LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CEDERA OTAK BERAT

RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO

SURABAYA

PERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002

DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK

KEPERAWATAN PROFESI

DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DI SUSUN

OLEH :

SUBHAN

NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN

SURABAYA

2002

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA

OTAK BERAT

DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA.

Surabaya, 19 April 2002

Mahasiswa

Subhan

NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan

Endang Larasati

NIP :

Pembimbing Akademik

T J u T j u k, S.KP

NIP :

LAPORAN PENDAHULUAN

CIDERA KEPALA

By : Subhan

PENGERTIAN

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau

tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya

kontinuitas otak.

Cidera otak primer:

Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada

cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.

Cidera otak sekunder:

Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi

yang timbul setelah trauma.

Proses-proses fisiologi yang abnormal:

- Kejang-kejang

- Gangguan saluran nafas

- Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena:

edema fokal atau difusi

hematoma epidural

hematoma subdural

hematoma intraserebral

over hidrasi

- Sepsis/septik syok

- Anemia

- Shock

Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan

sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

4

PATOFISIOLOGI

Cidera kepala TIK - oedem

- hematom

Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme

Cidera otak primer Cidera otak sekunder

Kontusio

Laserasi Kerusakan cel otak

Gangguan autoregulasi rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak tahanan vaskuler katekolamin

Sistemik & TD sekresi asam lambung

O2 ggan metabolisme tek. Pemb.darah Mual, muntah

Pulmonal

Asam laktat tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan oedema paru cardiac out put

Cerebral

Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea

Perdarahan yang sering ditemukan:

Epidural hematom:

Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat

pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di

duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat

berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling

sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.

Tanda dan gejala:

penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil

ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi,

5

peningkatan suhu.

Subdural hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan

kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya

terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi

dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau

beberapa bulan.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema

pupil.

Perdarahan intraserebral

Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral,

dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.

Perdarahan subarachnoid:

Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan

permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan

kaku kuduk.

Penatalaksanaan:

Konservatif

Bedrest total

Pemberian obat-obatan

Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

Pengkajian

BREATHING

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga

terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa

berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi,

wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi

sputum pada jalan napas.

6

BLOOD:

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan

pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke

jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda

peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,

takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).

BRAIN

Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak

akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,

vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila

perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus

cranialis, maka dapat terjadi :

Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,

pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan

sebagian lapang pandang, foto fobia.

Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.

Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus

menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.

Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu

sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

BLADER

Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,

ketidakmampuan menahan miksi.

BOWEL

Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin

proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia)

dan terganggunya proses eliminasi alvi.

BONE

7

Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi

yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi

spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena

rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal

selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

Pemeriksaan Diagnostik:

CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,

menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)

jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrakranial.

Prioritas perawatan:

1. memaksimalkan perfusi/fungsi otak

2. mencegah komplikasi

3. pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.

4. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga

5. pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan,

dan rehabilitasi.

8

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia

(hipovolemia, disritmia jantung)

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau

kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau

integrasi (trauma atau defisit neurologis).

4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis; konflik

psikologis.

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif.

Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan,

misal: tirah baring, imobilisasi.

6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak,

prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi.

Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem

tertutup (kebocoran CSS)

7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan

tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan.

Status hipermetabolik.

8. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional.

Ketidak pastian tentang hasil/harapan.

9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang

mengingat/keterbatasan kognitif.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD

sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan:

Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi

motorik/sensorik.

Kriteria hasil:

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

9

INTERVENSI RASIONAL

Tentukan faktor-faktor yg

menyebabkan koma/penurunan

perfusi jaringan otak dan potensial

peningkatan TIK.

Pantau /catat status neurologis

secara teratur dan bandingkan

dengan nilai standar GCS.

Evaluasi keadaan pupil, ukuran,

kesamaan antara kiri dan kanan,

reaksi terhadap cahaya.

Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi,

frekuensi nafas, suhu.

Pantau intake dan out put, turgor

kulit dan membran mukosa.

Turunkan stimulasi eksternal dan

Penurunan tanda/gejala neurologis atau

kegagalan dalam pemulihannya setelah

serangan awal, menunjukkan perlunya pasien

dirawat di perawatan intensif.

Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial

peningkatan TIK dan bermanfaat dalam

menentukan lokasi, perluasan dan

perkembangan kerusakan SSP.

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial

okulomotor (III) berguna untuk menentukan

apakah batang otak masih baik. Ukuran/

kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara

persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon

terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang

terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan

okulomotor (III).

Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh

penurunan TD diastolik (nadi yang membesar)

merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK,

jika diikuti oleh penurunan kesadaran.

Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan

kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat

mencerminkan kerusakan pada hipotalamus.

Peningkatan kebutuhan metabolisme dan

konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam

dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan

peningkatan TIK.

Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total

tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.

Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan

diabetes insipidus. Gangguan ini dapat

mengarahkan pada masalah hipotermia atau

pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan

berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.

Memberikan efek ketenangan, menurunkan

10

berikan kenyamanan, seperti

lingkungan yang tenang.

Bantu pasien untuk

menghindari /membatasi batuk,

muntah, mengejan.

Tinggikan kepala pasien 15-45

derajad sesuai indikasi/yang dapat

ditoleransi.

Batasi pemberian cairan sesuai

indikasi.

Berikan oksigen tambahan sesuai

indikasi.

Berikan obat sesuai indikasi,

misal: diuretik, steroid,

antikonvulsan, analgetik, sedatif,

antipiretik.

reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan

istirahat untuk mempertahankan atau

menurunkan TIK.

Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan

intrathorak dan intraabdomen yang dapat

meningkatkan TIK.

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala

sehingga akan mengurangi kongesti dan

oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

Pembatasan cairan diperlukan untuk

menurunkan edema serebral, meminimalkan

fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.

Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat

meningkatkan vasodilatasi dan volume darah

serebral yang meningkatkan TIK.

Diuretik digunakan pada fase akut untuk

menurunkan air dari sel otak, menurunkan

edema otak dan TIK,. Steroid menurunkan

inflamasi, yang selanjutnya menurunkan edema

jaringan. Antikonvulsan untuk mengatasi dan

mencegah terjadinya aktifitas kejang. Analgesik

untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan

untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi.

Antipiretik menurunkan atau mengendalikan

demam yang mempunyai pengaruh

meningkatkan metabolisme serebral atau

peningkatan kebutuhan terhadap oksigen.

2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau

kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

Tujuan:

mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria evaluasi:

bebas sianosis, GDA dalam batas normal

INTERVENSI RASIONAL

Pantau frekuensi, irama, Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi

11

kedalaman pernapasan. Catat

ketidakteraturan pernapasan.

Pantau dan catat kompetensi

reflek gag/menelan dan

kemampuan pasien untuk

melindungi jalan napas sendiri.

Pasang jalan napas sesuai

indikasi.

Angkat kepala tempat tidur

sesuai aturannya, posisi miirng

sesuai indikasi.

Anjurkan pasien untuk

melakukan napas dalam yang

efektif bila pasien sadar.

Lakukan penghisapan dengan

ekstra hati-hati, jangan lebih

dari 10-15 detik. Catat

karakter, warna dan kekeruhan

dari sekret.

Auskultasi suara napas,

perhatikan daerah hipoventilasi

dan adanya suara tambahan

yang tidak normal misal:

ronkhi, wheezing, krekel.

Pantau analisa gas darah,

tekanan oksimetri

Lakukan ronsen thoraks ulang.

Berikan oksigen.

pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya

keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea

dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.

Kemampuan memobilisasi atau membersihkan

sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas.

Kehilangan refleks menelan atau batuk

menandakan perlunaya jalan napas buatan atau

intubasi.

Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru

dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh

yang menyumbat jalan napas.

Mencegah/menurunkan atelektasis.

Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma

atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat

membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan

pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan

dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat

menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang

menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya

akan berpengaruh cukup besar pada perfusi

jaringan.

Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru

seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan

napas yang membahayakan oksigenasi cerebral

dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.

Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan

asam basa dan kebutuhan akan terapi.

Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-

tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi

atau bronkopneumoni.

Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan

membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat

12

Lakukan fisioterapi dada jika

ada indikasi.

pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi

mekanik.

Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien

dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan

ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi

untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas

dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru

lainnya.

