LOGBOOK

PROGRAM DIPLOMA IV KEPERAWATAN KRITIS

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Nama mahasiswa :Fatonah Perdananingrum( P 27220012 111 )

Febrina Miftakhul R ( P 27220012 112 )

Fitri Rahmawati ( P 27220012 113 )

Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan Post OP Total Tyroidectomy hari ke 7 di

Ruang ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Tanggal pemberian asuhan keperawatan 30 November – 3 Desember 2015

1. Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan log book ini, mahasiswa diharapkan mampu

memberikan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan diagnosis medis Post

OP Total Tyroidectomy hari ke 7 yang dirawat di ruang ICU dengan baik dan

benar sesuai dengan standar pelayanan ICU.

2. Tujuan Khusus

Setelah menyelesaikan log book ini, mahasiswa diharapkan mampu:

a. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien sesuai dengan

gangguan/penyakit yang meliputi:

1) Melakukan pengkajian

2) Melakukan analisis data dan merumuskan diagnosis keperawatan

3) Menentukan tujuan, kriteria hasil serta intervensi keperawatan

4) Melakukan implementasi keperawatan

5) Melakukan evaluasi keperawatan

6) Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan

b. Menggunakan alat monitoring perawatan ICU dan menjelaskan

interpretasinya

c. Melaksanakan tata cara pengendalian infeksi nosokomial

d. Menjelaskan penggunaan program terapi dan diet secara rasional

e. Mengidentifikasi hemodinamik, keseimbangan cairan elektrolit dan asam

basa serta pemeriksaan penunjang lainnya

f. Memberikan/ membantu melaksanakan ALS, BLS serta resusitasi

g. Menjelaskan indikasi keluar masuk ruang ICU.

Kasus 1

Ny. S dengan diagnosis medis Post OP Total Tyroidectomy hari ke 7

Aktivitas 1

Laksanakan aktivitas pemberian asuhan keperawatan pada pasien kelolaan

saudara selama 1 shift dinas (pukul 07.00-14.00)!

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN POST OP TOTAL TYROIDECTOMY

HARI KE 7 DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, 30 November 2015 pukul 10.00 WIB

di ruang ICU RSUD Dr Moewardi Surakarta. Data diperoleh dari keluarga,

status kesehatan pasien dan pasien.

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 40 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Blora

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Blora

Hub dgn Pasien : Saudara

c. Identitas Medik

No RM : 01-31-85-79

Tanggal Masuk : 30 November 2015

Dx Medis : Post Op Total Tyroidectomy Hari Ke 7

Dokter : dr. H

2. Primary Survei

a. Airway

Kebersihan jalan nafas efektif, ada sumbatan pada jalan nafas, ada

produksi sputum/secret, dan tidak ditemukan distress pernafasan.

b. Breathing

Usaha pernafasan spontan, tidak memakai alat bantu pernafasan

ventilator, terpasang ET-Tpiece 5 lpm, pergerakan dinding dada

normal, irama nafas regular, tidak terdapat penggunaan otot bantu

pernafasan dan tidak terdapat pernafasan cupping hidung,

pengembangan dada kanan kiri simetris, dan frekuensi pernafasan 20

x/menit.

c. Circulation

Akral teraba hangat, warna kulit sawo matang, kulit lembab, tidak

terdapat sianosis, tidak terdapat oedema pada ekstremitas, denyut nadi

perifer teraba normal, tidak ada keringat dingin maupun perdarahan,

dan CRT > 2 detik. HR 96 x/menit, RR 20 x/menit, T 38,4 oC, dan

SpO2 96%.

d. Disability

Kesadaran compos metis , keadaan umum lemah, pupil isokor, respon

pupil terhadap cahaya baik, dan GCS E4VxM6.

e. Eksposure

Tidak terdapat oedema pada ekstremitas.

3. Secondary Survei

a. Sign and Symptoms

Keluarga pasien mengatakan minum pasien cukup, tampak produksi

BAK 150 cc / 4 jam dan keluarga mengatakan pasien belum BAB

sejak di rawat di ICU.

b. Allergic

Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap,

makanan, debu, obat ataupun cuaca.

c. Medications

Pasien tidak mengkonsumsi obat jenis apapun sebelum masuk rumah

sakit.

d. Post Medical History

Keluarga mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit.

e. Last Oral Intake

Sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan pasien hanya

minum air putih.

f. Even Fociding Incident

Sebelum di bawa ke rumah sakit keluarga mengatakan jika pasien

mengeluh sakit ditenggorokan, serak, sulit menelan dan terjadi

bengkak di daerah leher.

4. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien post op total tyroidectomy hari ke 7

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit (Senin, 9

November 2014) tenggorokan pasien terdapat benjolan yang semakin

membesar, sulit menelan, suara serak dan batuk. Kemudian oleh

keluarga pasien dibawa ke RS Blora, karena kekurangan sarana

akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta (Selasa, 10

November 2015 pukul 10.30 WIB). Dari IGD pasien dipindah ke

bangsal Mawar I pukul 12.00 WIB untuk mendapatkan perawatan

lebih lanjut. Rabu, 11 November 2015 pasien menjalani operasi total

tyroidectomy. Dari IBS pasien dipindah ke ruang ICU pukul 16.15

WIB untuk mendapatkan perawatan khusus dan monitoring secara

intensif. Saat dilakukan pengkajian pada hari Senin, 30 November

2015 pukul 10.00 WIB KU pasien lemah, kesadaran compos metis,

HR 96 x/menit, RR 20 x/menit, T 38,4 oC, SpO2 96%, pasien

terpasang ET-Tpiece 5 lpm.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah

sakit dan tidak mempunyai riwayat penyakit menurun seperti diabates

melitus ataupun hipertensi

d. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal dalam 1 rumah

5. Critical Assesment

Other:

I : Pengembangan dada kanan kiri simetris, irama nafas regular,

tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan dan tidak

terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat retraksi dada,

terpasang ET-Tpiece 5 lpm.

P : pergerakan nafas raba kanan = kiri

P : Sonor

A : Vesikuler

Kesadaran S2 (mata tertutup, tidak menangis, bergerak)

4 x 6 + +

POST OPhari ke 0

Other:

I : Ictus Cordis tak tampak

P : Ictus cordis kuat angkat

P : batas kiri jantung pada ICS II – VI, batas kanan jantung pada ICS

II - V

A : BJ I,II regular, tidak terdengar suara tambahan

Other:

Gambaran EKG Sinus Rytme

HR 96 x/menit

NGT

II 96Sinus rytme

+++++++++++

Other:

I : bentuk simetris, tidak terdapat asites

P : Bising usus normal

P : tidak ada nyeri tekan

P : Tympani

Other:

Urine output 4 jam terakhir 150 cc

Other:

Terpasang infuse RL 20 tpm, mendapat terapi injeksi levofloxacine 750

mg / 24 jam, PCT 1 gr / 8 jam, Dexamethasone 5 mg / 8 jam, vit K 1 gr / 8

jam.

O x

Other:

Kulit sawo matang, teraba hangat, tidak terdapat sianosis, tidak ada tanda-

tanda dekubitus, dan tidak terdapat oedema.

Kedua ekstremitas bergerak aktif.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Pemeriksaan Radiologi tanggal 18 November 2015

RD0167 – MRI Cervical Kontras

Klinis: tumor tyroid bilateral

1. Pembesaran thyroid bilateral dengan gambaran massa thyroid

bilateral yang menginfiltrasi musculus stemothyroid dan

sternocleidomastoid, disertai multiple limfadenopathy coli bilateral

cenderung malignan.

2. Hipertrofi conchae nasalis inferior bilateral

3. Sinusitis maxilaris kiri

4. Paracervical muscle spasm

b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 November 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI

RUTIN

Hemoglobin 14.0 g/dl 13.4 - 19.8

Sawo matang

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

KIMIA KLINIK

Albumin

ELEKTROLIT

Natrium darah

Kalium darah

Chlorida darah

44

20.3

365

5.29

3.9

130

4.6

95

%

ribu/ul

ribu/ul

juta/ul

g/dl

mmol/L

mmol/L

mmol/L

50 - 82

5.0 - 19.5

150 - 450

3.90 - 5.90

3.5 – 5.2

136 – 145

3.3 – 5.1

98 - 106

c. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 Desember 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

KIMIA KLINIK

ANALISA GAS DARAH

PH

BE

PCO2

PO2

Hematokrit

PCO3

Total CO2

O2 Saturasi

7.480

1.0

33.0

167.0

41

26.1

25.7

100.0

mmol/L

mmHg

mmHg

%

mmol/L

mmol/L

%

7.350 – 7.450

-2 - +3

27.0 – 41.0

83.0 – 108.0

37 – 50

21.0 – 28.0

19.0 – 24.0

94.0 – 98.0

7. Terapi Medis

a. infuse RL 20 tpm

b. levofloxacine 750 mg / 24 jam

c. PCT 1 gr / 8 jam

d. Dexamethasone 5 mg / 8 jam

e. vit K 1 gr / 8 jam.

f. Nebu ......

