Referat

Penurunan Kesadaran

Oleh:

Priscila Ratna Suprapto

11-2013-295

Pembimbing :

dr. Dini Adriani, Sp.S

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Periode 16 Maret – 19 April 2015

RS Bhakti Yudha Depok

Page | 1

BAB I

PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam praktek

sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada otak dan sekitarnya atau

karna pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran dapat terjadi secara akut/cepat

atau secara kronik/progresif. Penurunan kesadaran yang terjadi secara cepat ini yang biasanya

merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan sesegera mungkin.

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri

dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem

ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya

penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System

merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal medulla spinalis menuju

rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS

tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus,

hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.

Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik,

monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA).

Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang

berpengaruh kepada sistem arousal. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari

susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap

lingkungan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness.

Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya penurunan

kesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik dan

struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum

maupun khusus.

Page | 2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi Penurunan Kesadaran

Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri

dan lingkungan sekitarnya.1 Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu

kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari

fungsi cortex serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan.

Pasien dengan gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat

merespon dengan baik beberapa rangsangan-rangsangan, seperti membedakan warna, raut

wajah, mengenali bahasa atau simbol, sehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak

bingung. Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak

dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan

sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi

penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan

kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam beberapa kasus, kesadaran tidak hanya mengalami

penurunan, namun dapat terganggu baik secara akut maupun secara kronik/progresif.1

Abnormalitas kesadaran yang mirip dengan keadaan tidur selalu menirukan implikasi dari

suatu disfungsi otak (depresi atau kerusakan spesifik atau rionspcsiftk diensefalon dan batang

otak bagian atas) dengan onset yang akui atau subakut, bukin dari suatu proses kronis.

Kondisi yang menyebabkan keadaan sepctti tersebut dikategorikan menjadi empat kelompok

kelainan utama yaitu:2

(1) Disfungsi korteks serebral multifokal atau ditus yang bilateral, di mana suhsiansia

giisea korteks hancur atau lerdcprcsi secara akut dan difus (misalnya seperti nekrosis

akibat hipobia-iskhemia berat, hipoglikemia berkepanjangan, depresi metabolik pada ense-

falopati hepatik) sehingga lengkung lintasan umpan balik fisiologis kortikal-suhkoit ikal

rusak, mekanisme montimik arousal dari batang otak terinhibisi dan mengakibatkan syok

rcktikuler akut di bawah tingkat lesi.

(2) Kerusakan langsung pada paramedian batang otak bagian atas dan posterior inferior

dienchepalic acendmg areusal sistem yang nemblokir aktivasi kortikal yang normal (con-

tohnya infark atau lesi inflamasi ensetalitis tertentu).

(3) Diskoneksi luas antara mekanisme aktivasi korteks ,subkorteks yang mirip dengan

kedua keadaan di atas (contohnya demielinisasi atau kerusakan luas dan substamia alba

Page | 3

hemisfer serebral yang berat pasca hipo-perfusi-hipoksemia serebral yang lama karena

keracunan CO).

(4) Kelainan-kelainan ditus yang biasanya diakibatkan oleh gangguan metabolik

(ensefalopati metabolik) yang saling berlomba mempengaruhi mekanisme kortikal dan

subkortikal.

Secara garis besar ada empat tipe gangguan kesadaran berdasarkan lokasi gangguannya,

yakni 2:

(1) Mutisme akinetik, yaitu gangguan terjadi di girus singular

(2) Sindroma apalik yaitu tcrjadi kerusakan di globus palidium.

(3) Persisient vegetative state.

(4) Locked-in syndrome

Gangguan Kesadaran Akut2

Gangguan fungsi fisiologis yang terbatas seperti afasia atau kehilangan memori menyebabkan

pengulangan isi (content) total kesadaran, tetapi defek serebral lokal ini biasanya tidak

dimasukkan sebagai gangguan kesadaran, Keadaan tersebut sangat berbeda dengan kondisi

gangguan fisiologis difus yang akut seperti confussional state dan delirium, di mana hampir

selalu diikuti dengan reduksi atau gangguan dari isi (content) kesadaran secara menyeluruh

serta reduksi arousal yang minimal. Kondisi-kondisi inilah yang dikategorikan sebagai

gangguan kesadaran berkabut (clouded corudousnes).

Kesadaran berkabut (clouding of consciousness) adalah istilah yang diterapkan untuk

keadaan penurunan wakefullness atau awareness di mana bentuk minimalnya juga mencakup

keadaan hipereksitahilitas dan hlperiritabilltas yang terjadi bergantian dengan drowsiness.

Kelainan utamanya adalah pada pemusatan perhatian (attention) serta paling tidak didapatkan

adanya disorientasi yang minimal. Penderita mudah terdistraksi (kadang-kadang perlu

dimulai dengan suatu perangsangan), sehingga sering kali responsnya terhadap persepsi

sensorik salah, khususnya persepsi visual. Walaupun penderita tidak mengalami disorienrasi,

proses pikirnya tidak cepat dan tidak tepai, bahkan terjadi salah interpretasi rangsangan

sehingga sulit untuk mengikuti perintah.

Delirium adalah suatu keadaan mental abnormal yang dicirikan oleh adanya disorientasi,

ketakutan, iritabilitas, salah persepsi terhadap stimulasi sensorik, dan sering kali disertai

dengan halusinasi visual. Tingkah laku yang demikian biasanya menempatkan penderita di

Page | 4

alam yang tak berhubungan dengan lingkungannya, bahkan kadang pulen sulit mengenali

dirinya sendiri. Keadaan ini dapat juga diselingi oleh suatu lucid interval. Biasanya delirium

menimbulkan delusi seperti alam mimpi yang kompleks sistematis serta berlanjut sehingga

tak ada kontak sama sekali dengan lingkungannya serta secara psikologis tidak mungkin

dicapai oleh pemenksa. Penderita umumnya menjadi talkative bicaranya keras, offensive,

curiga, dan agitatif. Keadaan ini timbulnya cepat dan jarang berlangsung lebih dari 4-7 hari

namun salah persepsi dan halusinasinya dapat berlangsung sampai berminggu-minggu

terutama pada penderita alkoholik atau penderita yang berkaitan dengan penyakit vaskuler

kolagen. Keadaan delinum biasanya tampil pada gangguan-gangguan toksik dan metabolik

susunan saraf seperti keracunan atropin yang akut, sindroma putus obat (alkohol-barbiturat),

porfiria akut, uremia, gagal hati akut, ensefalitis, penyakit vaskuler kolagen. Bentuk status

epileptikus yang melibatkan sistem limbik sering kali juga menimbulkan sindrom yang sulit

dibedakan dengan keadaan delirium ini. Berkaitan dengan penetapan praktis dari terminologi

clauded conseciousness dan delirium yang keduanya mempunyai gangguan aorusal yang

ekuivalen, maka umumnya kedua istilah tersebut dipersamakan.

