PENDEKATAN KLINIS PASIEN PENURUNAN KESADARAN

Definisi

Kesadaran : suatu kondisi waspada dengan kesiagaan terus menerus thdp diri dan lingkungan

Conciousness terdiri dr : Arousal mrp kemampuan berinteraksi dg

lingkungan sekitar dan dlm kondisi bangun penuh yang diatur oleh ARAS ( Ascending Reticular Activating System)

Awareness mrp integrasi fungsi luhur manusia untuk menerima dan memahami isi stimulus

Anatomi Fisiologi Kesadaaran Arousal :

Badan sel ARAS (Ascending Reticular Activating System) di pons dan mesensefalon → tr. Tegmentum sentralis → nucleus reticularis talamus dan hipotalamus → kortek limbik dan basal forebrain → korteks serebral

Awareness : Komponen yg berperan adalah hemisfer

cerebral yg mendpt proyeksi dr talamus, hipotalamus dan batang otak

Anatomi Fisiologi Kesadaran

Perubahan arousal secara klinisAlert / kompos mentis

sadar penuh,orientasi mengenai diri, waktu, dan tempat baik, menjawab dengan baik dan sesuai (status kesiagaan normal) Somnolen

keadaan mengantuk dan arouse bila dibangunkan dengan stimulus suara namun tertidur kembali bila stimulus dihentikan

Stuporhanya berespon dengan stimulus nyeri namun akan segera tertidur kembali

Komatidak mampu bangun, tidak responsif, tidak ada gerakan spontan sama sekali

04/19/2023 6

PENDEKATAN TERHADAP KOMA

Prinsip semua perubahan kesadaran: Akut Emergensi yang mengancam jiwa Penyebab koma diketahui Penyebab koma yg reversibel segera

diterapi

04/19/2023 7

Penyebab koma (prof. Chandra, 1994)1. Circulation2. Encephalomeningitis3. Metabolism4. Electrolyte & endocrine5. Neoplasm6. Trauma7. Epilepsy8. Drug Bila disingkat “CEMENTED”

04/19/2023 8

04/19/2023 9

PEMERIKSAAN AWAL CEPAT DAN TERAPI EMERGENSI

Pastikan jalan nafas dalam keadaan stabil dan ventilasi serta sirkulasi adekuat

Pasang infus dilanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium

Pemberian cairan infus, dekstrose, thiamin, atau naloxon sesuai indikasi

Pemeriksaan analisa gas darah dan pH darah arteri Terapi kejang bila ada

Manajemen emergensi pasien koma

Immediately Next Later

Ensure adequacy of airway, ventilation, and circulation

If signs of meningeal irritation are present perform LP to rule out meningitisObtain a history if possible

ECG

Draw blood for serum glucose, electrolytes, liver and renal function tests, PT, PTT, and CBC

Perform detailed general physical and neurologic examination

Correct hyper- or hypothermia

Start IV and administer 25 g of dextrose, 100 mg of thiamine, and 0.4–1.2 mg of naloxone IV

Order CT scan of head if history or findings suggest structural lesion or subarachnoid hemorrhage

Correct severe acid-base and electrolyte abnormalities

Draw blood for arterial blood gas determinations

Chest x-ray

Treat seizures Blood and urine toxicology studies; EEG

04/19/2023 11

ANAMNESIS

Wawancara dengan orang disekitarnya. Latar belakang sosial, riwayat medis,

lingkungan sekitarnya Jika tidak sadar setelah operasi:

Emboli lemak, krisis addison, koma hipotiroid, ensefalopati Wernike, overdosis analgesik narkotik

04/19/2023 12

Keluhan sebelum koma Sakit kepala SAH Nyeri dada MI, diseksi aorta Nafas pendek hipoksia Kaku kuduk meningoensefalitis Vertigo CVA batang otak Mual, muntah keracunan

Anamnesis..

04/19/2023 13

Anamnesis..

