penurunan kesadaran dan koma

8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma

1/53

PEN D EKATAN KLIN ISPASIEN PEN U RU N AN

KESADARAN


2/53

Definisi

Kesadaran : suatu kondisi waspada dengankesiagaan terus menerus thdp diri danlingkungan

Conciousness terdiri dr : Arousal mrp kemampuan berinteraksi dg

lingkungan sekitar dan dlm kondisi bangun

penuh yang diatur oleh ARAS ( AscendingReticular Activating System)

Awareness mrp integrasi fungsi luhur manusiauntuk menerima dan memahami isi stimulus


3/53

Anatom i Fisiologi Kesadaaran

Arousal : Badan sel ARAS (Ascending Reticular Activating System) di pons danmesensefalon → tr. Tegmentum sentralis→ nuleus retiularis talamus danhipotalamus → kortek limbik dan basalforebrain → korteks serebral

Awareness : Komponen yg berperan adalah hemisfer

erebral yg mendpt proyeksi dr talamus!

hipotalamus dan batang otak


4/53

Anatom i Fisiologi Kesadaran


5/53

Perubahan arousal secara klinis

Alert / kompos mentis

sadar penuh!orientasi mengenai diri! waktu! dantempat baik! men"awab dengan baik dan sesuai(status kesiagaan normal#

Somnolen

keadaan mengantuk dan arouse biladibangunkan dengan stimulus suara namuntertidur kembali bila stimulus dihentikan

Stupor

hanya berespon dengan stimulus nyeri namunakan segera tertidur kembali

Komatidak mampu bangun! tidak responsif! tidak ada

gerakan spontan sama sekali


6/53

$%&%'

PEN D EKATAN TERH AD AP KO M A

)rinsip semua perubahan kesadaran:

Akut

*mergensi yang menganam "iwa )enyebab koma diketahui

)enyebab koma yg re+ersibel segeraditerapi


7/53


8/53$%&%' 4


9/53$%&%' 5

PEM ERIKSAAN AW AL CEPATD AN TERAPI EM ERG EN SI

)astikan "alan nafas dalam keadaan stabildan +entilasi serta sirkulasi adekuat

)asang infus dilan"utkan denganpemeriksaan laboratorium )emberian airan infus! dekstrose!

thiamin! atau nalo6on sesuai indikasi )emeriksaan analisa gas darah dan p7

darah arteri Terapi ke"ang bila ada


10/53

# ana$em en em ergensi pasien kom a

Immediately Next Later

*nsure ade8uay ofairway! +entilation! andirulation

9f signs of meningealirritation are presentperform ) to rule outmeningitis;btain a history if possible

*-<

2raw blood for serumgluose! eletrolytes! li+erand renal funtion tests!)T! )TT! and -B-

)erform detailed generalphysial and neurologie6amination

-orret hyper= orhypothermia

Start 9> and administer? g of de6trose! '@@ mg

of thiamine! and @.$'.?mg of nalo6one 9>

;rder -T san of head ifhistory or ndings suggest

strutural lesion orsubarahnoid hemorrhage

-orret se+ere aid=base and

eletrolyteabnormalities

2raw blood for arterialblood gas determinations

-hest 6=ray

Treat seiCures Blood and urine

to6iology studiesD**<


11/53$%&%' ''

AN AM N ESIS

Eawanara dengan orang disekitarnya.

atar belakang sosial! riwayat medis!

lingkungan sekitarnya Fika tidak sadar setelah operasi:

*mboli lemak! krisis addison! koma hipotiroid!ensefalopati Eernike! overdosis analgesik

narkotik


12/53$%&%' '?

Keluhan sebelum koma

Sakit kepala SA7

/yeri dada 19! diseksi aorta

/afas pendek hipoksia

Kaku kuduk meningoensefalitis

>ertigo ->A batang otak

1ual! muntah keraunan

Anam nesis..


