Desember 2015

Blok 14

Skenario 1

BAKTI SOSIAL

Nama : Rifka Ulfa Rosyida

Stambuk : N 101 13 119

Kelompok : 7

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2015-2016

Learning Objective

1. DD, prognosis, pemeriksaan penunjang, interpretasi, dan komplikasi dari skenario2. Definisi dan klarifikasi anemia berdasar hipoproliferatif dan cacat pematangan3. Klarifikasi stem cell berdasarkan pematangannya4. Diagnosis, faktor resiko dan aspek psikososial dari thalassemia5. Metabolisme Fe, asam folat, dan vitamin b126. Efek samping tranfusi berulang7. Patofisiologi anemia gizi

Jawaban

1. Anemia Defisiensi BesiDD : Anemia defisiensi besi perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya, seperti :1. Thalasemia (khususnya thallasemia minor) :

Hb A2 meningkat Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun.

2. Anemia kaena infeksi menahun : Biasanya anemia normokromik normositik. Kadang-kadang terjadi anemia hipokromik

mikrositik. Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun.

3.  Keracunan timah hitam (Pb) : Terdapat gejala lain keracunan P.

Terdapat ring sideroblastik pada pemeriksaan sumsum tulang.1

Anemia sideroblastik :Prognosis : Pada umunya prognosis anemia defesiensi besi adalah baik, karena merupakan jenis anemia yang paling ringan. Prognosis dari anemia defesiensi besi biasanya bergantung pada durasi atau lama penyakitnya, diagnosis dan penanganan serta berat ringannya penyakit yang dialami. Jika pasien didiagnosa dini dan ditangani dengan tepat maka kemungkinan kecil terjadi komplikasi dan prognosisnya akan baik. Pemeriksaan penunjang: Parameter awal dari hitung darah lengkap biasanya menunjukkan klinisi arah dari anemia

defisiensi besi. MCV, MCH dan MCHC yang rendah dan film darah hipokromik sangatmengarahkan terutama jika pasien diketahui mempunyai hitung darah yang normal dimasalalu

Saturasi transferin biasanya dibawah 5%,serum ferritin kadarnya kurang dari 10ng/ ml, protoporfirin eritrosit bebas sangat meningkat yaitu 200 μg/dl, terjadi peningkatan TIBC [normalorang dewasa 240-360μg/dl], kadar besi serum kurang dari 40μg/dl.

Pada pemeriksaan hapusan darah, sel darah merah mikrositik hipokromik apabila Hb <12 g/dl (laki-laki), Hb < 10 g/dl (perempuan), mungkin leukopeni,trombosit tinggi pada perdarahan aktif, retikulosit rendah. Hapusan darah menunjukkan anemia hipokromikmikrositik, anisositosis (banyak variasi ukuraneritrosit), poikilositosis (banyak kelainan bentuk eritrosit), sel pensil, kadang- kadang adanya sel target

Pada pemeriksaan sumsum tulang : hiperplasi eritroid, besi yang terwarnai sangat rendah atau tidak ada.

Tes diagnostik tambahan: Endoskopi.

Dokter sering memeriksa perdarahan dari hiatus hernia, maag atau perut dengan  bantuan endoskopi. Dalam prosedur ini, sebuah tabung tipis bercahaya dilengkapi dengan kamera video diturunkan tenggorokan anda untuk perut Anda. Hal ini memungkinkan dokter untuk melihat kerongkongan Anda - tabung yang berjalan dari mulut ke perut Anda - dan perut Anda untuk mencari sumber perdarahan. 

Colonoscopy.

 Untuk mengesampingkan sumber perdarahan usus yang lebih rendah, dokter anda dapat merekomendasikan prosedur yang disebut colonoscopy. Sebuah tabung tipis fleksibel dilengkapi dengan kamera video dimasukkan ke dalam rektum dan dibimbing untuk usus Anda. Anda biasanya dibius selama pengujian ini.kolonoskopi Seorang memungkinkan dokter untuk melihat dalam beberapa atau seluruh usus besar dan rektum untuk mencari pendarahan internal.