Riwayat trauma kepala, penyalahgunaan obat, kejang & hemiparesis

Perjalanan penyakit Progresif pelan toksik metabolik Cepat vaskular, infeksi

Identifikasi faktor psikiatri Stressor Ketidakbiasaan pasien Respon idiosinkrosi terhadap stress

04/19/2023 14

PEMERIKSAAN UMUM

Pemeriksaan awal yang cepata. Tekanan darah:

1.Hipotensi, fungsi normal minimal MAP 60 mmHg. Terjadi pada: perdarahan internal, MI, diseksi/ aneurisma aorta, intoksikasi obat, toksin, ensefalopati Wernicke, penyakit Addison, sepsis

2. Hipertensi, >>koma pada krisis hipertensi >>peningkatan TIK: hipertensi, bradikardi, pernafasan iregular reflek Cushing

04/19/2023 15

b. Frekwensi nadi>> bradikardi : peningkatan TIK, keracunan, obat2

an (beta blockers)>> takikardi pada: hipovolemia, hipertiroid,

demam, anemia, toksin, obat2 an (cocain, atropin, antikolinergis)

c. Frekwensi nafas

>> penurunan : metabolik/ toksik narkose CO2, overdosis obat (CNS depresan)

>> peningkatan: hipoksia, hiperkapnia, asidosis, hipertermia, penyakit hati, toksin, obat2an, sepsis, emboli paru, psikogenik

PEMERIKSAAN UMUM

04/19/2023 16

PEMERIKSAAN UMUM

d. Suhu Diperiksa suhu rektal Peningkatan sering oleh infeksi Koma+ demam LP Hipertermia:

Hipertermia neurogenik Heat stroke Krisis tirotoksik Toksik oleh obat- obatan (antikolinergik)

04/19/2023 17

Hipotermia: Koma hipotiroid Hipopituitarism Ensefalopati Wernicke Terpapar dingin Obat2an (barbiturat) Lesi hipotalamus posterior

PEMERIKSAAN UMUM

04/19/2023 18

PEMERIKSAAN UMUM

e. Penampilan umumbaju, muntahan, bekas feses, kencing, body habitus, tanda sirosis ok alkoholik

f. Kepala & leher tanda trauma, raccon eyes, battlee sign

g. Meningismus meningitis infeksi, karsinomatosis, SAH,

herniasi sentral, tonsilar koma KK (-), tapi jika penurunan

kesadaran tidak dalam KK(+) jaringan parut bekas pembedahan, goiter

04/19/2023 19

PEMERIKSAAN UMUMh. Mata

Edema konjungtiva dan kelopak mata dpt terjadi pd gagal jantung dan sindrom nefrotik

Kongesti dan inflamasi konjungtiva pd pasien koma terjd karena eksposur

i. Funduskopi Subhyloid hemorrhage terjadi pada SAH Papiledema pada peningkatan TIK

j. OtoskopiHemotimpanum atau otorrhea berasal dari fraktur basis kranii

Pemeriksaan umum..

k. Mulut Bau aseton → diabetik ketoasidosis luka pd lidah → ggn kejang

l. Integumen kulit yg berkeringat → hipoglikemia

atau hipotensi kandidiasis oral → AIDS

m.Kelenjar limfe limfadenopati general → tdk spesifik,

bs krn tumor, AIDS, reaksi obat (phenitoin) pembesaran lokal → sumber infeksi

04/19/2023 21

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Temuan tanda neurologis artinya dimengerti

Tujuan: 1. memperoleh data dasar2. menentukan penyebab 3. menentukan prognosis

04/19/2023 22

Status Kesadaran

Rangsangan yang digunakan: suara, visual & nyeri

Stimulus dimulai dari yang ringan s/d keras

Respon asimetris lokalisasi

Kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

POIN EYE VERBAL MOTORIC

1 Tidak ada respon

Tidak ada respon Tidak ada respon

2 Buka mata dengan rangsang nyeri

Hy mengeluarkan suara ( mengerang)

Ekstensi (decerebrate)

3 Buka mata dengan rangsang suara

Membentuk kata bukan kalimat

Fleksi (decorticate)

4 Buka mata spontan

Buat kalimat tapi ada disorientasi

Menghindar dr rangsang nyeri

5 Orientasi baik Melokalisir nyeri

6 Mengikuti perintah

Skala AVPU

Alert Respon terhadap suara (Voice) Respon terhadap nyeri (Pain) Tidak berespon

(Unresponsive)

