengun/ah& menelan makanan& serta keadekuatan 4airan dan diet untuk

mendukung in-olusio laktasi

8-aluasi tingkat pengetahuan klien tentang 4ara

men/usui )a/i )aru lahir 'ASI atau dengan )otol susu(+

Riwa/at kesehatan+ Seharusn/a )er,okus pada

riwa/at medis keluarga& riwa/at genetik& dan reproduksi+

Ka5i adapatasi psikososial& meliputi ';( #anda dan

ge5ala kesedihan postpartum 'postpartum blues(& seperti menangis&

22 | P a g e


23/59

putus asa& kehilangan selera makan& konsentrasi )uruk& sulit tidur dan

4emas'2( 8-aluasi integritas )a/i )aru lahir dengan keluargan/a'*(

$)ser-asi interaksi i)u )aru dan anggota keluarga lainn/a dengan )a/i

)aru lahir+

5& DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

;+ N/eri akut )erhu)ungan dengan agen in5ur/ ,isik 'laserasi& episiotomi(

2+ Risiko in,eksi )erhu)ungan dengan tindakan in-asi,& masa ni,as& paparan

lingkungan patogen

*+ %en/usui tidak e,ekti, )erhu)ungan dengan kurangn/a pengetahuan

9+ Kurang pengetahuan perawatan post partum )+d+ Kurangn/a in,ormasi+

6+ De,isit perawatan diri )erhu)ungan dengan Kelelahan+

.+ 3angguan pola tidur )+d pola tidur )angun i)u+

6& RENCANA KEPERAWATAN

Di+/n(s+

Ke1e'+7+0+n

Tu8u+n )+n K'i0e'i+

H+sil

In0e'9ensi

N/eri akut

)erhu)ungan

dengan agen in5ur/

,isik 'laserasi&

episiotomi(

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama *F29 5am klien

akan menun5ukkan

respon kontrol terhadap

n/eri dengan

indikator Klien mampu

menerapkan teknik

penurunan n/eri

non ,armakologis

Klien

menun5ukkan

respon penurunan

rasa n/eri& rileks&

M+n+/een n;e'i

;+ @akukan pengka5ian n/eri se4ara

komprehensi,/ang meliputi lokasi&

karakteristik& awitan& durasi&

,rekuensi& kualitas& intensitas atau

)erat dan ,aktor presipitasi

2+ 8kspresikan penerimaan tentang n/eri*+ Kurangi rasa takut dengan

meluruskan setiap misin,ormasi

9+ %ana5emen lingkungan

Implementasikan tindakan untuk

ken/amanan ,isik seperti

men4iptakan suasana /ang n/aman&

meminimalkan stimulasi lingkungan

6+ 8dukasi prosedur"perawatan

2* | P a g e


24/59

den/ut nadi dalam

)atas normal

Demonstrasikan pereda n/eri non

in-asi," non ,armakologis massage&

distraksi"ima5inasi& relaksasi&

pangaturan posisi /ang n/aman

.+ 8dukasi proses pen/akit

Berikan pen5elasan tentang pen/e)a)

tim)uln/a n/eri

Berikan pen5elasan tentang

proses"waktu pen/em)uhan "