Obtundation secara harfiah berarti keadaan mental yang tumpul atau kaku. Di dunia medis

istilah ini diaplikasikan pada penderita pendenra yang mengalami reduksi allertness ringan

sampai moderate, yang disertai kurangnya perhatian terhadap lingkungan. Pasien-paisen

demikian biasanya mempunyai respons psikolog yang lebih lambat terhadap rangsangan,

tidurnya lebih hanyak serta sering diselingi dengan drowsiness.

Stupor merupakan suatu keadaan tidut dalam atau sikap yang unresponsive dan hanya dapat

dibangunkan dengan rangsangan yang kuat dan berulang. Segera setelah rangsanga hilang,

penderita akan tidur lagi. Kebanyakan penderita ini mengalami disfungsi serebral organik.

Diagnosis bandingnya adalah skizofrenia katatonik atau reaksi depresi yang hebat, di mana

tampilannya mirip.

Koma adalah suatu keadaan unarousable psikologyc unresponsiveness di mana penderita

biasnya berbaring dengan mata tertutup. Pendetita yang koma tidak dapat menunjukkan

respons fisiologi yang dapat dimengerti terhadap stimulus eksternal maupun kebutuhan

internal. Mereka tidak dapat mengerti kata-kata atau memberikan respons gerak defensiv

terhadap rangsang nyeri.2,3

Page | 5

Gangguan Kesadaran Subakut dan Kronis2

Berkaitan dengan keadaan unresponsive kronis, di mana mereka tampak bangun, tetapi hanya

sedikit atau tidak ada pengenalan (recognition) akan lingkungannya (tidak ada cognitif

mental conten) dikenal beberapa istilah atau terminologi seperti vegetative state,mutisme

akinetik,koma vigil, locked instate, dan sindroma apalik. Sedangkan demensia didefinisikan

sebagal penurunan permanen dari protes mental di mana tidak diikuti oleh reduksi arousal.

Dahulu, istilah ini lebih mencerminkan tentang suatu keadaan reduksi fungsi kognitif yang

difus atau dissaminated. Namun, saat ini kebanyakan istilah ini diterapkan pada efek akibat

gangguan primer pada hemisfer serebral, seperti kondisi deg e n e r at i f , cedera traumatik, dan

neoplasma. Kadang-kadang demensia dapat reversible sebagian, seperti contohnya pada

kasus-kasus defisiensi tiroid atau vitamin BI2 atau akibat hidrocefalus komunikan.

Vegetative state adalah istilah yang diperkenalkan oleh Jennett dan plumm merupakan suatu

kondisi subakut atau kronis yang kadang teriadi setelah cedera otak berat di mana di sini

terjadi pemulihan wakefullness namun fungsi kognitif tidak ada sama sekali. Definisi

operational istilah ini adalah bila penderita dapat terbuka sebagai respon terhadap stimulus

verbal. Pada keadaan ini ada siklus bangun tidur, tekanan darah dan kontrol respirasi

terpelihara normal, namun mereka tidak dapat menunjukan respons motorik yang terarah,

berbicara atau mengikuti perintah verbal. Istilah percisstant atau chronic vegetative state

menunjukkan bahwa kondisi ini merupakan bentuk permanen dan telah berlangsung dalam

waktu yang lama (lebih dari liga bulan atau kadang sampai bertahun-tahun) selelah cedera

otak berat atau stroke. Dari gambaran neuropatologis keadaan ini menunjukkan adanya

kerusakan pada struktur forebrain. di mana kebanyakan adalah nekrosis laminer kortikal

yang terutama melihatkan oksipital dan area hipokampus

Mutisme akinetik adalah istilah yang menerangkan suatu keadaan diam (silent), immobilitas

yang tampaknya siaga (alert) dan merupakan suatu keadaan gangguan kesadaran subakut atau

kronis yang siklus bangun tidurnya telah pulih, namun aktivitas mental masih belum tampak

serta belum ada aktivitas motorik spontan. Banyak ragam lesi patologis struktural yang secata

segera atau lambat mengakibatkan berbagai variasi mutisme ini. Biasanya pasien tidur

dengan mata tertutup, menahan siklus arousal yang berkepanjangan, menampilkan sikap vigil

namun dapat mengeluarkan sedikit suara atau tidak sama sekali. Penderita hanya

menampakkan gerakan otot rangka yang rudimenter,sekalipun berbagai respon dari rangsang

nyeri. Berdasarkan bukti-bukti klinis dan patologis yang menunjukkan penampilan klasik

Page | 6

mutisme ini, kondisi ini dapat disebabkan oleh tiga tipe lesi, yang semuanya berkaitan dengan

Integrasi rektikuler-kortikal atau limbik-kortikal,dan sebagian besar terpisah dari jalur

kortiko-spinal. Lesi tersebut mencakup lesi bilateral, basal-medial dan frontal yang besar

yang melibatkan korteks orbital, area septal, dan girus cinguli, lesi kecil yang memutus

formasio rektikularis paramedian diensefalon posterior dan midbrain yang berdekatan, dan

hidrosefalus komunikans subakut yang lanjut (advanced).

Sindrom apalik merupakan keadaan sikap tingkah laku yang tampil akibat degenerasi difus

bilateral dari korteks serebri (pasca cedera kepala anoksik atau ensefalitis). Ingvar menerap-

kan istilah ini untuk penderita yang fungsi neorteksnya hilang namun fungsi batang otaknya

relatif masih Intak. Penderita diam tidak dapat bergerak, merasa maupun mengadakan kontak

dengan lingkungan. Ekstremitasnya fleksi spastik dan juga terdapat refleks-refleks abnormal,

seperti gasp reflex, refleks isap, dan sebagainya.