USG. Perempuan juga mungkin memiliki USG panggul untuk mencari penyebab pendarahan menstruasi berlebihan, seperti fibroid rahim

Interpretasi :1. Apus darah tepi:Eritrosit     : hipokrom mikrositerLeukosit    : jumlahnya normal, granulositopenia ringan dan terdapat  mielositTrombosit  : biasanya meningkat sampai dua kali trombosit normal2. Apus sumsum tulang : hyperplasia eritropoiesis dengan kelompok-kelompok normoblas basofil. Bentuk pronormoblas, normoblas kecil-kecil dengan sitoplasma ireguler, sideroblas negatif.3. Nilai absolute menurun4. Retikulosit menurun5.  Fe serum rendah6. TIBC (Total Iron Binding Capasity) meningkat7. Feritin menurunKomplikasi : Kelelahan - anemia defesiensi besi membuat tubuh lelah, sehingga kurang produktif dan tidak aktif dalam

melakukan aktivitas. Gangguan pertumbuhan - pada bayi dan anak-anak  yang anemia berat dapat menyebabkan tertunda

atau terhambatnya pertumbuhan. Masalah jantung, anemia besi dapat menyebabkan denyut jantung yang cepat atau tidak

teratur. Jantung anda harus memompa darah lebih banyak untuk mengkompensasi kekurangan oksigen yang dibawa dalam darah Anda ketika Anda anemia. Hal ini dapat menyebabkan hati yang diperbesar atau gagal jantung.

Masalah selama kehamilan. Hamil Pada wanita anemia berat kekurangan zat besi telah dikaitkan dengan kelahiran prematur dan berat lahir bayi rendah. Tetapi kondisi ini mudah dicegah pada wanita hamil yang menerima suplemen zat besi sebagai bagian dari perawatan pralahir mereka.

ThalasemiaDDo Anemia kurang besio Anemia karena infeksi menahuno Anemia pada keracunan timah hitam (Pb)o Anemia sideroblastik

Prognosis : Thalasemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia dekade ke-3, walaupun digunakan antibiotik untuk mencegah infeksidan pemberian chaleting agents untuk mengurangi hemosderosis (harganyapun sangat mahal, pada umumnya tidak terjangkau oleh penduduk negara berkembang). T h a l a s e m i a t u m o r t r o o i t d a n t h a l a s e m i a b e t a H b E y a n g u m u m n y a m e m p u n y a i  prognosis baik dan dapat hidup seperti biasa.Pemeriksaan penunjang:a. Darah tepi

o Hb rendah dapat sampai 2-3 g%

o Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.

o Retikulosit meningkat.b. Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) :

o Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil.

o Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat.c. Pemeriksaan khusus :

o Hb F meningkat : 20%-90% Hb total

o Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F.

o Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total).

d. Pemeriksaan lain :o Foto Ro tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan

trabekula tegak lurus pada korteks.o Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga

trabekula tampak jelas.Interpretasi :Komplikasi : Beberapa kemungkinan komplikasi thalassemia yang dapat terjadi adalah hepatitis, osteoporosis, pubertas yang tertunda dan gangguan pada ritme jantung.Sumber :Ganie RA. Thalassemia : permasalahan dan penanganannya . dalam Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Patologi pada Fakultas Kedokteran, Diucapkan di hadapan Rapat Terbuka Universitas Sumatera Utara .2005Mansjoer, arif, dkk. 2000.” Kapita Selekta Kedokteran ” . E d i s i k e - 3 J i l i d 2 . Media Aesculapius Fkul.Emmy Kartamihardja,2013. Anemia Defisiensi Besi .Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma SurabayaHoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta : EGC.

2. Gangguan produksi sel darah merah pada sumsum tulang (hipoproliferasi):Hipoproliferatif merupakan penyebab anemia yang terbanyak. Anemia hipoproliferatif ini dapat disebabkan karena:

a. Kerusakan sumsum tulang Keadaan ini dapat disebabkan oleh obat-obatan, penyakit infiltratif (contohnya: leukemia, limfoma), dan aplasia sumsum tulang.

b. Defisiensi besic. Stimulasi eritropoietin (EPO) yang inadekuat.