g. Terapi enteral N.A.C

8. Data Fokus

a. Data Subyektif

Keluarga mengatakan sebelum pasien di bawa ke rumah sakit

tenggorokan pasien terdapat benjolan yang semakin membesar, sulit

menelan, suara serak dan batuk.

b. Data Obyektif

1) KU lemah, kesadaran compos metis GCS E4VxM6

2) Pasien terpasang ET – Tpiece 5 lpm

3) Terdapat sputum setelah dilakukan suction

4) Segala aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga

5) Tanda – Tanda Vital

HR 96 x/menit, RR 20 x/menit, T 38,4 oC, dan SpO2 100%

6) Hasil pemeriksaan laboraturium tanggal menunjukan hasil leukosit

20.3 ribu/ul

7) Hasil radiologi tanggal 18 November 2015 menunjukkan adanya :

tumor tyroid bilateral

B. Analisa Data

No Data Fokus Problem Etiologi

1. DS: -

DO:

a) Terdapat sputum

setelah dilakukan

suction

b) Pasien terpasang ET –

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

......................

Tpiece 5 lpm

2. DS: -

DO:

a) KU lemah, kesadaran

compos metis GCS

E4VxM6

b) HR 96 x/menit, RR 20

x/menit, T 38,4 oC, dan

SpO2 100%

c) Hasil pemeriksaan

laboraturium tanggal

menunjukan hasil leukosit

20.3 ribu/ul

Infeksi ........................

..

3. DS: -

DO:

a) KU lemah, kesadaran

compos metis GCS

E4VxM6

b) Pasien terpasang ET –

Tpiece 5 lpm

c) Segala aktivitas pasien

dibantu oleh perawat dan

keluarga

d) Tanda – Tanda Vital

e) HR 96 x/menit, RR 20

x/menit, T 38,4 oC, dan

SpO2 100%

Intoleransi aktivitas ........................

C. Diagnosa Keperawatan

D. Intervensi

N

O

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan &

Kriteria Hasil

Rencana

Tindakan Keperawatan

1. Pola nafas tidak

efektif b.d

immaturitas paru

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1 x 24

jam diharapkan

pola nafas

efektif, dengan

Kriteria Hasil :

- Pernafasan

normal 40-60

x/menit

- Tidak ada

penggunaan

otot bantu

pernafasan

- Tidak ada

bunyi nafas

tambahan

a. Kaji pernafasan pasien

b. Monitor vital sign setiap

1 jam sekali

c. Menghindari

penumpukan air di

sirkuit

d. Mempertahankan PEEP

dengan mengurangi lama

membuka sirkuit

2. Hiperthermi b.d

tidak efektifnya

sistem

termoregulasi

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24jam

3. Gangguan

ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

b.d menurunnya

intake nutrisi

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan

nutrisi

meningkat,

dengan kriteria

hasil :

- Hb, albumin

dalam

keadaan

normal

- Tidak ada

penurunan

berat badan

- Tidak ada

residu saat

dilakukan

aspirasi

a. Monitor jumlah nutrisi

pasien

b. Monitor adanya

penurunan berat badan

c. Monitor kadar albumin,

total protein, Hb, Ht

d. Berikan nutrisi secara

sesuai

4. Gangguan

integritas kulit b.d

adanya luka insisi

pembedahan post

OP

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan

integritas kulit

membaik,

dengan kriteria

hasil :

a. Inspeksi adanya tanda-

tanda infeksi

b. Lakukan teknik

perawatan luka secara

aseptik

- Adanya

penyatuan

kulit

- Tidak ada

tanda-tanda

infeksi pada

luka, stoma

dan daerah

sekitar

drainase

5. Resiko infeksi b.d

menurunnya sistem

imun

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan tidak

ada tanda-tanda

infeksi, dengan

kriteria hasil :

- Tidak ada

kemerahan,

pembekakan

- Suhu tubuh

normal

36,50C-

37,50C

- Leukosit

4500-11000

a. Awasi dan catat tanda

vital terhadap

peningkatan suhu, nadi,

adanya pernapasan cepat

dan dangkal

b. Kaji abdomen terhadap

kekakuan dan distensi,

penurunan bising usus

c. Lakukan perawatan luka

dengan teknik aseptic

d. Lihat insisi dan balutan.

Catat karakteristik

drainase luka/drain,

eriitema

E. Implementasi

Hari, No Jam Tindakan Respon Paraf

Tanggal Dx Keperawatan Pasien

Kamis,

27/11/14

1

5

4,

5

5

07.30

08.00

08.15

08.30

Memonitor keadaan

umum

Memonitor TTV

Memberikan terapi

obat per IV

- Meropenem 70 mg

- Ketorolac 0,5 mg

- Metyl pred 0,8 mg

Melakukan

perawatan luka

Menyibin pasien dan

mengganti pampers

DS : -

DO : k/u lemah,

mata terbuka,

menangis,

bergerak.

