BAB I

PENDAHULUAN

Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung

bawah. Pada setiap saat lebih dari 10% penduduk menderita nyeri pinggang.1,2 Insidensi nyeri

pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang

sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna.

Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik

terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan

dalam kurun waktu tersebut. Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu

diagnosis. Nyeri punggung merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan

penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik. Penting bagi dokter untuk dapat mengenali

serta mengetahui penatalaksanaan nyeri pungung bawah secara komprehensif untuk

mengatasi masalah akut maupun mencegah rekurensi dan berkembangnya penyakit menjadi

nyeri punggung kronik.

1

BAB II

PEMBAHASAN

NYERI PUNGGUNG BAWAH

Definisi1

Nyeri punggung bawah atau biasa disebut low back pain (LBP) adalah rasa nyeri yang

dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri local maupun nyeri radikuler

maupun keduanya. atau nyeri yang berasal dari punggung bawah yang dapat menjalar ke

daerah lain atau sebaliknya (referred pain). Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah

sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai

dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.

Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh,

dan sekaligus sangat berdekatan dengan jaringan lain yaitu traktus digestivus dan traktus

uranius. Kedua jaringan atau organ ini apabila mengalami perubahan patologik tertentu dapat

menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah.

Anatomi Punggung Bawah4

Garis besar struktur punggung bawah adalah sebagai berikut:

a. Kolumna vertebralis dengan jaringan ikatnya termasuk, diskus intervertebralis dan

nukleus pulposus.

b. Jaringan saraf yang meiputi konus medularis, filum terminalis, duramater, dan

araknoid, radiks dengan saraf spinalnya.

c. Pembuluh darah dan muskulus atau otot skelet.

Organ lain di luar struktur punggung bawah adalah traktus digestivus, traktus urinarius,

traktus genitalis. Sementara itu masih ada lagi satu struktur yanng tak akan pernah

terlihat, akan tetapi dapat sangat berperan dalam hal terjadinya keluhan LBP. Struktur

tadi ialah status mental atau kondisi psikologis.

2

Kolumna vertebralis

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit – unit fungsional yang terdiri dari segmen

anterior dan segmen posterior.

1. Segmen anterior

Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini

meliputi korpus vertebra dan diskus intervertebralis yang diperkuat oleh ligamentum

longitudinale anterior dan ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum; di

daerah setinggi vertebra lumbal ke satu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal

separuh di bagian atas.

Hal ini mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun

hal ini juga menyebabkan tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus

intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah mendesak ke dalam kanalis spinalis,

yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

2. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu

sama lain dihubungkan dengan sepasang artikulasi dan beberapa ligamentum serta otot.

Gerakan tubuh yang terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling

banyak dilakukan oleh sendi L5 – S1, yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya

tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat dengan garis datar. Titik tumpu berat

badan terletak kira – kira 2,5cm di depan S2. Titik ini penting karena setiap pemindahan

titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi dengan jalan

mengubah sikap.

3. Diskus intervertebralis

Diskus ini terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus vibrasus

terdiri dari beberapa anyaman serabut fibro elastik yag tersusun sedemikian rupa

sehingga tahan untuk mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi

bawahnya melekat pada korpus vertebra.

3

Di tengah – tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakarida

yag banyak mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi

mengalami perubahan. Serabut fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan

dan sebagian lagi rusak; hal ini berlangsung terus menerus sehingga terbentuk rongga –

rongga dalam anulus yang kemudian di isi bahan dari nukleus pulposus.

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan yaitu kadar air berkurang. Dengan

demikian terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga

terjadi penurunan tekanan intradiskus. Hal ini menyebabkan :

a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akibat terlepasnya

ligamentum longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara

vertebra dengan ligamentum yang kemudian di isi jaringan fibrosis dan mengalami

pengapuran. Hal terakhir ini dikenal sebagai osteofit, yang apabila terlalu besar atau

menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.

b. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial.

c. Materi nukleus pulsposus yang masuk ke dalam rongga – rongga di anulus makin

banyak dan makin mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan

intradiskus naik maka isi nukleus akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus

pulposus.

4

5

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik, termik atau suhu,

kimiawi dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang

mempunyai spesifikasi. Di sini ada dua kelompok yaitu :

1. Yang berganti neuron dilamina I yang kemudian menyilang linea mediana

membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus, sistem ini disebut sistem

neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan secara cepat

2. Bersinaf dilamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras

anterolateral dan bersinapsis disubstansia retikularis batang otak dan di talamus.

Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang menghantarkan perasaan nyeri

yang kronik dan kurang terlokalisasi.

