REFERAT

PENURUNAN KESADARAN

DOSEN PEMBIMBING :

Dr. Gotot Sumantri, Sp.S

DISUSUN OLEH :

Aldi Fauzan Lazuardi (110.2009.019)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO

KOTA JAKARTA

BAB I

PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam

praktek sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada otak dan

sekitarnya atau karna pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran dapat terjadi

secara akut/cepat atau secara kronik/progresif. Penurunan kesadaran yang terjadi secara cepat

ini yang biasanya merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan sesegera mungkin.

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer

serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua

sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan

terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating

System merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal medulla spinalis

menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai

lintasan ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke

subthalamus, hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.

Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik,

monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA).

Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang

berpengaruh kepada sistem arousal. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari

susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap

lingkungan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness.

Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya

penurunan kesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat

metabolik dan struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana

baik umum maupun khusus.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Penurunan Kesadaran

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu (Corwin,

2001). Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti

tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan

respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan

sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun

lingkungannya (Padmosantjojo, 2000).

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi

yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common

pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan

mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan

kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan

kegagalan seluruh fungsi tubuh (Harris, 2004).

II. Etiologi Penurunan Kesadaran

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu : S : SirkulasiMeliputi stroke dan penyakit jantung, Syok (shock) adalah kondisi medis tubuh yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi darah dalam mempertahankan suplai darah yang memadai. Berkurangnya suplai darah mengakibatkan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan tubuh. Jika tidak teratasi maka dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ penting yang dapat mengakibatkan kematian. Kegagalan  sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh Kegagalan jantung memompa darah, terjadi pada serangan jantung.Berkurangnya cairan tubuh yang diedarkan. Tipe ini terjadi pada perdarahan besar maupun perdarahan dalam, hilangnya cairan tubuh akibat diare berat, muntah maupun luka bakar yang luas.Shock bisa disebabkan oleh bermacam-macam masalah medis dan luka-luka traumatic, tetapi dengan perkecualian cardiac tamponade dan pneumothorax, akibat dari shock yang paling

3

umum yang terjadi pada jam pertama setelah luka-luka tersebut adalah haemorrhage (pendarahan).Syok didefinisikan sebagai ‘cellular hypoperfusion’ dan menunjukan adanya ketidakmampuan untuk memelihara keseimbangan antara pengadaan ‘cellular oxygen’ dan tuntutan ‘oxygen’. Progress Syok mulai dari tahap luka hingga kematian cell, kegagalan organ, dan pada akhirnya jika tidak diperbaiki, akan mengakibatkan kematian organ tubuh. Adanya peredaran yang tidak cukup bisa cepat diketahui dengan memasang alat penerima chemosensitive dan pressure-sensitive pada carotid artery. Hal ini, pada gilirannya dapat mengaktivasi mekanisme yang membantu mengimbangi akibat dari efek negative, termasuk pelepasan catecholamines (norepinephrine dan epinephrine) dikarenakan oleh hilangnya syaraf sympathetic ganglionic; tachycardia, tekanan nadi yang menyempit dan hasil batasan disekeliling pembuluh darah (peripheral vascular) dengan mendistribusi ulang aliran darah pada daerah sekitar cutaneous, splanchnic dan muscular beds. Dengan demikian, tanda-tanda awal dari shock tidak kentara dan mungkin yang tertunda hanyalah pemasukkan dari pengisian kapiler, tachycardia yang relatip dan kegelisahan.