DS : -

DO :

T : 360C

HR : 148x/menit

RR : 53x/menit

SaO2 : 99 %

DS : -

DO : Obat masuk

per IV, tidak ada

tanda-tanda infeksi

DS : -

DO : terdapat luka

post colostomy,

panjang jahitan 10

cm, terdapat 11

jahitan, luka

rembes, keluar

darah, terpasang

drain sebelah kiri

DS : -

DO : Pasien

tampak bersih, dan

inkubator bersih

berat urine 10 cc

1

2

2

5

3

3

08.40

10.00

11.00

11.05

12.00

12.00

13.00

Mengkaji pernafasan

pasien

Membuang air yang

ada pada sirkuit

Mengukur suhu

pasien

Mengatur suhu

inkubator

Mengganti pampers

dan menimbang

Melakukan transfusi

darah TC

Menghitung balance

cairan

DS : -

DO : pasien

bernafas

menggunakan

O2NIV, terdapat

retraksi dada, RR :

148 X/menit

DS : -

DO : Sirkuit

kosong

DS : -

DO : T : 37,70C

DS : -

DO :

suhu awal : 32,50

C dan suhu

sekarang 32,00C

DS : -

DO : berat

pampers 10 cc

DS : -

DO : Darah masuk

tidak ada tanda-

tanda infeksi

DS : -

DO :

Input :

Infus : 108.8 cc

Injeksi : 14 cc

Aminofusin : 44 cc

Dobutamin : 4 cc

1

1

3

5

14.00

15.00

16.00

16.00

Monitor TTV

Memonitor

pernafasan pasien

dan TTV

Memonitor residu

pasien

Memberikan injeksi

- Meropenem 70

mg

- Ketorolac 0,5 mg

Output :

Residu : 5 cc

Urine : 20 cc

IWL : 20 CI

Balance : 132,2 cc

Diurisis : 1,38

cc/kg/Jam

DS :

T : 36,70C

HR : 143 x/menit

RR : 60x/menit

Suhu inkubator

340C

DS : -

DO : pasien masih

menggunakan

O2NIV PC

T : 36,70

HR : 154 x/menit

RR : 64x/menit

SaO2 : 96X/menit

DS : -

DO :

Terdapat residu

sebanyak 10 cc

DS : -

DO : tidak ada

tanda-tanda alergi,

obat masuk

4 5

1

4 5

5

17.00

20.00

21.30

22.00

00.00

- Metylprednison

0, 8 mg

Mengganti pampers

Menimbang pampers

Menghitung balance

cairan

Memonitor TTV

Menimbang pampers

Mengganti pampers

Memonitor residu

Memonitor plebitis

Melaksanakan

DS : -

DO : urine 40 cc

DS : -

DO :

Input :

Infus : 41 cc

Injeksi : 2,5 cc

Aminofusin : 44 cc

Dobutamin : 4 cc

Output :

Residu : 10 cc

Urine : 40 cc

IWL : 20 CI

Balance : 21,5 cc

Diurisis : 2,70

cc/kg/Jam

DS:-

DO:

T :36,5 0C

HR :131 x/menit

RR : 64 x/menit

SpO2 : 99%

DS:-

DO:

Residu : 0

BAB :5

BAK :20 cc

DS:-

DO: tidak ada

plebitis,

3

3

05.00

06.00

program terapi

injeksi :

Meropenem 70 mg

Ketorolac 0,5 mg

Menimbang BB bayi

Menghitung Balance

Cairan 8 jam

Obat masuk, tidak

ada tanda-tanda

alergi

DS:-

DO: berat badan

sekarang 1880

gram

DS:-

DO:

Input

Infus : 92 ml

Injeksi : 1,9 ml

Aminofusin : 27,5

ml

Dobutamin : 4

ml

Output

Urine : 50 ml

IWL : 20 ml

BAB : 5 ml

Residu : 0

Balance : 50,4 ml

Diuresis =

3,37

cc/kg/jam

Jumat,

28/11/14

1 07.30 Memonitor

pernafasan pasien

Memonitor TTV

DS : -

DO : k/u lemah,

kesadaran S5,

pernafasan pasien

menggunakan

nasal kanul 3 lpm

4,5

5

1

2

5

08.00

08.00

08.30

08. 45

08.30

12.00

Memberikan terapi

obat per IV

- Meropenem 70 mg

- Ketorolac 0,5 mg

- Metyl pred 0,8 mg

Melakukan

perawatan luka

Menyibin pasien dan

mengganti pampers

Membuang air yang

ada pada sirkuit

Mengukur suhu

pasien

Mengganti pampers

dan menimbang

T : 36,50C

HR : 129 x/menit

RR : 66 x/menit

SaPO2 : 97 %

Suhu inkub 35,50C

DS : -

DO : Obat masuk

per IV, tidak ada

tanda-tanda infeksi

DS : -

DO : terdapat luka

post colostomy,

panjang jahitan 10

cm, terdapat 11

jahitan, luka

bersih, tidak ada

pus.