Mekanisme Nyeri 2,4

1. Nyeri Inflamasi

Stimuli menyebabkan inflamasi jaringan menyebabkan perubahan komponen

nosiseptif Jaringan yang inflamasi mengeluarkan mediator inflamasi

(prostaglandin,bradikinin dll) Mediator inflamasi mengaktivasi/mensensitasi

nosiseptor langsung/ tidak langsung menyebabkan nyeri & sensitasi nosiseptor

menyebabkan hiperalgesia

Dua jenis hiperalgesia: primer & sekunder

Hiperalgesia primer dibangkitkan stimulasi termal & mekanikal; sementara

hiperalgesia sekunder hanya mekanikal

Hiperalgesia sekunder terjadi karena kemampuan neuron di kornu dorsalis medula

spinalis memodulasi transmisi impuls neuronal

Proses modulasi terjadi karena impuls terus-menerus menstimulasi MS yang

berasal dari daerah lesi sehingga kornu dorsalis jadi sensitif (sensitisasi sentral)

6

2. Nyeri Neuropatik

Nyeri neuropatik pada pasien NPB: penekanan/jeratan radiks oleh HNP,

penyempitan kanalis spinalis, pembengkakan artikulasio/jaringan sekitar, fraktur

mikro, penekanan tumor dan sebagainya.

Iritasi serabut saraf menyebabkan:

1. Penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor

dari nervi nervorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan

sepanjang distribusi saraf dan bertambah bila peregangan serabut saraf.

2. Penekanan serabut saraf sehingga terjadi gangguan keseimbangan neuron

sensorik melalui perubahan molekuler. Perubahan molekuler menyebabkan

aktivitas system saraf autonom abnormal dengan timbulnya aktivitas ektopik

(aktivitas di luar nosiseptor),akumulasi saluran ion Na dan saluran lain di

daerah lesi.

Penumpukan saluran ion Na & saluran ion baru di daerah lesi menyebabkan

timbulnya mechano-hot-spot yang sangat peka rangsang makanis & temperatur

(mekanikal & termal hiperalgesia)

Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri neuropatik spontan : parestesia,

disestesia, nyeri seperti kesetrum listrik dan sebagainya.

Terjadinya hiperalgesia & alodinia pada nyeri neuropatik disebabkan fenomena

wind-up, LTP (Long-term Potentiation) & perubahan fenotip Aβ.2

Faktor Resiko

Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya low back pain :

1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga dan juga

inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus.

2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering

yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus.

3. Postur tubuh yang tidak proporsional yang dikombinasikan dengan mekanisme gerak

tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbal spine.

4. Berat tubuh

7

5. Trauma

Beberapa membagi faktor resiko menjadi :

1. Faktor resiko fisiologis : usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur tubuh yang

tidak anatomis, kegemukan, scoliosis berat (Kurvutura berat >80), HNP, spondilitis,

spinal stenosis, osteoporosis, merokok.

2. Faktor resiko lingkungan : duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran,

terpelintir.

3. Faktor resiko psikososial : ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stres.

Penyebab Nyeri Punggung Bawah

Kondisi Hubungan dengan klinik

LBP tidak spesifik

(mekanik, nyeri sendi, osteoarthritis,

spasme otot)

Tidak ada gangguan saraf, nyeri terlokalisir di area

lumbosacral

Sciatica / herniasi diskus Punggung-ekstremitas inferior berhubungan, pola

spasme radikuler, Lassegue (+)

Fraktur spina

(fraktur kompresi)

Riwayat trauma(+), osteoporosis, nyeri terlokalisir

pada spina

Spondylolysis Pada atlet muda nyeri pada ekstensi spina, gambaran

defek pada interartikularis pada foto obliq

Proses keganasan

(multiple myeloma, metastase)

BB turun tanpa sebab yang jelas, demam, gambaran

serum protein abnormal pada elektroporesis, riwayat

keganasan

Penyakit jaringan ikat (SLE) Demam, LED , antinuclear antibodies(+),

scleroderma, rheumatoid arthritis

Infeksi

(disc space, spinal tuberculosis)

Demam, penyalahgunaan obat terlarang intravena,

riwayat TB

Aneurisma aorta abdominal Tidak dapat menemukan posisi yang nyaman, tidak

hilang dengan istirahat, teraba masa berdenyut di

abdomen

Sindrom kauda equina Retensi urin, gangguan miksi & defekasi, anestesi

8

(spinal stenosis) saddle, kelemahan ekstremitas inferior secara

progresif

Hiperparathyroidism Berhubungan dengan hypercalcemia, batu ginjal,

konstipasi

Ankylosing spondylitis

(morning stiffness)

Laki-laki usia 20, HLA-B27 antigen (+), family

history(+), LED

Batu ginjal Nyeri flank area yang kolik ke arah groin, hematuria,

tidak dapat menemukan posisi yang nyaman

Patofisiologi

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi

sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai

system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh

sejumlah factor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan

terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat

nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons

hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut

sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang

kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan

mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan

kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel

mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral

dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra

system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat

meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin

dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang

menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai

inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam

konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat.

