REFLEKSI KASUS

OD PSEUDOPHAKIA POST EKEK + IOL ET CAUSA KATARAK SENILIS MATUR

OS LEUKOMA

Disusun oleh:

Muhammad Hafid Ernanda

01.210.6225

PEMBIMBING

dr. Djoko Heru Santoso, Sp. M

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Umur : 63 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Kontraktor

Alamat : Gribig 01/07 Gebog- Kudus

Tanggal Pemeriksaan : 30 September 2015

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 30 September 2015 jam 10.00 di Poliklinik Mata.

Keluhan Utama :

Penglihatan mata kiri buram

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan penglihatan pada mata kiri

buram yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan mata buram dirasakan semakin

lama semakin memberat dan penglihatannya buram seperti terdapat bayangan putih yang

menutupinya. Pasien juga mengeluh silau jika melihat cahaya pada mata kanan dan

kirinya..

Penderita juga mengeluh mata kirinya seperti terdapat kotoran (blobok) yang

menutupi. Tapi penderita mengaku matanya tidak kotor (blobokan). Selain itu, penderita

kadang-kadang merasakan mata kirinya nyeri dan nrocos. Tidak ada keluhan gatal

maupun ngganjel.

10 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien menjalani operasi katarak

pada mata kanannya karena penglihtannya burem dan silau jika melihat cahaya yang

sudah dirasakan sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. 1 tahun yang lalu pasien pernah di

rawat di rumah sakit karena pada mata kirinya terkena las saat bekerja Kemudian mata

kiri penderita menjadi merah, ngganjel, nrocos, kemeng, pandangannya menjadi kabur

sehingga di rawat di rumah sakit

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat diabetes melitus (-)

- Riwayat trauma pada mata (+)

- Riwayat operasi mata (+)

- Riwayat alergi (-)

- Riwayat menggunaan kaca mata (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit serupa.

Riwayat so s ial ekonomi :

Biaya pengobatan ditanggung jamkesda. Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. VITAL SIGN

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 70x/ menit

Suhu : 36 derajat

Pernafasan : 18 x / menit

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi : Cukup

B. STATUS OFTALMOLOGI

Gambar:

OD OS

Pseudhophakia arkus senilis

Keterangan:

1. Gambaran putih pada kornea yang terletak diatas area pupil, diameter ± 4mm.

CULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/12 Visus 1/300

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi

Gerak bola mata normal, enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-) Bulbus okuli

Gerak bola mata normal, enoftalmus

(-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan(-),

blefarospasme (-), lagoftalmus (-),

ektropion (-),

entropion (-)Palpebra

Edema (-), hiperemis(-),

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-),

lagoftalmus (-)

ektropion (-),

entropion (-)

Edema (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi siliar (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

Konjungtiva

Edema (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi siliar (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

Putih Sklera Putih

Bulat, edema (-), Bulat, edema (-),

1

keratik presipitat(-),

infiltrat (-), sikatriks (-)

Kornea keratik presipitat(-),

Terlihat gambaran putih pada

kornea yang terletak sentral (diatas

area pupil) diameter ± 3mm,

Fluoresein test (-), tanda radang (-)

Jernih, kedalaman cukup

hipopion (-),

hifema (-),

Camera Oculi

Anterior

(COA)

Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-),

hifema (-),

Kripta(N), warna coklat,(+), edema(-),

synekia (-)

Iris Kripta(N), warna coklat,(+), edema(-),

synekia (-)

bulat, diameter : ± 3mm, letak

sentral, refleks pupil langsung (+),

refleks pupil tak langsung (+)

Pupil sulit dinilai

Jernih, tampak pantulan seperti kaca

(pseudophakia)

Lensa Sulit dinilai

Jernih Vitreus Sulit dinilai

Papil NII bulat, batas tegas,

ablatio (-), mikroaneurisma (-),

eksudat (-), perdarahan (-),

CD ratio (N)

Retina Sulit dinilai

(+) cemerlang Fundus Refleks Sulit dinilai

Normal TIO digital Normal

Epifora (-), lakrimasi (-) Sistem Lakrimasi Epifora (-), lakrimasi (-)

IV. RESUME

Subjektif:

Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan penglihatan pada mata kiri

buram yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan mata buram dirasakan semakin

lama semakin memberat dan penglihatannya buram seperti terdapat bayangan putih yang

menutupinya. Pasien juga mengeluh silau jika melihat cahaya pada mata kanan dan

kirinya..