04/19/2023 26

Respirasi

Bentuk respirasi menentukan tingkat keterlibatan:

Cheyne stokes CNH (central neurogenic hyperventilation)

ApneustikClusterAtaxic

Pola pernafasan sesuai letak lesi

Cheyne-Stokes respiration

Central neurogenichyperventilation

Apneusis

Cluster and ataxic

Apnea

04/19/2023 28

Reaktifitas dan ukuran pupil Lesi thalamus/ diencephalic pupil:

kecil, reaktif = koma toksik- metabolik Lesi hipotalamus atau sepanjang jalur

simpatis= Horner’ syndrome Mesensefalon:

dorsal tektal: midposition, “fixed”, hippus

nuklear: fixed, irregular midposition pupils

N.III: dilatasi lebar, reflek cahaya (-)

04/19/2023 29

Lesi pon: pinpoint pupils Ukuran pupil dan reaktifitas terhadap

cahaya asimetris= penting

Reaktifitas dan ukuran pupil

Perubahan pupil menurut letak lesi

04/19/2023 31

Motilitas okular

Diperiksa:1. Resting position2. Deviasi mata3. Gerakan mata spontan4. Reflek gerakan okular

32

Oculocephalic reflexMethod Respon Interpretation

Lateral: rotation of the head

Eyes remain conjugate, move in direction opposite to head movement (appear to maintain fixation) No movement in either eye on rotating head to left or rightEyes move appropriately when head is rotated in one direction but do not move when head is rotated in opposite direction One eye abducts, the other eye does not adductOne eye abducts, the other does not adduct

Normal

Brainstem lesion

Bilateral labyrinth dysfunction

Drugs

Anesthesia Unilateral lesion in lateral gaze center (PPRF ) Third nerve palsy Intranuclear ophthalmoplegia Fourth nerve palsy

33

Method Respon Interpretation Vertical: flexion and Extension of the head

Eyes remain conjugate,move in direction Opposite to head movement No movement in either eye

Only one eye movesBilateral symmetrical limitation of upgaze

Normal

Same as above with no movement on Lateral head rotationThird nerve palsy Aging

04/19/2023 34

Sistem motorik

Dimulai resting posture dan gerakan Decerebrate pada meensefalon bilateral,

pon, ensefalopati metabolik berat atau lesi supratentorial bilateral

Decorticate pada lesi diatas batang otak Unilateral posturing sering pada CVD Gerakan dapat membedakan koma

metabolik dengan koma struktural. Perlu pemeriksaan: respon motorik, reflek,

tonus.

04/19/2023 36

HERNIASI OTAK

Tanda klinis herniasiuncal

Supratentorialsentral

Penurunan kesadaran Perubahan frekwensi nafas Tanda babinski(+) Tanda TIK meningkat: peningkatan sistolik,

bradikardi, parese N VI

1. Uncal herniation 2. Central or

Transtentorial herniation 3. Cingulate or

Subfalcine herniation 4. Transcalvarial or

Infratentorial herniation 5. Upward Cerebellar or

Upward Transtentorial herniation

6. Tonsillar or downward Cerebellar herniation

Herniasi Serebral

04/19/2023 38

DIAGNOSA BANDING

Pembedaan koma toksik metabolik dari koma struktural

Umumnya: koma struktural onset cepat

tanda fokal

toksik metabolikprogresif lambat

simetris

Repon terapi emergensi: koma metabolik cepat reversible dgn terapi tepat

04/19/2023 39

Pembedaan koma toksik metabolik dari koma struktural

1.Kesadaran: metabolikturun ringan, berfluktuasi,struktural cenderung tetap,

progresif memburuk2. respirasi: metabolik cepat & dalam3. funduskopi: struktural perdarahan subhyaloid,

papilledema4. Ukuran pupil: metabolik simetris, kecil, reaktif5. Reaktifitas pupil: metabolik reaktif6. Motilitas okular: struktural asimetri7. Gerakan mata spontan: metabolikbergerak-

gerak8. Reflek gerakan mata: metabolik intak

04/19/2023 40

9. Gerakan: metabolik motor restlessness, tremor, spasme, myoclonic jerking

10. Tonus otot: metabolik simetris, normal, menurun struktural asimetris, meningkat,

normal, menurun

Waspada terhadap koma metabolik yang mirip koma struktural, atau sebaliknya.