DS : -

DO : Pasien

tampak bersih, dan

inkubator bersih

berat urine 80 cc

DS : -

DO : Sirkuit

kosong

DS : -

DO : T : 370C

DS : -

DO : berat

pampers urine

13.00

Menghitung balance

cairan

40cc

DS : -

DO :

Input :

Infus : 52,5 cc

Injeksi : 2,5cc

Aminofusin : 44 cc

Dobutamin : 4 cc

Output :

Residu : 3 cc

Urine : 120 cc

IWL : 20 CI

Balance : - 40 cc

Diurisis : 7,7

cc/kg/Jam

Sabtu,

29/11/14

1

5

5

07.30

08.00

08.05

Memonitor TTV

Menimbang pampers

Mengganti pampers

Memonitor residu

Mengganti alas tidur

Melakukan alih

baring

DS:-

DO:

T : 36,50C

HR : 131 x/menit

RR : 60x/menit

SpO2 :100 %

DS:-

DO:

Residu : 33 cc

BAB : 0

BAK : 110 cc

DS:-

DO: inkubator

bersih, posisi

1

5

3

4,5

3

08.10

08.30

13.00

Membersihkan

inkubator

Melaksanakan

program terapi

Inj. Methyl

prednisolon 0,8 mg

Inj. Meropenem 10

mg

Ketorolac 0,5 mg

Inj. Alinamin 4 cc

Furosemid 1 mg

Medikasi luka

colostomy

Menghitung Balance

Cairan 8 jam

pasien miring

kanan

DS:-

DO: obat masuk

per IV

DS : -

DO : Luka bersih

tidak ada pus

DS:-

DO:

Input

Infus : 130 ml

Injeksi : 2,3 ml

Aminofusin :44

ml

Dobutamin : 4

ml

Tranfusi : 40 ml

Output

Urine : 110 ml

Residu : 33 ml

IWL : 20 CI

Balance : 17,3

1

4,5

3

1

5

3

14.00

15.00

15,30

16.00

20.00

Memonitor TTV

Medikasi luka

colostomy

Memberikan ASB

Memberikan injeksi

Methyl prednison

0,8 mg

Furosemid 1 mg

Meropenem 70 mg

Ketorolac 0,5 mg

Menghitung balance

cairan

Diuresis = 8,41

cc/kg/jam

DS : -

DO :

T : 370C

HR : 131 x/menit

RR : 62x/menit

SpO2 :99 %

Suhu inkub. 350C

DS : -

DO : luka bersih

tidak ada pus

DS : -

DO : residu 1 cc

buang, ASB

masuk 3 cc

DS : -

DO : obat masuk

DS:-

DO:

Input

Infus : 80 ml

Injeksi : 1,9 ml

Aminofusin :44

ml

Dobutamin : 4

ml

1

5

5

21.30

22.00

00.00

05.00

Memonitor TTV

Menimbang pampers

Mengganti pampers

Memonitor residu

Memonitor plebitis

Melaksanakan

program terapi

injeksi :

Meropenem 70 mg

Ketorolac 0,5 mg

Menimbang BB bayi

ASB : 3 ml

Output

Urine : 140 ml

Residu : 1 ml

IWL : 20 CI

Balance : -28,1 cc

Diuresis = 9,40

cc/kg/jam

DS:-

DO:

T :37,3 0C

HR :127 x/menit

RR : 56x/menit

SpO2 : 98%

Suhu inkub. : 340C

DS:-

DO:

Residu : 1 cc

BAK :100 cc

DS:-

DO: tidak ada

plebitis,

Obat masuk, tidak

ada tanda-tanda

alergi

DS:-

DO: berat badan

sekarang 1910

gram

DS:-

DO:

06.00

Menghitung Balance

Cairan 8 jam

Input

Infus : 102 ml

Injeksi : 1,7 ml

Aminofusin : 27,5

ml

Dobutamin :2,5

ml

Output

Urine : 100 ml

Residu : 1 ml

IWL : 20 ml

Balance : + 21,7

ml

Diuresis = 6,009

cc/kg/jam

Minggu,

30/11/14

1

4,5

07.00

07.30

Memonitor TTV

Medikasi luka post

OP

DS:-

DO:

T : 36,5 0C

HR : 140 x/menit

RR : 60 x/menit

SpO2 : 92%

Suhu inkubator

34,50C

DS:-

DO: luka bersih ,

tidak ada pus,

jahitan belum

kering

5

5

1

2

3

08.00

08.10

09.00

13.00

Menimbang pampers

Mengganti pampers

Memonitor residu

Memonitor adanya

muntah

Melaksanakan

program terapi

Inj. Meropenem

70 mg/8 jam

Inj.Ketorolac

0,5 mg/8 jam

Inj.Metilprednisolon

0,8 mg/12 jam

Inj.Furosemid

1 mg/12 jam

Mengambil darah

untuk cek laborat

Menghitung Balance

Cairan 8 jam

DS:-

DO:

Residu : 3 ml

BAK : 180 ml

Tidak terdapat

muntah

Pampers diganti

dengan yg baru

DS:-

DO: Obat masuk,

tidak ada tanda-

tanda alergi

DS:-

DO:

DS:-

DO:

Input

Infus : 80 ml

Injeksi : 1,9 ml

Aminofusin : 44

ml

Dobutamin : 1

ml

Obat oral dan ASI

= 5 ml

Output

Urine : 180 ml

Residu : 3 ml

IWL : 20

Balance :

Input – Output

= 134,9 ml –

(183+20) ml

= - 68,1 ml

Diuresis = 12,09

cc/kg/jam

F. Evaluasi

Hari,

Tanggal

No

Dx

Jam Evaluasi

Keperawatan

Paraf

Jumat,

28/11/14

S :

O : K.U lemah, kesadaran S5, cutis (+) ,

oedema (-), terpasang :

- Infus D1/4 NS 135 ml + D40 35 ml,

KCl 3 mg + Ca Glukonas 8 ml >

kecepatan 7,5 ml/jam

- Dobutamin 30 mg + NaCl 0,9 % 24 ml

> kecepatan 0,5 ml/jam

- Aminofusin 130 ml/hari > kecepatan

5,5 ml/jam

A :

- pola nafas tidak efektif teratasi

sebagian

- gangguan integritas kulit belum

teratasi

- pemenuhan kebutuhan nutrisi belum

teratasi

- resiko infeksi

- hipotermi

P :

- monitor KU dan TTV / jam

- terapi dilanjutkan

- jaga kehangatan

Sabtu,

29/11/14

S :

O : K.U lemah, kesadaran S5, tangis

kurang kuat, gerak (+), cutis (+) , oedema

(+), anemis (+), ikhterik (+), BAK (+) ,

terpasang :

- Infus D1/4 NS 143 ml + D40 38 ml,

KCl 3 mg + Ca Glukonas 8 ml >

kecepatan 10 ml/jam

- Dobutamin 30 mg > kecepatan 0,5

ml/jam

- Aminofusin 130 ml/hari > kecepatan

5,5 ml/jam

Terdapat stoma, produk (+)

A :

- pola nafas tidak efektif belum teratasi

- gangguan integritas kulit belum

teratasi

- pemenuhan kebutuhan nutrisi belum

teratasi

- resiko infeksi

- hipotermi

P :

- monitor KU dan TTV

- monitor status oksigenasi

- monitor colostomy dan luka

laparatomy

intake D5% sedikit-sedikit walaupun

residu

Minggu,

30/11/14

S : -

O : K.U lemah, kesadaran S5, cutis (+) ,

oedema (-), terpasang :

- Infus D1/4 NS 143 ml + D40 38 ml,

KCl 3 mg + Ca Glukonas 8 ml >

kecepatan 8 ml/jam

- Dobutamin 30 mg > kecepatan 0,5

ml/jam

- Aminofusin 130 ml/hari > kecepatan

5,5 ml/jam

Luka bersih, terdapat 11 jahitan , jahitan

belum kering.

A :

P :

Aktivitas 2

Deskripsikan data yang saudara temukan pada alat monitoring pasien (bedside

monitor) dan berikan interpretasi sesuai dengan sumber rujukan!