Keadaan ini terjadi pada gangguan fungsi ginjald. Supresi produksi EPO yang disebabkan oleh sitokin inflamasi (misalnya: interleukin 1)e. Penurunan kebutuhan jaringan terhadap oksigen (misalnya padakeadaan hipotiroid)

Pada jenis ini biasanya ditemukan eritrosit yang normokrom normositer, namun dapat pula ditemukan gambaran eritrosit yang hipokrom mikrositer, yaitu pada defisiensi besi ringan hingga sedang dan penyakit inflamasi. Kedua keadaan tersebut dapat dibedakan melalui pemeriksaan persediaan dan penyimpanan zat besi.

Gangguan pematangan sel darah merah (eritropoiesis yang tidak efektif):Pada keadaan anemia jenis ini biasanya ditemukan kadar retikulosit yang“rendah”, gangguan morfologi sel (makrositik atau mikrositik), dan indekseritrosit yang abnormal. Gangguan pematangan dapat dikelompokkan menjadi 2 macam yaitu:

a. Gangguan pematangan intiPada keadaan ini biasanya ditmukan kelainan morfologi berupa makrositik.Penyebab dari gangguan pematangan inti adalah defisiensi asam folat,defisiensi vitamin B12, obat-obatan yang mempengaruhi metabolisme DNA(seperti metotreksat, alkylating agent ), dan myelodisplasia. Alkohol juga dapatmenyebabkan gangguan pematangan inti, namun keadaan ini lebih disebabkanoleh defisiensi asam folat.

b. Gangguan pematangan sitoplasma Pada keadaan ini biasanya ditmukan kelainan morfologi berupa mikrositik danhipokromik. Penyebab dari gangguan pematangan sitoplasma adalah defisiensi besi yang berat, gangguan sintesa globin (misalnya pada thalasemia), dan gangguan sintesa heme (misalnya pada anemia sideroblastik)

3. Klasifiasi stem sel berdasarkan pematangannyaa) totipotent stem cell : sel induk mempunyai kemampuan untuk menurunkan seluruh jenis-jenis sel darahb) commited stem cell : sel induk yang mempunyai komitmen untuk berdiferensiasi melalui salah satu garis turunan sel. c) Oligopotent stem cell : sel induk yang dapat berdiferensiasi menjadi hanya beberapa jenis sel. Misalnya CFU-GM yang akan berkembang menjadi sel granulosit dan sel monositd) Unipotent stem cell : sel induk yang hanya mampu berkembang menjadi satu jenis sel saja contohnya CFU-E yang hanya menjadi eritrositSumber : Bakta, I. M. 2015. Hematologi Klinik Ringkas. EGC ; Jakarta

4. Tes darah dapat dilakukan untuk mendiagnosis thalassemia, namun untuk mengetahui tipe thalassemia yang diderita harus melakukan tes DNA. Tes darah dapat digunakan untuk mengevaluasi hemoglobin dan mengukur jumlah zat besi yang terkandung di dalam darah. Selain itu, tes darah juga bisa untuk menganalisis DNA guna memeriksa apakah seseorang memiliki gen hemoglobin yang mengalami mutasi. Pemeriksaan pada bayi yang dilakukan saat hamil atau disebut dengan pemeriksaan antenatal berguna untuk memberikan informasi yang diperlukan orang tua untuk mempersiapkan diri, dan memeriksa keberadaan penyakit genetika lainnya, seperti anemia sel sabit. Faktor resiko thalassemia:Faktor Predisposisi1. Penyakit thalasemia disebabkan oleh adanya kelainan atau perubahan mutasi pada gen globinalpha atau beta sehingga produksi rantai globin tersebut kurang atau tidak ada.Akibat produksi Hbberkurang dan eritrosit mudah sekali rusak atau umumnya lebih pendek dari eritrosit normal2.Penyakit ini diturunkan melalui gen yang disebut gen globin beta. Pada manusia kromosomditemukan berpasangan. Jika hanya sebelah saja akan mengalami kelainan disebut thalassemia carrier (pembawa sifat thalassemia). Jika kelainan terjadi di kedua kromosom, dinamakan penderitathalassemia mayor atau heterozigot. Gen ini didapat dari kedua orangtuanya yang membawa sifatthalassemia (carrier )Faktor Presipitasi1. Gizi buruk, gizi buruk dapat memperparah keadaan penderita thalassemia yang seharusnyamembutuhkan nutrisi yang cukup.2. Konsumsi makanan yang mengandung banyak zat besi, zat besi dapat mengakibatkan limfa dan hatimembesar karena penderita diberi transfusi maka penderita jangan diberi