ren4ana " inter-ensi

7+ %ana5emen medikasi

Berikan analgetik sesuai

program

8-aluasi kee,ekti,an analgetik

8-aluasi tindakan peren4anaan

sesuai ke)utuhan+

Risiko in,eksi

)erhu)ungan

dengan tindakan

in-asi,& masa ni,as&

paparan lingkungan

patogen

Setelah di)erikan



menun5ukkan kontrol

terhadap risiko dengan

indikator

klien )e)as dari

tanda dan ge5ala

in,eksi klien mampu

men5elaskan tanda

dan ge5ala in,eksi

;+ In,e4tion 4ontrol

#erapkan pen4egahan uni-ersal

Berikan h/giene /ang )aik

2+ In,e4tion prote4tion

%onitor tanda dan ge5ala in,eksi

lokal"sistemik

Amati ,aktor,aktor /ang

menaikkan

in,eksi"memperlam)atpen/em)uhan luka in,eksi luka&

nutrisi dan hidrasi tidak adekuat&

penurunan suplai darah

*+ =ital sign monitoring

Pantau suhu tu)uh dan den/ut

nadi tiap : 5am

9+ 8n-ironmental management

Batasi pengun5ung /ang sedang

29 | P a g e


25/59

demam

aga ke)ersihan tempat tidur&

lingkungan

6+ In4ision site 4are

Rawat luka post operasi dengan

4ara steril+

Pantau kondisi luka& waspadai

tandatanda in,eksi

.+ Post partal 4are

Pantau produksi lo4hea& pantau

kondisi -agina

Pantau kondisi uterus

7+ Urinar/ elimination management

Pantau pola perkemihan klien&

,rekwensi& karakteristik urine&

5aga h/giene genetalia+

:+ !ealth 8du4ation

Berikan pen5elasan tentang

mengapa klien menghadapi

risiko in,eksi& tanda dan ge5ala

in,eksi

>+ Administrasi medikasi

Berikan anti)iotik sesuai

program

%en/usui tidake,ekti, )erhu)ungan

dengan kurangn/a

pengetahuan

Setelah di)erikantindakan keperawatan


menun5ukkan respon

breast feeding adekuat

dengan indikator

klien

mengungkapkan

puas dengan

!ealth edu4ation;+ Berikan in,ormasi mengenai


26/59

ke)utuhan untuk

men/usui

klien mampu

mendemonstrasikan

perawatan pa/udara

pantau kemampuan klien untuk

melakukan se4ara teratur+

*+ A5arkan 4ara mengeluarkan ASI

dengan )enar& 4ara men/impan& 4ara

transportasi sehingga )isa diterima

oleh )a/i

9+ Berikan dukungan dan semangat

pada i)u untuk melaksanakan

pem)erian Asi eksklusi,

6+ Berikan pen5elasan tentang tanda

dan ge5ala )endungan pa/udara&

in,eksi pa/udara

.+ An5urkan keluarga untuk

mem,asilitasi dan mendukung klien

dalam pem)erian ASI

7+ Diskusikan tentang sum)er

sum)er /ang dapat mem)erikan

in,ormasi"mem)erikan pela/anan

KIA

Kurang

pengetahuan

perawatan post

partum )+d+

Kurangn/a

in,ormasi

Pengetahuan klien

tentang perawatan i)u

ni,as dan perawatan

)a/i akan meningkat

dengan indikator

%ampumen5elaskan

tentang perawatan

i)u ni,as dan

perawatan )a/i+

Pen)i)i,+n ,eseh+0+n

;+ Ka5i

tingkat pengetahuan klien+

2+ elaskan

tentang 4ara perawatan i)u ni,as dan

perawatan )a/i dengan )ahasa /angsederhana

*+ Diskusika

n tentang peru)ahan ga/a hidup pada

pasien /ang mungkin di)utuhkan+

9+ Klari,ikasi

in,ormasi /ang di)erikan oleh tim

kesehatan lain se)elum in,ormasi

kita )erikan+

2. | P a g e


27/59

De,isit perawatan

diri )+d+ Kelelahan+

Perawatan diri

Akti-itas hidup sehari

hari terpenuhi+

Kriteria hasil

;+ %andi dengan

)antuan pem)eri

perawatan+

2+ Be)as )au )adan

dan kulit/ inta4t+

*+ Adan/a )antuan

ketika toileting+

9+ Ke)utuhan eliminasi

terpenuhi+

;+ %andi

a+ Ka5i kemampuan mandi+

)+ ?u4i ram)ut 5ika ingin dan perlu+

4+ Berikan suhu air /ang n/aman+

d+ @akukan perawatan perineal+

e+ %onitor kondisi kulit saat mandi+

,+ %onitor kemampuan ,ungsional

ketika mandi+

2+ Bantuan perawatan diri

%andi"Ke)ersihan diri

a+ #empatkan alat mandi sesuai kondisi

klien+

)+ Sediakan alat mandi pri)adi+

4+


28/59

3angguan pola tidur

)+d pola tidur

)angun i)u+

Setelah dilakukan


klien mampu

memenuhi ke)utuhan

tidurn/a dengan

indikator

umlah 5am tidur

terpenuhi

Pola tidur )aik

;+ Sleep 8nhan4ement

Ka5i akti,itas idur klien

%onitor kepatenan tidur klien

dan 5umlah 5am tidur klien

Berikan lingkungan /ang

mendukung tidur seperti

penerangan& suhu& ke)ersihan

tempat tidur

Berikan posisi /ang n/aman

dalam tidur

An5urkan klien untuk menam)ah

5umlah 5am tidur 5ika di)utuhkan

An5urkan klien untuk tidur di

siang hari atau waktu senggang

5ika sang )a/i sedang tertidur+

2: | P a g e


29/59

2> | P a g e


30/59

B+ PR88K@A%PSIA

;+ D8


31/59

)+ Preeklampsia Berat

;( #ekanan darah ;.1";;1 mm!g atau le)ih+

2( Proteinuria 6 gr atau le)ih per liter+

*( $liguria& /aitu 5umlah urin kurang dari 611 44 per 29 5am +

9( Adan/a gangguan sere)ral& gangguan -isus& dan rasa n/eri pada epigastrium+

6( #erdapat edema paru dan sianosis+

*+ 8#I$@$3I

8tiologi preeklampsia sampai saat ini )elum diketahui dengan pasti+ Ban/ak teoriteori /ang

dikemukakan oleh para ahli /ang men4o)a menerangkan pen/e)a)n/a& oleh karena itu

dise)ut Hpen/akit teori namun )elum ada /ang mem)erikan 5awa)an /ang memuaskan+

#eori sekarang /ang dipakai se)agai pen/e)a) preeklampsia adalah teori Hiskemia plasenta+