3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit

rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan

nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas

sistem tertutup (kebocoran CSS)

Tujuan:

Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

Kriteria evaluasi:

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

INTERVENSI RASIONAL

Berikan perawatan aseptik dan

antiseptik, pertahankan tehnik cuci

tangan yang baik.

Observasi daerah kulit yang mengalami

kerusakan, daerah yang terpasang alat

invasi, catat karakteristik dari drainase

dan adanya inflamasi.

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat

adanya demam, menggigil, diaforesis dan

perubahan fungsi mental (penurunan

kesadaran).

Anjurkan untuk melakukan napas dalam,

latihan pengeluaran sekret paru secara

terus menerus. Observasi karakteristik

sputum.

Berikan antibiotik sesuai indikasi

Cara pertama untuk menghindari

terjadinya infeksi nosokomial.

Deteksi dini perkembangan infeksi

memungkinkan untuk melakukan

tindakan dengan segera dan pencegahan

terhadap komplikasi selanjutnya.

Dapat mengindikasikan perkembangan

sepsis yang selanjutnya memerlukan

evaluasi atau tindakan dengan segera.

Peningkatan mobilisasi dan pembersihan

sekresi paru untuk menurunkan resiko

terjadinya pneumonia, atelektasis.

Terapi profilatik dapat digunakan pada

pasien yang mengalami trauma,

kebocoran CSS atau setelah dilakukan

pembedahan untuk menurunkan resiko

13

terjadinya infeksi nosokomial.

14

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Hafid (1989), Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. PKB Ilmu Bedah

XI – Traumatologi , Surabaya.

Doenges M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 .

EGC. Jakarta.

Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC,

Jakarta.

15

ASUHAN KEPERAWATAN TN.M DENGAN CEDERA OTAK BERAT

DI RUANG BEDAH G

RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN:

1.1 Identitas

Nama : Tn. Utomo.

Umur : 25 tahun.

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.

Agama : Islam

Alamat : Lamongan.

No. Register : 678049

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SD

Tgl.MRS : 6 April 2002 jam: 02.30

Tgl. Pengkajian : 17 April 2002 jam: 18.00

Diagnosa Medik : Cedera Otak Berat.

1.2 Alasan dirawat : Tidak sadar setelah jatuh dari truk.

1.3 Keluhan Utama : Tidak bisa dikaji karena klien masih belum sadar, belum ada

kontak maupunrespon

1.4 Riwayat keperawatan

a. Riwayat penyakit dahulu

Menurut orang tuanya, klien belum pernah sakit dan belum pernah MRS

sebelumnya

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien post Trepanasi hari ke XI, terpasang canule trachea (Post

Tracheostomy)

1.5 Observasi dan pemeriksaan fisik:

a. Keadaan Umum

Keadaan Umum jelek, Kesadaran Coma, GCS 2 – X – 4.

b. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = 150/80 nnHg

Nadi = 120 x/menit

16

Suhu = 37,8 0C

RR = 30 x/menit.

c. Body System

B1 (Breathing/Pernapasan)

Klien bernafas melalui trachea, post tracheostomy. Bentuk/gerakan dada simetris,

tidak ada jejas pada daerah dada, wheezing (-), Ronchi , sering batuk, produksi

sputum banyak (2 – 3 menit sekali keluar sputum), RR 30 x/menit. Pada hidung

terpasang NGT.

B2 (Bleeding/Kardiovaskuler/sirkulasi)

S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus 120

x/menit, tekanan darah: 150/80 nnHg, suhu: 37,8 0C, terpasang infus RD 5%

1500 cc/24 jam, Manitol 4 X 100 cc/24 jam.

B3. (Brain/Persarafan/neurosensori)

Kesadaran coma, GCS: 2 – X – 4, sklera mata putih, conjunctiva merah muda, pupil

isokor, reaksi cahaya , Defisit persepsi sensori, klien tampak gelisah.

B4. (Bladder/Perkemihan – Eliminasi uri)

Terpasang Dower kateter sejak tanggal 6 April 2002, produksi urine 1200 cc/24 jam

warna kekuningan

B5. (Bowel/Pencernaan – Eliminasi alvi

Nutrisi Enteral B1 per sonde 6 x 100 cc. Tidak ada jejas pada daerah abdomen, bising

usus (+), klien belum buang air besar sejak MRS.