 E : EnsefalitisDengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

 M : MetabolikMisalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikumEtiologi hipoglikemia pada DM yaitu hipoglikemia pada DM stadium dini, hipoglikemia dalm rangka pengobatan DM yang berupa penggunaan insulin, penggunaan sulfonil urea, bayi yang lahir dari ibu pasien DM, dan penyebab lainnya adalah hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM berupa hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi, insulinoma, penyakit hati yang berat, tumor ekstrapankreatik, hipopitiutarismGejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 fase.Fase 1 yaitu gejala-gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga dilepaskannya hormon efinefrin.Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual. gejala ini timbul bila kadar glukosa darah turun sampai 50% mg. Sedangkan Fase 2 yaitu gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak , karena itu dinamakan juga gejala neurologi. Gejalanya berupa pusing, pandang kabur, ketajam mental menurun, hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang-kejang dan koma.gejala neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa darah turun mendekati 20% mg.Pada pasien ini menurut gejalanya telah memasuki fase 2 karena telah terjadi gangguan neurologik berupa penurunan kesadaran, pusing, dan penurunan kadar glukosa plasma mendekati 20 mg%.dan menurut stadiumnya pasien telah mengalami stadium gangguan otak karena terdapat gangguan kesadaran.Pada pasien DM yang mendapat insulin atau sulfonilurea diagnosis hipoglikemia dapat ditegakan bila didapatkan gejala-gejala tersebut diatas.Keadaan tersebut dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan glukosa darah.Bila gejalanya meragukan sebaiknya ambil dulu darahnya untuk pemeriksaan glukosa darah. Bila dengan pemberian suntik bolus

4

dekstrosa pasien yang semula tidak sadar kemudian menjadi sadar maka dapat dipastiakan koma hipogikemia.sebagai dasar diagnosis dapat digunakan trias whipple, yaitu gejala yang konsisten dengan hipoglikemia, kadar glukosa plasma rendah, gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkatPrognosis dari hipoglikemia jarang hingga menyebabkan kematian. Kematian dapat terjadi  karena keterlambatan mendapatkan pengobatan, terlalu lama dalam keadaan koma sehingga terjadi kerusakan jaringan otak.

E : ElektrolitMisalnya diare dan muntah yang berlebihan.Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut.Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang isotonik.Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul).Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur.Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis.Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

N : NeoplasmaTumor otak baik primer maupun metastasis, Muntah : gejala muntah terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektil dan tak disertai dengan mual. Kejang : bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasien meningioma, dan 25% pada glioblastoma.Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) : berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem.

I : IntoksikasiPenurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batangotak,

5

terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat(kuantitas, arousal wake f ulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness alertness kesadaran). Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakahlesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita.Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibatkelainan struktur, toksik atau metabolik.Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak langsung.ARAS merupakan kumpulanneuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal atau multifaktor.Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasisaraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli.

T : TraumaTerutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada dada dapat mengurangi oksigenasi dan ventilasi walaupun terdapat airway yang paten. Dada pasien harus dalam keadaan terbuka sama sekali untuk memastikan ada ventilasi cukup dan simetrik. Batang tenggorok (trachea) harus diperiksa dengan melakukan rabaan untuk mengetahui adanya perbedaan dan jika terdapat emphysema dibawah kulit. Lima kondisi yang mengancam jiwa  secara sistematik harus diidentifikasi atau ditiadakan (masing-masing akan didiskusikan secara rinci di Unit 6 - Trauma) adalah tensi pneumothorax, pneumothorax terbuka, massive haemothorax, flail segment dan cardiac tamponade. Tensi pneumothorax diturunkan dengan memasukkan suatu kateter dengan ukuran 14 untuk mengetahui cairan atau obat yang dimasukkan kedalam urat darah halus melalui jarum melalui ruang kedua yang berada diantara tulang iga pada baris mid-clavicular dibagian yang terkena pengaruh.Jarum pengurang tekanan udara dan/atau menutupi luka yang terhisap dapat memberi stabilisasi terhadap pasien untuk sementara waktu hingga memungkinkan untuk melakukan intervensi yang lebih pasti.Jumlah resusitasi diperlukan untuk suatu jumlah haemothorax yang lebih besar, tetapi kemungkinannya lebih tepat jika intervensi bedah dilakukan lebih awal, jika hal tersebut sekunder terhadap penetrating trauma (lihat dibawah).Jika personalia dibatasi melakukan chest tube thoracostomy dapat ditunda, tetapi jika pemasukkan tidak menyebabkan penundaan transportasi ke perawatan yang definitif, lebih disarankan agar hal tersebut diselesaikan sebelum metransportasi pasien.

E : EpilepsiPasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran.

6

III. Klasifikasi Penurunan Kesadaran

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/

lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan

fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai

dengan kelainan fokal.

Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk

Gangguan iskemik

Gangguan metabolik

Intoksikasi

Infeksi sistemis

Hipertermia

Epilepsi

Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk

Perdarahan subarakhnoid

Radang selaput otak

Radang otak

Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal

Tumor otak

Perdarahan otak

Infark otak

Abses otak

IV. Patofisiologi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara

menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh

gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus,

hipotalamus maupun mesensefalon.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan

derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas,

awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi

ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik

akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.7

Gambar

Patofisiologi

penurunan

kesadaran

a. Gangguan metabolik toksik

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya

penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan

menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen

(O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi

penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.

Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan

teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara

integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga

keseimbangan elektrolit.

O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara

keutuhan kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu,

kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah,

elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.

Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri.

Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.

1. Ensefalopati metabolik primer

Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme

sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.

2. Ensefalopati metabolik sekunder

8

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak,

yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan

elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai

dengan gangguan sistem motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil

(kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya

gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat).

Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan

stupor dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi

setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan

koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS

dan korteks serebri.

Tabel Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab metabolik atau

sistemik

Keterangan

1 Elektrolit imbalans Hipo- atau hipernatremia

2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetik

3 Toksik Intoksikasi narkotika

4 Gagal organ Gagal ginjal (ensefalopati uremik), shock, gagal hepar

(ensefalopati hepatik)

b. Gangguan Struktur Intrakranial

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural

formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak

kesadaran) disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik

dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi

infratentorial.

1. Koma supratentorial

9

1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri,

sedangkan batang otak tetap normal.

2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).

Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer

serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan

hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di

sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial

sentral dan herniasi unkus.

a. Herniasi girus singuli

Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral

menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak,

mengakibatkan iskemi dan edema.

b. Herniasi transtentorial/ sentral

Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses

desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli

basalis; secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon,

pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.

c. Herniasi unkus

Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii

media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan

girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas

tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.

2. Koma infratentorial

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta

merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi,

perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan

sebagainya.

2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS

a. Langsung menekan pons

b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah

tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

10

c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan

menekan medulla oblongata.

Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan

sebagainya.

Ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu dengan

pemeriksaan penunjang.

Tabel Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab struktural Keterangan

1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal

bilateral

2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis

3 Neoplasma Primer atau metastasis

4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik

5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli

6 Peningkatan tekanan

intrakranial

Proses desak ruang

V. Menentukan Penurunan Kesadaran

Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang

digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma

dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan

kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma

Glasgow3.

A. Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca

indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh

11

rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam

keadaaan awas dan waspada.

Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti mengantuk,

mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah,

masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah

dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.

Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan

rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua

kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.

Semikoma atau soporokoma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri

secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan

primitif.

Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang

apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara,

maupun reaksi motorik.

B. Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma

Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan / Mata (E),

Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai

terendah 3 dan nilai tertinggi 15.

Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:

E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri

E2 membuka mata dengan rangsang nyeri

E3 membuka mata dengan rangsang suara

E4 membuka mata spontan

Motorik:

M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri

M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri

M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri

M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran

M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran

M6 reaksi motorik sesuai perintah

12

Verbal:

V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)

V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)

V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)

V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)

V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

Interpretasi hasil penghitungan GCS :

Compos Mentis : 14 - 15

Somnolen : 11 - 12

Stupor / Sopor : 8 - 10

Koma : < 5

VI. Diagnosis dan Diagnosis Banding Penurunan Kesadaran Metabolik dan

Struktural

Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas:

Anamnesis

Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut

didapat, biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada

bersama penderita. Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit, riwayat

trauma, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat kelainan

kejiwaan. Dari anamnesis ini, seringkali menjadi kunci utama dalam

mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun.