Rabu, 26 November 2014 jam 17.00 WIB

TD : -

HR : 184 x/menit → Tachicardi (normal 120-160 x/menit)

Terjadi sebagai kompensasi jantung untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme jaringan dengan menaikkan heart rate

RR : 63 x/menit → Takipnea (normal 40-60 x/menit)

Pengembangan dada kanan kiri asimetris sehingga terjadi gangguan

ventilasi yang menyebabkan pertukaran gas tidak adekuat, hiperventilasi

napas cepat dan dalam merupakan mekanisme kompensasi paru terhadap

keadaan asidosis metabolik untuk mengeluarkan CO2

T : 38,3o C → Hiperthermi (normal 36,5-37,5o C)

SpO2 : 89 % → Sirkulasi adekuat (normal ………….. %)

Aktivitas 3

Deskripsikan kegiatan saudara dalam melaksanakan tata cara pengendalian infeksi

nosokomial!

1. Cuci Tangan

Mencuci tangan menggunakan handwash atau handrub dengan 6 langkah cuci

tangan dalam 5 momen, yaitu sebelum kontak dengan pasien, sebelum

melakukan tindakan aseptik, setelah terkena cairan tubuh pasien, setelah

kontak dengan pasien, dan setelah kontak dengan lingkungan pasien untuk

meminimalisir INOS

2. Sarung tangan / Handscoon

Menggunakan handscoon saat melakukan tindakan keperawatan sebagai APD

untuk mengantisipasi penularan penyakit.

3. Masker

Memakai masker tiap melakukan tindakan sebagai APD untuk mengantisipasi

penularan penyakit melalui udara/droplet.

4. Jas / Baju Pelindung

Agar tidak terkontaminasi selama tindakan klinik yang beresiko kontak

langsung dengan darah/cairan tubuh pasien. Selain itu, mencegah baju yang

kita kenakan yang terkontaminasi udara dari luar agar tidak menular pada

pasien di HCU Melati.

5. Membuang sampah dan membedakan sampah medis dan non medis, sampah

infeksius dan non infeksius pada tempat sampah yang sesuai dengan jenis

sampahnya.

6. Mengisolasi pasien dengan penyakit menular misalnya HBsAg +, HIV/AIDS,

sepsis, dan ESBL agar tidak menularkan penyakit kepada pasien yang lain.

Aktivitas 4

Identifikasi program terapi dan diet pada pasien kelolaan saudara dan jelaskan

rasionalisasi dari program tersebut!

1. Ventilator dengan modus NIV PC, FiO2 35%, PEEP 6, RR 35x/menit, dan

PC 7 cmH2 O

2. OGT dialirkan → puasa sementara

3. IVFD D1

4 NS 190 ml + D 40% 52 ml + KCl 3 µEq + Ca Gluconas 8 µEq →

kecepatan 4 ml/jam

Rasionalisasi : sebagai cairan resusitasi pada terapi intravena serta untuk

keperluan hidrasi pada tubuh agar kebutuhan cairan terpenuhi

4. Aminofusin 5% 130 ml/hari → kecepatan 5,5 ml/jam

Rasionalisasi : asam amino 5% dengan karbohidrat, elektrolit, dan vitamin.

Indikasi : nutrisi parenteral pada pasien ketika pemberian nutrisi enteral/oral

tidak mencukupi,tidak memungkinkan,/ dikontraindikasikan.

5. Dobutamin 30 mg + NaCl 0,9% 24 ml → kecepatan 0,5 ml/jam

Rasionalisasi : bekerja langsung pada betha reseptor menghasilkan efek

inotropik (peningkatan kontraksi jantung)

6. Ketamin 5 mg + Pethidin 2,5 mg + NaCl 0,9 % 100 ml → kecepatan 8 ml/jam

7. Obat Injeksi

a. Meropenem 70 mg/ 8 jam

Rasionalisasi : injeksi antibiotik carbapenem dengan aktivitas spektrum

luas terhadap beberapa patogen. Sama seperti antibiotik betalaktam

lainnya,dikarenakan meropenem merupakan antibiotik “ time depence”,

maka parameter farmakokinetik/farmakodinamik yang berkaitan dengan

efficacy pengobatan T > MIC (durasi kadar obat lebih tinggi daari MIC)

dan metode optimal untuk mempertahankan kadar obat adalah dengan

cara memberikan obat secara infus kontinu.

b. Ketorolac 0,5 mg/ 6 jam

Rasionalisasi :salah satu golongan (AINS) > meningkatkan konsentrasi

plasma sehingga meningkatkan efeksamping. Obat antikoagulan& anti

trombosis > meningkatkan resiko perdarahan.

c. Methylprednisolon 0,8 mg/ 12 jam

Rasionalisasi : merupakan glukokortiroid alamiah (memiliki sifat penahan

garam) digunakan sebagai terapi pengganti pada defisiensi adrenakortikol.

Glukokortiroid menimbulkan efek metabolisme yang besar.

Glukokortiroid merubah respon kekebalan tubuh terhadap bebagai

rangsangan.

