BAB IPENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat. Hampir setiap orang pernah mengalami episode nyeri punggung bawah di sepanjang hidupnya.Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang.Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain.Salah satu penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah adalah Hernia Nukleus Pulposus (HNP).Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa nyeri tumpul maupun tajam, selain memberikan keluhan klinis berupa nyeri punggung bawah, HNP juga dapat bermanifestasi menjadi keluhan kram otot, kelemahan kaki, hilangnya fungsi kaki, hilangnya controlbladderdanbowel, dan yang paling khas adalah adanyasciatica.HNP perlu mendapatkan perhatian khusus karena keluhan yang ada pada penyakit ini dapat mengganggu aktivitas keseharian dari penderita dan pada beberapa kasus HNP dengan keluhan berat terkadang memerlukan tindakan operasi yaitulaminotomydandiscectomy.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIANNyeri pinggang bawah adalah gejala nyeri pinggang berkaitan dengan banyak kelainan klinis dan kebanyakan disebabkan berdasarkan gangguan mekanik seperti deformitas anatomik dari struktur (hernia nucleus pulposus).

Nyeri Pinggang Bawah KronisNyeri pinggang dikatakan kronis bila lamanya lebih dari 12 minggu. Dapat disebabkan oleh gangguan mekanis maupun non mekanis, dimana lamanya sakit bisa berbulan bulan hingga bertahun-tahun. Masing-masing kelainan seperti stenosis spinal dapat didiagnosa dari riwayat, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Karakteristik yang berkaitan dengan penyakit ini dapat kita lihat pada tabel :

Kelainan Mekanik Berkaitan dengan LBP KronisHernia Nukleus PulposusOsteoarthritisSpinal Stenosis

Umur30-50 tahun>50 tahun>60 tahun

Pola nyeri

LokasiPinggangPinggangTungkai

OnsetAkutAkutBuruk

BerdiriMenurunMeningkatMeningkat

DudukMeningkatMenurunMenurun

MembungkukMeningkatMenurunMenurun

Straight leg raising+-+ (dengan tekanan)

X- ray-++

CTHernia diskusArtritis sendiPenyempitan kanal

MR scanHernia diskusPenyempitan kanal

HNP yang sering disebut pula sebagaislipped discadalah terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah dari diskus.

B. FAKTOR RESIKO DAN PATOFISIOLOGI HNPBanyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP: Lifestyleseperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus. Postur tubuh yang tidak proposionalyang dikombinasi dengan mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine. Faktor indeks massatubuhyang meliputi berat badan, tinggi badan. Trauma.HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan.Empat langkah terjadinya HNP adalah:1. Degenerasi diskus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan diskus menjadi lemah.2. Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya penonjolan kespinalkanal. Hal ini sering pula disebut denganbulgeatauprotrusion.3. Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.4. SequestrationatauSequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu padaspinalcanal.Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus:1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler.4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

C. MANIFESTASI KLINISSimptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain: nyeri punggung bawah yang berat nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupunstraining. numbnesspada ektremitas inferior kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi spasme otot

D. DIAGNOSA1. AnamnesaKapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan sehari-hari? adakah suatu trauma?Dimana letak nyeri? sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya.Ada tidak penjalaran?Bagaimana sifat nyeri? apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu?Apakah bertambah pada kegiatan tertentuApakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

2. Pemeriksaan fisika. InspeksiPerhatikan cara berjalan, berdiri, duduk.Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?b. PalpasiPalpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)c. Pemeriksaan NeurologikTujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.d. Pemeriksaan sensorikBila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.e. Pemeriksaan motorikDengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.f. Pemeriksaan reflekReflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilangg. Pemeriksaan khusus1) Tes lasegue(straight leg raising)Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik.Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.2) Crossed lasegueBila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif.Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.3) Tes kernigSama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 90Odicoba untuk meluruskan sendi lutut.4) Patrick sign (FABERE sign)FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi.Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.5) Chin chest maneuFleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas.Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut

3. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga pemeriksaan cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa sekaligus menyingkirkan diagnosa banding.

4. Pemeriksaan Radiologi Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space. Spine MRImaupunspine CTdapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal canal oleh herniasi dari diskus. Myelogramdigunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus.

E. PENATALAKSANAANPenanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan diantaranya adalah:1. Perawatan non-farmakologis.Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu, tergantung keparahannya.2. Perawatan farmakologi Pemberian obat analgesik Obat-obatan NSAID Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant) Penenang minor atau major bila diperlukan.3. Pembedahan DiscectomyMembuang sebagian ataupun keseluruhanintervertebral dics. LaminotomyBeberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf. LaminectomyMembuang keseluruhan lamina.4. Perubahan gaya hidup Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomis Menurunkan berat badan5. Rehabilitasi Aplikasi pemanasan di area yang nyeri. Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh di tempat tidur. TENS,electrical stimulation. Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap. Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal Berenang baik untuk HNP lumbalis namun tidak baik untuk HNP servikal.

F. PROGNOSISKebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladdermaka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

G. PENCEGAHANBekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

BAB IIILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SUsia: 32 thnJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamStatus marital : MenikahPekerjaan: Buruh taniSuku: JawaAlamat: Ipuh, Bengkulu UtaraMRS: Ruang Seruni, tanggal 28 April 2015

B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan di ruang Seruni pada tanggal 28 April 20151. Keluhan utama : nyeri pinggang bawah2. Riwayat Penyakit Sekarang :Nyeri pinggang bawah sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan tajam dan terlokalisir di pinggang bawah, nyeri juga tidak mengganggu aktivitas pasien. Namun nyeri dirasakan semakin memberat sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri tajam dialami terus menerus sepanjang hari, tidak bergantung baik siang ataupun malam. Nyeri juga dirasakan menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai bawah hingga jari-jari kaki kiri. Pasien juga mengeluhkan bahwa nyeri dalam 3hari ini sudah menggangu aktivitas. Nyeri dirasakan semakin berat saat pasien melakukan perubahan posisi ( tidur ke duduk atau duduk ke berdiri), saat batuk, mengedan, dan bersin. Nyeri dirasakan berkurang dengan posisi berbaring disertai posisi kaki yang ditekuk.Pasien juga mengalami kebas di bagian lateral tungkai bawah kanan hingga ke jari-jari kaki kanan. Kebas dialami sejak 1 hari yang lalu. Pasien tidak ada mengalami keluhan buang air kecil maupun air besar. Tidak ada trauma tulang belakang, demam, batuk lama, serta penurunan berat badan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat nyeri pinggang bawah dialami sejak tahun 2008 Tidak ada riwayat HT Tidak ada riwayat DM4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa. Tidak ada riwayat HT maupun DM5. Riwayat PekerjaanPasien bekerja sebagai buruh tani di perkebunan kelapa sawit, pasien hampir setiap hari mengangkat beban berat saat bekerja.6. Riwayat KebiasaanPasien tidak merokok dan tidak teratur berolahraga

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status PraesensKeadaan umum:sakit sedangKesadaran : ComposmentisGCS: E4V5M6TD: 120/70 mmHgBB: 48 kgTB: 152 cmN: 88 x/mnt, reguler, equal, isi cukupRR: 20 x/mnt, abdominothorakalIMT: 20,8 T: 36,8 C

Kepala : Normocephali, rambut tidak mudah dicabut, pertumbuhan rambut merata, dan warna rambut hitam. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/ 3mm , reflex cahaya (+/+), refleks kornea (+/+).Leher : Pembesaran KGB (-/-), pembesaran kelenjar tiroidThorax : - Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-) - Paru :Statis dinamis simetris, vesikuler(+/+), ronki (-/-), whezing (-/-)Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), timpani di semua regio, bising usus (+) normal, hepar/ lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-),

2. Status Neurologis Kesadaran: Compos Mentis, E4V5M6Kepala : Normocephali, simetris, nyeri tekan (-)Mata : Pupil isokor D et S3 m.Leher : Pergerakan (+)Tanda Meningeal:Lasegue Test: (-/70O)Kernig Test: (-/110O)Kaku kuduk: (-)Burdzinski I: (-)Burdzinski II: (-)Burdzinski III: (-)Burdzinski IV: (-)

Nervus CranialisPemeriksaanKananKiri

N. OlfactoriusSubjektifObjektif tehObjektif kopi+ N+ N+ N+ N+ N+ N

N OptikusTajam PenglihatanLapangan PandangMelihat Warna+ N+ N+ N+ N+ N+ N

N. OcculomotoriusPergerakan bola mataStrabismusRefleks cahayaDiameter PupilBentuk pupilDiplopia+ N+ N+ N3mmBulat-+ N+ N+ N3 mmBulat-