Pemeriksaan fisik umum

Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati:

Tanda vital

Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan

tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya

aritmia.

Bau nafas

13

Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan

penyakit hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell

yang disebabkan karena ketoasidosis.

Pemeriksaan kulit

Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati

dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan

trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati

atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika

kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan

auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit.

Kepala

Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.

Leher

Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas,

kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).

Toraks / abdomen dan ekstremitas

Perhatikan ada tidaknya fraktur.

Pemeriksaan fisik neurologis

Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif

dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi

derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik.

Umum

1. Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma

2. Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral

3. Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama

(aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).

Level kesadaran

Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.

1. Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma)

2. Kuantitatif (menggunakan GCS)

Pupil

14

Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya

1. Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas

mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik

(-), dicurigai suatu koma metabolik

2. Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.

3. Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat

kolinergik.

4. Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi.

5. Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi

global, keracunan barbiturat.

Funduskopi

Refleks okulosefalik (dolls eye manuevre)

Pergerakan bola mata untuk melirik dan memfokuskan pandangan

diatur oleh nervus oculomotorius. Nuclei nervus oculomotor mendapat

impuls aferen dari cortical, tectal, dan tegmental sistem oculomotor,

serta impuls langsung dari sistem vestibular dan vestibulocerebellum.

Reflex okulovestibuler diperiksa dengan menolehkan kepala pasien,

namun harus hati-hati pada pasien trauma yang dicurigai adanya

fraktur atau dislokasi dari tulang cervical. Selain dengan menolehkan

kepala pasien, dapat juga tes kalori. Respon normal dari gerakan yang

menimbulkan impuls pada vestibular menuju sistem oculomotor dan

membuat mata berputar berlawanan arah dengan gerakan yang

diberikan pemeriksa. Pada pasien sadar, refelks memfokuskan

pandangan menutupi reflex tesebut, sehingga pemeriksaan doll’s eye

tidak dilakukan pada pasien sadar, namun pada pasien dengan

penurunan kesadaran, reflex okulosefalik lebih dominan.

Refleks okulo vestibuler

Refleks kornea

Dari posisi kelopak mata dapat dinilai apakah kelopak mata dalam

keadaan tetutup atau terbuka sebagian (tidak tertutup rapat). Dalam

keadaaan koma, biasanya kelopak mata dalam keadaan tertutup dan

mudah diangkat seperti halnya dalam keadaan tidur. Tidak adanya

15

tonus pada kelopak mata atau terbuka sebagian dari kelopak mata

dapat menandakan adanya kelemahan dari otot-otot wajah. Jika saat

pemeriksaan ditemukan kelopak mata yang sulit dibuka atau saat

dibuka langsung tertutup kembali, biasanya itu merupakan gerakan

yang volunter dan dapat menandakan bahwa pasien tidak sepenuhnya

dalam keadaan koma. Reflek mengedip biasanya hilang pada saat

seseorang dalam keadaan koma. Respon mengedip terhadap suara

keras atau sinar lampu pada pasien dalam persistent vegetative state

menggambarkan bahwa jaras sensoris aferen ke batang otak masih

baik, namun tidak berarti pasien aktif dalam menerima respon, bahkan

pasien dengan kerusakan total pada cortex yang mengatur visual masih

dapat merespon kedip terhadap sinar, tetapi tidak pada respon

langsung/sentuhan. Reflek dalam menutup kelopak mata dan elevasi

kedua bola mata (Bell’s Phenomenon) menandakan jaras reflek dari

nervus trigeminal menuju tegmentum batang otak lalu kembali ke

nervus oculomotor dan facial masih dalam keadaaan intak/baik. Lesi

struktural pada mesencephalon dapat menyebabkan hilangnya Bell’s

phenomenon, tetapi respon mengedip tetap ada.