B6. (Tulang – otot – integumen)

Pada kepala ada luka operasi tertutup hipafix, tidak tampak adanya perdarahan, Kulit

wajah tampak lecet-lecet, kelopak mata odem dan hematoma. Pergerakan sendi kaku,

Pada kulit daerah punggung lecet, kemerawan

1.6 Pemeriksaan Penunjang

CT Scan tanggal 6 April 2002:

Kesimpulan : di daerah temporoparietal kanan dengan mid line shiff sejauh 10 mm

edema cerebri fractur temporal kiri.

Laboratorium tanggal 11 April 2002:

Blood Gas:

PH : 7,406

PCO2 : 33,1 mmHg

PO2 : 111,7 mmHg

17

HCO3 : 20,3 mmol/L

BE : -4,4 mmol/L

O2 Sat : 98,2%

Laboratorium tanggal 13 April 2002:

Hb : 8,4 gr/dl.

Kalium : 4,1 mcq/dl

Natrium : 1432 mcq/dl

Glukosa acak: 92

1.7 Terapi:

Infus RD 5% 1500 cc/24 jam Antrain 3 X 1 Amp

Manitol 4 X 100 cc/24 jam Voltarin 2 X 1 mg

Cefthriaxon 1 X 2 gr IV Dilantin 2 X 1 Amp

Phenitoin 3 X 1 amp IV Rantin 2 X 1 Amp

2. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

DS: -

DO:

Terpasang tracheotomi.

Batuk produktif dengan produksi

sputum banyak.

Ronchi (+),

RR 30 x/menit

Peningkatan produksi

skret pada tracheotomi

Jalan nafas tidak

efektif

DS: -

DO:

Klien imobilisasi

Kulit punggung kemerahan, lecet.

Tungkai kemerahan.

Gangguan

sirkulasi/imobilisasi

Kerusakan integritas

kulit

DS: -

DO:

Klien tidak mampu bergerak

Klien tidak mau bergerak

Defisit persepsi sensori

Kerusakan koordinasi

Kerusakan

perseptual/kognitif

atau penurunan

kesadaran

Gangguan mobilitas

fisik

18

Penurunan kekuatan/kontrol otot

19

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan produksi skret pada tracheotomi

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Gangguan sirkulasi/imobilisasi

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan perseptual/kognitif atau penurunan

kesadaran

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal 17 April 2002

NO

.

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Jalan nafas tidak

efektif berhubungan

dengan Peningkatan

produksi skret pada

tracheotomi

Mempertahankan jalan

Nafas /fungsi

pernafasan yang efektif

dan adekuat dalam

waktu 3 X 24 jam.

Kriteria hasil.

Tidak mengalami

sianosis atau tanda

hipoksia lain.

Tidak ada sumbatan

jalan nafas.

Tidak ada skret pada

jalan nafas.

Auskultasi paru/suara

nafas bersih.

RR 16 – 20 X/mt.

GDA dalam rentang

normal

Keluarga klien mampu

melakukan prosedur

tindakan pembersihan

jalan nafas dan dapat

batuk secara efektif.

Pantau frekuensi,

kedalaman dan

kesimetrisan

pernafasan. Catat

peningkatan kerja nafas

dan observasi warna

kulit dan membran

mukosa

Auskultasi bunyi nafas,

catat tidak adanya

bunyi atau suara

tambahan seperti

ronchi atau mengi

Evaluasi refleks batuk

atau refleks menelan

secara periodik.

Lakukan penghisapan

sekret, catat warna dan

jumlah dari sekret

(sputum).

Peningkatan distrea

penafasan menandakan

adanya kelemahan pada

otot

pernafasan/paralisis

yang mungkin

memerlukan sokongan

dari ventilasi mekanik.

Peningkatan resistensi

jalan

nafas/akumulasisekret

akan mengganggu

proses difusi gas dan

akan mengarah pada

komplikasi pernafasan

(seperti pnemonia).

Jika otot kepala dan

otot leher terkena,

maka evaluasiulang

terhadap refleks

tersebut harus

dilakukan untuk

mencegah aspirasi,

infeksi pulmonal dan

gagal nafas, kehilangan

kekuatan dan fungsi

otot mungkin

20

Perawatan canule

tracheostomi secara

septik dan aseptik dan

lakukan suction dengan

teknik aseptik.