Namun teori ini )elum dapat menerangkan semua hal /ang )erkaitan dengan pen/akit ini

'oane& 211.(+ Adapun teoriteori terse)ut adalah

Pe'+n P'(s0+si,lin )+n T'(-(,s+n

Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel -askuler& sehingga

sekresi -asodilatator prostasiklin oleh selsel endotelial plasenta )erkurang& sedangkan

pada kehamilan normal& prostasiklin meningkat+ Sekresi trom)oksan oleh trom)osit

)ertam)ah sehingga tim)ul -asokonstriksi generalisata dan sekresi aldosteron menurun+

Aki)at peru)ahanini men/e)a)kan pengurangan per,usi plasenta se)an/ak 61E&

hipertensi dan penurunan -olume plasma+

Pe'+n F+,0(' Iun(l(/is

Preeklampsia sering ter5adi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan pertama

ter5adi pem)entukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna+ Pada

*; | P a g e


32/59

preeklampsia ter5adi kompleks imun humoral dan akti-asi komplemen+ !al ini dapat

diikuti dengan ter5adin/a pem)entukan proteinuria+

Pe'+n F+,0(' Gene0i,

Preeklampsia han/a ter5adi pada manusia+ Preeklampsia meningkat pada anak dari i)u

/ang menderita preeklampsia+

Is,ei, )+'i u0e'us+

#er5adi karena penurunan aliran darah di uterus

De*isiensi ,+lsiu+

Diketahui )ahwa kalsium )er,ungsi mem)antu mempertahankan -asodilatasi dari

pem)uluh darah+

Dis*un/si )+n +,0i9+si )+'i en)(0eli+l+ Kerusakan sel endotel -askuler maternal

memiliki peranan penting dalam patogenesis ter5adin/a preeklampsia+


33/59

kemampuann/a dalam mengatasi ter5adin/a respon in,lamasi sistemik dan stress

regangan hemodinamik+

)+ Riwa/at Preeklampsia pada kehamilan se)elumn/a

riwa/at Preeklampsia pada kehamilan se)elumn/a mem)erikan resiko se)esar ;*&; E

untuk ter5adin/a Preeklampsia pada kehamilan kedua dengan partner /ang sama+

4+ Riwa/at keluarga /ang mengalami Preeklampsia

eklampsia dan Preeklampsia memiliki ke4enderungan untuk diturunkan se4ara ,amilial+

!asil studi di Norwegia menun5ukkan )ahwa mereka /ang saudara kandungn/a pernah

alami Preeklampsia& estimasi $R 'odds ratio( adalah se)esar 2&2+ Sedangkan )agi mereka

/ang satu i)u lain a/ah $Rn/a se)esar ;&.+ Bagi mereka /ang satu a/ah lain i)u $Rn/a

adalah ;&:+ Sementara itu hasil studi lain menun5ukkan )ahwa riwa/at keluarga dengan

Preeklampsia menun5ukkan resiko tiga kali lipat untuk mengalami Preeklampsia+ ?ontoh

dari gengen /ang diturunkan /ang )erkaitan dengan Preeklampsia adalah gen

angiotensinogen& gen eN$S 'endothelial N$ s/nthase(& gen /ang )erkaitan dengan

#N


34/59

e+ Riwa/at pen/akit terentu

0anita /ang mempun/ai riwa/at pen/akit tertentu se)elumn/a& memiliki risiko

ter5adin/a preeklampsia+ Pen/akit terse)ut meliputi hipertensi kronik& dia)etes& pen/akit

gin5al atau pen/akit degenerati, seperti reumatik arthritis atau lupus+

9+ PA#!0AAN PA#$


35/59

*6 | P a g e


36/59

Peru)ahan pada organorgan

a+ Peru)ahan kardio-askuler+

3angguan ,ungsi kardio-askuler /ang parah sering ter5adi pada preeklampsia dan

eklampsia+ Ber)agai gangguan terse)ut pada dasarn/a )erkaitan dengan peningkatan

a,terload 5antung aki)at hipertensi& preload 5antung /ang se4ara n/ata dipengaruhi oleh

)erkurangn/a se4ara patologis hiper-olemia kehamilan atau /ang se4ara iatrogenik

ditingkatkan oleh larutan onkotik atau kristaloid intra-ena& dan akti-asi endo endotel

disertai ekstra-asasi ke dalam ruang ektra-askular terutama paru '?unningham& 211*(+