8. Obat Oral

a. Vit. A 1 x 5000 IU

b. Vit. D 1 x 0,25 mg

c. Vit. E 1 x 100 IU

d. Vit. K 1 x 2,5 mg

Aktivitas 5

Identifikasi dan berikan interpretasi sesuai dengan sumber rujukan pada data

hemodinamik, keseimbangan cairan elektrolit serta asam basa serta pemeriksaan

penunjang lainnya!

Hemodinamik:

Rabu, 26 November 2014 jam 17.00 WIB

TD : -

HR : 184 x/menit → Tachicardi (normal 120-160 x/menit)

RR : 63 x/menit → Takipnea (normal 40-60 x/menit)

T : 38,3o C → Hiperthermi (normal 36,5-37,5o C)

SpO2 : 89 % → Sirkulasi adekuat (normal ………….. %)

CRT > 2 detik

Keseimbangan Cairan Elektrolit:

Rabu, 26 November 2014

Input → Infus 25 cc Output → Urine 20 cc

Injeksi 2,1 cc IWL 20 cc

Aminofusin 27,5 cc

Dobutamin 2,5 cc

Ketamin 40 cc

1. Balance Cairan

Input : Enteral = 0 cc 97,1 cc

Parenteral = 97,1 cc

Output : Urine = 20 cc 40 cc

IWL = 20 cc

Keseimbangan Cairan : + 57,1 cc

2. Diuresis

D= Σ UrineBB( gram)

Σ jam

=201 , 84

8

=1, 35 cc /kgBB / jam

Keseimbangan Asam Basa:

Pasien tidak dilakukan pemeriksaan AGD

Hasil Pemeriksaan Penunjang Lainnya:

1. Hasil Pemeriksaan Radiologi tanggal 12 November 2014

RD0021 – Thorak Baby Gram

Klinis: tersangka megacolon

Kesimpulan : Bronkopneumonia

Suspek stenosis parsial small bowel

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 November 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

Eritrosit

Albumin

Creatinine

Ureum

Calsium Ion

8.9

25

50

2.98

3.4

0.6

105

1.30

g/dl

%

ribu/ul

juta/ul

g/dl

mg/dl

mg/dl

mmol/L

13.4 - 19.8

50 - 82

150 - 450

3.90 - 5.90

3.8 - 5.4

0.2 - 0.4

< 42

1.17 - 1.29

Aktivitas 6

Identifikasi dan deskripsikan kebutuhan tindakan ALS, BLS serta resusitasi pada

pasien kelolaan saudara!

1. Airway

Memposisikan kepala head up 30o , kepala ekstensi.

2. Breathing

RR 63 x/menit, irama napas irregular, terdapat penggunaan otot bantu

pernapasan midclavicula dan pernafasan cuping hidung, terpasang ventilator

dengan modus NIV PC, FiO2 35%, PEEP 6, RR 35x/menit, dan PC 7 cm

H2 O, pengembangan dada kanan kiri asimetris.

3. Circulation

HR 184 x/menit, RR 63 x/menit, T 38,3 oC, SpO2 89 %, CRT > 2 detik, akral

dingin, warna kulit perifer pucat, nadi perifer teraba lemah. Status hidrasi

pasien harus tetap dipertahankan untuk mencegah dehidrasi dan tidak boleh

berlebih karena dapat meningkatkan edema.

Airway management pada pasien sangat penting untuk mempertahankan

kepatenan jalan napas dalam proses ventilasi. Pemasangan ETT dapat menjadi

pertimbangan jika pasien mengalami gagal napas dan memerlukan bantuan

ventilasi mekanik. Optimalisasi dan proteksi jalan napas menjadi indikasi

pemasangan ETT.

Aktivitas 7

Identifikasi indikasi pasien kelolaan saudara dirawat di ruang ICU!

1. Pasien KU lemah, kesadaran S2 (mata tertutup, tidak menangis, bergerak),

dan GCS E1VxM6

2. Pasien berisiko mengalami gagal nafas

3. Pasien Post OP Laparatomy a.i Perforasi Gaster

4. Pasien memerlukan monitoring TTV, kesadaran, dan status hemodinamik

karena dapat mengalami perubahan sewaktu-waktu

5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 November 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

Eritrosit

Albumin

Creatinine

Ureum

Calsium Ion

8.9

25

50

2.98

3.4

0.6

105

1.30

g/dl

%

ribu/ul

juta/ul

g/dl

mg/dl

mg/dl

mmol/L

13.4 - 19.8

50 - 82

150 - 450

3.90 - 5.90

3.8 - 5.4

0.2 - 0.4

< 42

1.17 - 1.29