9

Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana

agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan.

Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan

organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan

sensasi nyeri.

Patofisiologi pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis

dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit

vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi

faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik

tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara di sisi lain tetap dapat memberikan

perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang

belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang

tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat

penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan

struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan

berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua.

Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus.

Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus

intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5

dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan

diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika

keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf

tersebut.

Klasifikasi

10

a. Berdasarkan perjalanan klinis

1. Acute Low Back Pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba – tiba, keluhan dirasakan kurang dari 6

minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain dapat disebabkan

karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang

sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot,

ligamen dan tendon. Sampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri pinggang akut

terfokus pada istirahat dan pemakaian analgetik.

2. Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang – ulang

atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh

pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoartritis,

rheumatoid arthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

b. Berdasarkan keluhan nyeri

Keluhan nyeri yang beragam pada pasien LBP dan nyeri diklasifikasikan sebagai

nyeri yang bersifat lokal, radikular, dan menjalar ( refered pain atau spasmodik) :

1. Nyeri yang bersifat lokal

Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung saraf

sensorik, umumnya menetap , namun dapat pula interminten, nyeri dipengaruhi

perubahan posisi, bersifat tajam atau tumpul.

2. Nyeri radikular

Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf spinal (spinal

never root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang mengakibatkan

tarikan seperti membungkuk dan berkurang dengan istirahat.

3. Nyeri menjalar (referred pain)

Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai dermatom

tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.

11

c. Berdasarkan karakteristik LBP

Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik

yang mengenai berbagai macam organ atau jaringan tubuh. 1,2,3

1. LBP Viserogenik

LBP Viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik ginjal atau visera

didaerah pelvis, serta tumor retroperitonial. Riwayat nyeri biasanya dapat dibedakan

dengan LBP yang bersifat spondilogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah

berat dengan aktivitas tubuh, dan sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat.

Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat

dalam upaya untuk meradakan perasaan nyerinya. Sementara itu LBP spondilogenik

akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan

rasa nyerinya.

Adanya ulserasi atau tumor di dinding ventrikulus dan duodenum akan

menimbulkan induksi nyeri di daerah epigastrium. Tetapi bila dinding bagian

belakang turut terlibat dan terutama apabila ada perluasan retroperitoneal, maka

nyeri mungkin juga akan terasa di punggung. Nyeri tadi biasanya terasa di garis

tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-6.

2. LBP Vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri

punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat

menimbulkan LBP di bagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas

tubuh. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di bagian

pantat, yang makin memperberat pada saat berjalan akan mereda pada saat diam

berdiri. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah, sehingga mirip dengan iskialgia, tetapi

nyeri ini tidak berpengaruh terhadap presipitasi tertentu, misalnya membungkuk dan

mengangkat benda berat.

Klaudikasio intermintens, nyeri interminten di betis sehubungan dengan

penyakit vaskular perifer, suatu saat akan sangat menyerupai iskialgia yang

disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian, dengan adanya riwayat yang khas

12

ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan, dan kemudian mereda pada saat

diam berdiri, tetap memberikan gambaran ke arah insufiensi vaskular perifer.

3. LBP Neurogenik

Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan LBP yaitu pada :

a. Neoplasma

Neoplasma intrakanalis spinal yang sering ditemukan adalah neurinoma,

hemangioma, ependimoma, dan meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma

ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP. Pada umumnya gejala

pertama adalah nyeri kemudian timbul gejala neurologik yaitu gangguan

motorik, sensibilitas, dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur

sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk berjalan.

Dengan demikian penderita cenderung bangkit dari tempat tidur untuk berjalan –

jalan.

b. Araknoiditis

Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi

penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.

c. Stenosis kanalis spinalis

Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi

diskus intervetebralis dan biasanya disertai oleh ligamentum flavum. Gejala klinik

yang timbul ialah adalah klaudikasio interminten yang disertai rasa kesemutan dan

pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan

klaudikasio interminten pada penyumbatan arteri ialah disini denyut nadi hilang dan

tidak rasa kesemutan.