Locked-in syndrome adalah suatu keadaan yang terjadi de-eferentasi motorik supranuklear

tertentu (pons) yang mengakibatkan paralise keempat anggota gerak dan saraf kranial bawah,

tanpa gangguan kesadaran. Berbagai istilah lain yang berkonotasi sama dengan sindroma ini

seperti: de-efferented state, pseudo-koma, sindrom pontin ventral, diskoneksi serebro-

medulospinal, fronto-pseudokoma, sindrom diskoneksi pontin, sindrom batang otak ventral,

sindrom Monte Cristo, dan sebagainya. Paralisa motorik volunter ini yang menghambat

pasien untuk berkomunikasi dengan kata-kata atau gerakan tubuh {seperti 'terkunci di dalam'

atau locked-in). Biasanya, tetapi tidak selalu, kelainan anatomis yang menyebabkan keadaan

ini adalah lesi-lesi batang otak yang tidak melibatkan gerakan bola mata vertikal dan reflek

kedip, sehingga memungkinkan awareness penderita berespons terhadap rangsangan

eksternal maupun Internal. Sebagai penyebab penyakit antara lain: oklusi ateri basiler,

mielinolisis protein sentral, tumor pons, cedera kepala. Neuro Bechett's distase, encefalopati

pasca infeksi, kecanduan heroin, abses pons, cardiac arrest, multipet sklerosis, perdarahan

pons, embolisme udara, intoksikasi obat-obat penenang minor.

Page | 7

Tabel Macam-macam Gangguan Kesadaran Akut dan Kronis2

Akut Kronis

Apatis Sindrom Apalik

Senselesness N Neurocortical Death

Confussion Pcisisteni Vegeionic state

Delirium KomaVigil

D Drownsiness Koma Pasca Trauma Lanjut

Somnolen Mutisme Akinctik

Lethargi Stupor Pasca Trauma Lanjur

Hipcrsomnia Sindrom Apalik Komplit

Stupor Sindrom Apalik Inlcomplit

Semikoma Sindrom Vegetatif Komplit

Koma Sindrom Vegetatif Inkomplit

Koma Dalam Sindrom Vegetatif Transisi

Mati Otak Durchgang Syndrome

Durchgang's Syndrome atau Transit syndrome merupakan suatu keadaan kesadaran yang

belum dicapai penuh. Hal ini terjadi karena kerusakan korteks serebri. Biasanya gejala yang

sering di-tampilkan antara lain pelupa dan ansietas. Biasanya keadaan ini reversibel.

Mati otak (brain death) adalah keadaan kerusakan fungsional secara total dari korteks serebri

dan batang otak akibat gangguan sirkulasi dan hipoksia yang irreversibel, sehingga tidak

dapat lagi memelihara homeostasis internal tubuh seperti fungsi respirasi dan kardiovaskuler

yang normal, kontrol suhu rubuh yang normal, fungsi gastrointestinal dan sebagainya. Ada

beberapa istilah terminologi yang identik untuk keadaan ini seperti coma depasse (kondisi di

bawah koma), koma irreversibel, mati serebral, dan sebagainya.

Berbagai kriteria yang dikemukakan oleh masing-masing komite dan negara dalam menen-

tukan terminologi mati otak ini. Konsiderasi diagnosisnya secara umum adalah:

1. Hilangnya semua fungsi serebral

2. Hilangnya fungsi batang otak, dan

3. Keadaan tersebut seluruhnya irreversibel.

Page | 8

Hilangnya fungsi serebral ditandai oleh tidak adanya getakan spontan sena respons motorik

maupun vokal terhadap rangsangan-rangsangan visual, suara, dan kutaneus. Kadang-kadang

masih ada refleks-refleks spinal. Sedangkan hilangnya fungsi batang otak ditandai oleh tidak

adanya gerakan spontan dari bola mala, respons okulo-sctalik dan tes kalori yang negatif,

pupil yang terpaku (fixed) dan dilatasi, paralise otot-otot penggerak bob mata, tidak adanya

gerakan wajah, tidak adanya gag reflex, tidak adanya refleks kornea, tidak ada respons

descrehrast terhadap rangsang nyen, dan hilangnya gerakan respirasi. Secara praktis yang

biasanya dipakai patokan mati otak adalah hilangnya respirasi atau hilangnya perlawanan

terhadap ventilator (keadaan apnea) lebih dari 15 menit. EEG merupakan indikator yang

sangat berani untuk keadaan ini dan hal ini menjadi bukti yang cukup kuat bila menunjukkan

gelombang isoelektrik (datar) atau potensial elektrik tidak melebihi dua uv selama 2 kali 30

menit dalam selang waktu enam jam.

GAMBARAN TANDA DAN GEJALA KEADAAN YANG MENIMBULKAN

PENURUNAN KESADARAN2

Tanda dan gejala dari keadaan yang menimbulkan penurunan kesadaran berbeda-beda

tergantung penyebabnya. Berikut adalah satu per saru tanda dari gejala masing-masing

keadaan.

1. Lesi Massa Supratentorial

• Dimulai dengan gejala disfungsi serebral fokal.

• Progtesivitas gejala rostro-kaudal.

• Gejala neurologis yang sesuai dengan lokasi anatomis (misalnya pada dlensefalon, otak

tengah-pons. medula oblongata).

• Gejala motorik (biasanya asimetris).

2. Massa atau Kerusakan Subtentorial

• Riwayat disfungsi batang otak atau onset koma yang tiba-tiba.

• Gejala-tanda disfungsi batang otak yang mendahului aiau menyertai koma yang mana

selalu- didapatkan kclaianan okulo-vestibuler.

• Parese saraf otak.

• Gangguan pemapasan.

Page | 9

3. Gangguan Metabolik

• Biasanya didahului oleh konfusi dan seupor sebelum terjadi gangguan motorik.

• Gangguan motorik yang biasanya simetris.

• Reflek pupil biasanya baik.

• Auetiksis, mioklonus, tremor, dan sering dijumpai adanya kejang.

• Gangguan keseimbangan asam hasa disertai hipoventilasi atau hipetvcntilasi.

4. Gangguan Psikiatri

• Kelopak mata sengaja dipejamkan

• Rcabi pupil normal atau dilarasi (siklopegia)

• Okulo-vestibuler fisiologis.

• Tonus otot menurun atau normal.

Dalam memeriksa tingkat kesadaran, seorang dokter melakukan Inspeksi, konversasi dan bila perlu

memberikan rangsang nyeri.

1. Inspeksi. Perhatikan apakah pasien berespons secara wajar terhadap stimulus visual, auditoar dan

taktil yang ada di sekitarnya.

2. Konversasi. Apakah pasien memberikan reaksi wajar terhadap suara konversasi atau dapat

dibangunkan oleh suruhan atau pertanyaan yang disampaikan dengan suara yang kuat ?