N. TrochlearisPergerakan mata (kebawah-keluar)+ N+ N

N. TrigeminusMembuka mulutMengunyahMenggigitRefleks kernigSensibilitas muka+ N+ N+ N+ N+ N+ N+ N+ N+ N+ N

N. AbducensPergerakan mata ke lateral+ N+ N

N. FasialisMengerut dahiMenutup mataMemperlihatkan gigiBersiulPerasaan lidahPerasaan mukaDahiPipiDagu+ N+ N+ N+ N+ N

+ N+ N+ N+ N+ N+ N+ N+ N

+ N+ N+ N

N. vestibulocothlearisMendengarkan detik arlojiMendengarkan suara gesek tangan+ N+ N+ N+ N

N. GlosopharingeusPosisi UvulaFungsi menelan+ N+ N+ N+ N

N. AccesoriusMengangkat bahuMemalingkan kepala+ N+ N+ N+ N

N. HipoglossusMenjulurkan lidahAtrofilidahArtikulasiTremor Lidah+ N+ N+ N+ N+ N+ N+ N+ N

Badan dan Anggota GerakBadana. MotorikRespirasi : vesikuler, pergerakan simetrisDuduk : dbnb. RefleksKananKiri

Refleks kulitPerut atasPerut tengahPerut bawah+N+N+N+N+N+N

Anggota Gerak Atas (Lengan)KananKiri

MotorikPergerakanKekuatanTonusTropik+ N5-5-5-5+ N-+ N5-5-5-5+ N-

RefleksBicepsTricepsHuffmanFrommer+ N+ N--+ N+ N--

Anggota Gerak Bawah (Kaki)KananKiri

MotorikPergerakanKekuatanTonus+N5-5-5-5+N+N5-5-5-5+N

RefleksPatellaAchillesBabinskiChaddockClonus kakiClonus Patella++----++----

SensibilitasSensibilitas taktilSensibilitas nyeriSensibilitas suhuHipoestesia dermatom L4-S1Hipoestesia dermatom L4-S1Hipoestesia dermatom L4-S1+ N+N+N

Pemeriksaan Tambahan: Test Patrick (-/-) Test Kontra Patrick (-/-) Deformitas vertebrae: Tidak ditemukan Nyeri tekan di lumbal 5 dan paravertebral kiri-kanan Nyeri tekan bokong kanan Koordinasi Gait Keseimbangan : cara berjalan normal Tremor : -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGLab Darah(28/04/15) Leukosit: 9300/mm3 Hb : 12.2 gr/dl Ht: 37 % Trombosit : 274.000 /mm3 Uric Acid: 2.8 mg/dl GDS: 89 mg/dl

Foto Lumbosacral

E. DIAGOSIS Diagnosa Klinis :Ischialgia Sinistra + Hipoestesia dermatom L5-S1 SinistraDiagnosa topis : Susp.diskus intervertebralis L4-5Diagnosa etiologi :Susp.HNPDiagnosa bandinng :Spinal stenosis

F. TATALAKSANA Rawat inap di RS Inj. Ketorolac 3x1 amp Inj. Ranitidin 2x20 mg Neurodex 1x1 tab Gabapentin 3x1 Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi Edukasi perubahan life style terutama dalam melakukan pekerjaan secara ergonomis

G. PROGNOSISVitam: Dubia et BonamFunctionam: Dubia ad Bonam

H. FOLLOW UP Tanggal 29 April 2015S: Nyeri pinggang menjalar (+)susah berjalanO: TD : 110/70 mmHg N : 82x/menit P : 18x/menit S: 36,6 0CKesadaran : CM Fungsi luhur : dbn Saraf kranial : dbnMotorik 55555555

55555555

Sensorik : dbn Refleks fisiologi : Biseps +/+ Trisep +/+ Patella +/+Refleks patologi : Babinksi : -/-A: LBP e.c Susp. HNPP: Inj. Ketorolac 3x1 amp Inj. Ranitidin 2x20 mg Neurodex 1x1 tabGabapentin 3x1

Tanggal 2 Mei 2015`S: Nyeri pinggang (+), berkurangSudah bisa berjalanO: TD : 110/60 mmHg N : 90x/menit P : 17x/menit S: 36.8 0CKesadaran : CM Fungsi luhur : dbn Saraf kranial : dbnMotorik 55555555

55555555

Sensorik : dbn Refleks fisiologi : Biseps +/+ Trisep +/+ Patella +/+Refleks patologi : Babinksi : +/+A: LBP e.c Susp. HNPP: Inj. Ketorolac 3x1 amp Inj. Ranitidin 2x20 mg Neurodex 1x1 tabGabapentin 3x1Methyl prednisolon 3x1