makanan yangmengandung zat besi.3. Melakukan aktivitas yang terlalu berat, dapat menyebabkan penderita bertambah lelah.4. Personal hygiene yang kurang, kebersihan diutamakan, karena penderita mudah terkena penyakityang sebabkan oleh virus, protozoa, atau bakteri.5. Taraf ekonomi yang rendah, sebagian penderita thalassemia berasal dari keluarga ekonomi rendah,tidak ada biaya merupakan salah satu faktor karena untuk mentransfusi darah dibutuhkan danayang tidak sedikit.Aspek psikososial pada penderita thalasemia:Beberapa faktor seperti onset penyakit di usia muda, rawat inap berulang untuk transfusi darah atau komplikasi akibat penyakitnya akan mempengaruhi perkembangan psikososial penderita thalassemia secara keseluruhan. Keterbatasan aktivitas, sifat overprotektif orang tua, serta seringnya anak absen dari sekolah akan mempengaruhi interakasi sosial anak dengan kelompok bermainnya. Faktor-faktor lainnya yang dapat mempengaruhi terjadinya depresi pada anak seperti usia, jenis kelamin, pendidikan orang tua, status ekonomi keluarga, stresor psikososial, riwayat keluarga dengan depresi, dukungan sosial yang buruk, dan faktor kepribadian. Timbulnya suatu penyakit pada proses maturasi fisik dan psikososial dapat mengganggu kualitas hidup seseorang, pada individu tersebut dapat terlihat gejala sisa secara fisik, psikologis dan sosial. Masalah tumbuh kembang anak dengan penyakit kronik tergantung cara anak memahami dirinya, penyakitnya, pengobatan yang diterimanya dan kematian. Perawatan yang lama dan sering di rumah sakit, tindakan pengobatan yang menimbulkan rasa sakit dan pikiran tentang masa depan yang tidak jelas, kondisi ini memiliki implikasi serius bagi kesehatannya sehubungan dengan kualitas hidupnyasumber: https://www.scribd.com/doc/83471979/Faktor-Resiko-Thalssemia

5. Metabolisme FeZat besi dalam makanan biasanya dalam bentuk ferri ( Fe3+ ). Kemudian akan direduksi oleh HCl lambung dan vitamin C dalam makanan menjadi ferro    (Fe2+ ), dan masuk ke usus halus. Zat besi berupa ferro diabsorbsi terutama didalam duedunum makin ke distal absorbsinya makin berkurang. Besi diserap oleh epitel usus dengan bantuan protein transpor yang dikenal dengan DMT 1 ( Divalen Metal Transporter ). DMT 1 juga memfasilitasi absorbsi logam lain seperti Mg, Co, Zn dan Cd. Besi akan dibawa dari luminal ke bagian mukosa epitel usus.Proses absorbsi besi juga dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:1.      Heme-iron akan lebih mudah diserap dibandingkan nonheme-iron2.      Ferro lebih mudah diserap daripada ferri3.      Asam lambung akan membantu penyerapan besi4.      absorbsi besi dihambat kompleks phytate dan fosfat5.      Bayi dan anak-anak mengabsorbsi besi lebih tinggi dari orang dewasa karena proses pertumbuhan6.      Absorbsi akan diperbesar oleh protein7.      Asam askorbat dan asam organik tertentuJumlah total besi dalam tubuh sebagian besar diatur dengan cara mengubah kecepatan absorbsinya. Bila tubuh jenuh dengan besi sehingga seluruh apoferitin dalam tempat cadangan besi sudah terikat dengan besi, maka kecepatan absorbsi besi dari traktus intestinal akan menjadi sangat menurun. Sebaliknya bila tempat penyimpanan besi itu kehabisan besi, maka kecepatan absorbsinya akan sangat dipercepat.Serum besi normal dalam plasma sekitar 11-30 μmol/L, terdapat ritme diurnal sehingga meninggi pada pagi hari. Besi yang dilepaskan dari sel mukosa akan masuk ke dalam sistem darah porta dalam bentuk ferro. Setelah diabsorbsi Fe dalam darah akan diikat