Penderita juga mengeluh mata kirinya buram seperti terdapat kotoran (blobok) yang

menutupi. Tapi penderita mengaku matanya tidak kotor (blobokan). Selain itu, penderita

kadang-kadang merasakan mata kirinya nyeri dan nrocos. Tidak ada keluhan gatal

maupun ngganjel.

10 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien menjalani operasi katarak

pada mata kanannya karena penglihtannya burem dan silau jika melihat cahaya yang

sudah dirasakan sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. 1 tahun yang lalu pasien pernah di

rawat di rumah sakit karena pada mata kirinya terkena las saat bekerja Kemudian mata

kiri penderita menjadi merah, ngganjel, nrocos, kemeng, pandangannya menjadi kabur

sehingga di rawat di rumah sakit

Objektif:

CULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/12 Visus 1/300

Bulat, edema (-),

keratik presipitat(-),

infiltrat (-), sikatriks (-)

Kornea

Bulat, edema (-),

keratik presipitat(-),

Terlihat gambaran putih pada

kornea yang terletak sentral (diatas

area pupil) diameter ± 4mm,

Fluoresein test (-), tanda radang (-)

Jernih, kedalaman cukup

hipopion (-),

hifema (-),

Camera Oculi

Anterior

(COA)

Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-),

hifema (-),

Kripta(N), warna coklat,(+), edema(-),

synekia (-)

Iris Kripta(N), warna coklat,(+), edema(-),

synekia anterior (-)

bulat, diameter : ± 3mm, letak

sentral, refleks pupil langsung (+), Pupil sulit dinilai

refleks pupil tak langsung (+)

Jernih, tampak pantulan seperti kaca

(pseudophakia)

Lensa Sulit dinilai

Jernih Vitreus Sulit dinilai

Papil NII bulat, batas tegas,

ablatio (-), mikroaneurisma (-),

eksudat (-), perdarahan (-),

CD ratio (N)

Retina Sulit dinilai

(+) cemerlang Fundus Refleks Sulit dinilai

Normal TIO digital Normal

Epifora (-), lakrimasi (-) Sistem Lakrimasi Epifora (-), lakrimasi (-)

V. DIAGNOSA BANDING

Oculi Dextra

1. Pseudophakia post EKEK + IOL et causa katarak senilis

Oculi Sinistra

1. OS Leukoma

2. OS Makula Kornea

3. OS Leukoma Adheren

VI. DIAGNOSA KERJA

1. OD Pseudophakia

Subjektif :

Silau saat liat cahaya pada mata kanan

Riwayat operasi katarak OD sekitar 10 tahun yang lalu.

Objektif :

OCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA (OS)

Jernih, tampak pantulan

seperti kaca (pseudophakia)

Lensa Sulit dinilai

2. OS Leukoma

Dasar diagnosis:

Penglihatan mata kiri buram seperti terdapat bayangan putih yang menutupi

Riwayat terkena percikan api las

Kecurigaan riwayat ulkus kornea

Visus OS 1/300

Terdapat kekeruhan pada kornea di zona optik

COA kedalaman cukup, sinekia anterior (-)

Tanda radang (-), Fluoresein test (-)

Sikatrik kornea dapat terlihat dari kejauhan

VII. TERAPI

a. Medikamentosa :

- Vitamin A, 1dd I

VIII. PROGNOSIS

OKULI DEKSTRA (OD) OKULI SINISTRA(OS)

Quo Ad Visam : ad bonam Dubia ad malam

Quo Ad Sanam : Dubia ad bonam Dubia ad malam

Quo Ad Kosmetikam : Ad bonam Ad malam

Quo Ad Vitam : Ad bonam Ad bonam

IX. USUL DAN SARAN

Usul :