Pembedaan koma toksik metabolik dari koma struktural

04/19/2023 41

Perbedaan Koma Psikiatri dan Pseudokoma

dari Koma Metabolik atau Struktural.

Koma psikiatri tidak menunjukan bentuk sindroma neurologis

Tonus kelopak mata:koma sebenarnya kelopak mata mudah

dibuka, menutupnya perlahanmalingering kelopak mata sulit dibuka, dan menutupnya cepat.

Pupil: koma saat dibuka dilatasi pupilmalingering saat dibuka pupil

konstriksi

04/19/2023 42

Pemeriksaan Laboratorium

Analisa gas arteri: membedakan hipoksia dengan gangguan CNS

Penyakit liver, myopati, rhabdoyolisis meningkatkan alanin aminotransferase & aspartate aminotransferase

LFT mungkin normal pada penyakit liver end stage

Curiga ensefalopati hepatik periksa amonia darah

Koma dengan penyebab tidak jelas: periksa alkohol, obat2 an, toksin darah

CK risiko terjadi rabdomiolisis & tubular nekrosis akut

CKMB periksa adanya infark myokard

04/19/2023 43

Pemeriksaan Lain

EKG untuk mendapatkan: MI, aritmia, blik konduksi, bradikardi,

hipertensi, CAD. hipokalsemia perpanjangan QT hiperkalsemia perpendekan QT Hipotiroid HR rendah, QRS rendah,

pendataran atau gelombang T terbalik, ST mendatar

Hipertiroid takikardi

04/19/2023 44

Pemeriksaan neuroradiologi

CT scan MRI SPECT

04/19/2023 45

EEG

Konfirmasi kerusakan struktural kortek

Memeriksa post ictal state, epilepsi parsial komplek, status epilepsi non konvulsi.

Koma metabolik Herpes simplek ensefalitis Katatonia, sindroma lock-in, & brain

death

04/19/2023 46

ICP

Pengukuran untuk menentukan derajat edema otak

Terutama pada trauma kepala berat

04/19/2023 47

PENDEKATAN KLINIS UNTUK PROGNOSIS

Tidak dapat diramalkan secara meyakinkan

Berdasar riwayat koma: Drug- induced prognosa terbaik Non traumatik traumatik

04/19/2023 48

Koma non traumatik Penyembuhan sempurna pada 15% Tergantung penyebab:

Struktural (CVD,SAH)terburuk Hipoksia/ iskemia sedang Hepatik ensefalopati/metabolik terbaik

Umur bukan faktor prediksi Koma > 1 bulan prognosa jelek Reflek pupil(-), respon motorik (-), GCS < 5

adalah prognosa buruk.

04/19/2023 49

Koma traumatik

Prognosis tidak sama dgn non traumatik karena:

Umumnya usia muda Koma yang lama tidak menyingkirkan

penyembuhan sempurna Hubungan derajat anormalitas

neurologis koma traumatik tidak lebih baik dari nontraumatik

04/19/2023 50

Sering post traumatik koma dengan disabilitas yang besar

Jennet dkk (1979)1000 pasien cedera otak berat dgn koma > 6 jam:

Meninggal 49% Vegetatif 3% Disabilitas berat 10% Disabilitas sedang 17% Sembuh optimal 22%

Koma traumatik

04/19/2023 51

Prediksi prognosis:

Umur Respon motorik Reaktifitas pupil Gerakan mata Koma yang dalam dan lama

04/19/2023 52

PENDEKATAN KLINIS TERHADAP MATI OTAK

Kriteria:1. Koma2. Tidak ada respirasi spontan3. Tidak ada reflek batang otak4. EEG isoelektrik5. Tidak ada aliran darah serebral6. Tidak adanya penyebab koma yang

reversibel

19/04/2023 53

TERIMA KASIH