oleh transferin ( β-globulin ) yang disintesis oleh hepar. Tiap molekul transferin akan mengikat dua atom besi. Pengeluaran besi dari sel mukosa akan dipermudah oleh derajat kejenuhan transferin dengan besi yang masih rendah. Besi yang terikat oleh transferin segera diambil oleh sumsum tulang untuk proses eritropoesis. Hanya retikulosit dan normoblast yang mampu menggunakan ferri yang terikat pada transferin.              Transferin kemudian akan berikatan dengan reseptor-reseptor yang ada di dalam membran sel eritroblas yang terdapat di dalam sumsum tulang. Selanjutnya dalam keadaan masih terikat besi, transferin akan dicerna oleh eritroblas dengan cara endositosis.Besi di dalam tubuh penting untuk pembentukan hemoglobin. Hemoglobin adalah suatu protein konjugasi dengan berat molekul 64.500 dalton. Molekul hemoglobin terdiri dari 4 subunit heme dan satu protein yang dinamakan globin. Satu heme mampu mengangkut empat molekul oksigen ( delapan atom oksigen). Pembentukan heme terjadi secara bertahap dimulai dari pembentukan kerangka porfirin yang berasal dari ikatan suksinil-koA dengan glisin membentuk molekul pirol. Empat pirol bergabung membentuk protoporfirin IX, yang kemudian akan berikatan dengan besi untuk membentuk molekul heme. Akhirnya setiap molekul heme akan bergabung dengan rantai polipeptida yang panjang yang disebut globin, yang disintesis ribosom membentuk hemoglobin. 

Kelebihan besi di dalam darah disimpan dalam seluruh sel tubuh, terutama di hepatosit hati dan sedikit di sel-sel retikuloendotelial sumsum tulang. Dalam sitoplasma sel, sebagian besar besi bergabung dengan suatu protein, yakni apoferitin, untuk membentuk feritin. Besi yang disimpan sebagai feritin disebut besi cadangan.            Feritin tersimpan terutama didalam sel-sel retikuloendotelial seperti hati, limpa dan sumsum tulang. Cadangan ini tersedia untuk digunakan oleh sumsum tulang dalam proses eritropoesis. Selain disimpan dalam bentuk feritin, ada sedikit besi yang disimpan dalam bentuk yang sama sekali tidak larut disebut hemosiderin. Hal ini terjadi bila jumlah total besi dalam tubuh melebihi yang ditampung oleh tempat penyimpanan apoferitin. Hemosiderin membentuk kelompok besar dalam sel. Akibatnya dapat diwarnai dan dilihat secara mikroskopis sebagai partikel besar dalam irisan jaringan dengan teknik histologis.Jumlah besi yang dieksresikan setiap hari adalah minimal, karena itu absorbsi besi harus diatur sedemikian rupa untuk meghindari penumpukan besi yang berlebihan dalam tubuh. Jumlah ekskresi besi dalam sehari adalah sebesar 0,5-1 mg/hari. Ekskresi berlangsung melalui epitel kulit dan saluran cerna yang terkelupas. Selain itu eksresi juga melalui keringat, urin, feses, serta rambut yang dipotong. Bila sampai terjadi perdarahan jumlah besi yang hilang lebih banyak lagi.            Defisiensi zat besi terjadi jika kecepatan kehilangan atau penggunaan elemen besi melampaui kecepatan asimilasinya. Defisiensi Fe merupakan hasil akhir keseimbangan negatif Fe yang berlangsung lamaSumber : Sudoyo , AW., et al. 2006. Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM Jilid II Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI

Metabolisme asam folatSebagian besar asam folat dari makanan masuk dalam bentuk poliglutamat. Absorpsi terjadi sepanjang usus halus, terutama di duodenum dan jejunum proksimal dan 50-80% di antaranya dibawa ke hati dan sumsum tulang. Folat diekskresi melalui empedu dan urin. Di mukosa usus halus, poliglutamat dari makanan akan dihidrolisis oleh enzim pteroil poliglutamathidrolase menjadi monoglutamat yang kemudian mengalami reduksi/metilasi sempurna menjadi 5 metil tetrahidrofolat (5-metil THF). Metil THF masuk ke dalam sel dan mengalami demetilasi dan konjugasi. Dengan bantuan enzim metil

transferase, 5-metil THF akan melepaskan gugus metilnya menjadi tetrahidrofolat (THF). Metilkobalamin akan memberikan gugus metil tersebut kepada homo-sistein untuk membentuk asam amino metionin. Referensi: Helena Anneke Tangkilisan&Debby Rumbajan.2002.Defisiensi Asam Folat.Sari Pediatri, Vol. 4, No. 1:21 - 25 (http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/4-1-5.pdf)Metabolisme B12

  METABOLISME VITAMIN B 12 disintesis di alam oleh mikoorganisme. Manusia tidak dapat menyintesisvitamin B12 dan mendapat pasokan dengan memakan jaringan hewan. Makanan manusia normal terdiri dari 5 sampai 30 µg vitamin B 12 setiap harinya, dan yang diserap adalah 1sampai 5 µg. Simpanan normal di tubuh berjumlah 3000 sampai 5000 µg,yang tersimpandi hati sejumlah 1000 µg. Penyerapan vitamin B12terjadi di ileum terminal di bawahpengaruh suatu zat yang dihasilkan oleh sel parietal lambung yang disebut faktorintrinsik . Faktor intrinsik penting untuk penyerapan vitamin B12 di ileum terminal. Faktorintrinsik adalah suatu glikoprotein bivalen yang cenderung mengikat vitamin B12 danreseptor di sel-sel ileum terminal. Karena vitamin B12 banyak terdapat di alam,defisiensi sebagian besar disebabkan oleh malabsorbsi atau defisiensi faktor intrinsik.Setelah penyerapan, vitamin B12 diangkut oleh protein plasma yang disebut transkobalamin. Terdapat tiga jenis transkobalamin, yang disebut transkobalamin I,II,III.Transkobalamin I dan III adalah protein penyimpan untuk vitamin B12,dan transkobalamin II adalah protein pengangkut. Transkobalamin penyimpan disintesis di granulosit dancenderung meningkat pada keadaan-keadaan yang massa granulositnya meningkat,seperti penyakit mieloproliferatif atau laukositosis.Terdapat dua bentuk alami vitamin B12 utama :sianokobalamin dan hidroksikobalamin. Di  dalam tubuh, keduanya diubah menjadi kobalamin fungsional metilkobalamin dan 5’ – deoksiadenosilkobalamin. Simpanan normal di tubuh cukup untuk mengompensasi asupannol selama setahun atau lebih; namun, keadaan-keadaan pertumbuhan atau pertukaransel yang cepat meningkatkan kebutuhan vitamin B12. Vitamin B12 merupakan kebutuhanmutlak hanya pada beberapa reaksi. Salah satu reaksi penting adalahm e t i l a s i a s a m a m i n o h o m o s i s t e i n m e n j a d i a s a m a m i n o m e t i o n i n , suatu perubahan yang tidak sajamenghasilkan metionin tetapi juga kofaktor folat fungsional t e t r a h i d r o f o l a t .Defisiensi vitamin B12 meyebabkan kegagalan pembentukan tetrahidrofolat dari asamN5- metiltetrahidrofolat dan dapat meyebabkan anemia megaloblastik

6. Pemberian transfusi darah yang berulang-ulang dapat menimbulkan komplikasi hemosiderosis dan hemokromatosis, yaitu menimbulkan penimbunan zat besi dalam jaringan tubuh sehingga dapat menyebabkan kerusakan organ-organ tubuh seperti hati, limpa, ginjal, jantung, tulang, dan pankreas. Efek lain yang ditimbukan akibat transfusi, yaitu tertularnya penyakit lewat transfusi seperti penyakit hepatitis B, C, dan HIV. Hingga sekarang belum dikenal obat yang dapat menyembuhkan penyakit tersebut bahkan cangkok sumsum tulang pun belum dapat memuaskan. Para ahli berusaha untuk mengurangi atau mencegah kelahiran anak yang menderita thalassemia mayor atau thalassemia-α homozigot.