- Keratoplasty

- Kontrol rutin dengan tujuan observasi terjadinya komplikasi

Saran:

- Konsumsi obat secara teratur

- Lindungi mata dari debu ataupun benda asing

X. PR dr. Djoko Heru S Sp.M

Penyebab penurunan visus pada pasien bisa disebabkan oleh beberapa hal yaitu karena :

Kekeruhan media refrakta

Dilakukan dengan melihat kejernihan serta keadaan media refrakta mulai dari

kornea, iris, pupil dan lensa melalui lampu sentolop maupun slit lamp.

Penurunan fungsi retina

Untuk menilai fungsinya dapat dilakukan pemeriksaan :

Pemeriksaan Subjektif :

- Tajam penglihatan

- Penglihatan warna

- Lapang pandangan

Pemeriksaan objektif:

- Elektroretinografi

- Elektrookulografi

- Visual evoked respons

Penurunan fungsi makula

Untuk menilai fungsinya dapat dilakukan pemeriksaan :

- Uji defek aferen pupil

- Uji diskriminasi 2 sinar

Penurunan fungsi optik disc

Penurunan fungsi N. Opticus (N.II)

Dilakukan dengan melakukan pemeriksaan refleks pupil langsung dan tak

langsung

Gangguan Fungsi serebral : misal adanya tumor, riwayat stroke dan gangguan

otak lainnya

Terdapat kelainan refraksi seperti Miopia, Hipermetropia, dan astigmatisma

Terdapat amblopia

TINJAUAN PUSTAKA

SIKATRIK KORNEA

Kekeruhan pada kornea dapat disebabkan oleh edema, peradangan, sikatrik kornea dan

distrofi. Sikatrik kornea berasal dari jaringan parut kornea, di mana lamellae kornea normal

digantikan dengan jaringan parut fibrosa. Sikatrik kornea tersebut dapat mengganggu susunan

lamellae korneal.

Terdapat 3 jenis penyembuhan luka pada kornea baik akibat radang maupun trauma:

1. Nebular (nebula)

Memberikan gambaran kekeruhan yang tergolong tipis pada kornea sehingga detail iris dan pupil

masih dapat terlihat melalui kekeruhan tersebut.

Penyembuhan akibat keratitis superfisialis. Kerusakan kornea pada membrana

Bowman sampai 1/3 stroma

Pada pemeriksaan terlihat seperti kabut di kornea, hanya dapat dilihat di kamar gelap

dengan focal ilumination dan bantuan kaca pembesar

2. Macular (makula)

Memberikan gambaran kekeruhan yang lebih tebal pada kornea sehingga detail iris dan pupil

tidak dapat terlihat melalui kekeruhan tersebut.

Penyembuhan akibat ulkus kornea. Kerusakan kornea pada 1/3 stroma sampai 2/3

ketebalan stroma

Pada pemeriksaan terlihat putih di kornea, dapat dilihat di kamar dengan focal

ilumination / batere tanpa bantuan kaca pembesar

3. Leucomatous (leukoma)

Memberikan gambaran kekeruhan yang sangat tebal pada kornea, terlihat putih keruh total

menutupi gambaran iris dan pupil secara total.

Penyembuhan akibat ulkus kornea. Kerusakan kornea lebih dari 2/3 ketebalan

stroma.

Kornea tampak putih, dari jauh sudah kelihatan.

  Apabila ulkus kornea sampai tembus ke endotel, akan terjadi perforasi,

dengan tanda iris prolaps, COA dangkal, TIO menurun. Sembuh menjadi

lekoma adheren (lekoma disertai sinekhia anterior)

 

Jika iris inkarserasi di dalam jaringan parut yang terbentuk sebagai hasil dari proses

penyembuhan ulkus kornea, disebut dengan jaringan parut corneoiridic (jika flat/datar) dan

disebut stafiloma anterior jika terjadi ektasi.