4. LBP Spondilogenik

LBP spondilogenik adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses

patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus

intervertebralis (diskogenik) dan miofasial (miogenik) dan proses patologik di

artikulasio sakroiliaka.

13

a. LBP Osteogenik sering disebabkan:

- Radang atau infeksi, misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis

tuberkulosa.

- Trauma yang menyebabkan fraktur maupun spondilositesis (bergesernya

korpus vertebra terhadap korpus vertebra di bawahnya)

- Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks) maupun

sekunder/metastatik yang berasal dari proses keganasan di kelenjar tiroid,

paru – paru, payudara, hati, prostat dan ovarium.

- Kongenital, misalnya skoliosis dan lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan

oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi.

- Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis.

b. LBP Diskogenik :

- Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada

diskus intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak

antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan

kanalis spinalis dan foramen intevertebrale dan iritasi persendian posterior.

Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan

tertekannya radiks oleh kantung duramater yang mengakibatkan iskemia dan

radang. Pada foto rontgen lumbal orang usia lanjut sering ditemukan

gambaran spondilosis mskipun tidak ada keluhan LBP. Oleh karena itu, bila

pada manusia usia lanjut ada keluhan LBP dan ditemukan spondilosis, maka

masih perlu dicari kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknya

timbul karena gangguan pada radiks , yaitu gangguan sensabilitas dan

motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan bertambah

apabila tekanan cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara mengejan

(percobaan Valsava) atau dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan

Naffziger).

- Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan dimana nukleus pulposus

keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui

anulus fibrosus yang robek. Penonjolan dapat terjadi di bagian lateral dan ini

14

yang banyak terjadi, disebut HNP lateral, dapat pula di bagian tengah dan

disebut HNP sentral.

Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus intervertebralis,

maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda

mungkin ada faktor penyebab yang lain. Ada umumnya HNP didahului oleh

aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat (terutama secara

mendadak), mendorong benda berat. Laki – laki banyak mengalami HNP

daripada wanita. Gejala yang timbul pertama kali adalah rasa nyeri di

punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan di

tempat tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot dan spasme ini

menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP

sentral akan menimbulkan paraparese flaksid, parestesi dan retensi urin.

HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. Pada HNP lateral

L5-S1 antara rasa nyeri terdapat di punggung bawah, di tengah –tengah

antara kedua pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Di tempat –

tempat tersebut akan terasa nyeri bila ditekan. Kekuatan ekstensi jari ke-V

kaki berkurang dan refleks achiles negatif. Pada HNP lateral L4 – L5 rasa

nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat,

tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu

jari kaki berkurang dan refleks patela negatif. Sensabilitas pada dermatom

yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun.

- Spondilitis ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka yang

kemudian menjalar ke atas, daerah leher, gejala permulaan berupa rasa kaku

di punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan

gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas

bambu sehingga bamboo spine.

c. LBP Miogenik : disebabkan ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot, otot

yang hipersensitif.

- Ketegangan otot, disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang –

ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan

menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak akan terlepas dari kebiasaan

15

buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur yang

normal, kontraksi otot – otot menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang

elastis akan menerima beban yang lebih berat. Rasa nyeri timbul oleh karena

iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan

miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.

- Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana

jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang

pemanasan. Spasme otot ini memberi gejala khas, ialah dengan adanya

kontraksi otot ini memberikan gejala yang khas, ialah dengan adanya

kontraksi otot yang disertai nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan

memperberat rasa nyeri sekaigus menambah kontraksi.

- Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari

mekanisme yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena

mobilisasi.

- Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila

dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu

(target area). Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu, dalam

pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB, tidak jarang dijumpai adanya

noktah picu ini. Titik ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri

bercampur rasa sedikit nyaman.

5. LBP Psikogenik

Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan, dan depresi atau

campuran antara kecemasan dan depresi. Pada anamnesis akan terungkap bahwa

penderita mudah tersinggung, sulit tertidur atau mudah terbangun di malam hari tetapi

akan sulit untuk tidur kembali, kurang tenang atau mudah terburu – buru tanpa alasan

yang jelas.

16

Tanda dan Gejala

Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam kelompok :

a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :

1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau

keterlibatan neurologis

2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari aktivitas

fisik

3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.

b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda

atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis

- Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di

daerah nyeri

- Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun

sensorik/refleks.

c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis

yang berat pada spinal. Karakteristik umum :

- Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan

bermotor

- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif

- Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal

- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang

- Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologis lainnya

yang dapat menyebabkan kanker

- Penggunaan kortikosteroid jangka panjang

- Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan atau

demam

- Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten

- Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin

17

- Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan LBP pada usia

kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui :

a. Awitan

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi

mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi

permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

b. Lama dan frekwensi serangan

LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.

Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi

diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4

minggu.

c. Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan LBP akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah

lumbosakral. Nyeri yang menjalar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah

mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan

peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran

yang tetap.

d. Faktor yang memperberat / memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada

penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver

valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau

menetap jika berbaring.

18

e. Kualitas / intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya

dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana

yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya

merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP

dengan rasio 20-80% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan

suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya

tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak

memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi

oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya

secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya

berhubungan dengan pekerjaan , bisa menyebabkan suatu LBP. Namun sebagian

besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti

membungkuk atau mengambil barang yang ringan. Harus diketahui pula gerakan-

gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan

mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap

gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat

menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada

malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu

kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan atau infeksi.

Contoh Anamnesis :

Kapan mulai sakit? Sebelumnya pernah tidak?

Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan sehari-hari?

adakah suatu trauma?

Dimana letak nyeri? sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana

letak nyerinya. Ada tidak penjalaran?

Bagaimana sifat nyeri? apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? apakah

bertambah pada kegiatan tertentu?

19

Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?

Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam? Ada tidak gangguan

miksi dan defekasi atau penurunan libido?

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan

juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis.

Berkurangn sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot

paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita :

- Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah

- Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada

tungkai. Bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan arthritis

lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga

menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

- Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada

tungkai. Bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi di atas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada

saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang

tertekan di sebelahnya (Jack Hammer Effect).

- Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk

ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral

yang menyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya

HNP pada sisi yang sama.

- Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda

menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis,

namun ini tidak patognomonik.

20

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu

keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri

prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat

diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat / level yang terkena.

Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur

pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

Reflex yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada

diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada

sindroma kauda equine atau adanya neuropati yang bersamaan. Reflex patella terutama

menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Reflex tumit

predominan dari S1.

Harus dicari pula reflex patologis seperti Babinski, terutama bila ada hiperrefleksia

yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan

reflex ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah

adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.

1. Pemeriksaan Sensorik

Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu

maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-

batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. Pemeriksaan

sensorik ini meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan

rasa getar (vibrasi). Bila ada kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat

dipastikan dermatom mana yang terganggu.

21

2. Pemeriksaan Motorik

Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang

terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka m.tibialis

anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan yang dilakukan :

a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari, dan

jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan fleksi dan

ekstensi, sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi.

b. Atrofi : perhatikan atrofi otot

c. Fasikulasi : perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang

bersifat halus) pada otot – otot tertentu.

3. Pemeriksaan Refleks

Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan

meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP

maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang

- Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat berbaring

atau duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla dipukul dengan palu

refleks. Apabila ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka refleks patela

postitif. Pada HNP lateral di L4-L5, refleksi ini negatif.

- Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam posisi

fleksi, tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung kaki ditahan

dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendo achiles dipukul. Apabila

terjadi gerakan plantar fleksi maka refleks achiles positif. Pada HNP lateral

L5-S1, refleksi ini negatif.

4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain

a. Tes Lasegue (straight leg raising)

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf

ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini

22

maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari

pantat sampai ujung kaki.

b. Crossed Lasegue

Bila tes Lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada

tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi

pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.

c. Tes Bragard

Modifikasi yang lebih sensitive dari tes Laseque. Caranya sama dengan tes

Laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

d. Tes Sicard

Sama seperti tes Laseque , namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.

e. Tes Valsava

Pasien diminta mengejan / batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri.

f. Tes Kernig

Sama dengan Lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa

90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut

g. Patrick Sign (FABERE sign)

FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi.

Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada

sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi

lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti

ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

h. Chin Chest Maneuver

Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan

mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis.

Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang

berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada

gangguan pada akar-akat saraf tersebut

i. Viets dan Naffziger Test

23

Penekanan vena jugularis dengan tangan (Viets) atau dengan manset sebuah

alat ukur tekanan darah hingga 40 mmhg (Naffziger).

j. Ober’s Sign

Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam posisi

fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara mendadak

dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun atau jatuh ke

bawah. Bila terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi tersebut maka

tungkainya akan jatuh lambat.

k. Neri’s Sign

Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan akan terjadi

fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.

l. Percobaan Perspirasi

Percobaan ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan saraf autonom,

dan dapat pula untuk menunjukkan lokasi kelainan yang ada yaitu sesuai

dengan radiks atau saraf spinal yang terkena.