7. Anemia gizi disebabkan oleh kekurangan zat gizi yang diperlukan dalam pembentukan dan produksi sel-sel darah merah. Anemia gizi dibagi dalam beberapa jenis, yaitu : (1) anemia gizi defisiensi besi, (2) anemiza gizi asam folat, (3) anemia gizi vit. B12.

Anemia defisiensi Fe merupakan hasil akhir keseimbangan negatif Fe yang berlangsung lama. Bila keseimbangan besi ini menetap akan menyebabkan cadangan besi terus berkurang. Terdapat 3 tahap defisiensi besi, yaitu : (1) Iron depletion Ditandai dengan cadangan besi menurun atau tidak ada tetapi kadar Fe serum dan Hb masih normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme. (2) Iron deficient erythropoietin/iron limited erythropoiesis Pada keadaan ini didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoiesis. Pada pemeriksaan laboratorium didapat

kadar Fe serum dan saturasi transferin menurun sedangkan TIBC dan FEP meningkat. (3) Iron deficiency anemia Keadaan ini merupakan stadium lanjut dari defisiensi Fe. Keadaan ini ditandai dengan cadangan besi yang menurun atau tidak ada, kadar Fe serum rendah, saturasi transferin rendah, dan kadar Hb atau Ht yang rendah.

Asam folat dibutuhkan dalam pembentukan unsur Thymedine dari asam nukleat. Berkurangnya asam folat akan menyebabkan pembentukan/sistesis DNA terhalang sehingga menghalangi pematangan inti sel. Di pihak lain, sintesis RNA dan protein dapat berlangsung terus. Akibatnya ialah terjadinya ketidakseimbangan dalam proses pertumbuhan eritrosit; komponen sitoplasma (terutama Hb) disintesa dalam jumlah banyak sedang proses pemisahan/pembelahan sel terhalang.

Vitamin B12 merupakan kofaktor untuk 2 jenis enzim, yaitu enzim metionin sintase dan methilmakonil koenzim A mutase. Interaksi antara folat dan vitamin B12 bertanggung jawab pada terjadinya anemia megaloblastik yang terjadi akibat defisiensi kedua zat tersebut. Disinkronisasi antara pematangan sitoplasma dan inti sel menyebabkan terjadinya makrositosis, inti immatur, dan hipersegmentasi granulosit dalam pembuluh darah perifer. Vitamin B12 sangat dibutuhkan dalam proses perkembangan dan mielinasi awal sistem saraf pusat serta untuk membantu pemeliharaan fungsi normalnya. Defisiensi vitamin B12 dapat menyebabkan demielinasi sistem saraf pusat.Kondisi kurang umum yang dapat terjadi terkait dengan defisiensi vitamin B12 adalah glositis, malabsorpsi, infertilitas dan trombosis (termasuk trombosis yang terjadi pada lokasi yang tidak lazim seperti trombosis sinus vena serebral). Trombosis juga dapat berhubungan dengan terjadinya hiperhomosisteinemia pada kondisi defisiensi vitamin B12 yang parah. Kadang pasien juga mengalami hiperpigmentasi.Sumber : Price Sylvia, 2006, Buku Ajar Patofisiolog, EGC, Jakarta