)+ %eta)olisme air dan elektrolit+

!emokonsentrasi /ang men/erupai preeklampsia dan eklampsia tidak diketahui

pen/e)a)n/a+ umlah air dan natrium dalam tu)uh le)ih )an/ak pada penderita

preeklampsia dan eklampsia daripada pada wanita hamil )iasa atau penderita dengan

hipertensi kronik+ Penderita preeklampsia tidak dapat mengeluarkan dengan sempurna air

dan garam /ang di)erikan+ !al ini dise)a)kan oleh ,iltrasi glomerulus menurun&

sedangkan pen/erapan kem)ali tu)ulus tidak )eru)ah+ 8lektrolit& kristaloid& dan protein

tidak menun5ukkan peru)ahan /ang n/ata pada preeklampsia+ Konsentrasi kalium&

natrium& dan klorida dalam serum )iasan/a dalam )atas normal '#ri5atmo& 2116 (+

4+ %ata

Dapat di5umpai adan/a edema retina dan spasme pem)uluh darah+ Selain itu dapat ter5adi

a)lasio retina /ang dise)a)kan oleh edema intraokuler dan merupakan salah satu

indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan+ 3e5ala lain /ang menun5ukan tanda

preeklampsia )erat /ang mengarah pada eklampsia adalah adan/a skotoma& diplopia& dan

am)liopia+ !al ini dise)a)kan oleh adan/a peru)ahan preedaran darah dalam pusat

penglihatan di korteks sere)ri atau di dalam retina+

d+ $tak

*. | P a g e


37/59

Pada pen/akit /ang )elum )erlan5ut han/a ditemukan edema dan anemia pada korteks

sere)ri& pada keadaan /ang )erlan5ut dapat ditemukan perdarahan '#ri5atmo& 2116(+

e+ Uterus

Aliran darah ke plasenta menurun dan men/e)a)kan gangguan pada plasenta& sehingga

ter5adi gangguan pertum)uhan 5anin dan karena kekurangan oksigen ter5adi gawat 5anin+

Pada preeklampsia dan eklampsia sering ter5adi peningkatan tonus rahim dan kepekaan

terhadap rangsangan& sehingga ter5adi partus prematur+

,+ Paruparu

Kematian i)u pada preeklampsia dan eklampsia )iasan/a dise)a)kan oleh edema paru

/ang menim)ulkan dekompensasi kordis+ Bisa 5uga karena ter5adin/a aspirasi

pneumonia& atau a)ses paru+

6+ #ANDA DAN 38A@A

a+ 3e5ala su)/ekti,

Pada preeklampsia didapatkan sakit kepala di daerah ,rontal& skotoma& diplopia&

penglihatan ka)ur& n/eri di daerah epigastrium& mual atau muntahmuntah+ 3e5alage5ala

ini sering ditemukan pada preeklampsia /ang meningkat dan merupakan petun5uk )ahwa

eklampsia akan tim)ul+ #ekanan darah pun akan meningkat le)ih tinggi& edema dan

proteinuria )ertam)ah meningkat '#ri5atmo& 2116(+

)+ Pemeriksaan


38/59

a+ Preeklampsia ringan& )ila disertai keadaan se)agai )erikut

O #ekanan darah ;91">1 mm!g& atau kenaikan diastolik ;6 mm!g atau le)ih& atau

kenaikan sistolik *1 mm!g atau le)ih setelah 21 minggu kehamilan dengan riwa/at

tekanan darah normal+

O Proteinuria kuantitati, 1&* gr perliter atau kualitati, ; atau 2 pada urine kateter

atau midstream.

)+ Preeklampsia )erat& )ila disertai keadaan se)agai )erikut

O #ekanan darah ;.1";;1 mm!g atau le)ih+

O Proteinuria 6 gr atau le)ih perliter dalam 29 5am atau kualitati, * atau 9+

O $ligouri& /aitu 5umlah urine kurang dari 611 44 per 29 5am+

O Adan/a gangguan sere)ral& gangguan penglihatan& dan rasa n/eri di epigastrium+

O #erdapat edema paru dan sianosis

O #rom)ositopeni

O 3angguan ,ungsi hati

O Pertum)uhan 5anin terham)at '@anak& 2119(+

.+ P8%8RIKSAAN P8NUNAN3

a+ Pemeriksaan @a)oratorium

Q Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah

o Penurunan hemoglo)in ' nilai ru5ukan atau kadar normal hemoglo)in untuk

wanita hamil adalah ;2;9 grE (

o !ematokrit meningkat ' nilai ru5ukan *7 9* -olE (

o #rom)osit menurun ' nilai ru5ukan ;61 961 ri)u"mm* (

Q Urinalisis Ditemukan protein dalam urine

Q Pemeriksaan


39/59

o @D! ' laktat dehidrogenase ( meningkat

o Aspartat aminomtrans,erase ' AS# ( J .1 ul+

o Serum 3lutamat piru,at transaminase ' S3P# ( meningkat ' N ;696 u"ml (

o Serum glutamat oFaloa4eti4 trasaminase ' S3$# ( meningkat ' N *; u"l (

o #otal protein serum menurun ' N .&7:&7 g"dl (

Q #es kimia darah Asam urat meningkat ' N 2&92&7 mg"dl (

)+ Radiologi

Q Ultrasonogra,i

Ditemukan retardasi pertum)uhan 5anin intra uterus+ Perna,asan intrauterus lam)at&