Refleks muntah

Respons motorik

Refleks fisiologik dan patologik

Menilai reflek-reflek patologis :

a) Reflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda

yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi

kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar

b) Reflek Kremaster :

Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada

bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi

M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis.

16

Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan

traktus corticulspinal

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah,

juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.

Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati,

faal ginjal dan elektrolit.

Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung.

Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG,

foto toraks dan foto kepala.

Keadaan umum menurut tingkat lesi di otak

Posisi bola mata

pupil Jenis pernafasan

Tanggapan motorik Lain-lain

Korteks serebri

Deviasi konjugat

Hemiparesis/dekortikasi

Diensefalon Divergen, saat pergerakan kepala doll’s eyes manuever (+)

Miosis bilateral

Cheyne - stokes

Hemiparesis (+)

mesenphalon

asimetris Midriasis, refleks cahaya (-)

Respirasi cepat deserebrasi Suhu badan naik turun

pons Deviasi konjugat

Midriasis, refleks cahaya (-)

hiperventilasi

apneu selang seling

Rigiditas deserebrasi

Medulla oblongata

Deviasi konjugat

Midriasi maksimal

Lambat tidak teratur hingga terhenti

Nadi tidak teratur, tekanan darah turun secara cepat

17

Diagnosis Banding Penurunan Kesadaran

A. Intracranial ( plegi/kelumpuhan, muntah)

Vaskularisasi

Infark :

penurunan Kesadaran terjadi cepat (onset pendek)

Plegi-plegi

Pupil edema

Perdarahan :

Iritabel

Nyeri kepala

Kejang

Infeksi (demam, nyeri kepala, leukositosis)

Meningitis :

Penurunan glukosa

Encephalitis :

Ataksia

Tremor

Glukosa normal

Abses/epiema subdural :

Peningkatan TIK

Kelainan fokal

Tumor (peningkatan TIK)

B. Extrakranial

Gangguan vaskuler

18

Syok :

Hipotensi

Multiple organ failure

Hipertensi Enchelopati :

Muntah

Hemiparase

Nyeri kepala

Peningkatan tekanan darah

Infeksi/sepsis

Irritable

Kejang

Hiper/hipotermi

Metabolic

Hipoglikemi :

Pucat

Tremor / kejang

Keringat

Takikardi

Ketoasidosis diabetic :

Pernafasan kusmaul / octostatik

19

Polifagi

polidipsi

Hiper/hiponatremia :

Riwayat diare dengan dehidrasi

Edema

Kejang

Uremia / gagal ginjal :

Udema

Hipertensi

Disaritmia

Dekompensasi kordis

Sindroma Reye :

Muntah

Dilatasi pupil

Riwayat ISPA

Apnea breathing

Obat – obatan

Sesak nafas

Trauma

Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada

penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibat kelainan

struktur, toksik atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi

fungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS merupakan kumpulan neuron 20

polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan

penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi

neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal atau multifaktor. Diagnosis

banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan,

evaluasi saraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli.

4. Pola pernafasan

Mengetahui pola pernafasan akan membantu letak lesi dan kadang menentukan jenis

gangguan.

Respirasi cheyne stoke

Pernafasan ini makin lama makin dalam kemudian mendangkal dan diselingi

apnoe. Keadaan seperti ini dijumpai pada disfungsi hemisfer bilateral sedangkan

batang otak masih baik. Pernafasan ini dapat merupakan gejala pertama herniasi

transtentorial. Selain itu, pola pernafasan ini dapat juga disebabkan gangguan

metabolik dan gangguan jantung.

Respirasi hiperventilasi neurogen sentral

Pernafasan cepat dan dalam, frekuensi kira-kira 25 per menit. Dalam hal ini, lesi

biasanya pada tegmentum batang otak (antara mesensefalon dan pons). Ambang

respirasi rendah, pada pemeriksaan darah ada alkalosis respirasi, PCO2 arterial

rendah, pH meningkat dan ada hipoksia ringan. Pemberian O2 tidak akan

mengubah pola pernafasan. Biasanya didapatkan pada infark mesensefalon, pontin,

anoksia atau hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan kompresi mesensefalon

karena herniasi transtentorial.