3. Tatalaksana dan terapi ADB:a. Terapi kausal : terapi terhadap penyebab perdarahan. Misalnya pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi ini harus dilakukan.b. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuhTerapi besi Oral. Merupakan terapi pilihan karena efektif, murah dan aman. Diberikan ferrous sulphat karena paling murah dan efektif. Dosis anjuran adalah 3 x 200 mg. Pemberian ini mengakibatkan besi 50 mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoiesis dua sampai tiga kali normal. Sebaiknya diberikan saat lambung kosong, tetapi efek samping dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Pada pasien yang mengalami intoleransi diberikan setelah makan. Efek samping adalah gangguan GI berupa mual, muntah, serta konstipasi. Untuk mengurangi efek samping diberikan 3 x 100 mg. Pengobatan diberikan 3 sampai 6 bulam, ada juga menganjurkan 12 bulan, setelah kadar Hb normal untuk mengisi cadangan besi tubuh.Terapi parenteral. Sangat efektif tetapi punya resiko besar dan harga mahal. Diberikan dengan indikasi tertentu adalah (1) intoleransi pemberian besi oral, (2) tidak patuh dengan obat (3) gangguan pencernaan seperti kolitis ulseratif yang dapat kambuh jika diberikan besi (4) penyerapan besi terganggu misal pada gastrektomi (5)kehilangan darah banyak, tidak cukup pemberian besi oral, seperti hereditary hemorrhagic teleangietasia; (6) kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek seperti kehamilan trimester ketiga atau sebelum operasi (7) defisiensi besi fungsional relatif.

Pengobatan lain. Diet (makanan bergizi tinggi protein), vitamin C (beri 3x 100 mg per hari untuk tingkat absorbsi besi), transfusi darah jarang pada ADB, indikasinya adanya penyakit jantung anemik dengan anacaman payah jantung, anemia yang sngat simtomatik, pasien memrlukan kadar Hb cepat seperti kehamilan trimester akhir.Penatalaksanaan thalasemia 1. Transfusi darah yang teratur untuk mempertahankan Hb di atas 10gr/dl. Darah segar yg telah disaring leukosit, mnghasilkan eritrosit dgn reaksi paling sedikit.2. Asam folat secara teratur jika diet buruk.3. Terapi khelasi besi untuk mengatasi kelebihan besi. Desferioksamin tidak aktif dengan oral. Diberikan melalui infus subkutan 20-40 mg/kg dalam 8-12 jam, 5-7 hari seminggu. Hal ini dilakukan pada bayi setelah transfusi 10-15 unit darah. Ekskresi melalui urin dan sedikit melalui tinja. Desferioksamin melalui intravena dapat memperbaiki kerusakan jantung karena penimbunan besi. Efek samping pada anak dengan kadar ferritin serum rendah adalah tuli nada tinggi, kerusakan retina, kelainan tulang, retardasi pertumbuhan. Desferipron adalah khelasi besi oral yang digunakan tersendiri ataupun kombinasi dengan desferioksamin. Desferipron kurang efektif dibanding desferioksamin. Efek samping adalah arthropati, agranulositosis/neutropenia berat, gangguan gastrointestinal dan defisiensi seng. Tabel 2. Obat kelasi besi pada penerita thalassemiaTerapiRekomendasiDeferasiroxa. Dosis awal 20 mg/kg/hari pada pasien yang cukup sering mengalami transfusi(Exjade®)b. 30 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan besi yang tinggic. 10-15 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan besi yang rendahDFO(Desferal®)a. 20-40 mg/kg (anak-anak), = 50-60 mg/kg (dewasa)b. Pada pasien anak < 3 tahun,direkomandasikan untuk mengurangi dosis dan melakukan pemantauan terhadap pertumbuhan dan perkembangan tulangDeferiprone(Ferriprox®)a. 75 mg/kg/harib. Dapat dikombinasikan dengan DFO bila DFO sebagai tidak efektif 4. Vitamin c 200 mg perhari meningkatkan ekskresi besi yg disebabkan oleh desferioksamin.5. Splenektomi untuk mengurangi kebutuhan darah dilakukan > 6 tahun.

6. Terapi endokrin sebagai terapi pengganti akibat kegagalan organ akhir atau untuk merangsang hipofisis bila pubertas terlambat.7. Imunitas hepatitis b pada pasien non imun. Pada hepatitis c yg tertular lewat transfusi diobati dengan interferon a dan ribavirin bila ditemukan virus dlm plasma.8. Transplantasi sumsum tulang alogenik memberi kesembuhan yang permanen.(Sumber- Atmakusuma D, Seyaningsih I. Dkk, 2009, Dasar-dasar Thalasemia : Salah Satu Jenis Hemoglobinopati dalam buku ajar IPD. jilid II. Ed. V. Jakarta. Interna Publishing- Sumber: Sudoyo, W Aru. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. InternaPublishing. Jakarta)