Kolaborasi

Lakukan pemantauan

terhadap analisa gas

darah

Lakukan tinjauan ulang

terhadap foto rontgen.

Berikan terapi

suplemen oksigen

(yang telah

dilembabkan) sesuai

indikasi dengan

menggunakan cara

pemberian yang sesuai,

seperti kanula masker

oksigen atau ventilator

mekanik.

Berikan obat/bantu

dengan tindakan

pembersihan

pernafasan, seperti

latihan pernafasan,

mengakibatkan

ketidakmampuan klien

untuk mempertahankan

atau membersihkan

jalan nafas.

Mencegah terjadinya

infeksi nosokomial dan

mencegah

penyumbatan sekret.

Menentukan

keefektifan dari

ventilasi sekarang dan

kebutuhan untuk

keefektifan dari

intervensi.

Adanya perubahan

merupakan indikasi

dari kongesti paru dan

atelektasis.

Mengatasi hopoksia.

Pelembaban terhadap

sekret (agar mudah

dilakukan) dan

menjaga kelembaban

membran mukosa

karena hal tersebut

dapat menurunkan

iritasi jalan nafas.

Memperbaiki ventilasi

dan menurunkan

atelektasis dengan

memobilisasi sekret

dan meningkatkan

21

perfusi daerah vibrasi

dan drainase postural.

Berikan terapi melalui

tempat tidur kinetik

sesuai indikasi.

Observasi gejala

kardinal.

Berikan inhalasi tiap 4

jam.

Ajar pada Keluarga

klien prosedur tindakan

pembersihan jalan

nafas dan anak kanule

tiap 4 jam sekali.

ekspansi alveoi paru.

Pergerakan/perubahan

posisi yang kontinu

dapat digunakan untuk

meningkatkan sirkulasi

dan oksigenasi dari

bagian-bagian paru dan

untuk mobilisasi sekret.

Hal ini dapat

menurunkan atelektasis

dan resiko terjadinya

infeksi paru/emboli.

2. Kerusakan

integritas kulit

berhubungan

dengan Gangguan

sirkulasi/imobilisasi

Tidak terjadi ulkus

Kriteria hasil ;

Tidak ada kerusakan

kulit

Tidak ada kemerahan

pada daerah kulit yang

tertekan.

Sering rubah posisi 2 –

4 jam sekali.

Pertahankan

permukaan kulit kering

dan bersih, linen

kering/bebas kerutan

Awasi tungkai terhadap

kemerahan, perhatikan

dengan ketat terhadap

pembentukan ulkus.

Tinggikan ekstrimitas

bawah.

Mencegah tekanan

jaringan lama dimana

sirkulasi telah

terganggu, menurunkan

risiko trauma jaringan

atau iskemia.

Lembab, area

terkontaminasi

memberikan media

yang baik untuk

pertumbuhan

organisme patogen.

Resiko jalan masuk

untuk organisme

patogen pada adanya

gangguan sistem imun,

ini meningkatkan

resiko infeksi /

perlambatan

penyembuhan.

Meningkatkan aliran

balik vena menurunkan

stasis

22

Kolaborasi

Berikan kasur air atau

tekanan udara.

Awasi status area

iskemik/ulkus.

Distribusi ukuran,

kedalaman, karakter

dan drainase.Bersihkan

dengan hidrogen

peroksida, asam

boraks, atau larutan

betadine sesuai

indikasi.

vena/pembentukan

edema.

Menurunkan tekanan

jaringan dan membantu

dalam memaksimalkan

perfusi seluler untuk

mencegah cedera

dermal.

Perbaikan atau

lambatnya

penyembuhan

menunjukkan status

perfusi jaringan dan

keefektifan intervensi.

Catatan : Klien ini

beresiko seruis

terhadap komplikasi

karena rendahnya

pertahanan terhadap

infeksi dan penurunan

nutrien untuk

penyembuhan.

3. Gangguan mobilitas

fisik berhubungan

dengan Kerusakan

perseptual/kognitif

atau penurunan

kesadaran

Tidak terjadi kontraktur

Kriteria hasil :

Mempertahankan/

meningkatkan kekuatan

otot

Pertahankan posisi

tubuh tepat.