24

Pemeriksaan Non Neurologik Pada Sindrom Nyeri Punggung Bawah

1. Pemeriksaan Rectal

Pertimbangkan adanya gangguan karsinoma prostate yang mungkin akan

menimbulkan nyeri bila sudah metastase tulang, piriformis sindrom, penyakit urilogik

atau ginekologik yang berada di panggul

2. Pemeriksaan Vaginal

Kemungkinan adanya gangguan pada uteroscral ligament, misalnya penjalaran

karsinoma uteri, malposisi uterus, myoma uteri.

3. Pemeriksaan untuk mengetahui mobilitas dari sacroiliac joint

Bila diduga ada penekanan di daerah sacroiliac. Biasa dilakukan oleh bagian ortopedi.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah

1. Laju endap darah

Pada proses keganasan ataupun keradangan akan dijumpai peningkatan laju endap

darah yang menyolok.

2. Leukositosis

Pada proses keradangan (infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis).

3. Protein Elektroporesis dan Imunoelektroporesis

Pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal.

4. Serum kalsium, alkali dan acid pospatase (pria), Rheumatoid Faktor.

Pemeriksaan Cairan Otak

Pada tumor myelum mungkin dijumpai kenaikan jumlah protein tanpa kenaikan jumlah

sel. Pada keradangan myelum justru akan dijumpai kenaikan jumlah sel dalam cairan otak.

Mungkin juga ditemukan sel-sel ganas dalam cairan otak.

25

Pemeriksaan Radiologi

1. Plain X-Ray Columna Vertebralis

Dalam posisi AP, lateral, obliq, berdiri, berbaring untuk mendapatkan gambaran yang

lebih jelas dari intervertebral space, foramen intervetebralis, sacroiliac joint.

Gambaran osteoporosis untuk nyeri punggung bawah kronis bisa didapatkan.

2. X-foto dengan Kontras

Untuk memperjelas kelaianan yang kurang jelas pada plain film.

3. Discografi

Untuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan anatomi dari pasien. Dengan ini dapat

diketahui adanya penyakit degenaratif pada discus yang dapat menimbulkan nyeri.

Discogram juga dapat digunakan untuk perencanaan preoperative lumbar spinal

fusion.5

4. CT-Scan

Dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti stenosis kanal sentral, lateral recess

entrapment, fraktur, tumor, infeksi. Dapat juga dilakukan CT Scan kontras dengan

memasukkan radioaktif marker IV.4,5

5. MRI

Akuransi 73-80% biasanya sangat sensitive pada HNP dan akan menunjukkan

berbagai prolaps. Dapat menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan

adakah adanya skwester diskus yang lepas dan mengekslusi adanya suatu tumor. MRI

sangat berguna bila :

Vertebra dan level neurologis belum jelas

Kecurigaan kelainan patologis pada medulla spinal atau jaringan lunak

Untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

Kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

26

Indikasi Selektif Pemeriksaan Radiologi

Usia >50 tahun

Riwayat trauma (+)

Defisit neuromotor

Kehilangan BB tanpa sebab yang jelas (10 kg dalam 6 bulan)

Suspek ankylosing spondylitis

Penyalahgunaan obat dan alkohol

Riwayat kankertory

Penggunaan kortikosteroid

Temperatur >=37.8°C (100.0°F)

Kunjungan terbaru dalam 1 bulan dengan keluhan sama dan tidak ada perbaikan

Adapted with permission from Deyo RA, Diehl AK. Lumbar spine films in primary care: current use

and effects of selective ordering criteria. J Gen Intern Med 1986;1:20-5.

Diferensial Diagnosis1,2

Differential Diagnosis of Low Back Pain

Primary mechanical derangements

Ligamentous strain

Muscle strain or spasm

Facet joint disruption or

degeneration

Intervertebral disc degeneration or

herniation

Vertebral compression fracture

Vertebral end-plate microfractures

Spondylolisthesis

Spinal stenosis

Diffuse idiopathic skeletal

hyperostosis

Metabolic disease

Osteoporosis

Osteomalacia

Hemochromatosis

Ochronosis

Inflammatory rheumatologic disorders

Ankylosing spondylitis

Reactive spondyloarthropathies

(including Reiter's syndrome)

Psoriatic arthropathy

Polymyalgia rheumatica

Referred pain

Abdominal or retroperitoneal visceral

27

Scheuermann's disease (vertebral

epiphyseal aseptic necrosis)

Infection

Epidural abscess

Vertebral osteomyelitis

Septic discitis

Pott's disease (tuberculosis)