3. Nyeri. Bagaimana respons pasien terhadap rangsang nyeri ?

Bahaya Penurunan Kesadaran

Adapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian tekanan

intrakranial, herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis/ ensefalitis.

FISIOLOGI-PATOLOGI KESADARAN

Keadaan kesadaran manusia merupakan refleksi dan tingkat arousal (bangun) dan gabungan

fungsi kognitif otak (content of counsaousness atau isi kesadaran). Arousal pada spesies mamalia

diperankan oleh integritas mekanisme fisiologis yang berasal dari formasio rektikulatis dan

struktur-struktur lainnya yang terletak di bagian atas batang otak, mulai dari pertengahan

pons hingga ke arah ventral yakni hipotalamus. Di lain pihak, tingkah laku sadar cenderung

Page | 10

diperankan oleh daerah-daerah fungsional hemisfer serebri yang satu sama lain saling

berinteraksi secara luas dan berkaitan dengan sistem aktivasi yang lebih luhur dari batang

otak bagian atas, hipotalamus, dan talamus.

Mekanisme fisiologis kesadaran dan koma mulai memperoleh titik terang sejak penelitian

yang dilakukan oleh Berger (1928) dan kemudian Brcmcr (1937). Mereka menyimpulkan

bahwa salah satu pusat kesadaran berlokasi di daerah forebrain mengingat bahwa koma

merupakan akibat yang terjadi secara pasif bilamana rangsang sensorik spesifik pada forebrain

dihentikan atau diputus. Pada masa berikutnya Morrison dan Dempsey (1942) menemukan

adanya talamokortikal difus yang tak terpengaruh segala sistem sensorik primer yang

spesifik, atau dengan kata lain ternyata di samping hal di atas ada mekanisme nonspesifik lain

yang dapat mempengaruhi kesadaran. Hal ini diperjelas oleh penemuan Moruni dan Mogoun

pada tahun 1949 tentang suatu daerah tambahan pada formasio rektikulatis yang terletak di

bagian netral batang otak, yang bila dirangsang akan menimbulkan aktivasi umum yang

nonspesifik pada korteks serebri, yang disebut sebagai Sistem Aktivasi Rektikuler Asendens

(ARAS - Ascendence Retricular Activating System). Sistem ini mencakup daerah-daerah di tengah ba-

tang otak, meluas mulai dari otak tengah sampai hipotalamus dan ralamus, dan menjabarkan

bahwa struktur-struktur tersebut mengirimkan transmisi efek-efek fisiologis difus ke korteks

baik secara langsung maupun tidak langsung, dalam peranannya terhadap arousal kesadaran.

Bilamana ARAS binatang yang sedang tidur dirangsang secara langsung dengan elektrode

maka akan menampilkan desinkronlsasi gelombang EEG dan binatang ini segera akan

menjadi bangun. Sebaliknya bila ARAS digelombang EEG akan melambat dan terjadi koma

(balikan walaupun diberikan rangsangan yang kuat).

Page | 11

Peningkatan Tekanan Intrakranial2,4

Pada gilirannya, kenaikan TIK dapat menimbulkan gangguan fungsi neurologis sebagai

akibat dari terganggunya aliran darah ke otak. Kemampuan otak untuk menyimpan oksigen

dan glukosa sangar kecil, sehingga untuk memenuhi kebutuhan metabolisme sebagai sarat

kelangsungan hidupnya sel otak sangat bergantung pada cukupnya pasokan oksigen dan

glukosa dari kontinuitas aliran darah.

Nilai normal aliran darah otak (ADO) berkisar 55-60 ml/100 gram jaringan otak/menit. Pada

massa kelabu alirannya kira-kira 75 mL/110 gram jaringan otak/menit, sedangkan pada massa

putih hanya 45 mL/100 gram jaringan otak/ menit. Aliran ini cukup untuk memenuhi

kebutuhan metabolik otak. Yang paling berperan dalam menentukan aliran darah otak adalah

tekanan perfusi otak (TPO) yang merupakan tekanan darah untuk masuk dalam otak.

Tekanan perfusi mempakan selisih antara tekanan aneh rata-rara (MAP) dengan tekanan

intrakranial. Tekanan arteri rata-rata adalah hasil dari dua pertiga nilai tekanan diastolik

ditambah sepertiga tekanan sistolik. Kenaikan TIK cenderung menyebabkan penurunan TPO.

Dalam keadaan fisiologis ada tiga faktor utama yang berperan pada pengaturan aliran darah

otak, yaitu tekanan darah sistemik, karbon dioksida, dan kadar ion dalam darah arteri.

Kemampuan untuk memelihara tingkat aliran darah ke dalam otak pada nilai yang konsran di

dalam rentang rekanan aneh rara-rara yang cukup lebar, yaitu disebut sebagai mekanisme

otorcgulasi. Bila rekanan arteri rata-rata rendah, arteriol serebral akan mengalami dilatasi

untuk membuat ADO yang adekuat pada tekanan yang rendah sebaliknya pada rekanan darah

Page | 12

sistemik yang tinggi, arteriol akan mengalami konstriksi sehingga ADO akan tetap terpelihara

dalam kondisi fisiologis.

Seperti yang kita ketahui, ukuran kepala tidak dapat bertambah, untuk mengkompensasi

sebarang peningkatan daripada volume intracranial, sehingga terjadilah peningkatan dan

penekanan struktur intracranial.4

Berikut ialah gambaran faktor yang dapat meningkatkan tekanan intracranial:

Nyeri kepala:4

1) Generalised

2) Bertambah nyeri apabila batuk dan bungkuk.

Page | 13

3) Paling dirasakan pada waktu pagi sewaktu bangun tidur, dan dapat membangunkan

pasien daripada tidur.

4) Nyeri kepala bersifat progresif dengan waktu.

Dapat disertai muntah, hilang penglihatan apabila berganti posisi secara tiba-tiba, penurunan

kesadaran.

Liquor Cerebrospinalis4

LCS diproduksi dengan kadar 500ml per hari oleh plexus choroideus. LCS akan mengalir

melalui saliran ventricular, dan memasuki ruang subarachnoid melalui foramina Magendie

dan Luschka. Pada kondisi normal, LCS akan mengalir lancar dan diabsorbsi kedalam aliran

vena oleh villi arachnoidalis.

Apabila ada obstruksi, dapat berlaku hydrocephalus dan akan menyebabkan peningkatan

tekanan intracranial. Namun, pada proses awalnya, ini dapat dikompensasi oleh tubuh dengan

cara lebih banyak LCS dibuang kedalam ruang theca di lumbal.