Respirasi apneustik

Terdapat inspirasi memanjang diikuti apnoe pada saat ekspirasi dengan frekuensi

1-11/2 per menit kemudian diikuti oleh pernafasan kluster.

Respirasi kluster

Ditandai respirasi berkelompok diikuti apnoe. Biasanya terjadi pada kerusakan

pons varolii.

Respirasi ataksik (irregular)

Ditandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalam atau iramanya.

Kerusakan terdapat di pusat pernafasan medulla oblongata dan merupakan keadaan

preterminal.

21

Pernapasan abnormal

5. Pergerakan spontan

Perlu melakukan observasi pasien waktu istirahat. Pergerakan abnormal seperti

twitching, mioklonus, tremor merupakan petunjuk gangguan toksik/ metabolik.

Apabila tampak pergerakan spontan dengan asimetrik (tungkai bawah rotasi keluar)

menunjukkan defisit fokal motorik.

Komponen brain stem dari ARAS masih baik bila tampak mengunyah, berkedip dan

menguap spontan dan dapat membantu lokalisasi penyebab koma.

6. Pemeriksaan saraf kranial

Jika pada pemeriksaan saraf kranial (saraf okular) tampak asimetrik dicurigai lesi

struktural. Umumnya pasien koma dengan reflek brain stem normal maka

menunjukkan kegagalan kortikal difus dengan penyebab metabolik. Obat-obatan

seperti barbiturat, diphenylhydantion, diazepam, antidepresan trisiklik dan intoksikasi

etanol dapat menekan refleks okular tetapi refleks pupil tetap baik. Impending herniasi

dapat terjadi pada herniasi supratentorial dan infratentorial yang ditandai oleh

penurunan level kesadaran, pola pernafasan tidak teratur, reflex patologis yang positif

pada kedua tungkai, hemiparese yang muncul terlambat, pupil yang anisokor dan

reflex pupil yang menghilang.

7. Repons motorik terhadap stimuli

Defisit fokal motorik biasanya menunjukkan kerusakan struktur, sedangkan

dekortikasi/deserebrasi dapat terjadi pada kelainan metabolik toksik atau kerusakan

22

struktural. Gerakan-gerakan abnormal seperti tremor dan mioklonus sering terjadi

pada gangguan metabolik toksik.

VII. Penatalaksanaan Penurunan Kesadaran

Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat,

pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua

komponen utama yaitu umum dan khusus.

Umum

Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi

bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial

yang meningkat.

Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,

pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di

daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai

dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.

Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan

elektrokardiogram (EKG).

Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah

aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin

100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis

opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai

kesadaran pulih (maksimal 2 mg).

Khusus

Pada pasien dengan herniasi

Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30

mmHg.

Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-

20 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.

23

Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10

mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.

Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti

epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

Pengobatan khusus tanpa herniasi

Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.

Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan

pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang

sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan

perdarahan subarakhnoid.

KESIMPULAN

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang

menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari

gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak

dengan akibat kematian. Penurunan kesadaran dapat ditentukan secara kualitatif dan

kuantitatif. Penurunan kesadaran disebabkan oleh kelainan metabolik dan struktural yang

mempengaruhi korteks dan ARAS. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis,

pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang. Adapun

tatalaksana pada pasien dengan penurunan kesadaran terdiri atas tatalaksana umum dan

khusus.

DAFTAR PUSTAKA24

Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press:

Yogyakarta.

Doengoes, Marilynn, dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made

Kariasa dan Ni Made S.EGC:Jakarta

Batubara, AS. 1992. Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80. FK USU.

Hal 85-87.

Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in

Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7

Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level dalam Neurology

and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81

Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY. Hal

119-123

Plum, F. Posner, JB. Saper, CB. Schiff, ND. (2007). Plum and Posner’s Diagnosis of

Stupor and Coma. Oxford University Press. New York. Hal. 5-9.

25