13/53


14/53$%&%' '$

PEM ERIKSAAN U M U M

)emeriksaan awal yang epat

a. Tekanan darah:

1.Hipotensi, fungsi normal minimal 1A) @mm7g.

Ter"adi pada: perdarahan internal! 19!diseksi% aneurisma aorta! intoksikasi obat!toksin! ensefalopati Eernike! penyakitAddison! sepsis

2. Hipertensi!HHkoma pada krisis hipertensi

HHpeningkatan T9K: hipertensi!bradikardi! pernafasan iregular reIek

-ushing


15/53


16/53

$%&%' '


d. Suhu 2iperiksa suhu rektal )eningkatan sering oleh infeksi

Koma demam ) 7ipertermia:

7ipertermia neurogenik 7eat stroke

Krisis tirotoksik Toksik oleh obat= obatan (antikolinergik#


17/53

$%&%' ',

7ipotermia:

Koma hipotiroid

7ipopituitarism

*nsefalopati Eernike

Terpapar dingin

;bat?an (barbiturat# esi hipotalamus posterior



18/53

$%&%' '4


e. )enampilan umum

ba"u! muntahan! bekas feses! kening! body

habitus! tanda sirosis ok alkoholik

f. Kepala G leher tanda trauma! raon eyes! battlee sign

g. 1eningismus meningitis infeksi! karsinomatosis! SA7!

herniasi sentral! tonsilar koma KK (=#! tapi "ika penurunan

kesadaran tidak dalam KK(#

"aringan parut bekas pembedahan! goiter


19/53

$%&%' '5


h. 1ata *dema kon"ungti+a dan kelopak mata dpt ter"adi

pd gagal "antung dan sindrom nefrotik

Kongesti dan inIamasi kon"ungti+a pd pasien

koma ter"d karena eksposur

i. Junduskopi Su!hyloid hemorrhage ter"adi pada SA7

)apiledema pada peningkatan T9K

". ;toskopi

7emotimpanum atau otorrhea berasal dari frakturbasis kranii


20/53

Pem eriksaan um um ..

k. 1ulut Bau aseton → diabetik ketoasidosis luka pd lidah → ggn ke"ang

l. 9ntegumen kulit yg berkeringat → hipoglikemia atau

hipotensi kandidiasis oral → A92S

m. Kelen"ar limfe limfadenopati general → tdk spesik! bs krn

tumor! A92S! reaksi obat (phenitoin#

pembesaran lokal → sumber infeksi


21/53

$%&%' ?'

PEM ERIKSAAN N EURO LO G I

Temuan tanda neurologis artinyadimengerti

Tu"uan: '. memperoleh data dasar

?. menentukan penyebab

&. menentukan prognosis


22/53

$%&%' ??

Status Kesadaran

Rangsangan yang digunakan: suara!+isual G nyeri

Stimulus dimulai dari yang ringans%d keras

Respon asimetris lokalisasi


23/53

K d %l C ' l (%C'"


24/53

Kesadaran %lasgo& Com a 'cale (%C'"

);9/ *L* >*RBA 1;T;R9-

' Tidak adarespon

Tidak ada respon Tidak adarespon

? Buka matadengan

rangsang nyeri

7y mengeluarkansuara

( mengerang#

*kstensi(deerebrate#

& Buka matadenganrangsang suara

1embentuk katabukan kalimat

Jleksi(deortiate#

$ Buka mataspontan

Buat kalimat tapiada disorientasi

1enghindar drrangsangnyeri

;rientasi baik 1elokalisir

nyeri


25/53

'kala AP)

Alert

Respon terhadap suara (oice#

Respon terhadap nyeri (*ain# Tidak berespon (+nresponsive#


26/53

$%&%' ?