Apabila proses desakan ini disebabkan oleh suatu massa intracranial, hal yang sama terjadi

tetapi jika massa ini berkembang sehingga berlaku pergeseran otak, aliran LCS turut

mengalami obstruksi, hingga kompensasi tadi tidak dapat berlaku.

Gambar Aliran LCS4

Edema Cerebri

Edema cerebri dapat berlaku akibat daripada kerusakan jaringan otak diakibatkan oleh lesi

intracranial seperti tumor, abses, atau bisa juga karena trauma dan keadaan iskemik.4

1) Edema vasogenik – Berlaku akibat kerusakan pembuluh darah. Protein dan cairan

akan keluar dan merembes ke jaringan interstitial.

Page | 14

2) Edema cytotoxic – Berlaku akibat akumulasi cairan didalam sel otak sendiri.

Akumulasi ini berakibat daripada gangguan metabolic sel dan toksik. Pada kondisi

iskemik, akan berlaku akumulasi Na+ dan Ca2+ didalam sel, menarik cairan masuk.

3) Edema interstitial – Berlaku apabila LCS dipaksa keluar daripada alirannya, akibat

peningkatan tekanan hidrostatik, contoh pada hidrosefalus obstruktif.

Gambar Edema Cerebri

Cerebral Blood Flow(CBF)

TD sistemik−TIKCerebralvascular resistance (CVR)

=CBF

TD sistemik−TIK=Cerebral perfusion pressure(CPP )

Regulasi aliran darah dikawal beberapa faktor yaitu:4

1) Chemoregulation

i) Perubahan pH extrasel atau akumulasi produk metabolism.

ii) Perubahan PCO2 dan perubahan PO2. Namun, perubahan PCO2 lebih memberi

efek berbanding PO2(melainkan apabila <50mmHg).

2) Autoregulation

i) Perubahan CPP akan menyebabkan perubahan ukuran pembuluh darah.

Page | 15

Regulasi aliran darah otak sangat penting karena substansia alba otak memerlukan aliran

darah 20ml/100g/menit manakala substansia nigra memerlukan 100ml/100g/menit.

Jadi, dapat kita simpulkan bahawa autoregulation ialah mekanisme kompensasi yang

bertindak sebagai penstabil aliran darah otak akibat perubahan CPP. Penurunan aliran darah

otak akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, manakala peningkatan CPP akan

menyebabkan vasokonstriksi. Autoregulation ini akan gagal jika CPP drop dibawah

60mmgHg atau meningkat melebihi 160mmHg.

Pada kondisi tertentu seperti cedera kepala atau perdarahan subarachnoid, mekanisme

autoregulasi ini tidak berfungsi, hingga penurunan CPP akan menyebabkan penurunan aliran

darah ke otak dan berlakunya iskemia. Hal yang sama terjadi apabila berlaku peningkatan

CPP, dimana akan berlaku kerusakan pada sawar darah otak, dan menyebabkan edema

cerebri seperti pada hypertensive encephalopathy.

Tekanan Intrakranial

Pada kondisi normal, range normalnya ialah 0 – 10mmHg, namun dapat meningkat apabila

kita batuk dan mengedan. Monitoring dapat dilakukan dengan menggunakan kateter

ventrikel. Apabila terdapat suatu massa yang berkembang, ini akan menyebabkan

peningkatan TIK. Peningkatan TIK ini akan diikuti oleh penurunan aliran darah cerebri.

Aktifitas listrik otak akan mengalami gangguan apabila aliran darah menurun dibawah

20ml/100g/menit. Apabila TIK mencapai MAP, makan aliran darah cerebri akan berhenti.6

Page | 16

Berikut ialah gambaran multifaktorial yang berinteraksi dengan peningkatan TIK.

Peningkatan awal TIK akan memberikan beberapa gejala dan tanda, tetapi tidak

menyebabkan kerusakan neuron, dengan syarat aliran darah cerebri masih mencukupi.

Namun, kerusakan dapat berlaku akibat daripada pergeseran otak, disebut herniasi.

Trias gejala klasik dari sindroma tekanan tinggi intrakranial adalah nyeri kepala, muntah

Page | 17

proyektil dan papil edem. Berikut ialah gejala peningkatan TIK:4

1) Nyeri Kepala

Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak, 20% - 25% gejala awal tumor

otak dan 90% dari seluruh penderita tumor intrakranial dalam perjalanan penyakitnya adalah

nyeri kepala. Nyeri kepala yang lebih berat dan ditemukan lebih awal, menunjukkan tumor

berlokasi pada infratentorial, karena tumor dapat menghambat aliran likuor dengan cepat.

Nyeri kepala juga lebih sering ditemukan pada tumor ganas dibandingkan pada tumor jinak.

Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya

bertambah berat pada malam hari sehingga menyebabkan terbangun dari tidur dan pada saat

bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial.

Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak. Nyeri kepala

yang dirasakan sering intermitten, terasanya bertambah hebat apabila batuk, mengedan,

melakukan perasat valsava dan perubahan sikap tubuh. Pada tumor jinak, penderita biasanya

mengeluh sakit kepala setelah beberapa bulan sampai beberapa tahun. Lokasi tumor dapat

berpengaruh pada lokasi nyeri. Misalnya beberapa keluhan berupa keluhan nyeri kepala di

daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan

penurunan kesadaran.

2) Muntah

Terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Muntah yang terjadi boleh

disertai dengan mual atau tidak. Lebih sering dijumpai pada keadaan tingginya tekanan

intrakranial dan karena penekanan batang otak akibat sekunder dari herniasi, perdarahan ke

dalam cairan likuor atau adanya tumor di fossa posterior yang pada umumnya akan

menyebabkan muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual. Keadaan ini terjadi

karena akibat langsung pada pusat muntah di medulla oblongata.

3) Papil edema

Pada pemeriksaan diketemukan papil edem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap

saat dapat timbul ancaman herniasi. Papil edema karena tumor infratentorium lebih sering

ditemukan daripada tumor supratentorial. Umumnya papil edema tidak disertai dengan

penurunan visus, kecuali pada papilitis. Pada papil edema, penderita mengeluh melihat

bayangan kelabu (graying out phenomen) atau seperti melihat gerhana.

Page | 18

Herniasi

Tipe-tipe Herniasi:4,7

1) Herniasi tentorial lateral, juga disebut herniasi uncal. Bagian daripada lobus

temporalis menuruni hiatus tentorium. Jika tidak dikawal, dapat berlaku herniasi

tentorial sentral.