Perhatikan sirkulasi,

gerakan dan sensasi jari

secara sering (2 jam

sekali).

Lakukan latihan

Meningkatkan posisi

fungsional pada

ekstrimitas dan

mencegah kontraktur

yang lebih mungkin di

atas sendi.

Edema dapat

mempengaruhi

sirkulasi dan

ekstrimitas

mempotensialkan

nekrosis

jaringan/terjadinya

kontraktur.

Mencegah secara

23

rentang gerak secara

konsisten, diawali

dengan pasip kemudian

aktif (2 jam sekali).

Libatkan keluarga

dalam latihan gerak

minimal 2 jam sekali.

Kolaborasi

Berikan kasur busa,

udara air atau tempat

tidur terapi kinetik

sesuai indikasi.

Konsul dengan

rehabilitasi medik

dalam latihan gerak.

progresif kontraktur,

meningkatkan

pemeliharaan fungsi

otot/sendi dan

menurunkan

kehilangan kalsium dan

tulang.

Memampukan

keluarga/orang terdekat

untuk aktif dalam

perawatan klien dan

memberikan terapi

lebih

konstan/konsisten.

Mencegah tekanan

lama pada jaringan.

Menurunkan resiko

iskemia jaringan atau

nekrosis dan

pembentukan

dekubitus.

Memberikan

aktifitas/program

latihan terintegrasi dan

alat bantu khusus

berdasarkan kebutuhan

individu dan membantu

manajemen intensif

jangka panjang

terhadap resiko defisit.

24

TINDAKAN KEPERAWATAN

TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

Diagnos Kep 1

18 April 2002

08.00

09.00

11.00

- Mengobservasi dan mencatat tanda-tanda vital.

- Mengauskultasi bunyi nafas.

- Mengevaluasi reflek batuk.

- Melanjutkan pemberian cairan infus RD5% 20 tetes/menit.

- Melanjutkan pemberikan obat-obatan sesuai advis dokter :

Manitol 4 x 100 cc/drip (jam 09.00 – 15.00 - 21.00 –

03.00)

Ceftriaxon 1 x 2 gr iv (jam 09.00)

Dilantin 2 X 1 Amp (jam 09.00 –21.00)

Rantin 2 X 1 Amp (jam 09.00 –21.00)

Voltarin 2 X 1 mg (jam 09.00 –21.00)

Antrain 3 X 1 Amp iv ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)

Phenitoin 3 x 1 amp iv ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)

- Melakukan perawatan Canul tracheostomi

- Melakukan fisioterapi napas/klaping dada.

-

Diagnos Kep 2

18 April 2002

08.00 - Mengganti alat tenun klien.

- Membersihkan lingkungan tempat tidur klien.

- Merubah posisi klien miring kanan.

- Mengobservasi kulit pada daerah yang tertekan

- Meninggikan ekstrimitas bawah dengan mengganjal bantal.

- Kolaborasi untuk pemberian kasur air

-

Diagnos Kep 3

18 April 2002

11.15

12.00

- Melakukan sensasi jari.

- Menjelaskan pada keluarga klien tentang pentingnya latihan

gerak.

- Menganjurkan pada keluarga klien untuk melakukan sensasi

jari secara sering.

- Kolaborasi dengan dokter ruangan untuk konsul dengan

rehabilitasi medik.

-

25

EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI TANDA

TANGAN

19 April 2002 1. S: -

O:

Batuk masih aktif dengan

produksi sputumbanyak

(Sputum 2 – 3 menit sekali

keluar).

Ronki (+)

RR: 24 x/menit.

A: Tujuan masalah belum teratasi

P: Intervensi/rencana tindakan terus

dilanjutkan

19/4/2002 2. S: -

O:

Klien masih imobilisasi

Kulit punggung tidak begitu

merah lecet, kering.

Tungkai masih kemerahan.

A: Tujuan tercapai sebagian

P: Intervensi / Rencana

keperawatan terus dilanjutkan.

19 April 2002 3. S:

O:

Klien tidak mampu bergerak

Defisit persepsi sensori

Peningkatan kekuatan otot.

Klien sudah mulai

menggerakkan kaki.

A: Tujuan tercapai sebagian

P: Intervensi / rencana tindakan

terus dilanjutkan

Catatan:

26