akti-itas 5anin lam)at& dan -olume 4airan ketu)an sedikit+

4+ Kardiotogra,i

Diketahui den/ut 5antung 5anin )a/i lemah

7+ P8NA#A@AKSANAAN %8DIS

#u5uan utama penanganan adalah

Untuk men4egah ter5adin/a eklamsia

#rauma pada 5anin seminimal mungkin+

a( Preeklamsi ringan

Pengo)atan han/a )ersi,at simtomatis dan selain rawat inap& maka penderita dapat

dirawat 5alan dengan skema periksa ulang /ang le)ih sering& misaln/a 2 kali seminggu+

Penanganan pada penderita rawat 5alan atau rawat inap adalah dengan istirahat

ditempat& diit rendah garam& dan )erikan o)ato)atan seperti -alium ta)let 6 mg dosis *

*> | P a g e


40/59

kali sehari atau ,eno)ar)ital ta)let *1 mg dengan dosis * kali ; sehari+ Diuretika dan

o)at antihipertensi tidak dian5urkan& karena o)at ini tidak )egitu )erman,aat& )ahkan

)isa menutupi tanda dan ge5ala preeklampsi )erat+ Bila ge5ala masih menetap&

penderita tetap dirawat inap+%onitor keadaan 5anin kadar estriol urin& lakukan

aminoskopi& dan ultrasogra,i& dan se)again/a+Bila keadaan mengiCinkan& )arulah

dilakukan induksi partus pada usia kehamilan minggu *7 ke atas+

)( Preeklamsia )erat

;( Preeklamsia )erat pada kehamilan kurang dari *7 minggu

ika 5anin )elum menun5ukan tandatanda maturitas paruparu dengan u5i ko4ok

dan rasio @"S& maka penanganann/a adalah se)agai )erikut

Berikan suntikan sul,as magnesikus dengan dosis : gr intramusuler

kemudian disusul dengan in5eksi tam)ahan 9 gr intramuskuler setiap

'selama tidak ada kontraindikasi(

ika ada per)aikan 5alann/a pen/akit& pem)erian sul,as magnesikus dapat

diteruskan lagi selama 29 5am sampai di4apai 4riteria preeklamsi ringan

'ke4uali ada kontraindikasi(

Selan5utn/a i)u dirawat& diperiksa& dan keadaan 5anin dimonitor& serta

)erat )adan ditim)ang seperti pada preeklamsi ringan& sam)il mengawasi

tim)uln/a lagi ge5ala

ika dengan terapi di atas tidak ada per)aikan& dilakukan terminasi

kehamilan dengan induksi partus atau tindakan lain tergantung keadaan

ika pada pemeriksaan telah di5umpai tandatanda kematangan paru 5anin& maka

penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan diatas *7 minggu

2( Preeklamsi )erat pada kehamilan diatas *7 minggu

91 | P a g e


41/59

Penderita dirawat inap

Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi

Berikan diit rendah garam dan tinggi protein

Berikan suntikan sul,as magnesikus : gr intramuskuler& 9 gr di )okong kanan

dan 9 gr di )okong kiri

Suntikan dapat diulang dengan dosis 9 gr setiap 9 5am

S/arat pem)erian %gS$9 adalah re,leF patella positi, dieresis ;11 44 dalam

9 5am terakhir respirasi ;. kali per menit& dan harus tersedia antidotumn/a

/aitu kalsium glukonas ;1E dalam ampul ;1 44

In,us dekstrosa 6 E dan Ringer laktat

Berikan o)at anti hipertensi in5eksi katapres ; ampul i+m+ dan selan5utn/a dapat

di)erikan ta)let katapres * kali ta)let atau 2 kali ta)let sehari

Diuretika tidak di)erikan& ke4uali )ila terdapat edema umum& edema paru dan

kegagalan 5antung kongersti,+Untuk itu dapat disuntikan ; ampul intra-ena @asiF+

Segera setelah pem)erian sul,as magnesikus kedua& dilakukan induksi partus

dengan atau tanpa amniotomi+Untuk induksi dipakai oksitosin 'pitosin atau

sintosinon( ;1 satuan dalam in,use tetes

Kala II harus dipersingkat dengan ekstrasi -akum atau ,or4eps& 5adi i)u dilarang

mengedan

angan di)erikan methergin postpartum& ke4uali )ila ter5adi perdarahan /ang

dise)a)kan atonia uteri

Pem)erian sul,as magnesikus& kalau tidak ada kontraindikasi& kemudian

diteruskan dengan dosis 9 gr setiap 9 5am dalam 29 5am postpartum

Bila ada indikasi o)stetri4 dilakukan seksio sesarea+

9; | P a g e


42/59

:+ K$%P@IKASI

#ergantung pada dera5at preeklampsi /ang dialami+ Namun /ang termasuk komplikasi antara