2) Herniasi tentorial sentral. Bagian daripada mesensefalon dan diencephalon akan

menuruni hiatus tentorium. Kerusakan struktuk dan robekan pembuluh darah dapat

berlaku.

3) Herniani subfalcine. Berlaku pada SOL unilateral. Jarang memberikan gejala.

4) Herniasi tonsillar. Herniasi tonsila cerebellaris melalui foramen magnum atau hiatus

tentorium. Akan menyebabkan disfungsi batang otak.

Manifestasi Klinis Herniasi:4,7

Herniasi tentorial lateralis

1) Oklusi arteri cerebri posterior menyebabkan hemianopia homonym.

Page | 19

2) Penekanan pada formasio retikularis akan menyebabkan penurunan kesadaran.

3) Penekanan pada pedunculus cerebri(Kernohan’s notch) dapat menyebabkan

kelemahan pada ekstremitas ipsilateral(false localizing sign).

4) Penekanan pada nervus III dapat menyebabkan dilatasi pupil dan reflex cahaya

negatif.

Herniasi tentorial sentral

1) Gangguan pergerakan mata akibat kompres colliculus superior.

2) Penurunan kesadaran akibat kerusakan di mesensefalon dan diensefalon.

3) Diabetes insipidus akibat kerusakan di pituitary dan hipotalamus.

Herniasi tonsillar

1) Neck stiffness dan head tilt.

2) Penurunan kesadaran.

Page | 20

3) Gangguan pernafasan hingga gagal nafas.

Diagnosis penurunan kesadaran

Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas:3,

- Anamnesis. Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa

anamnesis tersebut didapat, biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang

yang selalu berada bersama penderita.Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan

penyakit, riwayat trauma, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan,

riwayat kelainan kejiwaan.Dari anamnesis ini, seringkali menjadi kunci utama

dalam mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun. Harus ditanyakan kepada

orang yang mengetahui (allo-anamnesis) apakah ada:

a. Trauma kepala.

b. Gangguan konvulsif (kejang), epilepsi.

c. Diabetes melitus (penyakit gula), pengobatan dengan obat hipoglikemia, insulin.

d. Penyakit ginjal, hati,jantung, paru,

e. Perubahan mengenai suasana-hati (mood), tingkah laku. pikiran,depresi

f. Penggunaan obat, atau penyalahgunaan zat.

g. Alergi, gigitan serangga, syok anafilaklik.

h. Gejala kelumpuhan, demensia, gangguan fungsi luhur.

i. Penyakit terdahulu yang berat serta perawatan di rumah sakit sebelumnya.

- Pemeriksaan fisik umum

Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati:

Page | 21

Tanda vital

Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan

tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya

aritmia. Pastikan bahwa jalan nafas terbuka dan pasien dapat bernafas. Otak butuhkan

pasokan oksigen yang kontinu, demikian juga glukosa. Tanpa oksigen sel-sel otak akan mati

dalam waktu 5 menit. Karena itu harus ada sirkulasi darah untuk menyampaikan oksigen

dan glukosa ke otak. (Jadi, waktu untuk memulihkan pernafasan dan sirkulasi darah adalah

singkat, dan kadar deksirose yang diberikan harus cukup untuk nutrisi otak.)

Bau nafas

Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan

penyakit hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell

yang disebabkan karena ketoasidosis.

Pemeriksaan kulit

Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan

stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan.Pada penderita dengan trauma,

kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak

boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak

ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk

mencari ada tidaknya bruit.

Kepala

Perhatikan tanda trauma, hematoma di kulit kepala, hematoma sekitar mata, perdarahan di liang

telinga dan hidung.

Leher

Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas,

kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).

Toraks/ abdomen dan ekstremitas

Perhatikan ada tidaknya fraktur.

- Pemeriksaan fisik neurologis1

Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif

dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi

derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik.

Umum

Page | 22

- Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma

- Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral

- Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama

(aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).

Level kesadaran

Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.

- Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera

(aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari

luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan

waspada.

Somnolen. Keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang. Somnolen

disebut juga sebagai latergi. obtundasi. Tingkat kesadaran ini ditandai oleh mudahnya

penderita dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri.

Sopor (stupor). Kantuk yang dalam. Penderita masih dapat dibangunkan dengan rangsang

yang kuat namun kesadarannya segera menurun lagi. la masih dapat mengikuti suruhan

yang singkat dan masih terlihat gerakan spontan. Dengan rangsang nyeri penderita tidak

dapat dibangunkan sempurna. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. Tidak

dapat diperoleh jawaban verbal dari penderita. Gerak motorik untuk menangkis rangsang

nyeri masih baik.

Koma-ringan (semi-koma). Pada keadaan ini tidak ada respons terhadap rangsang verbal.

Refleks (kornea, pupil dsbnya) masih baik. Gerakan terutama timbul sebagai respons

terhadap rangsang nyeri. Reaksi terhadap rangsang nyeri tidak terorganisasi, merupakan

jawaban "primitif". Penderita sama sekali tidak dapat dibangunkan.5

Koma (dalam atau komplit), tidak ada gerakan spontan. Tidak ada jawaban sama sekali

terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya.

Pembagian tingkat kesadaran di atas merupakan pembagian dalam pengertian klinis dan

batas antara tingkatan ini tidak tegas. Tidaklah mengherankan bila kita menjumpai

penggunaan kata soporo-koma, somnolen-sopor.

- Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif

Page | 23

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma

Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E),

Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai

terendah 3 dan nilai tertinggi 15. skala koma Glasgow ini memperhatikan tanggapan

(respons) penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada respons tersebut.

Tanggapan/respons penderita yang perlu diperhatikan adalah: Membuka mata, Respons

verbal (bicara), Respons motorik (gerakan).

a. Membuka mata

• Spontan 4

• Terhadap bicara 3

(suruh pasien membuka mata)

• Dengan rangsang nyeri 2

(tekan pada sarat supraorbita atau kuku jari)

• Tidak ada reaksi 1

(dengan rangsang nyeri pasien tidak membuka mata)

b. Respons verbal (bicara)

• Baik dan tak ada disorientasi 5

(dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu dimana ia berada, tahu waktu,

hari, bulan)

• Kacau ("confused") 4

(dapat bicara dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat)

• Tidak tepat 3

(dapat mengucapkan kata-kata. namun lidak berupa kahmal dan tidak tepat)

• Mengerang 2

(tidak mengucapkan kata. hanya suara mengerang)

Tidak ada jawaban 1

c. Respons motorik (gerakan)

• Menurut perintah 6

(misalnya, suruh : "Angkat tangani-)

• Mengetahui lokasi nyeri 5

Page | 24

(Berikan rangsang nyeri, misalnya menekan dengan jari pada supraorbita. Bila oleh

rasa nyeri pasien mengangkat tangannya sampai melewati dagu untuk maksud menapis

rangsang tersebut berarti ia dapat mengetahui lokasi nyeri)

• Reaksi menghindar 4

• Reaksi fleksi (dekortifikasi) 3

(Betikan rangsang nyeri, misalnya menekan dengan objek keras, seperti ballpoint, pada

jari kuku. Bila sebagai jawaban siku memfleksi, terdapat reaksi fleksi terhadap nyeri

(fleksi pada pergelangan tangan mungkin ada atau tidak ada).