Nonspecific manifestation of

systemic illness

Bacterial endocarditis

Influenza

Neoplasia

Epidural or vertebral

carcinomatous metastases

Multiple myeloma, lymphoma

Primary epidural or intradural

tumors

process

Retroperitoneal vascular process

Retroperitoneal malignancy

Herpes zoster

Paget's disease of bone

Primary fibromyalgia

Psychogenic pain

Malingering

Reprinted with permission from Heffernan JJ. Low back. In: Noble J, Greene HL II, Modest GA,

Levinson W, Young MJ, eds. Textbook of primary care medicine. 2d ed. St. Louis: Mosby, 1996:1026-

40. By permission of Mosby-Year Book.

Untuk mendiagnosa nyeri punggung bawah tidak mudah karena banyak factor yang

dapat menyebabkannya, termasuk factor non organic. Untuk itu pasien diminta untuk

mendeskripsikan distribusi nyeri, dan jenis nyeri. Jika distribusi yang ditunjukkan tidak

sesuai anatomi, harus dipertimbangkan adanya factor psikogenik. Test Waddel’s dapat

dikerjakan untuk mengidentifikasi penyebab nonorganik .

Waddell's Tests for Nonorganic Physical Signs

Test Inappropriate Response

28

Tenderness Superficial, nonanatomic tenderness to light touch

Simulation  

Axial loading Vertical loading on a standing patient's skull produces low back pain

Rotation Passive rotation of shoulders and pelvis in same plane causes low

back pain

Distraction Discrepancy between findings on sitting and supine straight leg

raising tests

Regional

disturbances

 

Weakness "Cogwheel" (give-way) weakness

Sensory Nondermatomal sensory loss

Overreaction Disproportionate facial expression, verbalization or tremor during

examination

*--Three or more inappropriate responses suggest complicating psychosocial issues in patients with low

back pain. Adapted from Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Nonorganic physical signs

in low-back pain. Spine 1980;5:117-25.

Penatalaksanaan

Untuk mengatasi nyeri punggung bawah bervariasi, dimulai dengan edukasi dan

konseling tentang masalah untuk meringankan kegelisahan pasien sehingga sampai tahap

resolve. Istirahat beberapa hari sering dapat meringankan nyeri. Namun jika terlalu lama tidak

dianjurkan. Penggunaan obat-obatan NSAID dapat membantu, dan untuk obat-obatan yang lebih

keras dapat digunakan seperti muscle relaksan dan narkotik dapat digunakan dalam jangka

waktu yang pendek

Sejumlah perawatan yang disebut bantuan pasif sering digunakan, disebut pasif karena

saat dilakukan pasien tidak melakukan apapun. Termasuk bantuan pasif adalah terapi panas,

terapi dingin, massage, ultrasound, stimulation listrik, traksi dan akupuntur.

Prosedur invasive yang dapat dilakukan untuk nyeri punggung bawah adalah prosedur

yang dimaksudkan, dengan membuang atau merusak area yang dirasakan atau yang

menyebabkan nyeri, contohnya intra discal electrothermy (IDET) yang mana sebuah coiled wire

ditempatkan pada diskus dan kemudian dipanaskan, dan radiofrequency ablation (RFA). Ini

29

lebih invasive sebab dapat merusak jaringan, memiliki resiko yang lebih besar dan efek samping

yang lebih lama dibanding terapi yang lain. Jika berhasil maka dapat membantu pasien untuk

tidak dilakukan prosedur bedah yang lebih besar. Tetapi hal ini tetap menjadi kontroversi.

a. Bed Rest

Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap

tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per. Tirah baring ini sangat

bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik akut, fraktur, dan HNP.

b. Medikamentosa

Ada 2 jenis obat dalam tatalaksana LBP ini, ialah obat yang bersifat simtomatik

dan bersifat kausal. Obat-obatan simtomatik antara lain analgetika (salisilat,

parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti inflamasi non-steroid

(AINS) misalnya piroksikam, antidepresan trisiklik (secara sentral) misalnya

aminiptrilin, dan obat penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid.

1. Salisilat

Merupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik juga

mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi dan antitrombotik. Contohnya

aspirin.

- Dosis aspirin : analagetik 600-900, diberikan 4x sehari

- Dosis aspirin : antiinflamasi 750-1500 mg diberikan 4x sehari

Kontraindikasi : tukak lambung, resiko terjadi perdarahan,

gangguan faal ginjal dan hipersensitif

2. Paracetamol

Merupkan analgetik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa

nyeri tanpa disertai inflamasi

- Dosis terapi : 600-900 diberikan 4x sehari

Obat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk spondilitis piogenik,

nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase (untuk HNP).

c. Fisioterapi

Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan

yang lebih dalam) misalnya pada HNP, trauma mekanik akut, serta traksi pelvis

30

misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.