Tanggal 5 April 2015S: tidak ada keluhanO: TD : 120/70 mmHg N : 88x/menit P : 28x/menit S: 36,9 0CKesadaran : CM Fungsi luhur : dbn Saraf kranial : dbnMotorik 55555555

55555555

Sensorik : dbn Refleks fisiologi : Biseps +/+ Trisep +/+ Patella +/+Refleks patologi : Babinksi : -/-A: Susp. HNP P: Neurodex 1x1 tabGabapentin 3x1Pasien boleh pulang

BAB IVPEMBAHASAN

Nyeri pinggang pada pasien ini adalah nyeri pinggang bawah kronis yang lamanya lebih dari 12 minggu. Pasien ini adalah penderita dengan diagnosa susp. HNP. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesa adanya nyeri pinggang bawah sebelah kiri, nyeri ini dirasakan pasien menjalar ke paha namun betis dan jari kaki terasa kram, nyeri berkurang saat pasien berbaring, nyeri bertambah saat pasien duduk, berjalan, dan berjongkok.Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien Compos Mentis dan vital sign dalam batas normal, status neurologis pasien tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan reflek fisiologis tidak didapatkan kelainan, pada tes kernig dan laseque (+). Untuk penatalaksanaan, tidak dibutuhkan penatalaksanaan emergensi dikarenakan secara klinis pasien dalam keadaan cukup baik.

TeoriFakta

Umur 30 50 tahunUsia Pasien: 32 tahun

Nyeri pinggang: kronis bila lamanya lebih dari 12 minggudisebabkan oleh gangguan mekanis maupun non mekanisNyeri pinggang: sejak 6 bulan yang lalu, hampir setiap hari mengangkat beban berat

Lokasi: PinggangLokasi: Pinggang

Onset: AkutOnset: Akut

Berdiri: MenurunBerdiri: Meningkat

Duduk: MeningkatDuduk: Meningkat

Membungkuk: MeningkatMembungkuk: Meningkat

Faktor Resiko: Lifestyle, usia, Postur tubuh yang tidak proposional, faktor indeks massa tubuh, dantraumaFaktor resiko: kurangnya latihan atau olahraga, posisi pekerjaan mengangkat beban berat.

Straight leg raising: +Straight leg raising: (-/70O)Kernig Test: (-/110O)

Foto Lumbosacral:menemukan kelainan pada daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space.Foto Lumbosacral: -

Spine MRI/spine CT:memperlihatkan adanya kompresi pada spinal canal oleh herniasi dari diskus.Tidak dilakukan

Myelogram:mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus.Tidak dilakukan

Diagnosis: HNPDiagnosis:Diagnosa Klinis:Ischialgia sinistra + Hipoestesia dermatom L5-S1 sinistraDiagnosa topis:Suspectdiskus intervertebralis L4-5Diagnosa etiologi:Susp.HNP

Medikamentosa:Pemberian obat analgesikObat-obatan NSAIDPenenang minor atau major bila diperlukan.Non Medikamentosa:Bed Rest selama 2-3 minggu tergantung keparahannya.Perubahan gaya hidupRehabilitasiMedikamentosa: Inj. Ketorolac 3x1 amp Inj. Ranitidin 2x20 mg Neurodex 1x1 tab Gabapentin 3x1

Usulan terapi: Diazepam 2 mg 2x1 tabNon Medikamentosa: Rawat inap di RS Perubahan gaya hidup Fisioterapi

Prognosis: pasien penderita HNP 80-90% akan membaik.Prognosis:Vitam: Dubia et BonamFunctionam: Dubia ad Bonam

Pencegahan: Bekerja atau melakukan aktifitas dengan teknik yang aman. Mengontrol berat badan.Pencegahan:Edukasi perubahan life style terutama dalam melakukan pekerjaan secara ergonomis

DAFTAR PUSTAKA

Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The American academy of family physician. November 15, 2013 (onlinewww.aafp.org29 April 2015)

Kevin B. Freedman, MD, MSCE; Bryn Mawr, PA.Herniated nucleus pulposus (slipped disk). (online http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm tgl 29 April 2015)

Mark R Foster, MD, PhD.Clinical Herniated Nucleus Pulposus (online http://www .emedicine.com/orthoped/topic138.htm tgl 29 April 2015)

P. croft, A .Papageorgius, R.McNelly. Low Back Pain. HCNA chap.7. 2012. (online www. HCNA.org. tgl 29 April 2015)

Waddel. G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The Management Low Back Pain at Work Evidence Review. Occup Med vol.53. Oxford University Press. Great Britain. 20119