• Reaksi ekstensi (deserebrasi) 2

(Dengan rangsang nyeri tsb di atas terjadi ekstensi pada siku. Ini selalu disertai fleksi

spastik pada pergelangan tangan)

• Tidak ada reaksi 1

(Sebelum memutuskan bahwa tidak ada reaksi, harus diyakinkan bahwa rangsang

nyeri memang cukup adekuat diberikan)

Bila kita gunakan skala Glasgow sebagai patokan untuk koma, maka koma = tidak

didapatkan respons membuka mata,bicara dan gerakan dengan jumlah nilai = 3.

Pemeriksaan Neurologis1

Pada tiap penderita koma atau kesadaran menurun harus dilakukan pemeriksaan neurologis. Dengan

pemeriksaan ini sering dapat diungkapkan penyebab koma. Perhatikanlah sikap penderita sewaktu

berbaring, apakah tenang dan santai, yang menandakan bahwa penurunan kesadaran tidak dalam

Adanya gerak menguap dan menelan menandakan turunnya kesadaran tidak dalam. Kelopak mata yang

terbuka dan rahang yang tergolong didapatkan pada penurunan kesadaran yang dalam. Perlu diketahui

bahwa tidak ada batasan yang tegas antara tingkat-tingkat kesadaran. Secara umum dapat dikatakan

bahwa semakin kuat rangsang yang dibutuhkan untuk membangkitkan jawaban, semakin dalam

penurunan tingkat kesadaran. Untuk memantau perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan skala

koma Glasgow, yang memperhatikan respons (tanggapan) penderita terhadap rangsang. Selain itu, perlu

pula diperiksa keadaan respirasi, pupil mata, gerakan bola mata, funduskopi,refleks kornea dan motorik.

Respirasi

Page | 25

Pola pernafasan harus diperhatikan Hal ini dapat membantu mengetahui letak lesi dan kadang-kadang

menentukan jenis gangguan. Pada pola pernafasan jenis "Cheyne Stokee". Penderita bernafas makin

lama makin dalam, kemudian makin mendangkal dan diselingi oleh apneu. Pola pernafasan ini dijumpai

pada disfungsi hemisfer bilateral, sedangkan batang otak masih baik. Hal ini dapat merupakan gejala

pertama pada hemiasi transtentorlal. Pola pernafasan mi dapat juga disebabkan oleh gangguan metabolik

dan gagal jantung. Pada pola pernafasan jenis hiperventilasi neurogen-sentral, pernafasannya cepat dan

dalam, berfrekuensi kira-kira 25 per menit. Dalam hal ini, lesi berada di tegmentum batang otak antara

mesensefalon dan pons. Pada pemeriksaan didapatkan ambang respirasi yang rendah, dan pemeriksaan

darah menunjukkan alkalosis respirasi, PCO2 arterial rendah, pH meningkat dan terdapat hipoksia

ringan. Pemberian oksigen tidak akan mengubah pola pernafasan. Pola pernafasan ini didapatkan pada

infark mesensefalon-pontin, anoksia atau hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan pada kompresi

mesensefalon karena herniasi transtentorial. Pola pernafasan apnestik ditandai oleh inspirasi yang

memaniang diikuti oleh apne pada saat ekspirasi dengan frekuensi 1 -11/2 per menit. Hal ini dapat

diikuti oleh pernafasan klaster (clusler breattltng) yang ditandai oleh respirasi yang berkelompok

diikuti oleh apneu. Keadaan ini didapatkan pada kerusakan pons. Pernafasan ataksik (ireguler) ditandai

oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalamnya maupun iramanya. Kerusakan terdapat di pusat

pernafasan di medula oblongata dan merupakan keadaan preterminal. Ingatlah, bahwa kerusakan yang

luas di batang otak jarang disertai oleh pola pernafasan yang normal.

Koma dengan hipervontilasi sering dijumpai pada gangguan metabolik yaitu:

a. Asidosis metabolik

ketoasdosis diabetik

uremia

asidosis asam laktat

keracunan asam organik

b. Alkalosis respiratorik

ensefalopati hepatik

keracunan salisilat

Pupil

Perhatikan keadaan pupil, bagaimana ukurannya : normal, besar (midriasts), atau kecil (miosis); dan apakah

sama besar. Stimulasi saraf slmpalik mengakibatkan midriasis, sedangkan stimulasi parasimpatik

menyebabkan miosis. Obat yang dapat mengakibatkan mwsis ialah stimulator parasimpatik

Page | 26

(misalnya: bromida, fisostigmin, neostigmin. pilo-karpin, nikotin) atau inhibitor simpatik (misalnya:

guanctedin, reserpin. alta-metildopa. priskolin). Yang mengakibatkan midriasis ialah inhibitor

parasimpatik (misalnya: atropin, skopolamin, tofranil. benedril, toksin Botulismus) atau stimulator

simpatik (misalnya: kokain, efedrin. adrenalin, neosinethn. tiramin). Pupil yang masih bereaksi

menandakan bahwa mesensefalon belum rusak. Pada penderita koma dengan reaksi kornea dan

gerak bola mata ekstraokuler yang negatif, sedangkan reaksi pupil masih ada, maka perlu dipikirkan

adanya kemungkinan gangguan metabolik (misalnya hipoglikemia) atau intoksikasi obat (misalnya

barbiturat). Lesi pada mesensefalon mengakibatkan dilatasi pupil yang tidak bereaksi terhadap

cahaya. Pupil yang melebar sesisi dan tidak bereaksi menandakan tekanan pada sarat otak ke III

yang dapat disebabkan oleh herniasi tentonal (unkus). Kerusakan di pons dapat mengakibatkan pupil

yang ked. yang masih bereaksi terhadap cahaya terang (lihat dengan kaca pembesar) Heroin dapat

mengakibatkan pupil yang kecil.5

Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya

- Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas

mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik

(-), dicurigai suatu koma metabolik

- Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.

- Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat

kolinergik.

- Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi.

- Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi

global, keracunan barbiturat.

Funduskopi

Pada pemeriksaan funduskopik perhatikanlah keadaan paptl. apakah ada edema,

perdarahan, dan eksudasi, serta bagaimana keadaan pembuluh darah Tekanan intrakranlal

yang meninggi dapat menyebabkan terjadinya edema papli. Pada perdarahan subarakhnoid

dapat dijumpai perdarahan subhiaMd. Pada retjnopeU dlabetik dapat di|umpai mikro-

anerisma di pembuluh darah retina

Refleks okulovestibuler/okulosefalik (dolls eye manuevre)

Pergerakan bola mata untuk melirik dan memfokuskan pandangan diatur oleh

nervus oculomotorius.Nuclei nervus oculomotor mendapat impuls aferen dari

cortical, tectal, dan tegmental sistem oculomotor, serta impuls langsung dari

Page | 27

sistem vestibular dan vestibulocerebellum. Reflex okulovestibuler diperiksa

dengan menolehkan kepala pasien, namun harus hati-hati pada pasien trauma

yang dicurigai adanya fraktur atau dislokasi dari tulang cervical. Selain dengan

menolehkan kepala pasien, dapat juga tes kalori.Respon normal dari gerakan yang

menimbulkan impuls pada vestibular menuju sistem oculomotor dan membuat

mata berputar berlawanan arah dengan gerakan yang diberikan pemeriksa. Pada

pasien sadar, refelks memfokuskan pandangan menutupi reflex tesebut, sehingga

pemeriksaan doll’s eye tidak dilakukan pada pasien sadar,namun pada pasien

dengan penurunan kesadaran, reflex okulosefalik lebih dominan.

Refleks kornea dan posisi kelopak mata

Dari posisi kelopak mata dapat dinilai apakah kelopak mata dalam keadaan

tetutup atau terbuka sebagian (tidak tertutup rapat). Dalam keadaaan koma,

biasanya kelopak mata dalam keadaan tertutup dan mudah diangkat seperti halnya

dalam keadaan tidur. Tidak adanya tonus pada kelopak mata atau terbuka

sebagian dari kelopak mata dapat menandakan adanya kelemahan dari otot-otot

wajah.Jika saat pemeriksaan ditemukan kelopak mata yang sulit dibuka atau saat

dibuka langsung tertutup kembali, biasanya itu merupakan gerakan yang volunter

dan dapat menandakan bahwa pasien tidak sepenuhnya dalam keadaan

koma.Reflek mengedip biasanya hilang pada saat seseorang dalam keadaan

koma. Respon mengedip terhadap suara keras atau sinar lampu pada pasien dalam

Page | 28

persistent vegetative state menggambarkan bahwa jaras sensoris aferen ke batang

otak masih baik, namun tidak berarti pasien aktif dalam menerima respon, bahkan

pasien dengan kerusakan total pada cortex yang mengatur visual masih dapat

merespon kedip terhadap sinar, tetapi tidak pada respon langsung/sentuhan.

Reflek dalam menutup kelopak mata dan elevasi kedua bola mata (Bell’s

Phenomenon) menandakan jaras reflek dari nervus trigeminal menuju tegmentum

batang otak lalu kembali ke nervus oculomotor dan facial masih dalam keadaaan

intak/baik.Lesi struktural pada mesencephalondapat menyebabkan hilangnya

Bell’s phenomenon, tetapi respon mengedip tetap ada.1,3,5

Respons motorik

Perhatikan adanya gerakan pasien, apakah asimetrik (berani ada paresis) Gerak miofclonik

dapat dijumpai pada ensefatopati metabolik (mininya pada gagal hepar, uremta. htpoksia).

demikian juga gerak astcriksis Kejang muibfokai dapat dijumpai pada gangguan metaboik.

Sikap dekortikasi (lengan dalam keadaan fleksi dan aduksi. sedangkan tungkai dalam

keadaan okstensi) menandakan lesi yang dalam pada hemisfer atau tepat di alas

mesensefalon. Sikap deserebrasl (lengan dalam keadaan ekstensi, aduksi dan endorotasl,

sedangkan tungkai dalam sikap ekstensi) dapat dijumpai pada lesi batang otak bagian atas.

di antara nukleus ruber dan nukleus vestibular.

Refleks fisiologik dan patologik

Refleks muntah

Pemeriksaan Laboratorium (penunjang)1,3

Page | 29

Hal ini dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan metabolik, misalnya hipoglikemia,

hiperkalsemia, koma diabetik, uremla, gagal hepar dan gangguan elektrolit.

Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah, juga

untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.

Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati, faal

ginjal dan elektrolit.

Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung.

Pemeriksaan khusus meliputi CT scan kepala untuk deteksi adanya gangguan serebral

(hematoma, perdarahan, dan tumor), pemeriksaan cairan serebrospinal (yang diperoleh

melalui pungsi lumbal) perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis dan

perdarahan subarakhnoid, EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala.

Tatalaksana Penurunan Kesadaran

Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan

dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan.Pengobatan meliputi dua komponen utama

yaitu umum dan khusus.6

Umum

Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi

bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial

yang meningkat.

Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,

pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di

daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai

dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.

Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan

elektrokardiogram (EKG).

Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah

aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin

100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis

opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai

kesadaran pulih (maksimal 2 mg).

Khusus

- Pada herniasi

Page | 30

Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30

mmHg.

Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-

20 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.

Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10

mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.

Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti

epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

- Pengobatan khusus tanpa herniasi

Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.

Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi lumbal

(LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. Jika LP positif adanya

perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid

Page | 31

DAFTAR PUSTAKA

1. Lumbantobing,SM. Kesadaran dalam : Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan

Mental. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2014. Edisi 17. h.7-17

2. Satyanegara. Hasan RY. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Jakarta : PT. Gramedia

Pustaka Utama. Edisi IV. 2010. h. 155-87.

3. Dewanto,G. Suwono,WJ. Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf.

Jakarta : EGC. 2009. h. 156-62

4. Kenneth W. Lindsay, Ian Bone. Neurology and neurology illustrated. 3rd edition.

London: Churchill Livingstone; 1997.p.70-81

5. Harsono. Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta. 2005.

6. Harris, S. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in

Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. 2001. Hal.1-7

Page | 32