1. Terapi panas

Terapi menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan menaruh sebuah

kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5 –

10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating

pad (kantong hangat).

2. Elektrostimulus

a. Acupunture

Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi cara

ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat

ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan infeksi

b. Ultrasound

c. Radiofrequency Lesioning

Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf :

a. Spinal endoscopy

Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan

atau menghilangkan jaringan scar

b. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)

c. Elektro thermal disc decompresion

d. Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

3. Traction

Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot

4. Pemijatan atau massage

Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot belakang dan

melancarka peredaran darah.

d. Terapi Operatif

Pada dasarnya, terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif

tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung

mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat diketahui adalah gangguan fungsi

otonom dan paraplegia.

31

e. Rehabilitasi

Rehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari segi

pelaksanaanya. Tujuannya adalah mengupayakan agar penderita dapat segera bekerja

seperti semula dan tidak timbul LBP lagi kemudian hari. Agar penderita tidak

menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Agar

penderita tidak mengalami komplikasi yang membahayakan penderita, misalnya

pneumonia, osteoporosis, infeksi saluran kencing, dan sebagainya.

Terapi Menurut Jenis Nyeri Punggung Bawah

a. NPB Non Spesifik

Terapi: anti ansietas, anti depresan, cognitive behavioral treatment serta mencari penyebab.

b. NPB Psikogenik

Terapi: analgetik,sitostatika dan radioterapi.

c. NPB Tumor Ganas

Terapi: analgetik, kalsium, kalsitriol, bifosfonat dan raloxifen, calcitonin.

d. NPB Osteoporosis

Terapi analgesik, OAINS, fisioterapi, suntikan steroid epidural. Pembedahan bila ada

defisit neurologik yg progresif atau nyeri menetap

e. LBP Stenosis Lumbal

Sebagian besar terapi konservatif: tirah baring, obat-obat & fisioterapi. Pembedahan segera

bila ada tanda sindroma kauda equina atau defisit neurologik yang progresif.

f. LBP HNP

Terapi: tirah baring ≤2 hr, analgetik & NSAID, kompres hangat, jika perlu suntikan lokal

anestesi.

Pencegahan Tersier

32

Pencegahan tersier dimaksudkan untuk mengurangi komplikasi dan mengadakan rehabilitasi.

Rehabilitasi bertujuan untuk mengembalikan fungsi fisik dan menolong penderita LBP agar

lebih memperhatikan cara mengatasi masalah dan dapt menjalani kehidupan yang lebih

normal.

Selama masa penyembuhan sebaiknya penderita LBP menghindari pekerjaan

atau aktivitas berat.

Menghindari masalah psikis misalnya depresi, kecemasan atau stress yang

dapat memicu atau memperberat kembali terjadinya LBP.

Bagi penderita LBP yang mengalami obesitas sebaiknya melakukan diet untuk

menurunkan berat badan.

BAB III

KESIMPULAN

Low back pain atau nyeri punggung bawah adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah

punggung bawah, dapat menyebabkan , dapat merupakan nyeri local maupun nyeri radikuler

maupun keduanya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah

yaitu di daerah lumbal atau lumbosacral dan sering disertai penjalaran nyeri kea rah tungkai

dan kaki.

33

Penyebab nyeri punggung bawah diantaranya kelainan congenital, trauma dan

gangguan mekanik, radang, tumor (neoplasma), gangguan metabolic, degenerasi, kelainan

alat visceral & peritoneum, infeksi dan problem psikoneurotik. Nyeri punggung bawah dapat

dicegah, baik pencegahan secara primer, sekunder maupun tersier (untuk mencegah

komplikasi).

DAFTAR PUSTAKA

1. Adams JC, Hamblen DL. Diagnosis of Orthopaedic Disorder. Outline of Orthopaedics,

11th Ed. ELBS Churchill Livingstone. 1992 : British Government. p. 6-20.

2. American Orthopaedic Associaton. Orthopaedic Physical Examination. Manual of

Orthopaedic Surgery. 1972 : America. p. 9-13.

3. Dandy DJ. History and Clinical Examination. Essential Orthopaedics and Trauma, 2nd

Ed. Churchill Livingstone. 1993 : Tokyo. p. 7-28.

4. Netter , Frank H. Atlas of Human Anatomy. London : FarrandPress, 1992.

34

5. Kuijjer , P.J. Kapita Selekta Pemeriksaan Bedah. EGC : Jakarta, 1995.

35