*espirasi

Bentuk respirasi menentukan tingkatketerlibatan:

-heyne stokes-/7 (entral neurogenihyper+entilation#

Apneustik

-lusterAta6i


27/53

Pola pernafasan sesuai letak lesi

-heyne=Stokesrespiration

-entralneurogenihyper+entilation

Apneusis

-luster andata6i

Apnea


28/53

$%&%' ?4

Reaktiitas dan ukuran

!u!i" esi thalamus% dienephali pupil: keil!reaktif M koma toksik= metabolik

esi hipotalamus atau sepan"ang "alur

simpatisM 7ornerN syndrome

1esensefalon: dorsal tektal: midposition! 06ed3! hippus

nuklear: 6ed! irregular midpositionpupils

/.999: dilatasi lebar! reIek ahaya (=#


29/53

$%&%' ?5

esi pon: pinpoint pupils

Okuran pupil dan reaktitas terhadapahaya asimetris → penting

Reaktiitas dan ukuran

!u!i"


30/53


31/53

$%&%' &'

# otilitas okular

2iperiksa:

,. Resting position

?. 2e+iasi mata

&.


32/53

;uloephali reIe6Metho

d

Respon Interpretation

ateral:rotationof thehead

*yes remain on"ugate! mo+e indiretionopposite to head mo+ement(appear to maintain 6ation#

/o mo+ement in either eye onrotating head to left or right*yes mo+e appropriately whenhead is rotated in one diretion butdo not mo+e when head is rotatedin opposite diretion

;ne eye abduts! the other eyedoes not addut;ne eye abduts! the other doesnot addut

/ormal

Brainstem lesion

Bilateral labyrinthdysfuntion

2rugs

AnesthesiaOnilateral lesion inlateral gaCe enter())RJ # Third ner+e palsy

9ntranulear &?


33/53

Method Respon Interpretation

>ertial:Ie6ion and*6tensionof thehead

*yes remain on"ugate!mo+e indiretion;pposite to head mo+ement/o mo+ement in either eye

;nly one eye mo+esBilateral symmetrial limitation ofupgaCe

/ormal

Same as abo+e with nomo+ement onateral head rotation Third ner+e palsyAging

&&


34/53

$%&%' &$

'istem m otorik

2imulai resting posture dan gerakan 2eerebrate pada meensefalon bilateral!

pon! ensefalopati metabolik berat atau

lesi supratentorial bilateral 2eortiate pada lesi diatas batang otak Onilateral posturing sering pada ->2


35/53


36/53

$%&%' &

H ERN IASI O TAK

Tanda klinis herniasi

uncal

Supratentorial

sentral

)enurunan kesadaran

)erubahan frekwensi nafas

Tanda babinski(# Tanda T9K meningkat: peningkatan sistolik!

bradikardi! parese / >9


37/53

'. Onal herniation

?. -entral or

Transtentorialherniation

&. -ingulate orSubfaline herniation

$. Transal+arial or9nfratentorial herniation

. Opward -erebellar orOpward Transtentorialherniation

. Tonsillar or downward-erebellar herniation

7erniasi Serebral


38/53

$%&%' &4

D IAG N O SA #AN D IN G

embedaan koma toksik metabolikdari koma str!kt!ral

Omumnya: koma struktural onset epat

tanda fokal

toksik metabolikprogresif lambat

simetris Repon terapi emergensi: koma metabolik

epat re+ersible dgn terapi tepat


39/53

$%&%' &5

Pem $edaan k%m a t%ksik m eta$%"ik darik%m a struktura"

'.Kesadaran: metabolikturun ringan! berIuktuasi!

struktural enderung tetap! progresifmemburuk

?. respirasi: metabolik

epat G dalam&. funduskopi: struktural perdarahan subhyaloid!

papilledema

$. Okuran pupil: metabolik simetris! keil! reaktif

. Reaktitas pupil: metabolik

reaktif . 1otilitas okular: struktural asimetri

,.


40/53

$%&%' $@

5.