lain

a+ Pada I)u

;( 8klapmsia

2( Solusio plasenta

*( Pendarahan su)kapsula hepar

9( Kelainan pem)ekuan darah ' DI? (

6( Sindrom !8@PP ' hemolisis& ele-ated& li-er&enymesdan lo! platelet count(

.( A)lasio retina

7( 3agal 5antung hingga s/ok dan kematian+

)+ Pada anin

;( #erham)atn/a pertum)uhan dalam uterus

2( Prematur

*( As,iksia neonatorum

9( Kematian dalam uterus

6( Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal

>+ P8N3KAIAN K8P8RA0A#AN

Data /ang dika5i pada i)u )ersalin dengan pre eklampsia adalah

92 | P a g e


43/59

a+ Data su)/ekti,

o Umur )iasan/a sering ter5adi pada primi gra-ida & 21 tahun atau J *6 tahun

o Riwa/at kesehatan i)u sekarang ter5adi peningkatan tensi& oedema& pusing& n/eri

epigastrium& mual muntah& penglihatan ka)ur

o Riwa/at kesehatan i)u se)elumn/a pen/akit gin5al& anemia& -askuler esensial&

hipertensi kronik& D%

o Riwa/at kehamilan riwa/at kehamilan ganda& mola hidatidosa& hidramnion serta

riwa/at kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia se)elumn/a

o

Pola nutrisi 5enis makanan /ang dikonsumsi )aik makanan pokok maupun selingan

o Psikososial spiritual 8mosi /ang tidak sta)il dapat men/e)a)kan ke4emasan& oleh

karenan/a perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikon/a+

)+ Data $)/ekti,

o Inspeksi edema /ang tidak hilang dalam kurun waktu 29 5am

o Palpasi untuk mengetahui #


44/59

Berat )adan peningkatann/a le)ih dari ; kg"minggu

#ingkat kesadaran penurunan 3?S se)agai tanda adan/a kelainan pada otak

US3 untuk mengetahui keadaan 5anin

NST : un0u, en/e0+hui ,ese8+h0e'++n 8+nin

99 | P a g e


45/59

DIAGNOSA KEPERAWATAN

;+ %en/usui tidak e,ekti, )erhu)ungan dengan kurangn/a pengetahuan i)u tentang 4ara

men/usui /ang )ernar+

2+ N/eri akut )erhu)ungan dengan in5ur/ ,isik 5alan lahir+

*+ De,isit pengetahuan )erhu)ungan dengan tidak mengenal atau ,amiliar dengan sum)er

in,ormasi tentang 4ara perawatan )a/i+

9+ De,isit perawatan diri )erhu)ungan dengan kelelahan seha)is )ersalin

6+ Resiko in,eksi )erhu)ungan dengan luka operasi+

.+ 3angguan per,usi 5aringan sere)ral )"d penurunan 4ardia4 output skunder terhadap

-asopasme pem)uluh darah+

7+ Kerusakan pertukaran gas )"d penim)unan 4airan pada paru oedem paru+

:+ Penurunan 4urah 5antung )"d penurunan aliran )alik -ena& pa/ah 5antung+

>+ Kele)ihan -olume 4airan )"d kerusakan ,ungsi glomerolus skunder terhadap penurunan

4ardia4 output+

;1+ Resiko ter5adi gawat 5anin intra uteri 'hipoksia( )"d penurunan supla/ $2dan nutrisi ke

5aringan plasenta skunder terhadap penurunan 4ardia4 output+

;;+ Risiko 4edera pada i)u )erhu)ungan dengan diplopia& peningkatan intra kranialke5ang

96 | P a g e


46/59

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTER


47/59

%enggunakan analgetik

%elaporkan ge5alage5ala kepada tim

kesehatan

%engontrol n/eri

Keterangan

; tidak pernah dilakukan

2 5arang dilakukan

* kadangkadang dilakukan9 sering dilakukan

6 selalu dilakukan pasien

Menun8u,+n 0in/,+0 n;e'i

In)i,+0('

%elaporkan n/eri

%elaporkan ,rekuensi n/eri

%elaporkan laman/a episode n/eri

%engekspresi n/eri wa5ah

%enun5ukan posisi melindungi tu)uh

kegelisahan

peru)ahan respirasi rate

peru)ahan !eart Rate Peru)ahan tekanan Darah

Peru)ahan ukuran Pupil

Perspirasi

Kehilangan na,su makan

Keterangan

mengekspresikan n/eri

Ka5i latar )elakang )uda/a pasien

#entukan dampak dari ekspresi n/eri terhadap kualitas hidup

pola tidur& na,su makan& akti,itas kognisi& mood& relationship&

peker5aan& tanggung5awa) peran

Ka5i pengalaman indi-idu terhadap n/eri& keluarga dengan n/eri

kronis

8-aluasi tentang kee,ekti,an dari tindakan mengontrol n/eri

/ang telah digunakan Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga Berikan in,ormasi tentang n/eri& seperti pen/e)a)& )erapa lama