Klasifikasi kekeruhan kornea (corneal opacity) oleh karena sikatrik kornea berdasarkan

lokasinya :

1. Peripheral Corneal Opacity

2. Central Corneal Opacities

3. Campuran (sentral dan perifer)

1. Peripheral Corneal Opacity

a. Peripheral Nebular Corneal Opacity

- Tidak mempengaruhi visual axis, mungkin dapat menyebabkan astigmatisme.

- Tidak menyebabkan gangguan kosmetik.

b. Peripheral Macular Corneal Opacity

- Tidak mempengaruhi visual axis, mungkin dapat menyebabkan astigmatisme.

- Menyebabkan beberapa gangguan kosmetik.

c. Peripheral Leucomatous Corneal Opacity

- Tidak mempengaruhi visual axis,

- mungkin dapat menyebabkan astigmatisme.

- Menyebabkan gangguan kosmetik.

Peripheral Adherent Leucoma

2. Central Corneal Opacities

a. Nebular Corneal Opacities

Kekeruhan kornea nebular pada area pupil menyebabkan gangguan visual dengan

menyebabkan refraksi ireguler dari sinar yang masuk ke mata dibandingkan dengan

makula dan leukoma. Makula dan leukoma sentral pada sebagian pupil hanya

menurunkan kontras (penderita masih dapat melihat objek karena sinar dapat masuk

melalui area perifer).

- Gangguan visual (kerusakan lebih ditandai pada kasus dengan kekeruhan kornea

nebular)

- Kekeruha kornea superfisial akan menghilang dengan waktu, terutama pada

anak-anak.

Small central nebular corneal opacity occupying pupil partially

Dapat menyebabkan gangguan visual yang signifikan dengan

menyebabkan refraksi ireguler pada sinar yang memasuki mata.

Central nebular corneal opacity occupying entire pupillary area

b. Macular Corneal Opacities

Small central macular corneal opacity occupying pupil partially

Small Central Macular Corneal Opacity

Central macular corneal opacity occupying entire pupillary area

c. Leucomatous Corneal Opacities

Small central leucomatous corneal opacity occupying pupil partially

Small Maculo-leucomatous Corneal Opacity in pupillary area

Maculo-leucomatous Corneal Opacity in pupillary area

Central leucomatous corneal opacity occupying entire pupillary area

Leucomatous Corneal Opacity

Central Maculo-leucomatous Corneal Opacity

3. Central and Peripheral Corneal Opacity

Central and Peripheral Corneal Opacity

Central and Peripheral Leucomatous Corneal Opacity

Penatalaksanaan pada Kekeruhan Kornea

1. Central Small Corneal Opacity occupying pupillary area partially

a. Nebular

Tattooing untuk mengubah jaringan yang opaque/keruh sehingga tidak menyebabkan

ireguleritas refraksi.

b. Macular

Dapat menghilang dengan sendirinya (Tattooing hanya untuk alasan kosmetik).

c. Leucomatous

Dapat menghilang dengan sendirinya (Tattooing hanya untuk alasan kosmetik).

2. Central Corneal Opacity occupying pupillary area completely

a. Nebular

Meliputi kurang dari separuh ketebalan kornea, dilakukan Lamellar Keratoplasty.

b. Macular

Biasanya meliputi lebih dari separuh ketebalan kornea, dilakukan Penetrating

Keratoplasty.

c. Leucomatous

Biasanya meliputi lebih dari separuh ketebalan kornea, dilakukan Penetrating

Keratoplasty.

Leucomatous Corneal Opacity Optical Iridectomy (Lower Temporal)

\

Optical Iridectomy (Lower Temporal)

Central Maculo-leucomatous Corneal Opacity Optical Iridectomy (Lower Nasal)

Optical Iridectomy (Lower Nasal)

3. Corneal opacity involving pupillary area and periphery, tidak ada lingkup untuk

dilakukan optical iridectomy.

a. Untuk kekeruhan superfisial kurang dari separuh ketebalan kornea, dilakukan

lamellar keratoplasty.

b. Untuk kekeruhan lebih dari separuh ketebalan kornea, dilakukan penetrating

keratoplasty