41/53

$%&%' $'

Perbedaan Kom a Psikiatri dan Pseudokom a dari

Kom a # etabolik atau 'truktural.

Koma psikiatri tidak menun"ukan bentuksindroma neurologis

Tonus kelopak mata:

koma sebenarnya kelopak mata mudahdibuka! menutupnya perlahan

malingering kelopak mata sulit dibuka!dan menutupnya epat.

)upil:

koma saat dibuka dilatasi pupil

malingering saat dibuka pupil konstriksi


42/53

$%&%' $?

Pem eriksaan +aboratorium

Analisa gas arteri: membedakan hipoksiadengan gangguan -/S

)enyakit li+er! myopati! rhabdoyolisis meningkatkan alanin aminotransferase G

aspartate aminotransferase JT mungkin normal pada penyakit li+er end

stage -uriga ensefalopati hepatik periksa amonia

darah

Koma dengan penyebab tidak "elas: periksaalkohol! obat? an! toksin darah

-K risiko ter"adi rabdomiolisis G tubularnekrosis akut

-K1B

periksa adanya infark myokard

Pem eriksaan +ain


43/53

$%&%' $&

Pem eriksaan +ain

*K< untuk mendapatkan:

19! aritmia! blik konduksi! bradikardi!hipertensi! -A2.

hipokalsemia perpan"angan PT hiperkalsemia perpendekan PT

7ipotiroid 7R rendah! PRS rendah!

pendataran atau gelombang T terbalik! STmendatar

7ipertiroid takikardi

Pem eriksaan neuroradiologi


44/53

$%&%' $$

Pem eriksaan neuroradiologi

-T san

1R9

S)*-T


45/53

$%&%' $

%

Konrmasi kerusakan strukturalkortek

1emeriksa post ictal state! epilepsiparsial komplek! status epilepsi nonkon+ulsi.

Koma metabolik

7erpes simplek ensefalitis

Katatonia! sindroma loc'in! # !raindeath


46/53

$%&%' $

-CP

)engukuran untuk menentukandera"at edema otak

Terutama pada trauma kepala berat


47/53

$%&%' $,

PEN D EKATAN KLIN IS U N TU KPRO G N O SIS

Tidak dapat diramalkan searameyakinkan

Berdasar riwayat koma: &rug induced prognosa terbaik

/on traumatik

traumatik


48/53

$%&%' $4

Kom a non traum atik

)enyembuhan sempurna pada 'Q Tergantung penyebab:

Struktural (->2!SA7#terburuk 7ipoksia% iskemia sedang

7epatik ensefalopati%metabolik

terbaik

Omur bukan faktor prediksi

Koma H ' bulan prognosa "elek ReIek pupil(=#! respon motorik (=#!


49/53

$%&%' $5

Kom a traum atik

)rognosis tidak sama dgn nontraumatik karena:

Omumnya usia muda

Koma yang lama tidak menyingkirkanpenyembuhan sempurna

7ubungan dera"at anormalitasneurologis koma traumatik tidak lebih

baik dari nontraumatik


50/53

$%&%' @

Sering post traumatik koma dengandisabilitas yang besar

Fennet dkk ('5,5#'@@@ pasien edera

otak berat dgn koma H "am: 1eninggal $5Q

>egetatif &Q

2isabilitas berat '@Q

2isabilitas sedang ',Q

Sembuh optimal ??Q

Kom a traum atik


51/53

$%&%' '

Prediksi prognosis

Omur

Respon motorik

Reaktitas pupil


52/53

$%&%' ?

PEND EKATAN KLIN IS TERH AD AP M ATIOTAK

Kriteria:

'. Koma

?. Tidak ada respirasi spontan&. Tidak ada reIek batang otak

$. **< isoelektrik

. Tidak ada aliran darah serebral. Tidak adanya penyebab koma yang

re+ersibel


53/53

TERIM A KASIH

penurunan kesadaran dan koma

Documents