ter5adi& dan tindakan pen4egahan

kontrol ,aktor,aktor lingkungan /ang dapat mempengaruhi

respon pasien terhadap ketidakn/amanan 'seperti temperatur

ruangan& pen/inaran& dll(

An5urkan pasien untuk memonitor sendiri n/eri

A5arkan penggunaan teknik non,armakologi 'seperti relaksasi&

guided imager/& terapi musik& distraksi& aplikasi panasdingin&

massase(

8-aluasi kee,ekti,an dari tindakan mengontrol n/eri

%odi,ikasi tindakan mengontrol n/eri )erdasarkan respon pasien

#ingkatkan tidur"istirahat /ang 4ukup

An5urkan pasien untuk )erdiskusi tentang pengalaman n/erise4ara tepat

Beritahu dokter 5ika tindakan tidak )erhasil atau ter5adi keluhan

In,ormasikan kepada tim kesehatan lainn/a"anggota keluarga

saat tindakan non,armakologi dilakukan& untuk pendekatan

pre-enti,

%onitor ken/amanan pasien terhadap mana5emen n/eri

97 | P a g e


48/59


49/59

Deskripsi 4ara men4egah komplikasi

Skala

; tidak ada

2 sedikit

* sedang

9 luas

6 lengkap

2+ Pengetahuan prosedur perawatan

Deskripsi prosedur perawatan Pen5elasan tu5uan perawatan Deskripsi langkahlangkah prosedur

Deskripsi adan/a pem)atasan

sehu)ungan dengan prosedur

Deskripsi alatalat perawatan

Skala

; tidak ada

2 sedikit

* sedang

9 luas

6 lengkap

2+ Pem)ela5aran prosedur"perawatan

In,ormasikan klien waktu pelaksanaan prosedur"perawatan

In,ormasikan klien lama waktu pelaksanaan

prosedur"perawatan

Ka5i pengalaman klien dan tingkat pengetahuan klien tentang

prosedur /ang akan dilakukan

elaskan tu5uan prosedur"perawatan

Instruksikan klien untuk )erpartisipasi selama

prosedur"perawatan elaskan halhal /ang perlu dilakukan setelahprosedur"perawatan

9+ De,isit perawatan

diri )+d+ Kelelahan+

Perawatan diri Akti-itas hidup seharihari

terpenuhi+

Kriteria hasil

6+ %andi dengan )antuan pem)eri

perawatan+

.+ Be)as )au )adan dan kulit/ inta4t+

7+ Adan/a )antuan ketika toileting+

:+ Ke)utuhan eliminasi terpenuhi+

9+ %andi

a+ Ka5i kemampuan mandi+

)+ ?u4i ram)ut 5ika ingin dan perlu+

4+ Berikan suhu air /ang n/aman+

d+ @akukan perawatan perineal

e+ %onitor kondisi kulit saat mandi+

,+ %onitor kemampuan ,ungsional ketika mandi+

9> | P a g e


50/59

6+ Bantuan perawatan diri %andi"Ke)ersihan diri

a+ #empatkan alat mandi sesuai kondisi klien+

)+ Sediakan alat mandi pri)adi+

4+


51/59


52/59

N$ DIA3N$SA

K8P8RA0A#AN

N$? NI?

;+ Per,usi 5aringan peri,ertidak e,ekti, )"d

penurunan 4ardia4

output skunder

terhadap -asopasme

pem)uluh darah+

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selamaT

diharapkan per,usi 5aringan

sere)ral e,ekti, dengan 4riteria

hasil

a+ mendemonstrasikan status

sirkulasi /ang ditandai

dengan

#ekanan s/stole

dandiastole dalam rentang

/ang diharapkan

#idak ada

ortostatikhipertensi

#idak ada tanda tanda

peningkatan tekanan

intrakranial 'tidak le)ih

dari ;6 mm!g(

)+ mendemonstrasikan

kemampuan kogniti, /ang

ditandai dengan

)erkomunikasi dengan

5elas dan sesuai dengan

kemampuan

menun5ukkan perhatian&

konsentrasi dan orientasi

memproses in,ormasi

mem)uat keputusan

dengan )enar

4+ menun5ukkan ,ungsi

sensori motori 4ranial

%onitor adan/a daerahtertentu /ang han/a peka

terhadap

panas"dingin"ta5am"tump

ul

%onitor adan/a paretese

Instruksikan keluarga

untuk mengo)ser-asikulit 5ika ada lsi atau

laserasi

3unakan sarun tangan

untuk proteksi

Batasi gerakan pada

kepala& leher dan

punggung %onitor kemampuan

BAB

Kola)orasi pem)erian

analgetik

%onitor adan/a

trom)ople)itis

Diskusikan menganai

pen/e)a) peru)ahan

sensasi

62 | P a g e


53/59

/ang utuh tingkat

kesadaran mam)aik& tidak

ada gerakan gerakan

in-olunter

2+ Kerusakan pertukaran

gas )"d penim)unan

4airan pada paru

oedem paru+

%endemonstrasikan

peningkatan -entilasi

dan oksigenasi /ang

adekuat

%emelihara ke)ersihan

paru paru dan )e)as daritanda tanda distress

perna,asan

%endemonstrasikan

)atuk e,ekti, dan suara

na,as /ang )ersih& tidak

ada sianosis dan d/spneu

'mampu mengeluarkan

sputum& mampu )erna,as

dengan mudah& tidak ada

pursed lips(

#anda tanda -ital dalam

rentang normal

%onitor rata rata&

kedalaman& irama dan

usaha respirasi

?atat pergerakan

dada&amati kesimetrisan&

penggunaan otottam)ahan& retraksi otot

supra4la-i4ular dan

inter4ostal

%onitor suara na,as&

seperti dengkur

%onitor pola na,as

)radipena& takipenia&

kussmaul& hiper-entilasi&

4he/ne stokes& )iot

?atat lokasi trakea

%onitor kelelahan otot

diag,ragma ' gerakan

paradoksis (

Auskultasi suara na,as&

4atat area penurunan "

tidak adan/a -entilasi

dan suara tam)ahan

#entukan ke)utuhan

su4tion dengan

mengauskultasi 4rakles

dan ronkhi pada 5alan

napas utamaUskultasi

6* | P a g e


54/59


55/59

d/spneu& ,atigue&

tekipneu dan ortopneu

An5urkan untuk

menurunkan stress

9+ Kele)ihan -olume

4airan )"d kerusakan

,ungsi glomerolus

skunder terhadap

penurunan 4ardia4

output+

#er)e)as dari edema&

e,usi& anaskara

Bun/i na,as )ersih&

tidak ada

d/spneu"ortopneu

#er)e)as dari distensi

-ena 5ugularis& re,lek

hepato5ugular '(

%emelihara tekanan

-ena sentral& tekanan

kapiler paru& output

5antung dan -ital sign

dalam )atas normal

#er)e)as dari

kelelahan& ke4emasan

atau ke)ingungan

%en5elaskanindikator

kele)ihan 4airan

#im)ang

popok"pem)alut 5ika

diperlukan

Pertahankan 4atatan

intake dan output /ang

akurat

Pasang urin kateter 5ika

diperlukan

%onitor hasil lA) /ang

sesuai dengan retensi

4airan 'BUN & !mt &

osmolalitas urin (

%onitor status

hemodinamik termasuk

?=P& %AP& PAP& dan

P?0P

%onitor -ital sign

%onitor indikasi

retensi " kele)ihan

4airan '4ra4les& ?=P &

edema& distensi -ena

leher& asites(

Ka5i lokasi dan luas

edema

%onitor masukan

makanan " 4airan dan

hitung intake kalori

harian

%onitor status nutrisi

66 | P a g e


56/59

Berikan diuretik sesuai

interuksi

Batasi masukan 4airan

pada keadaanhiponatrermi dilusi

dengan serum Na ;*1

m8"l

Kola)orasi dokter 5ika

tanda 4airan )erle)ih

mun4ul

6+ Resiko ter5adi gawat

5anin intra uteri

'hipoksia( )"d

penurunan supla/ $2

dan nutrisi ke 5aringan

plasenta skunder

terhadap penurunan

4ardia4 output+

Setelahasuhan keperawatan

selamaT+&diharapkan 5anin

dalam kondisi )aik dengan

4riteria hasil

D d)n

Ka5i adan/a kondisi /ang

menurunkan situasi uteri

plasenta

Pantau D dengan segera

)ila pe4ah ketu)an

Instuksikan untuk tirah

)aring )ila presentasi

tidak masuk pel-is

Pantau turunn/a 5anin

pada 5alan lahirKa5i

peru)ahan D selama

kontraksi

.+ Risiko 4edera pada i)u

)erhu)ungan dengan

diplopia& peningkatan

intra kranialke5ang

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selamaT

diharapkan tidak ter5adi 4idera

pada i)u dengan 4riteria hasil

#idak ke5ang

##= d)n

Ka5i kesadaran pasien

$)ser-asi ##=

@akukan palpasi ukur

#


57/59

@akukan ekstrasi -akum

atau ,or4eps& 5adi i)u

dilarang mengedan

Kola)orasi dengan dokter

dalam pem)erian o)at

anti hipertensi+

67 | P a g e


58/59

DAFTAR PUSTAKA

A)dul Bari Sai,uddin&& 2112 &Buku Panduan Praktis Pelayanan "ese#atan $aternal Dan

%eonatal& Pener)it a/asan Bina Pustaka Sarwono Prawirohard5o& akarta+

Bagian $)stetri dan 3inekologi


59/59

lp pp spontan pre-eklamsi berat.doc

Documents